IORT mammella L esperienza di Trento

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Raffaela Angela Martino
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1 Il carcinoma della mammella nel 2010: Il chirurgo generale tra demolizione, ricostruzione e radioterapia IORT mammella L esperienza di Trento Bruno Zani

2 La Radioterapia Intraoperatoria La IORT (IntraOperative Radiation Therapy) è una modalità di trattamento radioterapico che consiste nella somministrazione di una dose elevata di radiazione al residuo tumorale o al letto tumorale esposto chirurgicamente ad un fascio ben collimato in un unica seduta L'obiettivo principale della IORT è quello di incrementare l'indice terapeutico tra controllo locale del tumore e tolleranza dei tessuti sani circostanti attraverso una migliore definizione del volume bersaglio e la dislocazione o schermatura degli organi a rischio durante la fase chirurgica (no tumor missing, set-up error, patient movements)

principale della IORT è quello di incrementare l'indice terapeutico tra controllo locale del tumore e tolleranza dei tessuti sani circostanti attraverso una

3 Modalità di Radioterapia Intraoperatoria Come trattamento esclusivo Come BOOST integrata alla RTE preo postoperatoria (+/chemioterapia) intensificazone del trattamento locoregionale

4 La Radioterapia Intraoperatoria La IORT è particolarmente indicata: nei trattamenti di tumori localmente avanzati per i quali un trattamento radioterapico con fasci esterni spesso non risulta soddisfacente in quanto la prescrizione della dose è condizionata dalla presenza di organi a rischio nel volume di trattamento Nei trattamenti di tumori localmente avanzati per i quali il controllo locale è un fattore determinante della cura

quanto la prescrizione della dose è condizionata dalla presenza di organi a rischio nel volume di

5 Tecniche di Radioterapia Intraoperatoria Con elettroni IORT a fasci esterni Con raggi X Brachiterapia HDR Iridio 192

6 Casistica (n = 569) 17/11/1988, neoplasia del retto LA, anni 90, V0

12 Neoplasie della mammella

13 Risultati clinici EVENTI N % Reci locale Mts lnf T omol T control Mts a distanza 3 1, Altre neoplasie TOTALE DECESSI Per carcinoma mammario Per altri tumori Per altre cause VIVENTI Senza malattia Con malattia

8 Altre neoplasie 7 3.0 TOTALE 18 7.7 DECESSI Per carcinoma mammario 3 1.

14 EXCLUSIVE IORT IN LIMITED BREAST CANCER Aims Trento Experience To test the feasibility of IORT as elective radiation treatment in the conservative approach to early breast carcinoma; To assess the acute and late effects of IORT; To evaluate cosmetic results; To establish cost benefits in comparison with standard procedure.

to early breast carcinoma; To assess the acute and late effects of IORT; To

15 Selective Criteria Breastcarcinomaof<2cm, N0-1 Grading G1-G2 ER / PgR positive Negative surgical margins (when they are not clear or close, re-excision is performed before IORT) No extensive intraductal carcinoma (EIC) in preliminary biopsy and/or absence of diffuse microcalcifications in preoperative mammogram Age > 45 years

performed before IORT) No extensive intraductal carcinoma (EIC) in preliminary

16 Studio randomizzato Selezione pazienti - Criteri di inclusione 1. Età < 75 anni > 48 anni 2. Postmenopausa 3. Diagnosi clinico strumentale di focolaio unicentrico di neoplasia con diametro < 2.5 cm 3. Ca. duttale o lobulare infiltrante 4. ER/PgR positivi 5. Grading G1-G2 - N0-N1 6. Nessuna precedente terapia, ivi compresa la biopsia escissionale 7. Nessun secondo tumore 8. Non malattie infettive in atto o psicosi 9. Disponibilità a sottoporsi a un corretto follow-up 10. Consenso scritto a partecipare allo studio

ER/PgR positivi 5. Grading G1-G2 - N0-N1 6. Nessuna precedente terapia, ivi compresa la biopsia escissionale 7.

17 Criteri di esclusione - 1 Alcune patologie concomitanti che potrebbero interferire con la guarigione tissutale o essere eccessivamente sensibili al trattamento radiante (diabete, LES, ecc.) Precedente irradiazione della parete toracica Precedente trattamento chemioterapico Gravidanza al I-II trimestre Microcalcificazioni diffuse ad altri quadranti Documentata multicentricità o multifocalità

) Precedente irradiazione della parete toracica Precedente trattamento chemioterapico Gravidanza

18 Criteri di esclusione - 2 Ca. duttale o lobulare in situ Ca. di Paget Tumore in prossimità della cute Tumore in prossimità del prolungamento ascellare Infiltrazione dei margini di resezione (ev. ampliamento) Istotipo differente dal carcinoma Condizioni precludenti il regolare follow-up Controindicazioni alla radioterapia

ascellare Infiltrazione dei margini di resezione (ev.

19 Controindicazioni tecniche Mammella di piccole dimensioni Spessore della ghiandola sottile ( 10 mm) o eccessivo ( 35 mm)

20 Studio randomizzato Distribuzione secondo lo stadio

21 Studio Randomizzato IORT vs EBRT nei tumori della mammella Distribuzione secondo la distanza dal margine chirurgico 128 IRE 11/07

22 Studio Randomizzato IORT vs EBRT nei tumori della mammella Distribuzione secondo l istologia 128 IRE 11/07

23 Risultati clinici studio randomizzato EVENTI N % IORT RTE IORT RTE Reci locale Mts lnf T omol T control Mts a distanza Altre neoplasie TOTALE DECESSI Per carcinoma mammario Per altri tumori VIVENTI Senza malattia Con malattia

24 CARATTERISRICHE DELLE PAZIENTI CON RICADUTA DI NEOPLASIA MAMMARIA Data IORT o RTE Data recidiva Istologia Stadio e margini RL 01/04/ /05/2008 mucinoso G2 RL 27/06/ /08/2005 T omo 24/05/2010 dutt-lob infil G2 10/07/ /03/ 2009 cribriforme G1 RN 06/04/ /12/2008 lobul infil G2 pt1bpn0; >5 mm pt1bpn0; 1-5 mm; DCIS pt1cpn0; 1 mm pt1cpn0; 1-5 mm RN 26/05/ /12/2006 dutt G2 pt2 pn0; >5 mm 14/07/2004 T cl 22/07/ /01/2009 dutt inf G1 pt1cpn0; >5 mm T cl 05/07/ /08/2005 M 09/06/ /07/2004 M 11/10/ /11/2004 M 01/08/ /09/2005 M 26/05/ /07/ /07/2008 cribriforme G1 pt1bpn0; >5 mm; EIC 22/02/2007 dutt inf G3 pt2 pn1a; 1-5 mm 09/10/2008 cribrif-lobul G2 pt1cpn1a; >5 mm 28/02/2007 lob infil G2 pt2 pn1a; >5; in situ 12/09/2007 dutt G2 pt2 pn0; >5 mm

25 IORT PISA 120 pts. Novac Mev electron beam Average breast thickness: 12 mm (range 6-23 mm) Dose: 21 Gy at the 90% isodose TRENTO 114 pts. Linac Elekta-Precise 8-12 Mev electron beam Average breast thickness: 19 mm (range 6-32 mm) Dose: 21 Gy at the 90% isodose

26 Postoperative Complications Acute In 8 pts. (Trento: 5 Pisa: 3) we observed an infection of the wound not requiring surgical curettage and resolved without visible sequelae but 1 case. In both series this complication occurred at the beginning of IORT experience and was probably due to an initially insufficient attention to asepsis during the procedure. We observed only mild (grade 1 EORTC/RTOG scale) reactions of the skin overlying the radiation field.

27 Postoperative Complications Late 190 pts : 36-months minimum-follow-up Side effects (EORTC/RTOG scale) Trento 99 pts. Pisa 91 pts No. % No. % Fibrosis (grade 2) Fibrosis (grade 3) Telangiectasie Fat necrosis (symptomatic) Breast edema Pain

28 Late Complications Fibrosis 66/190 pts. = 35% Grade 2 Grade 3 localized increased density of the irradiated tissue without cosmetic injury marked fibrosis of the irradiated tissue with skin retraction

30 Radiological modifications Post-treatment baseline mammogram and ultrasound were performed within 6 months after IORT, and yearly thereafter and any detectable alterations were classified by the radiologists. Abnormal mammograms were frequently described as having areas of fat necrosis or architectural distortions. The most frequent abnormal features observed with ultrasound were hypoechoic area (1-3) or collections (4).

31 CONCLUSIONI La IORT è una tecnica di trattamento radiante relativamente semplice Nelle neoplasie della mammella in stadio iniziale sembra garantire un trattamento efficace, con minimi effetti collaterali sul piano obiettivo. E un trattamento ben accettato sul piano soggettivo e sociale.

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