SOMMARIO. Premessa. SEZIONE I- Presentazione dell azienda e principi fondamentali. Presentazione dell azienda e missione. I principi fondamentali

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1 Carta dei servizi

2 CARTA DEI SERVIZI Rev 03 DEL 06/02/2014 SOMMARIO Premessa SEZIONE I- Presentazione dell azienda e principi fondamentali Presentazione dell azienda e missione I principi fondamentali Tutela dell utente Diritti e doveri dell utente Le nostre risorse Il team SEZIONE II- Informazioni sulle strutture e i servizi forniti La struttura-sede principale I servizi erogati dal centro GATJC Attività di I e II livello Centro ecografico Poliambulatorio specialistico Orario di apertura Modalità di prenotazione Dati necessari per la prenotazione Come raggiungerci SEZIONE III- Standard di qualità, impegni e programmi Informazione e privacy Sicurezza Igiene

3 CARTA DEI SERVIZI Rev 03 DEL 06/02/2014 Sorveglianza Antincendio Elettricità e rischi connessi Impianti tecnologici Standard di qualità SEZIONE IV- Meccanismi di tutela e verifica Reclami Customer satisfaction SEZIONE V- il percorso della PMA L infertilità di coppia Quali sono le cause dell infertilità Infertilità idiopatica Fertilità e genetica Infertilità femminile e cause Iter diagnostico femminile Infertilità maschile e cause Iter diagnostico maschile Lo spermiogramma Spermiocoltura e antibiogramma Test di separazione nemaspermica su gradiente (TRIAL WASH) Immunobead test Test di frammentazione del dna spermatico La fecondazione in natura

4 CARTA DEI SERVIZI Rev 03 DEL 06/02/2014 La FIVET passo dopo passo Procedura di recupero degli ovociti (PICK-UP) Tecniche di PMA di I livello Tecniche di PMA di II livello La tecnica ICSI La tecnica PICSI Diagnosi genetica preimpianto (PGD) L embriotransfer Trasferimento della blastocisti Perché la blastocisti Modalità di accesso Rilascio della documentazione clinica Esami necessari per le tecniche di PMA Complicanze legate alle tecniche di PMA Rischi concernenti la terapia di stimolazione Sindrome da iperstimolazione ovarica Cancro Rischi relativi all anestesia Complicazioni durante il prelievo degli ovociti Gravidanza extrauterina I risultati Farmaci utilizzati per l induzione dell ovulazione Follow up PMA e relax Perché in Calabria

5 PREMESSA Gentile Utente, abbiamo, qui, il piacere di presentarle la nostra Carta dei Servizi Sanitari, uno strumento che ci consente di condividere e migliorare la qualità dei servizi offerti. La Carta dei Servizi è uno strumento per la regolamentazione del rapporto tra l utente ed il centro GATJC, con il quale intendiamo instaurare un dialogo con i nostri utenti, promuovendone l'informazione, la tutela e la partecipazione ed impegnandoci, secondo le direttive del D.P.C.M. 19/5/1995, al rispetto e alla verifica degli standard di qualità adottati. Spesso, vita frenetica, lavoro, impegni sociali vari sono fattori che influenzano e, a volte, condizionano negativamente la vita delle persone. A causa di ciò, tendiamo a trascurare, a volte, i nostri interessi ed a rimandare il raggiungimento di quelli che potrebbero essere i veri obiettivi di vita. Uno di questi è senza dubbio la cura della nostra salute, un bene di cui non possiamo fare a meno, per questo occorre documentarsi in modo esauriente. Numerose sono, oggi, le informazioni che ci pervengono per via mediatica, anche, a volte, errate quando si presenta un problema riguardante la salute. Ed è proprio per evitare di incombere in informazioni errate o non idonee al nostro problema, che consigliamo alle persone di rivolgersi a centri specializzati. Il centro privato di procreazione medico assistita opera nel campo della sterilità e permette alle coppie di seguire un completo iter diagnostico, con accesso alla terapia medica o chirurgica per rimuoverne le cause. La Carta dei Servizi vi porta a conoscenza di tutti i servizi del nostro Centro. Essa, non è solo un libretto esplicativo, ma vuole instaurare un colloquio costruttivo, sempre rivolto al miglioramento continuo. Il nostro è, infatti, un Centro a dimensione di medico al servizio del paziente Leona Cremonese 4

6 SEZIONE I Presentazione dell azienda e principi fondamentali Presentazione dell azienda e missione La G.A.T.J.C. s.a.s è un centro privato di procreazione medico-assistita che opera nel campo della sterilità, fornendo alle coppie la possibilità di seguire un completo iter diagnostico, con accesso alla terapia medica o chirurgica per rimuoverne le cause. L impiego di numerose energie e risorse, il forte impegno e la passione profusa nel processo lavorativo si traducono nella piena volontà di raggiungere il nostro obiettivo. Il settore della sterilità è molto delicato e si allaccia a numerosi processi di natura sociale, culturale e psicologica e richiede accurate e delicate analisi che scaturiscono dalle relazioni tra medico e paziente. A tal proposito, il personale del centro segue la coppia con cordialità, offrendo loro totale gentilezza, grande disponibilità e piena comprensione. Il nostro Centro di Procreazione Medicalmente Assistita, primo sorto in Calabria, vanta tra i suoi successi la nascita del primo bambino in provetta nella nostra regione. La nostra struttura che occupa una superficie di circa metri quadrati, dispone di una moderna sala operatoria, un reparto di degenza diurna confortevole, laboratori all avanguardia di embriologia e di andrologia, stanze riservate alla raccolta del liquido seminale e sale per il transfer embrionario. Inoltre, la struttura dispone di un ampio centro polispecialistico. Un lussuoso B&B ed un Medical SPA, sempre all interno della struttura, rendono confortevole il soggiorno dei pazienti. Il centro GATJC è attivo 7 giorni su 7, che consente il raggiungimento di ottimi livelli di attività degli operatori che vi collaborano. La stimolazione viene adattata alle caratteristiche della paziente e non programmata in base alle esigenze di laboratorio. Gli interventi di pick up e transfer vengono effettuati nel periodo ottimale, anche nei giorni festivi. 5

7 Presso la G.A.T.J.C., infatti, prestano servizio specialisti in ginecologia, endocrinologia, urologia, embriologia, psicologia, chirurgia, cardiologia, gastroenterologia, neurochirurgia, ortopedia, neuropsichiatria infantile, dermatologia, allergologia e immunologia, pneumologia, diabetologia, dietologia, pediatria, otorinolaringoiatria, fisiatria. I processi svolti nella nostra struttura richiedono l impiego di numerose risorse ed energie, tali da essere in grado di rispondere, in modo esauriente, alle diverse esigenze degli utenti. Il GATJC ha da tempo acquisito una certa notorietà a livello nazionale. Grazie alla lunga collaborazione con centri di PMA, noti a livello internazionale quali la clinica Sanatorium Helios ( con sede a Brno, Repubblica Ceca) e GENEA (Sydney, Australia), utilizza le stesse strumentazioni e procedure in uso presso i suddetti centri raggiungendo risultati eccellenti. La grande professionalità degli operatori, la passione con cui si opera in ogni fase del processo lavorativo, l impiego delle più moderne e sofisticate strumentazioni e l applicazione di tecniche innovative consentono al centro GATJC di raggiungere elevati livelli di qualità ed ottenere migliori risultati rispetto gli standard nazionali, e per tutto questo è considerato come Centro di eccellenza nella PMA. La nascita e l evoluzione del centro GATJC sono il risultato di un efficace percorso di crescita professionale e soprattutto di continua formazione dei nostri embriologi secondo gli standard internazionali. PROFESSIONALITÀ staff tecnico qualificato, formato all estero ESPERIENZA oltre 20 anni AGGIORNAMENTO CONTINUO effettuato, in maggior parte, all estero INNOVAZIONE impiego delle più recenti acquisizioni scientifiche e tecnologiche QUALITÀ costante controllo degli standard di qualità e risultato ECCELLENZA tutto viene fatto per raggiungere livelli di eccellenza 6

8 Comprendere le esigenze e soddisfare al meglio le aspettative di chi si rivolge a noi, è la filosofia che caratterizza la nostra struttura. Il team GATJC si prefissa a rispettare le seguenti regole e valori: in tutto quello che facciamo cerchiamo l eccellenza il risultato si ottiene soltanto sulla base della collaborazione di persone qualificate, il cui unico obiettivo lavorativo è quello di crescere sempre di più l innovazione continua è la chiave per arrivare a qualsiasi cosa ed in qualsiasi momento i nostri pazienti sono per noi la cosa più importante il XX secolo è stato il secolo della tecnologia e della produttività, ma il XXI sarà il secolo della qualità L attività di Procreazione Medicalmente Assistita della GATJC è svolta dal Il centro è iscritto nel Registro dell Istituto Superiore della Sanità ed è autorizzato dalla Regione Calabria (autorizzazione n del 19/12/06) per le seguenti attività: trattamento della Procreazione Medicalmente Assistita, con tecniche di I e II livello; prestazioni ambulatoriali di Ostetricia e Ginecologia; prestazioni di Chirurgia ambulatoriale. Nel maggio 2011 la GATJC è stata tra i primi centri in Italia, unico in Calabria, ad ottenere il rilascio della certificazione di conformità dal Centro Nazionale Trapianti (Organismo Ministeriale di Controllo) per le seguenti attività: trattamento della Procreazione Medicalmente Assistita con tecniche di I e II livello; prestazioni ambulatoriali di Ostetricia e Ginecologia; Prestazioni di Chirurgia ambulatoriale. Il lavoro e l impegno del personale ha consentito di ottenere, nell aprile del 2008, la certificazione del Sistema di Gestione per la Qualità, conforme alla UNI EN ISO 9001:2000, con il seguente oggetto: Erogazione di servizi di procreazione medica assistita e relativo poliambulatorio specialistico. La professionalità e la dedizione al lavoro, nonché l elevata qualità dei servizi, ha permesso al Centro di conseguire, nel giugno 2013, la certificazione di CENTRO DI ECCELLENZA PER IL PERCORSO PMA (ente certificatore CERMET), di cui GATJC è il primo centro in Italia. 7

9 I principi fondamentali La Carta dei Servizi è uno strumento con cui il Centro GATJC intende instaurare un dialogo con i propri utenti, promuovendone l informazione, la tutela, la partecipazione, ed impegnandosi, secondo le direttive del D.P.C.M. 19/5/95, al rispetto e alla verifica degli standard di qualità adottati. Il Centro GATJC eroga i propri servizi nel rispetto dei principi fondamentali sanciti dallo schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari" (D.P.C.M. 19/5/1995) e di quelli che, da sempre, fa propri e si impegna a rispettare. TUTELA DELL UTENTE Appropriatezza delle cure Le prestazioni sono erogate secondo lo stato di salute della persona, rispettando: le indicazioni cliniche per le quali è stata dimostrata l efficacia; il momento più giusto di erogazione; le più opportune modalità di erogazione rispetto alle condizioni di salute e sociali della persona assistita. Eguaglianza ed imparzialità Ogni utente ha il diritto di ricevere l'assistenza e le cure mediche più appropriate, senza discriminazione di età, sesso, razza, lingua, religione ed opinioni politiche. I comportamenti degli operatori verso gli utenti devono essere ispirati a criteri di obiettività, giustizia ed imparzialità. Continuità Il Centro GATJC assicura la continuità e la regolarità delle cure. In caso di funzionamento irregolare o di interruzione del servizio, adotta misure volte ad apportare agli utenti il minor disagio possibile. Diritto di scelta Gli utenti sono liberi di scegliere, sul territorio nazionale, la struttura sanitaria a cui preferiscono accedere. Partecipazione Il Centro GATJC deve garantire al paziente la partecipazione alla prestazione del servizio attraverso: una informazione corretta, chiara e completa; la possibilità di esprimere la propria valutazione sulla qualità delle prestazioni erogate; l opportunità di inoltrare reclami, o suggerimenti, per il miglioramento del servizio. Efficienza, efficacia e qualità dei servizi Ogni operatore lavora per il raggiungimento dell'obiettivo primario, che è la salute del paziente, in modo da produrre, con le proprie conoscenze tecnico-scientifiche più aggiornate, esiti validi per la cura della sterilità dello stesso. Il raggiungimento di tale obiettivo non è separato dalla salvaguardia delle risorse, le quali devono essere utilizzate nel miglior modo possibile, senza sprechi o costi inutili. 8

10 DIRITTI E DOVERI DELL UTENTE Diritto alla riservatezza I servizi e il trattamento dei dati relativi allo stato e ai fatti riguardanti la persona assistita (acquisizione, conservazione, trasmissione, distruzione), sono effettuati nel rispetto più assoluto della riservatezza. Le informazioni riguardanti la persona, sono comunicate solamente al diretto interessato o al suo delegato. Il personale sanitario e amministrativo, improntano le proprie azioni nel rispetto del segreto professionale e della riservatezza delle informazioni di cui sono venuti a conoscenza. Diritto all informazione Nessuna persona può essere sottoposta a trattamenti sanitari senza il proprio consenso informato. Le informazioni su diagnosi, terapia, eventuali rischi o disagi ad essi legati, nonché le possibili alternative, devono essere complete, aggiornate e comprensibili per il paziente. La dimissione è preceduta da adeguata informazione al paziente e/o alla coppia. Doveri dell utente Il paziente deve fornire informazioni complete e precise sul proprio stato di salute. È responsabilità del paziente, il rispetto delle prescrizioni raccomandate dal medico curante. Ogni paziente deve tenere un comportamento rispettoso delle esigenze degli altri utenti e degli operatori del centro, deve aver cura nell'utilizzo dei beni del centro e non deve fumare al suo interno. Gli appuntamenti fissati devono essere rispettati o disdetti in tempo, per poterli utilizzare per altri utenti. 9

11 LE NOSTRE RISORSE UMANE Il livello professionale delle risorse umane assume una valenza strategica rispetto alla qualità del servizio, alle esigenze del cliente e alle sue aspettative. Tutte le attività aziendali vengono svolte da personale con adeguato livello di preparazione tecnicaculturale e con un esperienza tale da garantire lo svolgimento del proprio incarico, nel rispetto degli standard qualitativi fissati dall azienda. L assegnazione delle responsabilità e dei controlli per ciascuna figura professionale viene effettuata, non solo in base alle prescrizioni della normativa vigente, ma anche mediante l analisi delle competenze specialistiche delle risorse, rispetto alle attività di riferimento. 10

12 IL TEAM SPECIALISTI IN GINECOLOGIA Dott. U. Giacomo Tripodi Dott. Pavel Texl Dott.Davide Laganà SPECIALISTI IN ANESTESIA Dott. Gaetano Murdaca Dott. Eugenio Sorbo GENETISTA Dott.ssa Italia Loddo PSICOLOGO Dott.ssa Elena Bagalà BIOLOGI Dott. ssa F.M. Rita Pileio Dott. ssa Rosamaria Tedesco Dott.ssa M. Rosaria Ferraro Dott. ssa M. Giovanna Vaticano OSTETRICA Maria Grazia Lao Manuela D Agostino RESPONSABILE AMMINISTRATIVO Dr. Leona Cremonese COORDINATRICE Catena Modafferi SEGRETERIA Angela Pileio RESPONSABILE MANUTENZIONE Lubos Franciak RESPONSABILE AUSILIARIO SOCIO-SANITARIO Anna Mozolova 11

13 SEZIONE II Informazioni sulle strutture e i servizi forniti La struttura Sede principale Il centro si articola su tre livelli svolgendo la propria attività in specifiche aree: PIANO TERRA. Reparto operatorio. In quest area sono situati la sala operatoria, dove vengono effettuati i prelievi ovocitari, e le camere per la degenza diurna dei pazienti che si sottopongono a trattamenti di PMA. Vi si trovano, inoltre, la zona di sterilizzazione e un laboratorio per la ricerca degli ovociti, che non sono aperti al pubblico. 12

14 PIANO PRIMO: vi sono ubicati i laboratori di PMA. Qui si svolgono tutte le attività relative alla Procreazione Medicalmente Assistita, perciò parte di quest area non è aperta al pubblico. I clienti possono accedere solo alle stanze dedicate all embriotransfer, alla raccolta del liquido seminale (tali stanze sono situate in una zona riservata offrendo il massimo della privacy) e allo studio di consultazione. L area è, quindi, dotata di un accogliente sala d attesa e di una segreteria. PIANO SECONDO: vi si trovano l accettazione, lo studio ecografico e gli ambulatori. In questa area il cliente ha il primo approccio con il Centro e con il personale: qui, vengono fornite tutte le informazioni relative alle prestazioni del Centro e viene svolta l attività di consultazione, visita e relazioni con il pubblico. 13

15 Il Centro offre agli utenti, qualora ne fosse fatta richiesta, la possibilità di soggiornare nelle confortevoli camere del Bed and Breakfast Caterina e di usufruire, inoltre, dei servizi del Poseidon Medical-Spa, annessi alla struttura. PIANO TERZO: a questo livello è posizionato il confortevole Bed and Breakfast Caterina, che dispone di ampie camere ben attrezzate in modo da offrire i migliori comforts. PIANO SEMINTERRATO: a questo livello si trova l accogliente Poseidon Medical spa 14

16 I servizi erogati dal centro GATJC Centro Procreazione Medico Assistita ATTIVITÀ DIAGNOSTICA Anamnesi personale (femminile e maschile) ginecologica sessuale psicologica Visita ginecologica, tampone vaginale, pap-test Indagini ecografiche in 3-4D con flussimetria Isteroscopia, isterosonografia, Valutazione dell assetto ormonale femminile con riserva ovarica e maschile Monitoraggio follicolare Inquadramento diagnostico in caso di poliabortività Ecografia seno Spermiogramma con spermiocoltura, test di vitalità, test di capacitazione e morfologia (secondo WHO 2010) Immunobeads Test ( test per la ricerca di anticorpi antispermatozoo) Test di frammentazione del DNA. Eventuale visita andrologica, ecocolordoppler apparato riproduttivo Post Coital Test Indagini ematologiche Indagini immunologiche Indagini genetiche 15

17 ATTIVITÀ PMA DI I E II LIVELLO IUI: Inseminazione Intrauterina FIVET: fecondazione in vitro ed embrio-transfer; nel nostro centro gli embrioni vengono trasferiti allo stadio di Blastocisti, al 5-6 giorno di sviluppo ICSI: Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo TESE: prelievo degli spermatozoi dal testicolo DIAGNOSI GENETICA PREIMPIANTO (PGD): diagnosi effettuata su embrioni allo stadio di blastocisti CRIOCONSERVAZIONE dei gameti maschili, femminili e degli embrioni CENTRO ECOGRAFICO Ecografia ostetrica ginecologica Ecografia internistica Ecografia mammaria Ecografia tiroidea Ecografia vascolare con ecocolordoppler Ecocardiografia fetale ed adulto POLIAMBULATORIO SPECIALISTICO OSTETRICIA E GINECOLOGIA Dott. U. Giacomo Tripodi MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE Dott. U. Giacomo Tripodi Dott. Pavel Texl Dott. Davide Laganà UROLOGIA E ANDROLOGIA Prof. Antonio Mottola CHIRURGIA Prof. Riccardo Mazzitelli ENDOCRINOLOGIA Prof. Giuseppe Sobbrio GENETICA Dott.ssa Italia Loddo PSICOLOGIA Dott.ssa. Elena Bagalà CHIRURGIA VASCOLARE Dott. Antonio Barone ECOCARDIOGRAFIA FETALE Dott. Gianni Gesmundo CARDIOLOGIA (ECG; Ecocardiogramma) Dott. Domenico Tulino 16

18 GASTROENTEROLOGIA con Endoscopia Digestiva Dott.ssa Graziella Papalia NEUROLOGIA Prof.ssa Maria Rosa Musolino NEUROCHIRURGIA Dott. Saverio Cipri NEUROPSICHIATRIA INFANTILE Dott.ssa Emanuela Tripodi ORTOPEDIA Dott. Daniele Santaiti ALLERGOLOGIA E IMMUNOLOGIA Dott. Marcello Cilia CHIRURGIA PLASTICA E MEDICINA ESTETICA Dott. Matteo Lamantea PNEUMOLOGIA Dott.ssa Maria Teresa Busceti DIABETOLOGIA Dott. Domenico Mannino DIETOLOGIA Dott.ssa Francesca Macrì PEDIATRIA Dott. Maurizio Tripodi OTORINOLARINGOIATRIA Dott. Antonio Pellegrino FISIATRIA Dott.ssa Valentina Nucera NUTRIZIONE con test intolleranze alimentari e diete personalizzate ORARIO DI APERTURA Il centro osserva i seguenti orari di apertura: Lunedì 8:30-18:00 Martedì 8:30-18:00 Mercoledì 8:30-18:00 Giovedì 8:30-18:00 Venerdì 8:30-18:00 Sabato 8:30-12:00 Domenica solo per l attività di PMA 17

19 Modalità di prenotazione La prenotazione può essere effettuata di persona presso l accettazione del Centro (situata a piano terra) o contattando le coordinatrici ai numeri: 0966/ / / Telefonando al seguente numero di telefono mobile qualcuno sarà disponibile anche oltre l orario di apertura del centro. Le nostre coordinatrici informano sempre il cliente sui servizi forniti presso il centro, sia se questo si reca di persona sia se fa richiesta telefonica. Le informazioni fornite possono essere di carattere generale, sulle prenotazioni e sui servizi erogati dalla struttura. Inoltre, il cliente verrà informato in merito alla documentazione necessaria per accedere alla struttura, alla eventuale preparazione del cliente prima della visita e sui tempi di attesa. Al momento della prenotazione dell appuntamento saranno fornite queste informazioni: 1. data ed ora dell'appuntamento; 2. nome del medico; 3. indicazione dell'ambulatorio; 4. documentazione da portare il giorno dell'appuntamento; 5. numero di telefono da chiamare se fosse necessario rinviare l'appuntamento. L'appuntamento non potrà essere cancellato nella settimana precedente la data stabilita, salvo motivi eccezionali. Qualora questo si verifichi, la struttura provvederà a riprogrammare l'appuntamento entro il più breve tempo possibile. Le visite saranno effettuate entro 30 minuti dall'orario dell'appuntamento. Per ritardi superiori, ai pazienti saranno presentate adeguate spiegazioni e scuse. Se il medico consiglia ulteriori esami, fornirà al paziente specifiche informazioni su tutte le indagini consigliate. Il personale della clinica risponderà a tutte le vostre domande. Dati necessari per la prenotazione Cognome e nome del paziente e del partner Data e luogo di nascita del paziente e del partner Residenza del paziente e del partner Recapito telefonico del paziente e del partner 18

20 Come raggiungerci La sede è ubicata in Via Ugo Foscolo 53, Gioia Tauro (RC). In aereo: aereoporto di Reggio Calabria oppure di Lamezia Terme In treno: stazione di Gioia Tauro In auto: autostrada SA-RC, uscita di Gioia Tauro 19

21 SEZIONE III Standard di qualità, impegni e programmi Il centro GATJC ha come obiettivo quello di fornire assistenza, assicurando qualità, efficienza ed efficacia delle cure prestate. Informazione e privacy Riconoscibilità di tutto il personale attraverso apposito badge identificativo; accurata comunicazione dell iter diagnostico e terapeutico da parte del medico referente; partecipazione informata dell utente alle cure fornite; diritto alla privacy, garantito dalle modalità di trattamento e comunicazione dei dati personali per i quali i cittadini rilasciano il loro consenso informato. Sicurezza Il centro GATJC presta particolare attenzione alla sicurezza fisica degli utenti e dei visitatori, attraverso la predisposizione di adeguate dotazioni, nonché mediante l attuazione di corrette misure preventive. Igiene Rispetto scrupoloso delle norme d igiene più attuali, con vasto uso di materiali monouso. Sanificazione degli ambienti secondo protocolli validati internazionalmente. Sanificazione della biancheria da letto delle camere,attraverso procedure e metodologie idonee alla tutela dell igiene ai massimi livelli. Smaltimento dei rifiuti secondo le normative vigenti. Sorveglianza Portierato diurno. Antincendio Adeguata dotazione di mezzi antincendio. Impianto automatico di rilevazione fumo in tutto il centro. Pannelli identificativi nei corridoi. Percorsi di evacuazione protetti con impianto automatico di illuminazione d emergenza. Addestramento del personale. Presenza di squadra d emergenza addestrata. Elettricità e rischi connessi Impiantistica elettrica a norma di legge. Impianto di alimentazione ausiliaria d emergenza (gruppi di continuità e gruppi elettrogeni). Controllo periodico di sicurezza elettrica delle apparecchiature biomedicali e degli impianti elettrici. Servizio di manutenzione sempre presente 5 giorni a settimana, con reperibilità 365 giorni all anno. 20

22 Impianti tecnologici Impianti tecnologici a norma di legge. Controlli periodici della sicurezza meccanica. 21

23 Standard di Qualità FATTORI DI QUALITÀ INDICATORI DI QUALITÀ STANDARD DI QUALITÀ TEMPESTIVITÀ PUNTUALITÀ SEMPLICITÀ PROCEDURE ORIENTAMENTO ACCOGLIENZA COMPLETEZZA CHIAREZZA SULL INFORMAZIONE SANITARIA E DELLE CONFORT, PULIZIA E CONDIZIONI DI ATTESA E E Tempo di attesa medio tra richiesta e l effettuazione della prima visita tempo di attesa per la risoluzione dei reclami Disponibilità di numeri telefonici dedicati Esistenza di moduli per reclami e soddisfazione Pazienti Presenza di personale addetto a ricevere i reclami dei Pazienti Presenza di personale addetto all'accettazione Presenza di personale medico preposto all'erogazione di informazioni, per una corretta interpretazione della documentazione sanitaria Esistenza di modalità di comunicazione del personale (medico e biologo) per illustrare gli scopi terapeutici Esistenza di una sala di attesa con servizi Esistenza di zone predisposte per il rispetto della privacy Esistenza di un area tranquilla e gradevole per l erogazione delle prestazioni Esistenza di risorse disponibili per l'assistenza alle persone ed ai parenti Riservatezza dei dati sensibili 10 giorni Per il 100% dei reclami presentati sono rispettati i tempi previsti per la risoluzione Recapito telefonico negli orari di apertura del centro I moduli sono disponibili nel 100% dei casi La Segreteria accettazione è disponibile nel 100% dei casi per tali esigenze La Segreteria accettazione è disponibile nel 100% dei casi a tale scopo Nel 100% dei casi è presente personale medico in grado di svolgere tali attività Nel 100% dei casi il personale osserva le modalità di comunicazione previste Posti a sedere in numero adeguato, Televisore, Servizi igienici adiacenti e dotati dei comfort e del grado di pulizia necessari La Struttura dispone di aree ed ambulatori specifici Il 100% delle aree adibite a tali attività sono tranquille e gradevoli 100% della presenza delle risorse Modalità atte ad assicurare la riservatezza delle informazioni sanitarie 22

24 SEZIONE IV Meccanismi di tutela e verifica Reclami Il Responsabile Gestione Qualità ha il compito di tenere sotto controllo il livello di soddisfazione delle aspettative del cliente. La Direzione ed il Responsabile Gestione Qualità provvedono alla gestione dei reclami trasmessi dal cliente, secondo le seguenti modalità: segnalazione verbale; lettera in carta semplice; segnalazione telefonica, via fax o posta elettronica; compilazione dell apposito modulo reperibile presso l accettazione; Qualora l utente invii un reclamo o un insoddisfazione, la Direzione, con la collaborazione del Responsabile Gestione Qualità effettuerà un analisi ed una valutazione delle cause che hanno determinato la non conformità e/o l insoddisfazione del cliente, definendo le azioni correttive da intraprendere, nonché le azioni preventive al fine di evitare che si ripresentino tali criticità. Tali azioni saranno compiute entro 10 giorni dalla presentazione del reclamo. Qualora tale scadenza non dovesse essere rispettata, la Direzione avrà cura di informare l utente che ha sollevato il reclamo, sulle motivazioni che hanno portato alla non risoluzione del problema nei tempi indicati. La struttura conserva adeguata registrazione dei reclami pervenuti e delle relative attività intraprese. L attenzione al cliente è il risultato di una politica volta a considerare il rapporto stesso con il cliente, come un elemento fondamentale per il miglioramento continuativo della qualità dei nostri sevizi. Per eventuali reclami rivolgersi al Responsabile Gestione Qualità Dr.ssa Leona Cremonese- tel e.mail:gatjc@libero.it Customer Satisfaction Il centro GATJC provvede a valutare la soddisfazione del cliente, attraverso la compilazione di appositi questionari di gradimento/soddisfazione. In questo modo, il centro indirizza la propria attività tenendo conto della soddisfazione delle persone assistite, garantendo, così, il continuo miglioramento dei servizi offerti. Gli obiettivi che la struttura si prefigge di raggiungere sono: valutare la qualità percepita dai clienti; migliorare i servizi offerti dal nostro centro 23

25 SEZIONE V IL PERCORSO DELLA PMA Due cellule la blastocisti E dopo la nascita di un figlio che segna l'alba di una nuova vita. 24

26 L INFERTILITÀ DI COPPIA È stato calcolato che esistono attualmente circa milioni di coppie infertili al mondo e si stima che il problema nel nostro paese riguarda circa il 10-15% delle coppie ogni anno: di queste circa il 40% richiede una prestazione specialistica. L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ritiene che la percentuale di coppie con problemi di sterilità è purtroppo destinata ad aumentare per varie ragioni ma soprattutto per il problema ambientale, per la sofisticazione degli alimenti e lo stile di vita. Per infertilità di coppia si intende comunemente la condizione in cui una coppia non è in grado di concepire dopo uno/due anni di rapporti mirati non protetti. Mentre per sterilità di coppia si intende quella situazione in cui uno od entrambi i coniugi sono affetti da una condizione fisica anatomo-funzionale permanente e irreversibile che impedisce loro di procreare. Nell ambito della coppia fertile, in generale, per ciclo ovulatorio la probabilità di ottenere una gravidanza spontanea è stimata intorno al %. La specie umana è in assoluto poco fertile rispetto a quasi tutti gli altri mammiferi. La fertilità di una coppia dipende strettamente dall età dei partner, in particolare della donna. Oltre i 35 anni la possibilità di concepire si riduce a circa il 20%, diminuendo fino al 10% oltre i 40 anni. Infatti età materna ed infertilità sono strettamente correlate tra loro. Per questioni sociali e culturali esiste nei nostri paesi un numero sempre più alto di donne che ricerca la prima gravidanza dopo i 35 anni (circa il 20%), quindi la frequenza delle coppie definite sterili va sempre più aumentando. Inoltre, il potenziale di fertilità maschile delle popolazioni occidentali ha subito negli ultimi 15 anni un calo allarmante, che viene attribuito a fattori ambientali, condizioni di lavoro, stili di vita. Oggi l infertilità maschile rappresenta una percentuale ragguardevole dei casi di infertilità di coppia. L infertilità può essere completa o incompleta: l infertilità è completa (chiamata sterilità) quando una coppia può concepire solo con le tecniche di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita); l infertilità è incompleta (chiamata sub-fertilità) quando la probabilità di ottenere una gravidanza è ridotta e richiede tempi più lunghi. 25

27 Quali sono le cause dell infertilità? Le cause dell infertilità, sia femminile che maschile, sono numerose e di diversa natura. La letteratura medica sottolinea il ruolo significativo di fattori sociali dovuti a fenomeni complessi come lo stile di vita, la ricerca del primo figlio in età tardiva (molto importante l età della donna), l uso di droghe, l abuso di alcool, il fumo, le condizioni lavorative (aumento del numero di donne in carriera), l inquinamento ambientale. In molti casi, come per esempio nell obesità o nelle infezioni, l informazione e la prevenzione possono fare molto. In altri casi, come nell endometriosi, sono essenziali la diagnosi precoce e cure adeguate e tempestive. Se l infertilità rimane anche dopo un iter diagnostico e terapeutico esauriente, è possibile rivolgersi alle tecniche di procreazione medicalmente assistita. E opportuno iniziare un iter diagnostico che miri ad individuare le cause di una difficoltà riproduttiva dopo 12 mesi di tentativi e non ritardare la ricerca delle condizioni che impediscono la fertilità spontanea. Nelle coppie in cui la partner femminile ha un età superiore a 35 anni o in cui ci sia una condizione anamnestica di aumentato rischio, è giustificato non attendere oltre 6 mesi. Distribuzione dell infertilità all interno della coppia Valutare quale sia l impatto dei diversi fattori di infertilità è molto difficile. Le cause dell infertilità possono essere distribuite come segue: infertilità maschile: 35,4% infertilità femminile: 35,5% infertilità maschile e femminile: 15% infertilità idiopatica: 13,2% altro: 1% Infertilità idiopatica A volte la causa d infertilità non è sempre chiara. L infertilità idiopatica, o non spiegata, si verifica quando non è possibile identificare una causa organica, responsabile di tale situazione, nonostante tutte le indagini diagnostiche eseguite abbiano dato esito negativo, mentre sembra essere rilevante la componente psicologica. Essa rappresenta il 18% dei casi di infertilità. Per considerare una sterilità come idiopatica esistono criteri ben specifici che si riferiscono a: almeno due anni di rapporti non protetti e regolari senza gravidanze anamnesi e obiettività negative ovulatorietà dimostrata da dosaggi ormonali muco cervicale e normale Post Coital test laparoscopia ed isteroscopia negative Quando, invece, è chiara la patologia di uno dei due partner è facile identificare e curare la causa dell infertilità, ma in presenza di piccoli disturbi diventa più difficile. 26

28 Fertilità e genetica L informazione genetica, contenuta in un prezioso scrigno - il nucleo - nell interno di ogni cellula, ha un compito fondamentale nello sviluppo morfologico e nei processi biologici di ogni organismo vivente. Da quella dipende il regolare modellamento di ogni parte del nostro organismo e il regolare svolgersi di tutte le sue funzioni. Questa informazione genetica può subire delle alterazioni, a causa di errori che sopravvengono sia nei cromosomi che nei geni; alterazioni che portano come conseguenza alla comparsa di anomalie dello sviluppo e serie patologie tra le quali la sterilità o infertilità. Di fatti, alcune delle disfunzioni riproduttive hanno un origine genetica, mentre altre sono il risultato di fattori diversi. Nonostante il breve periodo di sviluppo della genomica, si è già potuto constatare il non piccolo peso dei fattori genetici quale causa di tante situazioni di infertilità. Tutti i geni attivi nella spermatogenesi, nell'ovogenesi, nella steroidogenesi, nel controllo delle funzioni testicolari e ovariche, influenzano direttamente la fertilità in entrambi i sessi. Sono stati identificati un numero elevato di loci di geni associati ad infertilità quando mutati o modificati nella loro espressione. Un significativo numero di problemi di fertilità da causa maschile, classificati come da causa sconosciuta (cioè idiopatici ), sono in realtà la conseguenza di alterazioni genetiche. Questi uomini hanno un maggior rischio di provocare nella partner un aborto spontaneo, di avere bambini con difetti genetici o problemi di apprendimento, oppure a loro volta infertili. Le tre maggiori cause genetiche dell infertilità maschile provocata da oligospermia grave o azoospermia sono: le anomalie cromosomiche, le microdelezioni del cromosoma Y, le mutazioni presenti nel gene della fibrosi cistica. Nei soggetti infertili, il cui spermiogramma sia severamente patologico, possono essere riscontrate anche atre anomalie genetiche quali le traslocazioni o le delezioni cromosomiche. Queste anomalie possono essere causa di ripetuti aborti o di malformazioni fetali. Per esempio, le delezioni del cromosoma Y sono riscontrabili nella mappa genetica di circa il 5% degli uomini con severa OAT o azoospermia. Tutti gli uomini con grave oligospermia e azoospermia che vogliono sottoporsi a una tecnica di riproduzione assistita dovrebbero essere sottoposti di routine all analisi cromosomica, al test per le microdelezioni del cromosoma Y e al test genetico per la fibrosi cistica. L importanza di riconoscere in anticipo un difetto genetico alla base dell infertilità è enormemente aumentata negli ultimi anni, in quanto la possibilità di fecondazione medicalmente assistita con tecnica ICSI (iniezione intracito-plasmatica dello spermatozoo) può comportare il rischio di trasferire questa anomalia al prodotto del concepimento. Ad esempio, nel caso di delezioni del cromosoma Y, questo tratto genetico passerebbe, in caso di ICSI andata a buon fine, al nascituro che risulterebbe quindi, a sua volta, infertile. Le linee guida internazionali raccomandano di effettuare lo studio del cariotipo in tutti quei soggetti che presentino una concentrazione di spermatozoi inferiore al Milione per ml., e la cui partner sia candidata ad una ICSI. Tutto ciò nell ottica di offrire alla coppia la possibilità di una più corretta informazione ( counselling ) in previsione della fecondazione assistita. Un altra forma di alterazione genetica è rappresentata dalle mutazione del gene che causano la Fibrosi Cistica (CF) nella donna. Oltre ad essere responsabili di questa patologia, le mutazioni di questo gene sono associate all assenza bilaterale congenita dei vasi deferenti (CBAVD) nel maschio (85% dei casi). Perciò, in caso di riscontro di questa anomalia nel paziente, prima di eseguire il recupero chirurgico di spermatozoi dai testicoli per procedere ad una ICSI, è consigliabile effettuare lo studio del cariotipo in entrambi i partners (infatti, nel caso la donna sia portatrice di mutazioni in questo gene, esiste il 25% di possibilità che il nascituro sia affetto da CF o da CBAVD). La Patologia della Riproduzione e la Genetica sono sempre state fortemente collegate: oggi, ancora di più rispetto al passato, questo legame risulta rafforzato in quanto i progressi scientifici degli 27

29 ultimi anni hanno permesso di identificare ulteriori cause di origine genetica correlate ai problemi dell infertilità. INFERTILITÀ FEMMINILE E CAUSE L infertilità femminile incide nel 30-40% dei casi di infertilità di coppia. Le cause per cui una donna ha ridotta possibilità di concepire possono essere raggruppate come segue: 1. Cause cervico-vaginali Anticorpi antisperma, infezioni (Chlamydia, Gonococco), stenosi, sinechie, alterazioni funzionali della cervice, alterazioni del ph vaginale, vaginismo, dispareunia, setti vaginali. 2. Cause uterine Malformazioni dell'utero, polipi uterini, fibromi, sinechie, processi infiammatori, atrofia endometriale. 3. Cause tubariche Obliterazione totale o parziale del lume, infiammazioni (salpingite), endometriosi tubarica, pregressa sterilizzazione. 4. Cause ovariche ed ormonali Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), endometriosi ovarica, problemi genetici (sindrome di Turner, disgenesia gonadica); mancata ovulazione da cause ipotalamiche, stress, anoressia, amenorrea psicogena, iperprolattinemia; insufficienza del corpo luteo (cause ovariche primitive, cause ipotalamiche-ipofisarie, metaboliche etc.) Fertilità femminile ed età La capacità di riprodursi nella donna è dipendente dall età biologica delle sue ovaie. Negli ultimi anni, sia per questioni sociali che culturali, si assiste ad un aumento della percentuale di donne che ricerca la prima gravidanza dopo i 35 anni (circa il 20%). E stabilito che il periodo più fertile per una donna è tra i 20 e i 25 anni, resta sufficientemente alto fino ai 35, subisce un considerevole calo dai 35 ai 40, è bassissimo oltre i 40. Le donne nascono con un numero definito di ovociti, diversamente dall uomo che produce spermatozoi per tutta la vita. Con il trascorrere del tempo a causa della continua perdita dei follicoli, il pool follicolare inizia ad impoverirsi e ciò determina una diminuzione del numero di ovociti da una parte, ed un aumento del numero delle anomalie cromosomiche degli ovociti dall altra, questo porta sia all incapacità di dare luogo ad un embrione normale che ad aborti spontanei. Di fatto, gli ovociti di donne non più giovani hanno più spesso anomalie genetiche e, se fecondati, possono dare luogo ad embrioni malformati, spesso abortiti. La selezione naturale, infatti, elimina gran parte degli embrioni con malformazioni e questo spiega l alto tasso di abortività spontanea nelle donne non più giovanissime: l abortività è del 18% per le donne tra i 30 e i 39 anni, del 34% per quelle intorno ai 40 anni, contro il 10% delle donne con meno di 30 anni. 28

30 Con l età, infatti, invecchiano i gameti femminili e aumenta il rischio di malattie connesse all'infertilità-sterilità. Si tratta spesso di malattie comuni, tra cui le malattie infiammatorie pelviche, le patologie tubariche, lo sviluppo di fibromi uterini, l endometriosi. L invecchiamento e la riduzione del numero degli ovociti è un fattore di sterilità particolarmente rilevante. Per una donna, la percentuale di avere una gravidanza inizia a diminuire già all età di 34 anni, si riduce ancora di più a 40 anni e superati i 43 anni, diventa poco probabile anche con l utilizzo della tecnica di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita). Iter diagnostico femminile Una corretta diagnosi di sterilità femminile prevede una anamnesi ben strutturata e orientata a comprendere le condizioni di rischio o di eventi pregressi con valenza specifica in campo riproduttivo. A questa, segue un esame obiettivo supportato da indagine ecografica che consente di avere un quadro endometriale e ovarico che consente di evidenziare malformazioni uterine, miomi uterini, polipi endometriali, ovaie micropolicistiche, endometriosi, cisti ovariche di varia natura. L indagine viene perfezionata da un accurato studio dell ovulazione, il quale è essenziale nella valutazione di una paziente presumibilmente infertile, accompagnato dall esecuzione dei dosaggi ormonali quali: FSH che promuove la crescita dei follicoli; LH che coopera con l'fsh nella stimolazione della crescita follicolare e che in un secondo momento innesca l'ovulazione; Estradiolo che contribuisce alla regolazione dell'attività di FSH e LH; progesterone, prolattina, testosterone, ormoni tiroidei che possono influire sul meccanismo dell'ovulazione e determinare condizioni di infertilità e sterilità femminile. Lo scopo di tale procedura nella donna è valutare l età biologica dell ovaio, capire se l ovulazione avviene regolarmente e se esistono anomalie dell equilibrio endocrino. Lo studio viene perfezionato da una valutazione della riserva funzionale ovarica che viene effettuata tramite: dosaggi ormonali di: FSH-LH- Inibina B al 2 3 giorno del ciclo mestruale, Ormone anti mulleriano (AMH) conta follicolare antrale (AFC) e calcolo del volume ovarico mediante ecografia in fase follicolare precoce del ciclo Il passo successivo è valutare la presenza di eventuali infezioni che possono bloccare la fertilità della donna, effettuando degli screening infettivologici come il tampone vaginale,che consente di rilevare la presenza di alcuni germi. Particolare attenzione viene data alla presenza della Chlamydia Trachomatis e del Mycoplasmaspecies. Questi patogeni sembrano essere positivamente correlati con l infertilità. Diverse sono le metodiche strumentali proposte per la valutazione dell apparato genitale femminile che consentono di formulare una diagnosi e conseguentemente approntare un adeguato approccio terapeutico. 29

31 Il successivo aspetto da valutare in caso di infertilità è escludere anomalie tubariche o uterine. Il primo esame da eseguire è l ecografia transvaginale che permette di evidenziare la presenza di cisti tubariche e l eventuale posizione alterata delle ovaie (vicine alla parete laterale del viscere uterino) che può far pensare alla presenza di fenomeni aderenziali e quindi ad una impervietà tubarica. Ecografia ginecologica. L ecografia ginecologica consente la valutazione dell utero e delle ovaie,studiandone la morfologia (forma e dimensioni). La metodica ecografica proposta nel campo della infertilità prevede un approccio transvaginale: si utilizza una sonda che inserita in vagina consente una visualizzazione migliore dell apparato genitale interno in particolare le caratteristiche dell endometrio, la mucosa che riveste all interno l utero, e le ovaie intese nella loro attività funzionale, quale numero e dimensione dei follicoli. L ecografia pelvica transvaginale (pelvica in quanto studia gli organi contenuti nella pelvi, utero e ovaie) consente di escludere la presenza di anomalie quali fibromi uterini e tumefazioni annessiali (cisti ovariche o raccolte tubariche). Esistono però esami più specifici per valutare la forma e la pervietà delle tube. Isterosalpingografia. Esame radiologico mediante il quale è possibile osservare il profilo interno dell utero e delle tube. Si inietta nel canale cervicale un liquido speciale che dalla cavità uterina arriva alle tube, le percorre e fuoriesce nella cavità addominale. Il viaggio che il liquido compie è visto attraverso un apparecchio radiologico che, nei momenti più importanti, consente di scattare delle foto. L affidabilità è buona, i rischi molto scarsi. Ecoisterosonografia. È più semplice e meno invasiva della precedente perché non si usano i raggi X, ma soltanto gli ultrasuoni dell ecografo. Per offrire risultati affidabili, deve essere eseguita però solo da chi ha grande esperienza in questa tecnica. Isteroscopia. Attraverso un sottile strumento con le fibre ottiche si vede bene la cavità uterina. E semplice, ambulatoriale, generalmente indolore. Ulteriore esame da effettuare è uno screening citogenetico. È l esame che permette, tramite un prelievo di sangue su entrambi i partners, di studiare la mappa cromosomica degli aspiranti genitori; è utile nelle indagini per la poliabortività e si prescrive di prassi alle coppie che accedono ai programmi di procreazione medicalmente assistita. 30

32 INFERTILITÀ MASCHILE E CAUSE Fino a non molto tempo fa, nella cura della sterilità di coppia ci si accaniva nell individuazione e trattamento delle cause femminili, moltiplicando i programmi di prevenzione per la donna tralasciando spesso l altra metà della coppia. Circa il 35% dei casi di infertilità di coppia ha una causa maschile, la quale riconosce sicuramente una grossa componente sociale. Su di essa, infatti, oltre alle condizioni soggettive, chiaramente patologiche, sembrano influire anche le condizioni ambientali e lo stile di vita (incluso lo stress). Giungere a conclusioni certe è però più difficile di quanto sembri. I fattori da valutare sono molti ed eterogenei ed esiste una grande variabilità nella conta degli spermatozoi (non solo da individuo ad individuo ma anche da eiaculato ad eiaculato), nella loro morfologia e nella loro capacità di movimento (motilità). Tra l altro, la stessa conta spermatica non è un indice dimostrato di fertilità, in quanto non esiste una correlazione certa tra numero di spermatozoi e fertilità, tranne nei casi di grave oligozoospermia (riduzione del numero di spermatozoi nel liquido seminale) o azoospermia (assenza di spermatozoi nel liquido seminale). Alcune condizioni lavorative che esponogono a radiazioni, a sostanze tossiche o a microtraumi, aumentano il rischio di infertilità. Anche l esposizione agli inquinanti prodotti dal traffico urbano agisce negativamente. Il fumo di sigaretta nuoce agli spermatozoi: i fumatori spesso hanno più spermatozoi con morfologia anormale. Lo stesso stile di vita, se eccessivamente stressante, riduce la fertilità. Il fattore maschile sembra meno complesso di quello femminile, infatti, nell uomo si verificano minori processi in merito al concepimento. CAUSE Le cause principali di infertilità maschile si possono dividere in ormonali, testicolari, e posttesticolari. Cause ormonali: una ridotta produzione di ormoni sessuali a livello testicolare può essere dovuta ad una alterazione ipotalamica o ipofisaria con riduzione di FSH e LH (Ipogonadismo ipogonadotropo), o a un deficit testicolare. Cause testicolari: possono essere sia congenite che acquisite. Fra quelle congenite ricordiamo il criptochiridismo. Fra le cause acquisite le principali sono il varicocele, le infezioni e le infiammazioni uro-genitali. Le cause testicolari sono la causa più frequente e riguardano circa il 60% dei maschi. Cause post-testicolari: rientrano in questa categoria i casi di infertilità dovuti a un problema nel passaggio degli spermatozoi dal testicolo, dove vengono prodotti, all esterno. Questa causa di infertilità maschile riguarda il 30% degli uomini. Nel caso dell uomo l età non gioca un ruolo fondamentale come per le donne. Tuttavia gli uomini in età avanzata possono avere maggiori problemi di erezione e di eiaculazione con un eiaculato peggiore sia in termini qualitativi che quantitativi. Gli spermatozoi sono di meno, sono meno mobili, sono più frequenti le anomalie cromosomiche. Un ovocita fecondato da uno spermatozoo non normale, va incontro spesso ad un aborto spontaneo o sarà portatore di malattie genetiche. 31

33 È allarmante sapere che negli ultimi cinquant anni la qualità dello sperma si sia ridotta in maniera drastica anche in soggetti giovani. Attualmente il 70% degli uomini, in coppie sterili, ha un alterazione dei parametri valutati nello spermiogramma. Negli uomini, uno stile di vita non corretto può causare una riduzione nel numero degli spermatozoi, della loro motilità o un alterazione della forma danneggiando, così, le loro proprietà funzionali. Questi spermatozoi possono, quindi, perdere la capacita di attraversare la cervice e di fecondare l ovocita. Il fumo, ad esempio, nell uomo tende a danneggiare gli spermatozoi riducendone la loro motilità. Inoltre per l uomo non è tanto importante il sottopeso quanto l obesità, la quale abbassa il livello di testosterone fino ad arrivare alla perdita della libido. Considerando che la spermatogenesi ha un ciclo di 3 mesi, ogni uomo che volesse concepire un figlio con la propria partner, in modo naturale o in PMA, dovrebbe smettere di fumare, avvicinarsi il più possibile al peso ideale, ridurre lo stress e aumentare l attività fisica. Una delle patologie causa di infertilità è il varicocele, ovvero, la dilatazione varicosa delle vene testicolari. Le vene dilatate determinano un aumento di pochi gradi della temperatura del testicolo che, se si mantiene per lungo tempo, può determinare l alterazione dei parametri del liquido seminale come la diminuzione del numero di spermatozoi e/o alterazioni della loro motilità e morfologia. Anche le malattie infiammatorie (Clamidia, Trichomonas, Ureoplasma, Micoplasma, ecc.), possono compromettere la qualità dello sperma. Tutti questi fattori si riflettono su diversi parametri del liquido seminale quali numero, motilità e forme fisiologiche degli spermatozoi, con la loro compromissione parziale o completa (oligoasteno-terato-spermia) fino all azoospermia (assenza di spermatozoi). In molti casi,però, la causa di infertilità non è identificabile (fattore idiopatico). Cause che hanno una rilevanza strettamente medica, sono invece tutte le patologie in grado di alterare la struttura e la funzione del testicolo o del pene (come, ad esempio, criptorchidismo, ipospadia, varicocele, patologie purtroppo in aumento). Il tumore al testicolo, in particolare, è sia un fattore di rischio in se stesso che in conseguenza del trattamento chemioterapico o radioterapico utilizzato (solo il 40% recupera la funzione riproduttiva). Per ovviare alle difficoltà riproduttive cui vanno incontro gli uomini che devono sottoporsi ad una cura per il tumore al testicolo, è possibile raccogliere e crioconservare gli spermatozoi prima di interventi o terapie a rischio. Anche i fattori genetici possono essere causa di infertilità. Ad esempio, si è ipotizzato che un'alterazione sul braccio lungo del cromosoma Y porti ad un aumentato rischio di oligozoospermia. 32

34 Iter diagnostico maschile L approccio iniziale al paziente infertile prevede un adeguata anamnesi generale sul tipo di attività lavorativa svolta e su eventuali terapie farmacologiche, a questa si aggiunge un accurato esame obiettivo. Terminata questa fase, la diagnostica dell infertilità maschile andrà completata da accertamenti strumentali e di laboratorio. La diagnostica seminologica e una corretta e critica interpretazione dei parametri dell esame del liquido seminale (spermiogramma) integrati fra loro e con i dati clinici, rappresenta ad oggi il principale ed essenziale strumento dell iter diagnostico. Esame del liquido seminale (Spermiogramma) Tutt oggi considerato il cardine dell iter diagnostico per la valutazione della fertilità maschile, lo spermiogramma è il primo esame che una coppia con problemi di infertilità deve effettuare. L esame del liquido seminale fornisce informazioni sulla quantità e qualità degli spermatozoi analizzando, il numero, la motilità e la morfologia degli spermatozoi questo consente di valutare la loro capacità fecondante. Dalla valutazione dello spermiogramma è possibile stabilire se il partner maschile sia effettivamente infertile, se il livello di infertilità sia tale da prendere in considerazione una procedura di riproduzione assistita ed eventualmente verso quale tecnica indirizzarsi. Inoltre l esame del liquido seminale costituisce la guida principale per il monitoraggio dell efficacia della terapia a cui il maschio infertile viene eventualmente sottoposto. Il laboratorio di andrologia della G.A.T.J.C. di Gioia Tauro rivolge un attenzione particolare alle problematiche maschili eseguendo un accurato esame del liquido seminale facendo riferimento ai parametri standard stabiliti dal WHO (2010). Inoltre il centro effettua anche esami aggiuntivi con test specifici che valutano la capacità fecondante degli spermatozoi: Spermiogramma con spermiocoltura Spermiogramma con test di vitalità Spermiogramma con test di capacitazione Immunobead test Test di frammentazione DNA spermatico Indicazioni per una corretta raccolta 1. Si consigliano 2-3 giorni di astinenza sessuale prima di fare l esame. 2. La raccolta del liquido seminale può essere effettuata in clinica. 3. Per la raccolta è necessario utilizzare un contenitore sterile, messo a disposizione dal centro. 4. Nel caso in cui la raccolta del liquido seminale viene effettuata a casa o in un posto diverso dal centro, è necessario consegnare il contenitore al centro, entro un ora dalla raccolta. La temperatura del campione non deve scendere sotto i 20 durante il trasporto. 33

35 Un normale liquido seminale dovrebbe rispettare i seguenti valori di riferimento (WHO 2010): Volume: 2-6 ml PH: Concentrazione spermatica: 15milioni di spermatozoi/ml Motilità spermatica totale: almeno il 50% Numero di spermatozoi progressivamente mobili (WHO classe A): almeno il 25% Numero di spermatozoi morfologicamente normali: almeno il 3% * * i criteri così rigidi nel valutare la morfologia, sono stati sviluppati sulla base della lunga esperienza nel trattamento dei disturbi riproduttivi presso i laboratori della Sydney IVF Australia. Quindi, con lo spermiogramma, possono essere effettuate le seguenti diagnosi: Normospermia: tutti i parametri valutati sono normali Oligospermia: bassa concentrazione di spermatozoi Astenospermia: ridotto numero di spermatozoi mobili Teratospermia: basso numero di spermatozoi con forma normale Azoospermia: assenza di spermatozoi nel liquido seminale Forma normale Forme anormali 34

36 Nei casi di azoospermia, gli spermatozoi possono essere recuperati utilizzando la tecnica TESE (estrazione degli spermatozoi dal testicolo) in cui, attraverso un incisione, viene prelevato un piccolo frammento di tessuto testicolare. Il tessuto asportato, viene poi trattato in laboratorio e gli spermatozoi recuperati verranno utilizzati per la tecnica ICSI. Spermiocoltura e antibiogramma La spermiocoltura è un esame colturale che viene effettuato sul liquido seminale. Grazie alla spermiocoltura è possibile rilevare l'eventuale presenza di batteri o di altri tipi di microrganismi patogeni nello sperma; lo scopo principale della spermiocoltura è quello di riconoscere la tipologia dei processi infettivi che hanno colpito gli organi che producono il liquido seminale oppure gli organi attraverso i quali esso passa prima di fuoriuscire all'esterno; è quindi possibile indagare la presenza di eventuali infezioni a carico di prostata, vescichette seminali ed epididimo. Generalmente si ricercano microrganismi comuni e micoplasmi urogenitali; attraverso metodiche diagnostiche più sofisticate è però possibile riuscire a individuare alcune specie patogene di una certa importanza come il papilloma virus umano (HPV), la Chlamidya trachomatis e il Gonococco. L'antibiogramma è un esame molto utile per permettere la scelta dell'antibiotico più adatto per curare l'infezione. Test di separazione nemaspermica su gradiente (TRIAL WASH) Al fine di valutare al meglio la funzionalità spermatica, gli spermatozoi devono essere separati dal plasma seminale. Infatti, l esposizione prolungata al plasma seminale, provoca una diminuzione della loro motilità e vitalità. Quando si effettuano procedure di inseminazione intrauterina (IUI) o di fecondazione in vitro (IVF) è fondamentale separare rapidamente ed efficacemente gli spermatozoi dal plasma seminale. Il lavaggio degli spermatozoi avviene con le stesse modalità di quando viene effettuato in IVF. Sulla base del numero e della motilità degli spermatozoi, ottenuto dopo separazione, è possibile scegliere una tecnica di riproduzione assistita. Immunobead test Si tratta di un test fondamentale per individuare la presenza di autoanticorpi anti-spermatozoo, causa di infertilità immunologica. Gli anticorpi possono essere circolanti nel siero e passare nel plasma seminale per ultrafiltrazione, oppure essere prodotti localmente nelle ghiandole sessuali accessorie maschili. Questi anticorpi si legano alla superficie dello spermatozoo a livello della testa, del segmento intermedio o della coda, causando infertilità attraverso numerosi meccanismi: aumento del numero degli spermatozoi non vitali; decremento della motilità; compromissione della penetrazione degli spermatozoi attraverso il muco cervicale. In caso di positività al test è necessario ricorrere alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita. 35

37 Test di frammentazione DNA spermatico Si tratta di un esame che permette di valutare la percentuale degli spermatozoi con DNA integro e con DNA frammentato. Infatti, elevati livelli di frammentazione del DNA spermatico sono associati a condizioni di infertilità maschile e ad una maggiore incidenza di aborti precoci, anche dopo tecniche di fecondazione in vitro (IVF). In caso di positività al test, è opportuno eseguire cicli di IVF ricorrendo alla tecnica PICSI che consente la selezione degli spermatozoi con DNA integro. Il test è consigliato nei seguenti casi: quando i parametri dello spermiogramma sono normali e non si riesce ad ottenere una gravidanza; fallimento dei cicli IVF; aborti ripetuti; per le donne oltre i 40 anni, perché gli ovociti hanno una ridotta capacità di riparazione degli errori del DNA spermatico. 36

38 La fecondazione. in natura Dopo aver raggiunto l utero, gli spermatozoi risalgono all interno della tuba di Falloppio; se incontrano l ovocita rilasciato dall ovaio, uno di essi può penetrarvi all interno. L unione dell ovocita con lo spermatozoo forma lo zigote. IMPIANTO Solo dopo cinque giorni dalla fecondazione, l embrione arriva nell'utero e si impianta nella mucosa uterina (endometrio). Nei successivi nove mesi l'embrione si sviluppa in feto. 37

39 La FIVET passo dopo passo Quando non si riesce ad ottenere una gravidanza in modo naturale o quando si individua un problema che è causa di infertilità il Medico può suggerire alla coppia un percorso terapeutico che culminerà in un programma di fecondazione assistita vero e proprio. La riproduzione assistita (fecondazione artificiale) potrebbe essere definita in senso lato come qualsiasi manipolazione con gameti per aumentare la probabilità di concepimento delle coppie infertili. 1. Colloquio preliminare Nell intraprendere il percorso della PMA, il primo passo per la coppia è un colloquio preliminare, durante cui il ginecologo e il biologo insieme, valutano la storia clinica di entrambi i partner attraverso un attenta anamnesi valutando eventuali esami diagnostici e/o trattamenti di PMA pregressi. Potranno essere richiesti esami ulteriori a quelli già effettuati o esami preliminari nel caso in cui la coppia non ne abbia effettuato in precedenza. A questo segue una ecografia pelvica basale per avere una visione dell utero e annessi e valutare la riserva ovarica della paziente, e viene richiesto un esame del liquido seminale se effettuato precedentemente. A questo punto, verrà formulata una diagnosi sulla base della quale viene proposto l iter terapeutico più adatto al caso. Viene quindi illustrata la procedura, gli eventuali rischi legati al trattamento, le percentuali di successo, i costi e viene consegnato il consenso informato firmato dal medico e dalla coppia, la quale ne riceverà una copia. Viene consegnato e spiegato il protocollo terapeutico personalizzato e adeguato al trattamento, insieme alla lista degli esami previsti per l accertamento di idoneità al trattamento anestesiologico e degli esami preconcezionali, necessari per evidenziare eventuali patologie che potrebbero rappresentare un rischio per il decorso della gravidanza e per il nascituro. Tutto questo viene registrato nella cartella clinica della coppia. 2.Stimolazione ovarica Normalmente, ogni mese, nelle ovaie si forma un certo numero di follicoli all interno dei quali crescono gli ovociti. Di questi soltanto uno raggiungerà la maturazione, facendo così avvenire l ovulazione. Nelle tecniche di fecondazione in vitro, le ovaie vengono indotte, attraverso una terapia ormonale, a produrre più follicoli. In questo modo si otterrà un maggior numero di ovociti. Quindi, le donne sono sottoposte a induzione multipla controllata dell ovulazione, mediante somministrazione giornaliera di gonadotropine. Questa terapia ormonale non danneggia la riserva ovarica, ma blocca semplicemente la degenerazione e la conseguente selezione del follicolo predominante. Numerosi sono i protocolli di stimolazione che con diversi meccanismi d azione hanno tutti lo scopo di portare a maturazione un aumentato numero di follicoli. Ciascun protocollo viene scelto in base all età, peso della donna, alla sua riserva ovarica e al tipo di risposta ovarica ad eventuali precedenti stimolazioni ormonali.. Gli studi indicano che non vi sono effetti collaterali per la paziente. La somministrazione del farmaco inizia a partire dal primo o dal secondo giorno del ciclo, con una durata media di giorni. Oltre alle gonadotropine, è possibile impiegare farmaci agonisti o antagonisti del GnRH (gonadotropin realising hormon ormone di rilascio delle gonadotropine) i quali impediscono il prematuro rilascio degli ovociti, favoriscono la loro maturazione e permettono di scegliere il momento più idoneo in cui effettuare il prelievo ovocitario (pick-up). 38

40 3. Monitoraggio della stimolazione Nel corso del trattamento vengono effettuati controlli ecografici e ormonali che permettono di valutare sia la crescita dei follicoli sia la dose giornaliera di gonadotropine la quale può subire variazioni per prevenire effetti collaterali. 4. Pick-up ovocitario Quando i follicoli hanno raggiunto la dimensione idonea, la maturazione degli ovociti (ovulazione) viene indotta con una iniezione di gonadotropina corionica umana (hcg). Entro 36 ore da tale somministrazione viene eseguito il prelievo ovocitario ecoguidato (pick-up), procedura di rapida esecuzione, effettuata in anestesia locale o generale. Sotto il controllo ecografico, un particolare ago, posizionato su una sonda, viene introdotto nel canale vaginale. Esso raggiungerà l ovaio e vi aspirerà il liquido follicolare contenente gli ovociti. Il numero e la qualità degli ovociti verranno valutati nel laboratorio di embriologia subito dopo il pickup. Dopo il prelievo, la paziente deve rimanere in osservazione per circa 2 ore. 5. Raccolta del liquido seminale Nella stessa giornata in cui viene eseguito il prelievo degli ovociti, al partner maschile, con 2-3 giorni di astinenza sessuale, viene chiesto un campione di liquido seminale. La raccolta può essere effettuata nel centro ed è necessario utilizzare un contenitore sterile. Nel caso in cui la raccolta del liquido seminale viene effettuata presso una diversa sede è necessario consegnare il campione entro 30 minuti dalla raccolta mantenendolo ad una temperatura simile a quella corporea. Nei casi di azoospermia o in presenza di particolari infezione dell apparato genitale, gli spermatozoi possono essere recuperati chirurgicamente mediante le tecniche di MESA o TESE. Se, invece, vengono utilizzati spermatozoi crioconservati (dopo una precedente TESE o prima di una terapia aggressiva, quale la radio o chemioterapia), essi verranno scongelati lo stesso giorno del pick-up ovocitario. 6. Inseminazione e fertilizzazione degli ovociti In laboratorio la Fecondazione in Vitro può essere effettuata utilizzando due diverse tecniche: FIVET classica o ICSI. La scelta dipende anche dalle caratteristiche del liquido seminale. La FIVET classica viene effettuata quando i parametri dello spermiogramma risultano normali. Con questa metodica, gli spermatozoi vengono concentrati e messi ad incubare con gli ovociti, nello stesso terreno di coltura. In questo modo, avverrà la cosiddetta auto-fecondazione in vitro. La ICSI, invece, viene effettuata quando i parametri dello spermiogramma risultano alterati, cioè quando vi è un basso numero di spermatozoi, una bassa motilità e/o una morfologia non adeguata. La ICSI è una metodica di micromanipolazione durante la quale l embriologo, per mezzo di una micropipetta, inietta lo spermatozoo direttamente nell ovocita. L intero processo viene effettuato utilizzando un micromanipolatore collegato ad un microscopio. Questo è uno strumento in grado di convertire i movimenti grossolani delle mani, in movimenti delicati e precisi in quanto è provvisto di un holding, in grado di mantenere fisso l ovocita, e di una micropipetta che aspira lo spermatozoo e lo inietta nell ovocita. 39

41 7. Coltivazione degli embrioni Presso il nostro centro, gli embrioni vengono coltivati fino al 5 /6 giorno. La valutazione dello sviluppo embrionale viene effettuata il 1, 3, 5 e 6 giorno dall inseminazione e si basa sul numero delle cellule e sulla frammentazione citoplasmatica dell embrione. Giorno 0 Coincide con il giorno in cui viene eseguito il pick- up ovocitario, la raccolta del liquido seminale e l inseminazione degli ovociti. Giorno 1 Il primo giorno, precisamente dopo ore dall inseminazione, viene effettuato il controllo della fertilizzazione. Sono fertilizzati gli zigoti che presentano i due pronuclei, uno di origine materna e uno di origine paterna. Giorno 3 Controllo dopo circa 72 ore dall inseminazione. Generalmente gli embrioni in questo stadio sono costituiti da un numero di cellule 7. Giorno 5 Controllo dopo circa 120 ore dall inseminazione. Generalmente gli embrioni in questa fase si presentano allo stadio di Blastocisti, condizione caratterizzata dalla presenza di due diversi tipi di cellule differenziate: le cellule del trofoblasto, che daranno origine alla placenta, e le cellule dell embrioblasto, che daranno origine al feto. In genere a questo stadio viene effettuato l embriotransfer. Giorno 6 Controllo dopo circa 144 ore dall inseminazione. In questa fase di sviluppo, tutti gli embrioni dovrebbero trovarsi allo stadio di Blastocisti. In questo giorno può essere effettuato l'embriotrasfer e/o la crioconservazione, se non sono stati eseguiti il giorno precedente. 40

42 Procedura di recupero degli ovociti (PICK-UP) Il pick-up è ecoguidato mediante sonda ecografia TV, sulla quale è montata una guida per un apposito ago. I follicoli maturi vengono punti e svuotati dal liquido al cui interno sono presenti gli ovociti. Gli ovociti vengono prelevati dall ovaio femminile e fecondati in laboratorio con spermatozoi, adeguatamente preparati e selezionati. Gli embrioni ottenuti vengono, successivamente, trasferiti mediante un apposito catetere all interno della cavità uterina. 41

43 Tecniche di PMA di I livello INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI) La durata della ricerca del concepimento superiore ad un anno e l assenza di altre condizioni concomitanti potenzialmente interferenti con la fertilità spontanea, consentono di proporre uno o più cicli di IUI come primo approccio di trattamento della sterilità di coppia. L inseminazione intrauterina (IUI) è una delle metodiche più semplici di fecondazione assistita nella quale vi è l'introduzione del liquido seminale all' interno della cavità uterina. In questo tipo di procedura è necessaria una idonea preparazione del liquido seminale. Il razionale della tecnica è quello di incrementare la possibilità di incontro dei gameti nella tuba mediante il trasferimento in utero degli spermatozoi mobili opportunatamente preparati. Almeno una tuba deve essere pervia e funzionante e la qualità del liquido seminale deve rientrare entro i limiti stabiliti dai parametri di riferimento. Le indicazioni alla IUI Questa tecnica è indicata nel trattamento dei casi di: infertilità inspiegata sterilità cervicale (ambiente cervicale ostile agli spermatozoi per cause di natura ormonale, infiammatoria, meccanica o immunitaria) oligo-astenozoospermia lieve-moderata casi in cui vi siano difficoltà al normale svolgimento del rapporto sessuale (vaginismo, impotenza coeundi) Uno dei presupposti per una inseminazione intrauterina (IUI) è una normale o lievemente ridotta capacità degli spermatozoi di fecondare l ovocita all interno dell apparato riproduttivo femminile; è importante che i test per la valutazione della fertilità maschile, mostrino un accettabile qualità degli spermatozoi (numero, movimento e morfologia). La IUI è una tecnica efficace anche nei casi in cui la partner femminile presenti una reazione immune verso gli spermatozoi del partner. Questa alterazione, caratterizzata dalla presenza di anticorpi diretti contro gli spermatozoi, impedisce che, questi ultimi, possano penetrare nel muco cervicale della donna e, successivamente, raggiungere l ovocita. La IUI permette agli spermatozoi, adeguatamente preparati, di by-passare la cervice e iniziare il loro percorso dall utero. 42

44 La procedura Sul fronte femminile si procede con controlli ecografici e ormonali, effettuati nel corso del ciclo naturale o stimolato con gonadotropine, per ottimizzare la risposta ovarica, personalizzando il trattamento. Quando uno o più follicoli hanno raggiunto le dimensioni di mm la paziente si trova nella fase ovulatoria, in corrispondenza della quale viene indotto lo scoppio dei follicoli mediante somministrazione di una gonadotropina, l'hcg. Due ore prima del momento scelto per l'inseminazione, si richiede al partner un campione di liquido seminale (ottenuto dopo 2-4 giorni di astinenza), il quale verrà trattato in laboratorio, tramite un trattamento definito "capacitazione" allo scopo di selezionare e concentrare gli spermatozoi mobili in un piccolo volume di terreno di coltura specifico. Il seme così preparato, verrà depositato dal ginecologo nell utero, utilizzando un particolare catetere. Questa procedura è eseguita in ambulatorio e non è invasiva. A questo punto, bisogna attendere un eventuale ritardo della mestruazione e in tal caso la paziente può effettuare un test di gravidanza per valutare l esito del trattamento. Nei cicli stimolati con gonadotropine, la terapia ormonale deve essere sempre adeguatamente controllata per ridurre il rischio di OHSS (Sindrome da iperstimolazione ovarica). 43

45 Tecniche di PMA di II livello FECONDAZIONE IN VITRO ED EMBRYO TRANSFER (FIVET) Le tecniche di PMA di II livello consistono nell'ottenere la fecondazione dell'ovocita al di fuori del corpo della donna con conseguente formazione dell'embrione e successivo trasferimento in utero dello stesso. La prima gravidanza a termine mediante fecondazione in vitro e trasferimento embrionario risale al 1978 e ha portato alla nascita della prima bimba in provetta, Louise Brown. Ciò ha segnato un passo fondamentale nella medicina della riproduzione aprendo una nuova frontiera nel trattamento dell infertilità di coppia. La FIVET a FIVET (Fecondazione In Vitro ed Embryo Transfer) o anche definita tecnica classica è un metodo di fecondazione assistita in cui i gameti maschili e femminili vengono incubati nello stesso terreno di coltura e lo spermatozoo entra nell ovocita spontaneamente, e pertanto autoselezionandosi. Dopo un adeguato periodo di tempo si accerta l esito dell avvenuta fertilizzazione con la tecnica classica di fecondazione assistita in cui i gameti maschili e femminili vengono incubati nello stesso terreno di coltura per un adeguato periodo di tempo al termine del quale si accerta l avvenuta inseminazione.. La metodica prevede: 1. Stimolazione della funzione ovarica La prima fase prevede l induzione farmacologica della crescita follicolare e maturazione di più ovociti. La crescita follicolare multipla consente di ottenere per una singola ovulazione un alto numero di ovociti, aumentando quindi le probabilità di ottenere la gravidanza. Durante questa fase si effettua il controllo della risposta ovarica mediante dosaggio ormonale e controllo ecografico per la misurazione del diametro follicolare e del numero di follicoli in crescita. Tale controllo è utile per personalizzare la posologia quotidiana delle gonadotropine. Quando un certo numero di follicoli raggiunge il giusto stadio di crescita, viene indotta la fase finale di maturazione follicolare tramite la somministrazione dell'ormone HCG (gonadotropina corionica umana), la cui azione simula quella dell'lh. 2. Prelievo degli ovociti (pick up) Entro 36 ore dalla somministrazione dell hcg viene eseguito il prelievo degli ovociti (pick-up) per via transvaginale sotto controllo ecografico,procedura di rapida esecuzione, effettuata in anestesia locale o generale. Sotto il controllo ecografico, un particolare ago, posizionato su una sonda, viene introdotto nel canale vaginale. Esso raggiungerà l ovaio e vi aspirerà il liquido follicolare contenente gli ovociti. Il numero e la qualità degli ovociti verranno valutati nel laboratorio di embriologia subito dopo il pickup. Dopo il prelievo, la paziente deve rimanere in osservazione per circa 2 ore. 3. Raccolta del liquido seminale Nella stessa giornata in cui viene eseguito il prelievo degli ovociti, al partner maschile, con 2-3 giorni di astinenza sessuale, viene chiesto un campione di liquido seminale. Questo viene trattato in laboratorio mediante un procedimento definito capacitazione. 44

46 4. L'inseminazione in vitro Ovociti e spermatozoi vengono quindi posti a contatto per un periodo di tempo, al termine del quale si accerta l'esito dell'inseminazione mediante la visualizzazione dei due pronuclei. 5. Coltivazione degli embrioni La coltura embrionaria viene effettuata fino al 5 giorno di sviluppo. 6. Trasferimento degli embrioni Al 5 giorno l embrione allo stadio di blastocisti viene trasferito nella cavità uterina della paziente tramite un particolare catetere. Il trasferimento risulta veloce e indolore. Trascorse circa due settimane dal trasferimento, si effettua il dosaggio del ß-HCG per conoscere l esito del trattamento. Indicazioni alla FIVET Fallimento delle tecniche di I livello Fattore tubarico Oligoastenospermia Infertilità inspiegata La tecnica ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica dello spermatozoo) Si procede come nella FIVET classica fino al Pick-up. Gli ovociti prelevati,vengono denudati dal cumulo ooforo e un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente nell ovocita, mediante uno strumento chiamato micromanipolatore. Dopo ore dall iniezione, l ovocita è controllato per verificare che la fecondazione sia avvenuta. Gli embrioni così formati, saranno trasferiti in utero dopo 5-6 giorni dal pick-up ovocitario.negli ultimi anni, la tecnica di fecondazione microassistita (o di micromanipolazione) è stata accolta come una rivoluzione, offrendo una soluzione valida perfino nei casi più complessi di sterilità maschile: oligospermia severa, ostruzione delle vie escretrici o altre patologie del testicolo. ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica) Un unico spermatozoo viene iniettato nell ovocita. 45

47 La tecnica PICSI La PICSI è una tecnica che consente la selezione su base funzionale degli spermatozoi da utilizzare per l inseminazione degli ovociti nella ICSI. Il principio di questa tecnica è basato sull interazione tra spermatozoi e acido ialuronico, infatti il liquido seminale viene posto in una Piastra Petri il cui fondo è ricoperto da acido ialuronico. L embriologo per l inseminazione degli ovociti utilizza solo gli spermatozoi adesi all acido ialuronico. Quest ultimo è naturalmente presente nella matrice extracellulare che circonda il cumulo degli ovociti. Gli spermatozoi capaci di legarsi all acido ialuronico sono idonei per la fecondazione degli ovociti. Studi scientifici hanno confermato che gli spermatozoi in grado di legarsi all acido ialuronico hanno una migliore morfologia e una percentuale inferiore di anomalie cromosomiche. La PICSI viene consigliata nei casi in cui si riscontra un elevata percentuale di spermatozoi con DNA frammentato, alle donne con età superiore ai 38 anni, in precedenti cicli di fecondazione falliti mediante ICSI e nei casi di poliabortività. 46

48 La Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD) La Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD, pre-implantation genetic diagnosis) è la forma più precoce di diagnosi prenatale e consente di identificare anomalie del patrimonio genetico negli embrioni prodotti in vitro, prima del loro prima del loro trasferimento in utero. La Diagnosi genetica Preimpianto (PGD), quindi, permette di realizzare un importante traguardo, che è quello di evitare il ricorso all aborto terapeutico, spesso devastante dal punto di vista psicologico e non sempre accettato dal punto di vista etico/morale. Tale diagnosi fornisce quindi un ulteriore criterio di scelta degli embrioni idonei all ottenimento di una gravidanza. Inoltre, l individuazione e il trasferimento di embrioni con normale assetto cromosomico permettono di aumentare il tasso d impianto per transfer e di ridurre significativamente la probabilità di aborto clinico. Le sue applicazioni Le tecniche di diagnosi genetica pre-impianto vengono applicate per: 1. Identificare malattie monogeniche (per es. Fibrosi Cistica, Beta Talassemia, SMA etc.), che possono essere trasmesse alla prole; 2. Identificare lo sbilanciamento nell embrione di patologie cromosomiche note (per es. le traslocazioni) presenti nel cariotipo parentale, in coppie con problemi di fertilità; 3. Analizzare l intero assetto cromosomico dell embrione, allo scopo di identificare anomalie di tipo numerico (aneuploidie per es. la Sindrome di Down) o microriarrangiamenti cromosomici. La PGD può essere effettuata nei seguenti casi: età materna avanzata (>35 anni) poliabortività ripetuti fallimenti dell impianto in almeno 2 cicli di fecondazione in vitro richiesta della coppia cha ha il diritto, sancito dalla normativa vigente, di conoscere lo stato di salute dell embrione Grazie alla tecnica di diagnosi genetica preimpianto verranno favorite le possibilità di portare a termine la gravidanza e di avere un figlio sano. A chi è rivolta? La Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD) per malattia genetica nota è rivolta alle coppie che sono portatrici sane di uno specifico difetto genico o cromosomico, ovvero in cui uno dei partner è affetto da una specifica malattia genetica o è portatore di anomalia cromosomica, in genere una traslocazione bilanciata. E possibile fare diagnosi sull embrione per tutte le malattie genetiche di cui è noto il gene e la mutazione specifica, oppure l aplotipo a rischio (porzione di cromosoma 47

49 coinvolta nella patologia), mentre è molto difficile effettuare la diagnosi se si tratta di una malattia de novo, ovvero il partner affetto è il primo ed unico della famiglia ad avere la malattia. Per quel che riguarda le anomalie geniche, le indicazioni più frequenti sono: Fibrosi Cistica, Beta Talassemia, Atrofia Muscolare Spinale, Distrofia Miotonica, Neurofibromatosi, Charcot Marie Tooth, Distrofia Muscolare di Duchenne-Becker, Emofilia A o B, Sindrome dell X-Fragile. Per quel che riguarda le anomalie cromosomiche, le indicazioni più frequenti sono rappresentate dalle traslocazioni bilanciate, reciproche e Robertsoniane. La Diagnosi Genetica Preimpianto viene applicata in quei pazienti infertili o subfertili che si sottopongono a programmi di fecondazione assistita (FIVET o ICSI) con scarse possibilità di successo, perché la loro storia riproduttiva ha già dimostrato una difficoltà al concepimento, sia naturale che assistito. In questi pazienti la PGD ha lo scopo di selezionare e trasferire in utero gli embrioni che all analisi genetica risulteranno essere privi di anomalie cromosomiche, responsabili delle basse percentuali di successo delle tecniche di PMA. Risulta utile anche nei pazienti, appartenenti alla categoria cosiddetta di abortività ricorrente, nella cui storia riproduttiva si annoverano due o più aborti spontanei, non dovuti a cause meccaniche quali patologie dell utero (fibromi, malformazioni congenite etc.). Grazie alla Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD) è possibile verificare la normalità del cariotipo (assetto cromosomico) degli embrioni e di trasferire solo quelli con cromosomi normali, al fine di ottenere una gravidanza a termine nel più breve tempo possibile. 48

50 L Embriotransfer Nelle tecniche di fecondazione in vitro, il trasferimento degli embrioni nella cavità uterina, rappresenta una delle tappe determinanti ai fini dell ottenimento della gravidanza. Un corretto e razionale approccio a questa delicata fase è, tuttavia, estremamente difficile a causa delle molteplici variabili di cui è necessario tener conto. Le metodiche tradizionali di FIVET prevedono il trasferimento degli embrioni in utero allo stadio di 4-8 cellule, in genere ore dopo l inseminazione degli ovociti. In realtà, in una donna fertile con tube pervie, l embrione, che è stato generato a livello dell ampolla tubarica, va incontro alle prime fasi di adattamento e sviluppo all interno della tuba stessa, giungendo in cavità uterina soltanto 4-5 giorni ( ore) dopo l avvenuta fecondazione, quando si trova allo stadio di blastocisti iniziale. Nell utero la blastocisti va incontro alla cavitazione ed all espansione, cui seguono lo sgusciamento dalla zona pellucida (involucro nel quale è chiusa la blastocisti), detto hatching, e l impianto. E chiaro, dunque, che il trasferimento in utero di un embrione a 4-8 cellule, non riproduce ciò che si verifica fisiologicamente, essendo l embrione sottoposto alle influenze di un ambiente a lui non congeniale, per un periodo di 2-3 giorni. Tale asincronia tra stadio embrionale ed ambiente uterino, potrebbe essere una delle cause della bassa resa delle tecniche tradizionali di FIVET. Un alternativa a tale metodo può essere il trasferimento, direttamente nella cavità uterina, di embrioni allo stadio di blastocisti. 49

51 Trasferimento delle blastocisti Nel transfer blastocitario vengono prelevati dalla coltura gli embrioni al quinto giorno del loro sviluppo e, successivamente, inseriti nella cavità dell utero. La possibilità di prolungare la crescita embrionale fino allo stadio di blastocisti permette di trasferire uno o più embrioni dotati di maggior capacità di sviluppo e d impianto. Per poter apprezzare meglio i vantaggi che si possono ottenere durante i due giorni di coltura prolungata, è necessario apprendere alcuni elementi sullo sviluppo embrionale. Prima fase Dopo che lo spermatozoo penetra all interno dell'ovocita la dimensione della sua testa, contenente materiale genetico, aumenta notevolmente e crea la base del pronucleo paterno. Circa diciotto ore dopo, nel citoplasma ovulare, è possibile osservare due piccole formazioni sferiche, chiamate pronuclei, contenenti materiale genetico del padre e della madre. Dopo la fusione dei due pronuclei, i rispettivi DNA si uniscono e la fase di concepimento è così terminata.durante la sua crescita, l embrione va incontro ad un processo di segmentazione, cioè dalla cellula fecondata se ne formano due per divisione, da queste quattro e così via. A due giorni di vita, l embrione è formato da quattro cellule o blastomeri. In questo stadio non è possibile stabilire quali embrioni hanno maggior potenziale per continuare lo sviluppo. Tra il terzo e il quarto giorno, l embrione è costituito da un numero elevato di blastomeri formando così, la cosiddetta morula. In questo momento, durante il concepimento naturale, l embrione entra nell utero e vi si annida il giorno successivo. In questi due giorni si possono osservare grandi cambiamenti nell aspetto dell embrione. Al centro della morula si crea una cavità e l embrione entra nella fase di blastocisti, quindi, le cellule si differenziano in due gruppi: l embrioblasto (bottone embrionale) che formerà il feto e il trofoblasto che darà origine alla placenta.a quattro o cinque giorni di vita, l embrione,per annidarsi nella cavità uterina, deve fuoriuscire dalla zona pellucida, ossia da quella specie di guscio in cui esso è 50

52 racchiuso durante le primissime fasi di sviluppo, processo detto hatching. Il sesto giorno il processo d'impianto dell embrione nella cavità uterina è completato. Osservando lo sviluppo embrionale, in vitro, fino alla fase di blastocisti, i biologi possono valutare le prospettive di un ulteriore sviluppo nella cavità uterina. 51

53 Perché la blastocisti? L impiego delle blastocisti si dimostra vantaggioso per vari motivi. Il trasferimento di blastocisti, può garantire una migliore sincronizzazione tra lo stadio di sviluppo embrionario e l endometrio. Inoltre, gli embrioni trasferiti allo stadio di blastocisti, sono di qualità superiore e con maggiori probabilità di impianto, in quanto sono embrioni con buone potenzialità evolutive. Il trasferimento ritardato degli embrioni riduce il rischio di una loro espulsione, subito dopo il transfer,grazie ai più elevati livelli di progesterone presenti in questo periodo della fase postovulatoria, con un adeguata preparazione dell endometrio all impianto. Avendo un maggiore numero di cellule, le blastocisti mostrano una più elevata resistenza al congelamento e possono, quindi, trovare indicazione nella crioconservazione di embrioni soprannumerari. Con lo scopo di ridurre la perdita di vitalità degli embrioni in vitro, sono state adottate una serie di metodiche colturali che permettono di ottenere blastocisti ad un tasso elevato; tali condizioni riguardano: - bassi livelli di ossigeno, - poca luminosità, - impiego di sostanze antiossidanti e nutritive, adeguate temperature e ph,. che permettono di ricreare un ambiente il più possibile simile a quello di cui fisiologicamente hanno bisogno. Il nostro laboratorio di embriologia è referente della Sydney IVF, che produce terreni di coltura, mini-incubatori, e può beneficiare di tali strumenti per aumentare le probabilità di ottenere una gravidanza. 52

54 Modalità di accesso L accesso alle prestazioni ambulatoriali, alle analisi laboratoristiche di andrologia, alle attività di PMA avviene in solvenza. Rilascio della documentazione clinica Lettera di dimissione La lettera di dimissione viene consegnata al paziente e/o alla coppia, al momento del completamento delle cure. Scheda clinica La copia della scheda clinica può essere richiesta, compilando apposita modulistica, presso l accettazione situata al secondo piano. La cartella può essere, successivamente, ritirata a mano dall'interessato o da persona da lui delegata (delega con firma autenticata), oppure può essere spedita per posta. E' necessario specificare Cognome e nome del paziente e del partner; Data di nascita del paziente e del partner; Indirizzo e cognome scritto sul campanello, in caso di spedizione postale (se diverso da quello del paziente). Il tempo di attesa per la consegna delle copie delle schede cliniche è di circa 15 giorni dalla data della richiesta. Esami preparatori necessari per le tecniche di PMA Tutte le coppie dovranno sottoporsi alle indagini richieste dalla normativa nazionale, a tutela della coppia e del nascituro (Ministero della Sanità circolari n.19 del 27/04/87 e n.17 del 10/04/92) e delle Linee Guida della legge 40/2004. Oltre a questi esami, potranno essere richieste altre indagini indicate in base all esito di questi accertamenti o in relazione all anamnesi della coppia. Tali esami saranno espressamente richiesti dallo specialista che segue la coppia. L elenco degli esami standard necessari è riportato nell appendice di approfondimento. Importante: è necessario che la coppia presenti una fotocopia degli accertamenti, la quale verrà allegata ai consensi. Tutta la documentazione sarà conservata presso l Archivio Clinico. 53

55 Esami preparatori necessari per la tecnica IUI ESAMI PARTNER FEMMINILE 1.VDRL-TPHA-HIV-Rubeo IgG,IgM-Toxo IgG e IgM- Emocromo (esenzione M00 per esami preconcenzionali, D.M.10 settembre 1998) 2.Elettroforesei dell emoglobina, Gruppo sanguigno,test di Coombs indiretto; (esenzione M00 per esami preconcenzionali, D.M.10 settembre 1998) 3.HBsAg- antihbs- antihbc -HbeAg; antihbe- HCV- CYTO IgG e IgM, Herpes II IgG IgM; 4.HerpesII IgG.IgM-TSH- FT3-FT4-Prolattina-glicemia- Colinesterasi 5.Azotemia, Creatinina, PT, PTT, INR, Fibrinogeno, ATIII,, Transaminasi 6.Bilirubina tot. e frazionata, protidogramma ESAMI PARTNER MASCHILE 1.VDRL-TPHA-HIV-Rubeo IgG,IgM-Toxo IgG e IgM- Emocromo (esenzione M00 per esami preconcenzionali, D.M.10 settembre 1998) 2.Elettroforesei dell emoglobina, Gruppo sanguigno (esenzione M00per esami preconcenzionali, D.M.10 settembre 1998) 3.HBsAg- antihbs- antihbc -HbeAg; antihbe- HCV 54

56 Esami preparatori necessari per la tecnica FIVET ESAMI PARTNER FEMMINILE 1.VDRL-TPHA-HIV-Rubeo IgG,IgM-Toxo IgG e IgM- Emocromo (esenzione M00 per esami preconcenzionali, D.M.10 settembre 1998) 2.Elettroforesei dell emoglobina, Gruppo sanguigno,test di Coombs indiretto; (esenzione M00 per esami preconcenzionali, D.M.10 settembre 1998) 3.HBsAg- antihbs- antihbc -HbeAg; antihbe- HCV- CYTO IgG e IgM, Herpes II IgG IgM; 4.HerpesII IgG.IgM-TSH- FT3-FT4-Prolattina-glicemia- Colinesterasi 5.Azotemia, Creatinina, PT, PTT, INR, Fibrinogeno, ATIII,, Transaminasi 6.Bilirubina tot. e frazionata, protidogramma N 2 prelievi:lh,fsh,17 b estradiolo (2 copie se si utilizza codice esenzione) Elettrocardiogramma (richiesto per l analgesia/anestesia.) Eventuali indagini genetiche, immunologiche, ormonali. ESAMI PARTNER MASCHILE 1.VDRL-TPHA-HIV-Rubeo IgG,IgM-Toxo IgG e IgM- Emocromo (esenzione M00per esami preconcenzionali, D.M.10 settembre 1998) 2.Elettroforesei dell emoglobina, Gruppo sanguigno (esenzione M00per esami preconcenzionali, D.M.10 settembre 1998) 3.HBsAg- antihbs- antihbc -HbeAg; antihbe- HCV 55

57 Complicanze legate alle tecniche di PMA Come ogni trattamento medico, anche quello dell infertilità non è esente da controindicazioni. Fortunatamente, grazie ai progressi fatti negli ultimi 20 anni, soprattutto nel campo dell infertilità, le complicanze di questa terapia sono minime. Rischi concernenti la terapia di stimolazione Gli effetti indesiderati per il trattamento di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) sono determinati dagli ormoni utilizzati per la stimolazione ovarica. Possono essere causa di irritabilità, cefalea, dolori del seno, stanchezza e dolori addominali, in determinati casi possono indurre alla Sindrome da iperstimolazione ovarica. Sindrome da iperstimolazione ovarica (Ovarian Hyperstimulation Syndrome OHSS) La terapia di preparazione prevista dalle tecniche maggiori di Riproduzione Assistita consiste per definizione nella stimolazione dell'ovaio al di là dei suoi limiti fisiologici, per ottenere il massimo numero possibile di ovociti fertilizzabili. Nei protocolli di stimolazione follicolare per IVF i meccanismi di acquisizione della dominanza follicolare sono persi e tutti i follicoli reclutati maturano. In maniera eccezionale, le ovaie possono avere una risposta esagerata arrivando a determinare quella che viene chiamata Sindrome un iperstimolazione ovarica OHSS. La Sindrome è una complicanza della stimolazione ovarica che si può verificare durante o successivamente al trattamento delle pazienti sottoposte a induzione dell ovulazione o a stimolazione follicolare per tecniche di Riproduzione Assistita. Questa sindrome si distingue perché, dopo pochi giorni di trattamento della paziente, si osserva tramite ecografia una grande quantità di follicoli e che in più producono elevati livelli di estrogeni. L OHSS è caratterizzata da un aumento volumetrico delle ovaie con dolore, accumulo di liquido nella cavità addominale (a volte fino al torace), nausea, vomito. La sindrome sembrerebbe essere determinata da un aumento della permeabiltà vascolare, che determina un passaggio di liquidi e proteine dal compartimento intravascolare a quello extravascolare. Si verifica così uno stato di concentrazione del sangue per aumento della componente corpus colata che aumenta il rischio di trombosi ed emboli. L OHSS, quando si verifica, si presenta sempre nell ultima settimana del ciclo, prima del prelievo ovocitario, o dopo l embriotransfer. Se ciò si dovesse verificare, alla coppia verrà consigliato di congelare gli embrioni e di trasferirli in un secondo momento, quando l iperstimolazione cesserà. Nella nostro centro siamo in grado di far fronte ad eventuali problemi di iperstimolazione. 56

58 Prevenzione dell OHSS Importante nella gestione dell OHSS è la prevenzione primaria, ossia l identificazione dei fattori di rischio per ridurre la probabilità che la sindrome si manifesti. Uno dei fattori più importanti è il riconoscimento delle pazienti a rischio mediante l identificazione di caratteristiche predisponenti. Sono più a rischio: pazienti di giovane età pazienti con un basso BMI pazienti con Sindrome dell ovaio policistico pazienti con pregressi OHSS Trattamento dell OHSS Il trattamento è sintomatico. Vanno raccomandati alla paziente: riposo assoluto; controllo quotidiano del peso corporeo; controllo dell emocromo; controllo ecografico; abbondante introduzione di liquidi e soluzioni saline bilanciate. Possono essere prescritti analgesici e anticoagulanti.la situazione si risolve dopo 8-10 giorni, in casi eccezionali, se l ascite è grave, è necessario aspirare il liquido addominale per ridurre la distensione, migliorando la situazione. Cancro La possibilità che si possa generare un cancro, dopo un ciclo IVF è ancora sconosciuta, ma generalmente tale possibilità è minima. Si pensa che alcuni tessuti sensibili, quali, quelli della mammella, dell utero, del collo dell utero e delle ovaie, possano essere soggetti, a lungo termine, a formazioni tumorali, in seguito a trattamenti IVF. Tuttavia, studi su donne che hanno effettuato una terapia ormonale, suggeriscono che non vi sia alcun legame tra cancro e cura per l infertilità, soprattutto perché la gravidanza ha un effetto protettivo nei confronti di alcuni tipi di tumori e in particolare, su quello alle ovaie. Bisogna, comunque, dire che gli ormoni possono accelerare la crescita delle cellule tumorali presenti in alcuni tessuti. Pertanto, prima di sottoporsi ad un trattamento per l infertilità, è opportuno fare una visita medica e ginecologica, un Pap-test, nonché un controllo al seno. Rischi relativi all'anestesia Sono i comuni rischi legati all'anestesia locale o generale. pertanto le tecniche di Riproduzione Assistita devono essere precedute da una valutazione anestesiologica clinica e di laboratorio. Complicazioni durante il prelievo degli ovociti Le complicanze legate al recupero di ovociti per via transvaginale ecoguidata sono quasi nulle. In casi eccezionali potrebbero verificarsi emorragia, rischio d infezione, rischio di lesioni al bacino o alla cavità addominale. Gravidanza extrauterina L impianto fuori utero dell embrione determina il quadro della gravidanza extrauterina. Per questo Per questo motivo, è necessario eseguire un esame ecografico dopo 7-10 giorni dal β-hcg positivo. 57

59 I risultati Una delle informazioni richieste da una coppia che intraprende il percorso della PMA è la percentuale di successo. Esporre i nostri risultati, è per noi un dovere verso i nostri pazienti, un motivo di trasparenza del nostro lavoro e ci fornisce lo stimolo per un continuo miglioramento. Il nostro centro aderisce al Registro Nazionale Procreazione Medicalmente Assistita istituito dal Ministero della Salute presso l'istituto Superiore di Sanità, al quale, ogni anno, vengono inviati i dati relativi alla propria attività. E opportuno tenere in considerazione che la casistica dei risultati è notevolmente influenzata dalle caratteristiche del gruppo di pazienti trattati che è, per ovvi motivi, disomogeneo. Pertanto, anche i risultati non possono essere paragonabili a quelli degli altri Centri. Percentuali di gravidanza nell anno

60 Percentuale di gravidanza cumulativa anno anni anni anni 41 anni I transfer II transfer III transfer Tasso di gravidanza cumulativo (transfer fresco + transfer di embrioni scongelati) Il tasso di gravidanza è stato calcolato sommando le gravidanze ottenute con il primo embriotransfer a fresco e secondo e terzo transfer da embrioni scongelati. Dai risultati si evince come la probabilità di successo aumenta con il numero di transfer effettuati. 59