Il dolore è un sintomo di cui si lamentano frequentemente i pazienti portatori di ulcere cutanee croniche (60-80%), ma rimane largamente

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2 Il dolore è un sintomo di cui si lamentano frequentemente i pazienti portatori di ulcere cutanee croniche (60-80%), ma rimane largamente sottovalutato ed inadeguatamente trattato.

3 Storicamente le ulcere venose non sono considerate dolenti; ora invece la presenza di dolore è ben documentata: Nemeth KA, Harrison MB, Graham ID, Burke S. Pain in pure and mixed aetiology venous leg ulcers: a three phase point prevalence study. J Wound Care. 2003;12(9): La prevalenza del dolore nei pazienti con ulcera venosa pura o mista è circa 50% Più del 50% dei pazienti che soffrono di dolori fannno uso di analgesici.

4 Che cos è il dolore? È un fenomeno complesso difficilmente semplificabile è un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata ad un pericolo tessutale presente o potenziale, o descritto come potenziale danno (Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP)) il dolore è qualsiasi cosa che la persona che lo prova dice che è, ed esiste ogni qualvolta la persona dice che c è Molto importante è la percezione del dolore, influenzata da fattori psicologici, emozionali, sociali ed ambientali, di cui bisogna tenerne conto.

5 Che cos è il dolore? L esperienza del dolore è molto personale: è una sensazione complessa, multidimensionale che il paziente descrive con difficoltà Dimensione discriminativa-sensoriale Dimensione motivazionale-affettiva Dimensione cognitiva-valutativa

6 Cosa causa il dolore nelle ulcere croniche? Per garantire una valutazione ed un trattamento efficace del dolore nelle ulcere croniche è necessario conoscere, la fisiopatologia, le cause e i fattori che causano tale dolore Da un punto di vista fisiopatologico Il dolore origina dal sito della lesione e coinvolge le terminazioni nervose e le vie nervose e può avere le caratteristiche di un dolore nocicettivo o neuropatico Il dolore nelle ulcere croniche può avere sia le caratteristiche di dolore nocicettivo che neuropatico

7 DOLORE NOCICETTIVO Risposta normale infiammatoria ad un danno tissutale Da stimolazione dei recettori sensoriali della cute (nocicettori)

8 DOLORE NOCICETTIVO Risposta normale infiammatoria ad un danno tissutale Ha un preciso momento di inizio, limitato nel tempo Può essere acuto o persistente in rapporto alla causa dell ulcera (ischemia, edema) Ben localizzato sulla lesione e nei tessuti limitrofi Lancinante, come da taglio Risponde agli analgesici tradizionali

9 DOLORE NEUROPATICO Causato da una lesione primitiva o disfunzione del sistema nervoso modificazione o alterazione nella trasmissione dell impulso lungo le afferenze somato-sensoriali Può essere indotto da un danno tissutale, ma il meccanismo che lo mantiene è indipendente dal danno iniziale

10 DOLORE NEUROPATICO Lesione primitiva o disfunzione del SNC o del SNP Cronico (non ha un preciso momento di inizio) Associato ad alterazioni della sensibilità: uno stimolo doloroso modesto provoca un intenso dolore con una persistenza del dolore anche dopo che lo stimolo è cessato Avvertito come bruciore, scossa elettrica, puntura di spilli Risponde poco ad agli analgesici tradizionali ed oppioidi Può rispondere ad antidepressivi o antiepilettici

11 Il dolore cronico determina delle alterazioni fisiologiche locali che aumenta la percezione del dolore e concorre a cronicizzare l ulcera Clay CS, Chen WY. Wound pain: the need for a more understanding approach. J Wound Care Apr;14(4): flogosi Mediatori chimici della flogosi (diretti ed indiretti del dolore)

12 La sensibilizzazione dei nocicettori, per uno stato flogistico cronico prolungato, determina: Iperalgesia (aumentata sensibilità dolorosa): Allodinia: In corrispondenza dell ulcera (iperalgesia primaria) Sulla pelle circostante l ulcera (iperalgesia secondaria) Vengono registrate come sensazioni dolorose anche quegli stimoli che normalmente non sono dolorosi (cambio di medicazione, un cambio di temperatura, toccatura leggera della pelle)

13 Cosa causa il dolore nelle ulcere croniche? Il dolore dell ulcera ha numerose cause, interconnesse, che si riferiscono a: L ulcera stessa (danno iniziale, risposta infiammatoria o infezione) Trattamenti locali (debridement, cambio di medicaizone, compressione) Altre patologie locali (ischemia, reazioni allergiche, artrite) La percezione del dolore è influenzata da fattori psicosociali ed ambientali Età, sesso, cultura, educazione Stato mentale (ansia, paura, stress, depressione) Timing della procedura Ambiente in cui viene eseguita la procedura

14 Classificazione del dolore in base alle cause e fattori aggravanti D. di fondo: Persistente, a riposo, anche se ulcera non è manipolata Eziologia di ulcera (vasculitica, neuropatia) Fattori locali (ischemia, infezione, macerazione, pressione dell essudato) D. accidentale: Deriva da attività quotidiane connesse al movimento (spostamento medicazione, tosse) Fattori psicosociali e ambientali D. procedurale: Deriva da procedure di routine (cambio di medicazione, detersione) D. operatorio: Procedura chirurgiche come il debridement Applicazione di antisettici WUWHS, 2004

15 Come valutare il dolore nelle ulcere croniche? La valutazione del dolore è necessaria per monitorare i cambiamenti nel tempo e la risposta alle terapie La valutazione del dolore non è semplice: il dolore è un esperienza personale, multidimensionale La misura del dolore non è data da quanto gli altri pensano che la persona soffra ma da quanto il malato dice di soffrire: il racconto e la descrizione del paziente è il gold standard L autovalutazione del malato è il singolo indicatore più attendibile di intensità di dolore (non sostituibile dalla valutazione esterna): è la regola per la misurazione del dolore

16 Come valutare il dolore nelle ulcere croniche? I sistemi di valutazione del dolore sono tutti basati su dati soggettivi: sensazione, sofferenza e comportamento del paziente. Non esiste consenso e vi sono poche basi empiriche per scegliere un sistema di misurazione (scala di misurazione) piuttosto che un altro. Le scale di misurazione del dolore sono tutte di natura soggettiva e devono avere le seguenti caratteristiche: Semplici tà d uso da parte degli operatori e facile compresibilità da ogni categoria di pazienti Rapidità di compilazione ed elaborazione dei dati Devono soddisfare i criteri di validità, sensibilità ed affidabilità (ripetibilità)

17 Le scale di valutazione del dolore di natura soggettiva sono di due tipi: Singole (quantitative) : misurano l intensità del dolore Scala analogica visiva (VAS) Scala numerica verbale (NRS) Scala di valutazione verbale (VRS) Scala delle espressioni facciali Multidimensionali (qualitative): misurano differenti aspetti del dolore (sensoriale, affettivo, valutativo) Diario del dolore Mappe del dolore Questionari (PQRST, MC GILL PAIN QUESTIONNAIRE) Nella scelta della scala bisogna tener conto di alcune caratteristiche del paziente: Età, Livello di istruzione, Stato cognitivo, Capacità di comunicazione

18 Scale di natura singola SCALA ANALOGICA VISIVA (VAS) Rappresentazione visiva dell ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire Linea lunga 10 cm con due punti estremi: assenza di dolore e dolore peggiore immaginabile Il paziente traccia sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato e se ne misura la distanza in mm dall estremità che indica l assenza di dolore È una scala semplice, molto diffusa, rapida nella somministrazione ed assegnazione del punteggio (indipendente dal linguaggio) Valida soprattutto per il dolore in corso e non per il ricordo di un esperienza precedente Tasso di insuccessi del 7% (richiede coordinazione motoria e visiva)

19 Scale di natura singola SCALA NUMERICA VERBALE (NRS) Il paziente sceglie un numero fra 0 e 10 per rappresentare il livello di dolore (0 = nessun dolore, 10 = il peggiore dolore immaginabile) Molto simile alla VAS ed ha con questa una buona concordanza Elimina la necessità della coordinazione motoria richiesta dalla VAS ed ha quindi maggiori possibilità di completamento Tasso di insuccessi del 2%

20 Scale di natura singola SCALA DI VALUTAZIONE VERBALE (VRS) Definisce l intensità del dolore con una serie di descrittori (4, 5 o 6): assente, lieve, moderato, grave; oppure : assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile, atroce Il paziente sceglie il descrittore che più si avvicina alla sua sensazione dolorosa Al descrittore viene assegnato un punteggio: 0 al descrittore di minore intensità e 1 a quello successivo ecc. È la scala più semplice, con maggiore probabilità di completamento È più accurata rispetto alla scala visiva analogica o numerica nella valutazione degli effetti degli analgesici sul dolore acuto

21 Scale di natura singola SCALA DELLE ESPRESSIONI FACCIALI (FPS) È usato per misurare il dolore nei bambini in età prescolare È un metodo non verbale che consiste in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali che rappresentano le variazioni di gravità del dolore Il bambino sceglie il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza dolorosa.

22 Scale multidimensionali: questionari MC GILL PAIN QUESTIONNAIRE È un questionario composto da 102 termini che descrivono la dimensione affettiva, sensoriale e cognitiva del dolore. Vi è una mappa del corpo umano per indicare la localizzazione del dolore ed una scala VRS per rappresentare l intensità del dolore Il limite principale è di essere un metodo lungo e che utilizza termini non conosciuti che non rientrano nel linguaggio comune.

23 Scale multidimensionali: questionari PQRST CARATTERISTICA DEL DOLORE Provocato da Qualità (punge, strappa, opprime) IRradiazione Severità (intensità) Tempo (continuo, discontinuo, si accentua di notte) DOMANDA DA PORRE AL PAZIENTE Cosa lo fa peggiorare? Cosa lo fa migliorare? A cosa assomiglia Dov è il dolore? Dove si sposta? Quanto è forte? C è sempre o va e viene?

24 Scale multidimensionali DIARIO DEL DOLORE È un esposizione personale (orale o scritta) con annotazioni del dolore in relazione ad esperienze o comportamenti quotidiani: Attività domestiche, ricreative, sessuale Tipo di sonno, pasti assunti Attività quotidiane come sedersi, alzarsi, distendersi È un metodo soddisfacente per valutare giornalmente i mutamenti delle condizioni patologiche e la risposta alla terapia Utilizzato soprattutto nei reparti di terapia del dolore o a casa e può aiutare i medici nella diagnosi

25 Quale parametro relativo al dolore nel paziente con ulcera deve essere considerato? Raccomandazione 5 (B) La valutazone del dolore deve essere effettuata utilizzando una scala validata sia di tipo quantitativo (suggerita la NRS) che di tipo qualitativo (suggerito il MC GILL PAIN QUESTIONNAIRE) Eseguire la valutazione quantitativa e qualitativa del dolore: Alla presa in carico Nel follow up (per valutare l efficacia del trattamento adottato) Al modificarsi della situazione clinica

26 Grande importanza assume l infermiere nella identificazione e trattamento del dolore L infermiere è un terapeuta grazie al rapporto privilegiato che ha con il malato e che si chiama relazione d aiuto Per praticare l ascolto attivo nella relazione d aiuto bisogna sapere: Tacere per lasciar parlare il paziente Invitare il paziente a parlare Proporre al paziente delle domande aperte Effettuare chiarificazioni e verifiche Utilizzare la codificazione e la ripetizione L infermiere deve saper scoprire i comportamenti del malato dettati dal dolore: Si trova in fase di rifiuto, ribellione, patteggiamento? È dpresso oppure sta evolvendo verso l accettazione?

27 Quali procedure assistenziali possono prevenire o ridurre il dolore nel paziente con ulcera cutanea? Raccomandazione 6 (B) Considerare la cura dell ulcera nel contesto relazionale ed ambientale ed instaurare un rapporto empatico con la persona

28 Quali procedure assistenziali possono prevenire o ridurre il dolore nel paziente con ulcera cutanea? Raccomandazione 7 (A) Sulla base delle indicazioni del documento di posizionamento dello EWMA il Panel suggerisce le seguenti possibili strategie di intervento: permettere al paziente l esecuzione dell automedicazione scegliere un ambiente confortevole come setting di cura spiegare al paziente cosa sarà fatto e quale metodo verrà utilizzato disporre il paziente in modo da minimizzare il disagio (postura comoda) permettere ai membri della famiglia di partecipare al cambio di medicazione offrire ai pazienti tecniche di distrazione (conversazione, televisione, musica, aromi, ecc) durante i cambi di medicazione prevedere un interruzione nell esecuzione della medicazione se è presente dolore

29 Quali procedure assistenziali possono prevenire o ridurre il dolore nel paziente con ulcera cutanea? Raccomandazione 7 (A) Sulla base delle indicazioni del documento di posizionamento dello EWMA il Panel suggerisce le seguenti possibili strategie di intervento: assicurare ai pazienti abbiano un sonno e un riposo adeguato (la perdita del sonno riduce la soglia del dolore, diminuisce le prestazioni mentali e aumenta la risposta emotiva al dolore) eseguire la medicazione senza fretta rispettare l orario concordato preparare tutto il materiale per non doversi assentare durante l esecuzione delle procedure

30 CONCLUSIONI Una precisa valutazione iniziale e permanente del dolore è un presupposto fondamentale per trattarlo in modo adeguato Ogni paziente dovrebbe avere una valutazione personale del dolore che tenga conto non solo della dimensione sensoriale ma anche di quella affettiva e di relazione. L essenza di una buona assistenza sanitaria consiste soprattutto nel mostrare rispetto, empatia e prendersi cura dei pazienti in modo che essi migliorino la capacità di affrontare il dolore Nulla è così facilmente sopportabile come il dolore degli altri Rochefoucauld

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