Modelli e Criteri ditriage, Ammissione e Dimissione dei pazienti nell area critica

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1 Università degli studi di Bologna, Master Area Critica Direttore Prof. GF Di Nino Modelli e Criteri ditriage, Ammissione e Dimissione dei pazienti nell area critica Basato su: Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine 1 Ammissione,Dimissione etriage inarea Critica L appropriato utilizzo delle risorse funzionali e amministrative delle Unità di Area Critica (Rianimazione, Unità di Terapia intensiva (ICU) e Sub- Intensiva, generali e specialistiche), è un fattore cardine nella razionalizzazione e nel contenimento delle spese di assistenza sanitaria, oltre che essere un elemento chiave nell assicurare la qualità delle cure erogate. I processi di Ammissione, Dimissione e Triage dei pazienti in Area Critica rappresentano la prima condizione per l appropriato utilizzo delle risorse delle Unità di Area Critica. 2

2 Ammissione,Dimissione etriage inarea Critica Assunzioni di base - 1: L incessante sviluppo della scienza medica ha portato all espansione delle indicazioni per l ammissione alle Unità di Area Critica (UAC). NIH Consensus Conference - Critical Care Medicine. JAMA 1983; Dato l elevato costo della gestione delle UAC, il ricovero in queste strutture deve essere riservato a pz. con condizioni cliniche reversibili e con ragionevole prospettiva di recupero. NIH Consensus Conference - Critical Care Medicine. JAMA 1983 Mulley AG. Securing Access to Health Care. Government Printing Office 1983 Kollef MH, Shuster DP. Crit Car Clin Ammissione,Dimissione etriage inarea Critica Assunzioni di base - 2: Gli studi che hanno valutato le indicazioni al ricovero e gli outcome nelle UAC, hanno indicato che la categorizzazione e quindi la selezione dei pazienti non sono accurati; Esempio: - Fra 196 pazienti, soggetti ad endoarteriectomia della carotide, non vi era differenza nel outcome e nelle complicanze tra quelli che nel postoperatorio erano ricoverati in UAC e quelli ricoverati nel reparto di degenza ordinaria. Kraiss LW et al. Amer J Surg 1995; 4

3 Ammissione,Dimissione etriage inarea Critica Linee guida: Sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo sistematico, allo scopo di assistere gli operatori sanitari nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche; Le linee guida servono ad elaborare dei criteri atti a razionalizzare e rendere efficiente l utilizzo delle risorse delle UAC: Le linee guida internazionali, relative alle politiche di ammissione/dimissione nelle UAC sono fornite da: 1. Il Comitato Etico della società di Critical Care Medicine Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine EthicsCommittee. JAMA 1994;271: Il Task Force per le linee guida della società di Critical Care Medicine Task Force on Guidelines - Society of Critical Care Medicine. Recommendations for Intensive Care Unit Admission and Discharge Criteria. Crit Care Med 1988;16;8: Ammissione,Dimissione etriage inarea Critica Linee guide aspetti organizzativi: L adeguata applicazione delle linee guida prevede: a. L istituzione di un comitato ad hoc multi-professionale: 1. Il comitato è composto da tutte le figure che abitualmente operano all interno della UAC: amministratori, medici, infermieri, personale tecnico e assistenti sociali; 2. Il comitato deve revisionare regolarmente l applicazione e gli outcome delle politiche adottate e collaborare nella formazione del personale in merito a tali politiche. b. La definizione, da parte dei comitati delle singole UAC ed in base alla natura del servizio: 1. dello scopo dei servizi erogati, 2. della popolazione target dei pz., 3. delle specifiche politiche di ammissione/dimissione e delle modalità della loro applicazione. 6

4 Ammissione,Dimissione etriage inarea Critica Linee guide aspetti organizzativi particolari: L adeguata applicazione delle linee guida prevede inoltre che: a. Le specifiche politiche, linee guida e i criteri di ammissione/dimissione adottati debbano essere scritti e noti a tutto il personale dell UAC; b. Vengano stabiliti metodi per valutare la complianza tra i criteri adottati, la pratica e gli outcome ; c. Siano stabiliti criteri operativi per condizioni peculiari: 1. Esaurimento della capacità di ricovero della UAC, 2. Volontà impartite dal paziente o dai suoi legali 7 Raccomandazioniper l areacritica - 1 Assunzioni di base: A. Le unità di terapia intensiva e di Rianimazione sono il luogo di assistenza e di monitoraggio per pazienti con severa instabilità di una o più funzioni vitali e che richiedono assistenza tecnica e/o artificiale per tali funzioni; B. Il livello di assistenza in queste unità è superiore a quello garantito nei reparti di degenza ordinaria. 8

5 Raccomandazioniper l areacritica - 2 Livelli su cui si basano le raccomandazioni: Livello 1: Raccomandazioni basate solamente su evidenza scientifica; Livello 2: Raccomandazioni ragionevolmente giustificate da evidenze scientifiche disponibili e fortemente supportate dalle opinioni di esperti in critical care ; Livello 3: Raccomandazioni per i quali manca evidenza scientifica adeguata ma, ampiamente supportate da dati disponibili e dalle opinioni di esperti in critical care ; 9 Raccomandazioniper l areacritica - 3 Raccomandazionen 1: L unità di area critica deve istituire figure direzionali, una dell area medica ed una di quella infermieristica, responsabili dell adeguatezza del Triage dei pazienti mediante l applicazione dei criteri di ammissione e dimissione istituzionali; - questo Triage deve prendere in considerazione sia le esigenze del paziente che quelle dell istituzione. (Livello 3) 10

6 Raccomandazioniper l areacritica - 4 Raccomandazionen 2: Iresponsabili dell areamedica edi quella infermieristicadevono determinarei limitidell assistenza,monitoraggio, ventilazionemeccanica edei tipidi terapiaendovenosa; (Livello 3) 11 Raccomandazioniper l areacritica - 5 Raccomandazionen 3: Ilcomitato diarea critica,composto daun gruppomulti -professionale,deve essere coinvoltonello sviluppoe nell applicazionedei criteridi ammissione edimissione istituzionali; (Livello 3) 12

7 Raccomandazioniper l areacritica - 5 Raccomandazione n 4: L erogazione dell assistenza intensiva migliora l outcome dei pazienti critici; (Livello 2) Raccomandazione n 5: Un equipe multi-professionale, guidata da un intensivista, migliora l outcome dei pazienti critici valutabile in termini di mortalità, durata della degenza e consumo delle risorse. (Livello 2) 13 Criteridi ammissione I criteri di ammissione forniscono i mezzi per selezionare quei pazienti che, in virtù delle loro condizioni cliniche, possono trarre beneficio dalle risorse dell UAC. Nell appropriata indicazione alla ammissione/dimissione in UAC deve essere implicita oltre alla diagnosi anche la prognosi. Infatti, Il bassissimo e l altissimo rischio di morte sono due condizioni per cui il ricovero del malato severo in UAC, piuttosto che in un reparto di grado inferiore, non rappresenta alcun beneficio. Ne scaturiscono due tipologie di pazienti da non ricoverare in UAC: quelli in condizioni cliniche (Diagnosi + Prognosi) troppo buone o troppo disperate per beneficiare delle risorse della UAC. 14

8 Criteridi ammissione La decisione di ammissione di un paziente in UAC può basarsi su diversi modelli decisionali: Modello di Priorità Modello di Diagnosi Modello dei Parametri Obiettivi N.B. Questi modelli, concepiti come linee guida, devono essere ponderati e adattati alle specifiche esigenze e peculiarità delle singole UAC! N.B. Questi modelli sono stati sviluppati in base ai dati retrospettivi su pazienti già ricoverati in UAC; non sono stati verificati come strumenti di screening prima dell ammissione! 15 Criteridi ammissione Il Modello di Priorità Il modello definisce la priorità per l ammissione all area critica in base al beneficio clinico che il paziente può trarne ; Il modello comprende una scala di 4 livelli di priorità per l ammissione Massimo beneficio Nessun beneficio 16

9 Criteridi ammissione - Modellodi Priorità Priorità 1 Massimo beneficio clinico Paziente critico, instabile il quadro clinico richiede un trattamento e monitoraggio intensivi che non sono possibili fuori dall area critica; In genere il trattamento può comprendere la ventilazione meccanica e/o l infusione continua di farmaci vasoattivi; In questi pazienti non si pongono limiti all estensione della terapia da applicare; Esempi: - Insufficienza respiratoria acuta o post-operatoria che richiede ventilazione meccanica - quadro di Shock e/o Instabilità Emodinamica in un paziente che è soggetto ad intensivo monitoraggio e/o infusione continua di farmaci vaso attivi 17 Criteridi ammissione - Modellodi Priorità Priorità 2 Intermedio beneficio clinico Paziente critico, instabile il quadro clinico richiede un monitoraggio intensivo e potrebbe richiedere un intervento immediato da parte delle risorse dell area critica; In questi pazienti, in genere, non si pongono limiti all estensione della terapia da applicare; Esempi: - pazienti con patologie croniche coesistenti (Cardiopatie, BPCO, Diabete, malattia renale) che hanno sviluppato un quadro clinico o chirurgico severo acuto. 18

10 Criteridi ammissione - Modellodi Priorità Priorità 3 Ridotto beneficio clinico Paziente critico, instabile La probabilità di recupero è ridotta per via della natura della malattia sottostante o del quadro clinico acuto; Questa tipologia di pazienti può ricevere un trattamento intensivo per il quadro acuto ma, Possono essere posti dei limiti all estensione degli sforzi terapeutici (es. proscrizione dell intubazione e/o della rianimazione cardiopolmonare) ; Esempi: - pazienti con patologia tumorale metastatica complicata da infezione, tamponamento cardiaco o ostruzione delle vie aeree. 19 Criteridi ammissione - Modellodi Priorità Priorità 4 Nessun beneficio clinico Categoria A Categoria B Pazienti non idonei all ammissione le condizioni cliniche di questi pazienti sono troppo buone o troppo disperate per beneficiare dalle risorse dell area critica; L ammissione di questi pazienti all area critica avviene su base individuale, per circostanze inusuali e per discrezione del direttore dell unità di area critica; Questa tipologia di pazienti può essere suddivisa in due categorie: 20

11 Criteridi ammissione - Modellodi Priorità Priorità 4 Nessun beneficio clinico Categoria A Categoria B Condizioni cliniche troppo buone per beneficiare delle risorse dell area critica; Lo scarso beneficio atteso dal ricovero in area critica è basato sul basso rischio dei trattamenti attivi, eseguiti o meno, al di fuori dell area critica Esempi: - Chirurgia Vascolare periferica - Lieve Insufficienza Cardiaca congestizia - Overdose farmacologico in pz. cosciente - Chetoacidosi diabetica in pz. emodinamicamente stabile 21 Criteridi ammissione - Modellodi Priorità Priorità 4 Nessun beneficio clinico Categoria A Categoria B Condizioni cliniche eccessivamente disperate per beneficiare delle risorse dell area critica (malattia terminale ed irreversibile con morte imminente) Esempi: - Danno cerebrale severo o insufficienza multiorgano irreversibili, - Tumore metastatico non responsivo alla chemio- e/o alla radio-terapia (a meno che il pz. non partecipi ad un particolare protocollo terapeutico) - Pz. in piena facoltà di intendere e volere che hanno declinato trattamento e/o monitoraggio intensivi e che ricevono solo terapia di sostegno. - Pz. con diagnosi di morte cerebrale, non destinati a prelievo d organo - Pz. in stato vegetativo o incoscienza permanenti 22

12 Criteridi ammissione - Modellodi Diagnosi Il Modello di Diagnosi il modello definisce l adeguatezza dell ammissione all area critica in base alla specifica condizione clinica; Il modello è dato da 8 raggruppamenti di condizioni cliniche che giustificano l ammissione: a. Sistema cardio-circolatorio b. Sistema respiratorio c. Alterazioni neurologiche d. Ingestione e overdose di farmaci e. Alterazioni gastro-intestinali f. Alterazioni endocrinologiche g. Condizioni chirurgiche h. Miscellanea 23 Criteridi ammissione - Modellodi Diagnosi Condizioni cliniche specifiche per l ammissione all area critica a. Sistema cardio-circolatorio : 1. Infarto miocardico acuto complicato, 2. Shock cardiogeno, 3. Aritmie complesse che richiedono monitoraggio ed intervento, 4. Insufficienza cardiaca acuta con insufficienza respiratoria che richiede supporto emodinamico, 5. Emergenze ipertensive, 6. Angina instabile associata ad aritmie, instabilità emodinamica o dolore persistente, 7. Arresto cardiaco, 8. Tamponamento o costrizione cardiaci con instabilità emodinamica, 9. Aneurisma disseccante dell Aorta 10. Blocco cardiaco completo 24

13 Criteridi ammissione - Modellodi Diagnosi b. Sistema Respiratorio : Condizioni cliniche specifiche per l ammissione all area critica 1. Insufficienza respiratoria acuta che richiede ventilazione meccanica, 2. Embolia polmonare con instabilità emodinamica, 3. Pazienti dell area sub-intensiva con deterioramento della funzione respiratoria, 4. Necessità di nursing o assistenza respiratoria non disponibile in un reparto di degenza ordinaria, 5. Emottisi massiva, 6. Insufficienza respiratoria con intubazione imminente, 25 Criteridi ammissione - Modellodi Diagnosi Condizioni cliniche specifiche per l ammissione all area critica c. Alterazioni neurologiche : 1. Ictus acuto con alterazione dello stato di coscienza 2. Coma: metabolico, tossico o anossico, 3. Emorragia intracranica con pericolo di erniazione, 4. Emorragia subarachnoidea acuta, 5. Meningite con alterazione della coscienza o compromissione della respirazione, 6. Alterazioni del sistema nervoso centrale o delle funzioni neuromuscolari con deterioramento delle funzioni neurologiche e/o respiratorie, 7. Stato epilettico, 8. Morte cerebrale attuale o potenziale in pz. potenzialmente donatori d organo, 9. Vasospasmo 10. Pz. con trauma cranico severo 26

14 Criteridi ammissione - Modellodi Diagnosi Condizioni cliniche specifiche per l ammissione all area critica d. Ingestione e overdose di farmaci : 1. Ingestione di farmaci con instabilità emodinamica, 2. Ingestione di farmaci con alterato stato della coscienza e della protezione delle vie aeree, 3. Ingestione di farmaci con manifestazioni epilettiche, e. Alterazioni gastro-intestinali : 1. Emorragie gastro-intestinali con pericolo di vita (ipotensione, angina, persistenza dell emorragia o con patologie coesistenti), 2. Insufficienza epatica fulminante, 3. Pancreatite severa, 4. Perforazione esofagea con o senza mediastinite. 27 Criteridi ammissione - Modellodi Diagnosi Condizioni cliniche specifiche per l ammissione all area critica f. Alterazioni endocrinologiche : 1. Chetoacidosi diabetica complicata da instabilità emodinamica, alterazione dello stato di coscienza, insufficienza respiratoria o acidosi severa, 2. Coma tiroideo con instabilità emodinamica, 3. Stato di iperosmolarità con coma e/o instabilità emodinamica, 4. Crisi adrenergica con instabilità emodinamica, 5. Ipercalcemia severa con alterazione dello stato di coscienza che richiede monitoraggio emodinamico, 6. Ipo- o iper-natriemia con manifestazioni epilettiche ed alterato stato di coscienza, 7. Ipo- o iper-magnesemia con compromissione emodinamica o aritmie, 8. Ipo- o iper-potassiemia con aritmie o debolezza muscolare, 9. Ipo- fosfatemia con debolezza muscolare. 28

15 Criteridi ammissione - Modellodi Diagnosi g. Condizioni chirurgiche : Condizioni cliniche specifiche per l ammissione all area critica 1. Pz. che nel periodo post-operatorio richiedono monitoraggio e supporto emodinamico e/o respiratorio o assistenza infermieristica intensiva. h. Miscellanea : 1. Shock settico con instabilità emodinamica, 2. Monitoraggio emodinamico, 3. Condizioni cliniche che richiedono un livello di assistenza infermieristica da area critica, 4. Lesioni da condizioni ambientali avverse: (folgorazione, annegamento, ipo- iper-termia. 5. Procedure terapeutiche sperimentali con potenziali complicazioni. 29 Criteri di ammissione - Modello dei Parametri Obiettivi Il Modello dei Parametri Obiettivi il modello definisce l adeguatezza dell ammissione all area critica in base a specifici Parametri Obiettivi; Il modello è dato da 5 raggruppamenti di Parametri Obiettivi che giustificano l ammissione: a. Parametri vitali b. Parametri di laboratorio * c. Radio- Ultrasuono- Tomo- grafia * d. Elettrocardiogramma e. Alterazioni all esame obbiettivo d insorgenza acuta * di recente introduzione. 30

16 Criteri di ammissione - Modello dei Parametri Obiettivi Parametri Obiettivi appropriati per l ammissione all area critica a. Parametri vitali : 1. Frequenza cardiaca < 40 o > 150 battiti al minuto, 2. Pressione arteriosa sistolica < 80 mmhg o 20 mmhg inferiore a quella abituale del pz., 3. Pressione arteriosa media < 60 mmhg, 4. Pressione arteriosa diastolica > 120 mmhg, 5. Frequenza respiratoria > 35 atti al minuto, 31 Criteri di ammissione - Modello dei Parametri Obiettivi Parametri Obiettivi appropriati per l ammissione all area critica b. Parametri di laboratorio * : 1. Sodio sierico < 110 meq/l o > 170 meq/l ; 2. Potassio sierico < 2,0 meq/l o > 7,0 meq/l ; 3. PaO 2 < 50 mmhg ; 4. ph < 7,1 o > 7,7 ; 5. Glicemia > 800 mg/dl ; 6. Calcemia > 15 mg/dl ; 7. Livelli plasmatici tossici di un farmaco in paziente con condizioni neurologiche e/o emodinamiche compromesse. * di recente introduzione. 32

17 Criteri di ammissione - Modello dei Parametri Obiettivi Parametri Obiettivi appropriati per l ammissione all area critica c. Radio- Ultrasuono- Tomo- grafia * : 1. Emorragia cerebrale, contusione o emorragia subarachnoidea con alterazione dello stato di coscienza o segni neurologici focali ; 2. Rottura di visceri, vescica, fegato, varici esofagee,utero etc., con instabilità emodinamica ; 3. Dissecazione di aneurisma aortico. d. Elettrocardiogramma : 1. Segni di infarto miocardico con aritmie, instabilità emodinamica o insufficienza cardiaca congestizia ; 2. Tachicardia o Fibrillazione ventricolare ; 3. Blocco cardiaco completo con instabilità emodinamica; * di recente introduzione. 33 Criteri di ammissione - Modello dei Parametri Obiettivi Parametri Obiettivi appropriati per l ammissione all area critica a. Alterazioni all esame obiettivo d insorgenza acuta : 1. Anisocoria in paziente incosciente ; 2. Ustioni che interessano >10% sella superficie corporea ; 3. Anuria ; 4. Ostruzione delle vie aeree ; 5. Coma ; 6. Manifestazioni epilettiche persistenti ; 7. Cianosi ; 8. Tamponamento cardiaco. 34

18 Criteri di Dimissione Le assunzioni di base per la dimissione dall area critica: A. Lo stato clinico dei pazienti ricoverati nell area critica deve essere revisionato continuamente per identificare quei pazienti che non hanno più necessità delle risorse dell area. B. Se le condizioni cliniche del paziente si sono stabilizzate non vi è più necessità del monitoraggio e dell assistenza peculiari dell area critica. C. Se le condizioni cliniche del paziente si sono deteriorate e non si programmano ulteriori interventi terapeutici, un trasferimento ad un luogo di ricovero con livello di trattamento inferiore può essere appropriato. D. I criteri di dimissione dall area critica devono coincidere con i criteri di ammissione al seguente livello di cura (ad es., un livello intermedio tra area critica e reparto di degenza ordinaria). E. Non tutti i pazienti richiedono un ricovero in una struttura intermedia 35 IlTriage Le assunzioni di base per il Triage in Area Critica: A. In condizioni ideali i pazienti devono essere ammessi o dimessi dall area critica solo in base al beneficio clinico che possono trarre dalle risorse dell area critica. B. È indispensabile un metodo di smistamento dei pazienti che potenzialmente richiedono un ricovero in area critica, dato che in molte circostanze il numero di questi supera la disponibilità. C. Un metodo di smistamento può basarsi sul modello di priorità. D. Nelle strutture di area critica in cui le ammissioni e le dimissioni sono rigorosamente e continuamente guidate in base al beneficio clinico, la necessità del processo di Triage è minima. 36

19 IlTriage Triage - condizioni particolari: A. Le politiche del Triage di un istituzione devono essere programmate, decise e scritte in appositi protocolli. B. In caso di carenza di posti letto, il direttore dell area critica dovrebbe avere la responsabilità e l autorità di disporre ammissione e dimissione dei pazienti in unità di terapia di livello inferiore. C. Le decisioni di smistamento dei pazienti devono seguire i criteri sopraddetti senza bias: origine etnica, razza, sesso, convinzioni religiose o morali e stato sociale od economico non devono avere nessun peso nelle decisioni di triage. D. Le decisioni di smistamento possono essere prese senza il consenso del paziente o del suo rappresentante legale anche in presenza di possibile compromissione dell outcome. 37 Raccomandazioni Amministrative per facilitare il processo di ammissione/dimissione Personale: A. La direzione medica deve essere affidata ad una figura che, in base alla sua formazione, interesse, tipo di pratica e disponibilità possa dirigere l unità di area critica dal punto di vista amministrativo e formativo. B. Deve essere enfatizzata la collaborazione con il personale infermieristico, tecnico e ausiliare a tutti i livelli. C. Il Direttore deve assumere la responsabilità di assicurare la qualità, la sicurezza e l adeguatezza della cura; conseguentemente, essendo la massima autorità di smistamento, deve collaborare coi Direttori delle altre aree ospedaliere in modo che il flusso dei pazienti (Triage) sia efficace ed efficiente. D. Un gruppo multi-professionale di professionisti dovrebbe riunirsi regolarmente per identificare e risolvere le problematiche relative all assicurazione della qualità. 38