Alterazioni endocrine nei Disturbi del Comportamento Alimentare (DA&O)

Transcript

1 X Congresso Nazionale SISDCA La Competenza Clinica nella Cura di Disturbi del Comportamento Alimentare e Obesità ROMA, 9-11 marzo 2017 Alterazioni endocrine nei Disturbi del Comportamento Alimentare (DA&O) Dante Zini UO Dipartimentale di Medicina Interna, Obesità e DCA Nuovo Ospedale Civile Sant Agostino Estense. Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena. Programma DCA. AUSL di Modena. 1

2 ARGOMENTI 1. Quali aspetti fisiopatologici comuni? Quali basi per il trattamento? 2. Quali patologie endocrine in corso di AN? 3. Le patologie endocrine clinicamente più frequenti e rilevanti: a. Anomalie dell asse ipotalamo-ipofisi-ovaie: ipogonadismo ipogonadotropo, amenorrea, ritardo puberale, deficit di crescita staturale, infertilità, turbe della sessualità b. Anomalie del metabolismo osseo: diminuzione della massa ossea 2

3 ARGOMENTI 1. Quali aspetti fisiopatologici comuni? quali basi per il trattamento? 2. Quali patologie endocrine in corso di AN? 3. Le patologie endocrine clinicamente più frequenti: a. Anomalie dell asse ipotalamo- ipofisi-ovaie: ipogonadismo ipogonadotropo, amenorrea, ritardo puberale, deficit di crescita staturale, infertilità, turbe della sessualità. b. Anomalie del metabolismo osseo: diminuzione della massa ossea. 3

4 1. Le complicanze endocrine sono il risultato diretto della malnutrizione. Sono correlabili a perdita di peso, durata della malattia ed età di insorgenza. 2. Prioritariamente a carico degli assi neuro-endocrini. 3. Risposte adattative fisiologiche alla malnutrizione protratta; shunt delle risorse limitate ai processi fisiologici essenziali (cura della persona nel suo complesso, prima che guarigione di un sintomo). 4. Normalizzazione frequente con la risoluzione della malnutrizione e il recupero del peso sano. 5. Alcune complicanze (es perdita di densità ossea) possono non risolversi con il recupero del peso sano: quale terapia? 6. Possibili copatologie associate. Lawson, 2017; Mehler, 2017; Miller,2011; Singhal,

5 ARGOMENTI 1. Quali aspetti fisiopatologici comuni? quali basi per il trattamento? 2. Quali patologie endocrine in corso di AN? 3. Le patologie endocrine clinicamente più frequenti: a. Anomalie dell asse ipotalamo- ipofisi-ovaie: ipogonadismo ipogonadotropo, amenorrea, ritardo puberale, deficit di crescita staturale, infertilità, turbe della sessualità. b. Anomalie del metabolismo osseo: diminuzione della massa ossea. 5

6 Le principali patologie endocrine in corso di DCA. 1. ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-OVAIE. 2. METABOLISMO OSSEO 3. ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE 4. ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-TIROIDE 5. ASSE GH-IGF.1 6. POST-IPOFISI (ADH o vasopressina) 7. ORMONI REGOLATORI DELL APPETITO (LEPTINA, GRELINA, PYY, CCK) (altre alterazioni endocrino-metaboliche: IpoKaliemia e nefropatia ipokaliemica; iponatriemia / rara ipernatriemia; ipomagnesiemia; iperfosfatemia; ipoglicemia; ipotermia; alterazioni dei lipidi; ipotestosteronemia; obesità) Lawson EA, 2017; Usdan LS,

7 ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE (IIS) - Ipercortisolismo biochimico > pulsatilità, ampiezza e frequenza dei burst di cortisolo, cortisoluria 24h - Non rilevanza clinica nell AN Non c è s. di Cushing, scarso tessuto adipose. Resistenza al cortisolo - Fisiopatologia: -Iperattività dell Asse IIS (ipotalamo-ipofisi) -Risposta fisiologica allo stress AN, depressione, malattie protratte, malnutrizione NO: valutazione routinaria della funzione surrenalica NO: terapia dell ipercortisolismo 7

8 ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-TIROIDE (IIT) - Sindrome sicca eutiroidea o da bassa T3 <T3, >rt3, TSH=/<, T4=/< propria delle malattie croniche e defedanti Bassa conversione periferica T4 T3 (carenza di carboidrati) - Clinica: quadro compatibile con ipotiroidismo Bradicardia, ipotermia, ipotensione, cute secca. - Fisiopatologia: risposta adattativa fisiologica alla malnutrizione protratta Shunt delle risorse limitate ai processi fisiologici essenziali NO: terapia dell ipotiroidismo subclinico 8

9 ASSE IPOTALAMO-GH-IGF-1 - GH >, <IGF-1 - Deficit funzionale di GH dovuto alla resistenza all azione del GH cui consegue minor produzione epatica di IGF-1 < produzione epatica di IGF-1 GH-mediata a causa della malnutrizione > GH per attivazione del feed back negativo dell IGF-1 a livello ipotalamo-ipofisario (>GHRH - > secrezione basale e pulsatile di GH) - Complicanze: Deficit di densità ossea Deficit di crescita staturale nell adolescenza resistenza al GH, malnutrizione, deficit di ormoni sessuali e tiroidei Rischio di bassa statura permanente NO: accertamenti di routine 9 NO: terapia con GH-hR (salvo pz con deficit primitivo di GH)

10 POST-IPOFISI ADH o vasopressina 1) >ADH SIADH Iponatriemia (emodiluizione con ipervolemia): Clinica: convulsioni, cefalea, polidipsia, iper/ipovolemia (se concomita scarsa assunzione di acqua o purging) L iponatriemia nell AN può essere aggravate da: insufficiente assunzione di acqua e scarsa nutrizione, purging, deficit del riassorbimento renale del sodio (malnutrizione), farmaci psicotropi. 2) <ADH (rara) ipernatriemia, sete, poliuria NO: valutazione routinaria della secrezione di ADH NO: terapia ormonale specialistica. Bilancio idroelettrolitico 10

11 ORMONI REGOLATORI DELL APPETITO / AN LEPTINA (Ts adipose) < (AN) Inibisce la fame, stimola la produzione di ormoni attivanti il metabolismo: ft3 ft4, GnRh, IGF-1 Segnala l energia disponibile (riduzione del tessuto adipose) Adattamento neuroendocrine alla malnutrizione (>fame, <produzione di ormoni attivanti il metabolismo nello stato di deficit energetico Si normalizza con il recupero del peso GHRELINA (stomaco) Aumenta la fame Si normalizza con il recupero del peso PYY (intestino, stomaco, cervello) Sopprime la fame Non si normalizza con il recupero del peso CCK > (AN) > (AN) < (BN) Secrezione post-prandiale; aumenta la sazietà 11

12 ARGOMENTI 1. Quali aspetti fisiopatologici comuni? quali basi per il trattamento? 2. Quali patologie endocrine in corso di AN? 3. Le patologie endocrine clinicamente più frequenti: a. Anomalie dell asse ipotalamo- ipofisi-ovaie: ipogonadismo ipogonadotropo, amenorrea, ritardo puberale, deficit di crescita staturale, infertilità, turbe della sessualità. b. Anomalie del metabolismo osseo: diminuzione della massa ossea. 12

13 ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-OVAIO Ipogonadismo ipogonadotropo (secondario) < Estradiolo; < LF FSH (24h; scarsa pulsatilità; picco notturno puberale dell LH) Fisiopatologia 1) Deficit ipotalamo-ipofisario (GnRh) 2) Scarso tessuto adiposo Crowley,

14 Malnutrizione e deficit nergetico, deficit di leptina < GnRh Ipogonadismo secondario Deficit ipotalamo-ipofisario (GnRh) Cascata di eventi Deficit del feed back negativo e positivo sulle Gn < ts adiposo Deficit aromatasi <LH e FSH < E2 Ipotrofia uterina. Amonorrea Ritardo puberale e caratteri sessuali secondari Infertilità Deficit staturale Deficit di libido

15 ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-OVAIO Ipogonadismo secondario / ipogonadotropo Quadri clinici Amenorrea Ritardo puberale Deficit di crescita staturale Infertilità Turbe della sessualità Mehler, 2016, Welt, 2017, Lawson, 2017, Crowley,

16 AMENORREA Diagnostica < Estradiolo; < LF FSH Ecografia utero-ovarica Donne adulte: utero regredisce a dimensioni puberali 2-3cm; endometrio sottile/non apprezzabile. Ovaie: volume < 2 cm. Adolescenti: dimensioni inferiori a quelle attese Valutazione generale 16 Mehler, 2016, Welt, 2017, Lawson, 2017, Crowley, 207

17 AMENORREA 2 Clinica - fenomenologia Comparsa dell amenorrea - A. primaria (assenza di menarca a 15 anni) - A. secondaria (3 mesi se precedenti cicli regolari; 6 mesi se cicli irregolari). Oligomenorrea - A. secondaria: compare in seguito a perdita di peso del 10-15% del peso normale (BMI< ) e/o a elevato peso soppresso e/o a elevata velocità di perdita di peso e/o ad associate attività fisica eccessiva e compulsiva Nel 20% dei casi l amenorrea precede la perdita di peso - La possibile persistenza di cicli anche con basso peso determina il rischio di falsa confidenza in pazienti e medici 17

18 Recupero del ciclo mestruale AMENORREA 3 - Il recupero del peso sano normlmente consente il recupero delle mestruazioni, nel 85% (70-90%) dei casi - In tempi molto variabili, normalmente entro 6 mesi, ma anche fino a 18 mesi - Non è consigliato l uso di ormoni sessuali 18

19 Recupero del ciclo mestruale (AN) Golden NH, 1997 Il recupero del peso sano normalmente consente il recupero delle mestruazioni. In 100 adolescenti: 86% recupera a 6 mesi, con peso = 95% del peso ideale (BMI=20 Kg/h) % recupera a 9 mesi con peso >2Kg a quello a cui le mestruazioni sono state perser Katz NG, % del peso ideale (BMI 19.5) Golden NH, 2008 A un anno: recupero nel 56% dei casi Svenne I, 2004 Il peso al quale sono recuperate le mestruazioni varia considerevolmente ed è predetto dal peso al quale sono state perse

20 AMENORREA 4 Amenorrea persistente, nonostante il recupero del peso % dei casi - Possibili cause Persistenti comportamenti disfunzionali residui(binge eating, purging, attività fisica eccessiva e compulsive, dieta persistente con restrizione cognitiva), correlabili a problematica ipotalamo-ipofisaria Situazioni stressogene Depressione Malattie sistemiche e/o corniche: m. celiaco, diabete mellito, altre PCOS Cause anatomiche a carico di ovaio, utero, tube Altre cause di amenorrea: diagnostica generale dell amenorrea primaria e secondaria 20 Mehler, 2016

21 AMENORREA 5 Amenorrea persistente: quale terapia? - Non usare ormoni? - Terapia ormonale? - Psicoterapia Mehler, 2016 Ricordare comunque sempre che l amenorrea correla con la perdita di massa ossea! 21

22 INFERTILITA Fisiopatologia Amenorrea, anovularietà, diminuzione della libido Aspetti clinici Esiste un tasso significativo di gravidanze non pianificate (AN vs Normal: 50 vs 19%) e di aborti (24 va 19%) (Bulik, 2010) Gravidanza e allattamento: demineralizzazione ossea (per la madre: supplementazioni di vitd, calico, dieta ricca di protein e fosfati) Complicanze ostetriche (se l AN è attiva) aborto spontaneo, prematurità, minor circonferenza cranica, nati basso peso Il trattamento dell infertilità nell AN attiva è controindicato (GnRh pulsatile,gn) Donne infertili: 8% di AN covert Mehler,

23 AN AD INSORGENZA PREPUBERALE QUADRI CLINICI - Amenorrea primaria - Pubertà ritardata / cessazione dello sviluppo puberale - Ritardo dell accrescimenti staturale 23

24 PUBERTA RITARDATA < E2, secondaria a < GnRh e < Gn Ipogonadismo ipogonadotropo di origine ipotalamoipofisaria Cause di Ipogonadismo secondario (ipogonadotropo) 1) Funzionale Ritardo puberale costituzionale (30% nei maschi, 63% nelle femmine), DA e malnutrizione, esercizio fisico eccessivo e compulsive, atlete danza, stress, malattie corniche, ipotiroidismo, iperprolattinemia 2) Patologia organica ipotalamo-ipofisaria Craniofaringioma, rumori ipofisari 3) Genetica S. Kallman (anosmia) 4) Idiopatica 24

25 AN AD INSORGENZA PREPUBERALE PROGNOSI - Massa ossea - Sviluppo staturale - Sviluppo puberale e adolescenziale - Rapidità della guarigione 25

26 Pubertà ritardata / cessazione dello sviluppo puberale Ritardo dell accrescimenti staturale Basi per la terapia - Valutazione dello stato nutrizionale - Valutazione dello stadio di sviluppo puberale - Valutazione dello sviluppo staturale - Valutazione della massa ossea - Valutazione delle condizioni generali e delle eventuali copatologie associate - Esordio e decorso della AN - Età del paziente 26

27 ARGOMENTI 1. Aspetti fisiopatologici comuni; le basi per il trattamento. 2. Le principali patologie endocrine in corso di DCA. 3. Anomalie dell asse ipotalamo- ipofisi-ovaie: ipogonadismo ipogonadotropo, amenorrea, ritardo puberale, deficit di crescita staturale, infertilità, turbe della sessualità. 4. Anomalie del metabolismo osseo (diminuzione della massa ossea). 27

28 Anomalie del metabolismo osseo (diminuzione della massa ossea) Il problema è rilevante nelle femmine con AN ( osteoporosi premenopausale ) Nei maschi con AN gli studi sono insufficienti. Quando la malnutrizione è grave gli effetti sono analoghi nei due sessi. Lawson, 2017; Mehler, 2016; Becker, 2107 Alcuni temi: - Definizione di osteoporosi nelle pazienti con AN - Meccanismi use di diminuzione della massa ossea (BMD) - Fallimento nel raggiungimento del picco di massa ossea - Alcuni quadri clinici 2013 ISCD: Int. Soc. Clin. Densitometry Official Position; Becker,

29 Definizione di osteoporosi < massa ossea + < forza ossea > rischio fratture Postmenopausa - Relazione fra BMD e fratture. Definizione di osteoporosis mediante BMD (Dxa): T-score (BMD vs giovane adulto) Osteoporosi: T-score = -2.5 DS; osteopenia:tscore DS) (spina, anca, avambraccio) con o senza fragility fracture WHO Fracture Risk Assessment FRAX tool Premenopausa - Minor rischio di fratture. Relazione fra BMD e fratture meno stretta, condizionata da altri fattori di rischio - Valutazione del BMD: Z-scores (BMD vs normali della stessa età) - Osteoporosi (e rischio di fratture): 1. Z-score < 2.0 DS 2. fattori di rischio per fratture / cause secondarie di osteoporosi (ipogonadismo, malnutrizione, 29 ipercortisolismo, iperpth)

30 < Massa ossea (Dxa) nella AN 1) Fallimento nel raggiungimento del picco di massa ossea 2) Perdita ossea precedente o in atto. È maggiore a carico di anca e rachide Oltre all alterazione di densità ossea (BMD), sono importanti, ai fini del rischio di frattura: microarchitettura (l osso trabecolare è più alterato che l osso corticale), contenuto osseo di grasso (TC, NMR), forza ossea 30

31 Raggiungimento del picco di massa ossea Definizione: massima BMD raggiunta all età di 40 anni Età (Femmine) Picco anni 95% tarda adolescenza Ulteriori piccolo guadagni anni femore prossimale: max BMD circa a 20 anni rachide e arti superiori: attorno a 30 anni Variazioni: genere, etnia, peso, segmento osseo Becker, 2017; Baxter-Jones,

32 Clinica dell osteoporosi nell AN 40% osteoporosis 90% osteopenia Rischio di fratture RR 2-7 Max a carico di anca e rachide Markers di riassorbimento e osteosintesi nei pz con AN, 2017, Weestergard, 2002 Markers di riassorbimento Donne adulte con AN > < Adolescenti con AN < < Markers di osteosintesi Donne con osteoporosi in postmenopausa senza AN > > 32

33 La severità della perdita ossea nell AN è maggiore che nell amenorrea ipotalamica normopeso, a causa della molteplicità di fattori causali - Malnutrizione - <E2 - Altre alterazioni ormonali: GH-resistenza, ipercortisolismo, <T (maschi); ormoni coinvolti nella regolazione dell appetito - Eventuali fattori generali di rischio per l osteoporosi associati Lawson, 2017, Weestergard,

34 Eventuali fattori generali di rischio per l osteoporosi associati Malnutrizione, cali di peso, BMI, intake di calico e vitamin D, attività fisica, alcool, fumo, familiarità per osteoporosi Altre cause di deficit di estrogeni (ipogonadismo ipogonadotropo; ipogonadismo ipergonadotropo, compreso CMT) Farmaci (glicocorticoidi, anticonvulsivanti, antidepressivi, MAP alte dosi) Altri: malattie infiammatorie, m. celiaco, ipertiroidismo, iperparatiroidismo, ipercalciuria, osteogenesi imperfetta, ipercortisolismo, lifestyle DEPRESSIONE Gravidanza e allattamento 34

35 Alcuni quadri clinici Fragility fractures o low-trauma fractures donne in premenopausa; trauma dall altezza in piedi o meno, non trauma maggiori: hanno minor forza ossea e possono essere consuiderate osteoporotiche anche con BMD normale Fratture da stress. Giovani donne (danza; military; atlete). A volte associate a <BMD Fratture della spina in corso di terapia con glucocorticoidi e BMD normale Gravidanza e allattamento Gravidanza: -3-5% massa spinale; lattazione: %. Recupero successivo. Non relazione con il rischio di fratture, salvo in orsenza di una eventuale componente genetica Osteoporosi transitoria dell anca (Terzo trimester. Dolore senza trauma; NMR: edema della testa e del collo del femore, distinto dalla necrosi avascolare. Prognosi benigna. Atteggiamento conservativo 35

36 La storia di fratture in età precoce predispone a fratture successive in età pre-menopausale e post-menopausale. Storia di fratture long-life. 36

37 Conclusioni - Quali endocrinopatie nell AN? - Quali clinicamente più frequenti e rilevanti? - Quali elementi per una valutazione e per impostare la terapia appropriate nella singola paziente? 37

38 Grazie per l attenzione 38