TECNICHE DI SUTURA LAPAROSCOPICA

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Laura Bossi
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1 TECNICHE DI SUTURA LAPAROSCOPICA MODENA 20 maggio 2009 CORSO RESIDENZIALE DI FORMAZIONE ED ACCREDITAMENTO IN LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA DI I LIVELLO ANDREI B, LODDO A

2 AGHI Degli aghi bisogna considerare : Le punte La forma geometrica

3 GLI AGHI Le punte possono essere classificate in: Lanceolate (ottime per i tessuti scheletrici e calcificati, presentano una sezione triangolare sulla punta, piccola rispetto al resto dell ago il che riduce il traumatismo tissutale) Cilindriche (utili per tessuti delicati come il peritoneo, l intestino. Minimo trauma)

4 FORMA GEOMETRICA

6 Ago 5/8 di Cerchio

7 L ampiezza massima degli aghi utilizzabili in laparoscopia è la lunghezza dell arco variabile da 27 a 36 mm

8 LUNGHEZZA DELL AGO LA LUNGHEZZA DELL AGO E DETERMINATA DALLA DISTANZA TRA IL PUNTO DI ENTRATA E QUELLO DI USCITA QUANDO I MARGINI DEI TESSUTI SONO ACCOSTATI, E DALLA LUNGHEZZA DELLA PORZIONE DI AGO CHE DEVE EMERGERE DAL PUNTO DI USCITA

9 Gli Aghi in Laparoscopia RETTI con monofilamento per sospensioni transparietali temporanee (es colon-sigma, tenue etc ) o sutura OVAIE CURVI ½ cerchio con monofilamento per annodamento intracorporeo per MIOMI e CUPOLA VAGINALE CURVI ½ cerchio con plurifilamento non assorbibili (tipo Ethibond) per SEMICHIAVI EXTRACORPOREE per PELVIC FLOOR REPAIR CURVI ½ cerchio con plurifilamento assorbibili per ROEDER EXTRACORPOREO per chiusura fascio vascolare uterino, infundibolo-pelvico o altri vasi

10 CLASSIFICAZIONE DEI MATERIALI DI SUTURA Materiali Assorbibili Materiali non Assorbibili Organici * Organici * Sintetici Sintetici o Metallici Monofilamento Multifilamento * = NON PIU UTILIZZATI IN CHIRURGIA

11 CLASSIFICAZIONE DEI MATERIALI DI SUTURA Materiali Assorbibili intrecciati Polimeri di idrocarburi, biocompatibili,derivati dal petrolio e dal carbone Sintetici multifilamento : ac. Poliglicolico(Dexon), Poliglactin (Vicryl) Copolimero di lattomero(polisorb) Avvolti in spire Sintetici monofilamento: Polidiossanone (PDS), Poligliconato(Maxon) Poliglecaprone(Monocryl) (minore capacita di trattenere il nodo) Monofilamento Degradati per idrolisi piuttosto che per digestione proteolitica, alta resistenza, scarsa reazione tissutale

12 CLASSIFICAZIONE DEI MATERIALI DI SUTURA Materiali non Assorbibili Polimeri di idrocarburi, biocompatibili,derivati dal petrolio e dal carbone. Anche se vengono generalmente considerati non biodegradabili, alcuni (Poliammide) con il tempo si degradano nei tessuti Polipropilene (Prolene. Surgipro) monofilamento Poliammide (Nylon) monofilamento Poliestere (Dacron, Mersilene) intrecciato Poliestere rivestito con Politetrafluoroetilene (PTFE) (Ethibond, Surgidac)

13 CALIBRO DEI FILI E LORO PIÙ Calibro COMUNE IMPIEGO Diametri più piccoli UTILIZZATI IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA Diametri più grossi Possibile impiego Più frequentemente adoperate in microchirurgia ed in chirurgia oftalmica Più frequentemente adoperate in chirurgia plastica, della cute ed in chirurgia vascolare Più frequentemente adoperate in chirurgia generale, ostetricia e ginecologia, urologia Più frequentemente adoperate per le suture di ritenzione ed in chirurgia toracica

14 Tecniche di introduzione ed estrazione degli aghi in cavita addominale Attraverso un trocar accessorio da 10 mm Attraverso un trocar accessorio da 5 mm

15 Attraverso un trocar accessorio da 10 mm E importante disporre di strumenti adeguati alla corretta introduzione dell ago (estrattore di appendice di Semm) Adeguare sempre il raggio dell ago all introduttore

16 Attraverso un trocar accessorio da 10 mm Adeguare sempre il raggio dell ago alle dimensioni dell introduttore

17 Introduzione degli aghi in cavità REGOLA FONDAMENTALE La presa del Portaghi NON va MAI fatta direttamente sull ago. La presa va fatta sul filo, per dare modo all ago di adattarsi liberamente senza vincolo alcuno al suo riduttore.

18 INTRODUZIONE DEGLI AGHI IN CAVITA

19 INTRODUZIONE DEGLI AGHI IN CAVITA

20 INTRODUZIONE DEGLI AGHI IN CAVITA

21 Introduzione attraverso un trocar accessorio da 5 mm L introduzione si effettua dopo aver estratto il trocar, introducendo un portaghi al suo interno ed afferrando il filo a circa 2 cm dall ago

22 ESTRAZIONE DEGLI AGHI L estrazione dell ago deve essere effettuata sempre sotto visione fino alla fuoriuscita dal trocar

23 Estrazione attraverso un trocar accessorio da 5 mm L estrazione puo avvenire attraverso lo stesso trocar E condizione indispensabile che il trocar sia inserito con direzione assolutamente ortogonale al piano cutaneo L ago puo essere rettilineizzato ed estratto attraverso il trocar da 5 mm senza estrarre quest ultimo. Tale tecnica puo facilmente danneggiare il portaghi e il controportaghi

24 Estrazione attraverso il trocar ombelicale Afferrare il filo di sutura a circa 2 cm dall ago col portaghi del trocar di sinistra Porre il trocar ed il portaghi sinistro in asse con il trocar ombelicale Introdurre il portaghi nel trocar ombelicale estraendo progressivamente l ottica

25 TECNICHE DI PRESA DELL AGO PRESA DIRETTA SUL TESSUTO PRESA DAL FILO PASSAGGIO DAL CONTROPORTAGHI

26 La Tecnica di annodamento in Laparoscopia Si divide in: Tecnica di annodamento Intracorporea Tecnica di annodamento Extracorporea

27 LUNGHEZZA DEI FILI IN LAPAROSCOPIA SUTURA INTRACORPOREA cm più corti rendono difficoltoso il nodo più lunghi tendono ad ingarbugliare il filo SUTURA EXTRACORPOREA cm più corti rendono difficoltoso o impossibile il nodo

28 La Tecnica di annodamento Extracorporea Il confezionamento del nodo avviene totalmente fuori dalla cavità addominale per poi essere SPINTO o ROTOLATO tramite differenti strumenti SPINGINODI in cavità addominale

29 NELL APPLICARE IL PUNTO BISOGNA RICORDARE CHE IL FILO DOVRA POTER SCORRERE PER ESSERE PORTATO ALL ESTERNO RICORDARSI SEMPRE DI APPLICARE UN CONTROPORTAGHI A FARE DA PROTEZIONE SU TESSUTI DELICATI (COME PULEGGIA)

30 MANTENERE IL PNEUMOPERITONEO

31 La tecnica di annodamento Extracorporea NODI ROTOLANTI TIPO SEMICHIAVI NODI SCORREVOLI TIPO ROEDER

32 NODO SEMPLICE o SEMINODO L avvolgimento dei due capi del filo avviene in modo simmetrico in rapporto ad un immaginario asse mediano rappresentato dalla rima di sutura

33 SEMICHIAVE Tesando uno dei capi si creerà una SEMICHIAVE

SEMICHIAVI L avvolgimento dei due capi del filo avviene in modo asimmetrico in rapporto ad un immaginario asse mediano rispetto alla rima di sutura,

34 SEMICHIAVI L avvolgimento dei due capi del filo avviene in modo asimmetrico in rapporto ad un immaginario asse mediano rispetto alla rima di sutura, uno dei due capi del filo resta rettilineo (DORMIENTE o PASSIVO) mentre l altro capo viene avvolto intorno al precedente e fatto scorrere (CORRENTE)

35 NODO PIANO

36 NODO DEL CHIRURGO

37 NODO DEL CHIRURGO

38 LA TECNICA DI ANNODAMENTO -EXTRA CORPOREA- SEMICHIAVI NODI DI SERRAGGIO Le semichiavi se usate per serraggi notevoli tipo legature vascolari o miomectomie richiedono una grande attenzione di esecuzione e spesso tradiscono il chirurgo bloccandosi durante l esecuzione in cavità senza serrare il nodo costringendolo a ridare il punto NODI DI POSIZIONAMENTO Se usati come nodi per posizionare tessuti molli o reti o mesh, questi nodi non richiedono una grande soglia di attenzione

39 NODI EXTRACORPOREI: Il tipo di nodo che piu si adatta all utilizzo delle semichiavi extracorporee e il nodo di MAYO Questo nodo è costituito da due semichiavi dello stesso verso ed una semichiave di verso opposto Per l esecuzione della terza semichiave va tesato (e quindi trasformato in dormiente) il filo che nelle prime due semichiavi è stato il corrente (cambio di mano) SEMICHIAVI

40 NODI EXTRACORPOREI: SEMICHIAVI La seconda semichiave ha la funzione di serrare la prima La terza ha la funzione di blocco

41 NODI EXTRACORPOREI: Richiedono per il loro serraggio un richiamo del filo lungo tutto il tessuto SCORSOI Adatti a tutti i tipi di chiusure a punti staccati a singola transfissione tissutale

42 Nodo di Roeder E il piu efficiente dei nodi extracorporei Inventato da un otorinolaringoiatra per serrare il peduncolo vascolare nella tonsillectomia E di relativa complessita nel confezionamento esterno ma estremamente semplice da far scivolare in cavita addominale Utile anche per il confezionamento di loops fai da te

44 Nodo di Roeder modificato da Semm

45 ANNODAMENTO INTRACORPOREO L annodamento intracorporeo consiste nella riproduzione degli stessi movimenti della chirurgia ad addome aperto con l evidente limitazione che gli strumenti utilizzati si trovano a lavorare in corridoi obbligati, vincolati dalla posizione dei trocars Prevede che: 1. L esecuzione del nodo 2. Il suo avvicinamento al tessuto e 3. La sua chiusura siano eseguiti interamente all interno della cavita addominale

46 Tecnica di annodamento

47 Tecnica di annodamento E la tecnica ideale per formare il primo seminodo Il primo nodo potra essere anche un doppio seminodo doppio sopravvolgimento

48 Tecnica di annodamento E poco conveniente per il primo annodamento poiche richiede l esecuzione di mezzo giro in piu Puo essere utilizzata per l esecuzione del 2 o del 3 seminodo (nodo di bloccaggio)

49 Tecnica di annodamento Puo essere utile utilizzare una presa sull ago per modificare l angolo talvolta troppo acuto tra gli strumenti

50 Tecnica di annodamento Quando il nodo e scivolato via dal portaghi bisogna cambiare le prese sul filo ed avvicinarle alla rima di sutura

51 Esecuzione del nodo del chirurgo

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