DECRETO MILLEPROROGHE: NUMEROSE LE NOVITÀ IN MATERIA SANITARIA (SU QUALCUNA, UN DUBBIO DI COSTITUZIONALITÀ)

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1 DECRETO MILLEPROROGHE: NUMEROSE LE NOVITÀ IN MATERIA SANITARIA (SU QUALCUNA, UN DUBBIO DI COSTITUZIONALITÀ) di Ettore Jorio (docente di diritto amministrativo sanitario presso l Università della Calabria Unical) 7 marzo 2008 Successivamente alla legge finanziaria per il 2008 (legge n. 244/07) sono accaduti due eventi, entrambi fondamentali per l organizzazione e il funzionamento del sistema Salute. La caduta del governo Prodi, con conseguente scioglimento del Parlamento, e la conversione del decreto legge n. 248 del 31 dicembre 2007, meglio conosciuto come milleproroghe. Quanto alla fine anticipata della legislatura è da rilevare che essa ha impedito il prosieguo dell esame parlamentare del disegno di legge delega, predisposto dalla ministra Livia Turco e licenziato dal Governo, riguardante gli interventi per la qualità e la sicurezza del Servizio sanitario nazionale. Il decreto milleproroghe e la sua conversione hanno, invece, rappresentato l ulteriore prova di come spesso, nel nostro Paese, si deroga ad personam e si differiscono le scadenze temporali fissate dalle precedenti leggi. Anche quelle poste a garanzia del buon andamento della pubblica amministrazione. Ma non è successo solo questo. I suddetti provvedimenti hanno, infatti, fornito la dimostrazione di come attraverso gli iter della decretazione d urgenza vengono introdotte significative variazioni di principio al sistema normativo, organicamente approvato. Tra tutte, assumono un particolare rilievo: la cancellazione dell automatico incremento fiscale per le Regioni indebitate; l introduzione della rideteminazione dei budget per le case di cura private federalismi.it n. 6/2008

2 e gli erogatori remunerati a tariffa; la proroga dei termini per la raccolta autogenetica e la conservazione delle cellule staminali. A ben vedere, con gli artt. 8 e 8-bis del decreto legge n. 248/07 - convertito con numerosi emendamenti nella legge n. 31 del 28 febbraio 2008 (G.U. n. 51 del 29 febbraio 2008, S.O. n. 47) - sono state insinuate nell ordinamento della salute tre novità di rilievo. La prima, prevista nel punto a) dell art. 8, ha riguardato la portata degli obblighi facenti capo alle regioni inadempienti ai Patti di stabilità e agli atti negoziali consequenziali, e quindi con forti esposizioni debitorie pregresse. La seconda, individuata al punto b) del medesimo art. 8, ha interessato la disciplina dei rapporti contrattuali tra le aziende sanitarie e gli erogatori privati con remunerazione a tariffa. La terza, rinvenibile nell art. 8-bis, ha rappresentato una sorta di ratio anticipatrice di una più esaustiva regolazione dell utilizzazione delle cellule staminali. Quanto al primo punto argomentativo, il provvedimento è intervenuto introducendo una novità sostanziale nell ipotesi di mancato rispetto da parte delle regioni interessate delle obbligazioni assunte nei relativi piani di rientro del debito pregresso. Più che altro, ha concesso alcune deroghe rispetto agli obblighi impositivi fiscali prescritti a quelle regioni dimostratesi non propriamente capaci di governare la spesa pubblica sanitaria. Con questo è venuta meno l automatica applicazione dell addizionale Irpef e l aliquota Irap oltre i livelli massimi previsti dalla legislazione vigente fino all integrale copertura dei mancati obiettivi. Una decisione legislativa, quella appena intervenuta definitivamente, che ha cancellato uno dei pochi strumenti di carattere strutturale di controllo della spesa pubblica, a suo tempo concepito allo scopo di risanare i conti in rosso di quelle regioni che hanno trascurato per anni i propri bilanci salutari. Sono state, infatti, allentate le maglie della severità fiscale (e, quindi, della dissuasione costruttiva ) imposta alle regioni, così come erano state tessute dalle più recenti leggi finanziarie, a cominciare da quella del Con quest ultima (art. 1, comma 180), infatti, erano stati previsti gli avvii dei programmi triennali intesi a riorganizzare e riqualificare l intervento del Servizio sanitario nazionale. Più precisamente, erano stati individuati allo scopo appositi piani di rientro dei debiti pregressi. Con la successiva finanziaria per il 2007, e più esattamente con il comma 796, era stato introdotto un significativo meccanismo sanzionatorio per le regioni inadempienti, ovverosia per quelle che si erano dimostrate incapaci a risanare i propri conti. Pertanto, alle stesse erano stati imposti incrementi della propria capacità impositiva. Di quella erarialità da far gravare sui propri cittadini, attraverso l appesantimento delle imposte sul reddito delle persone fisiche e delle imprese. Era stata, infatti, sancita l applicazione automatica della addizionale Irpef e 2

3 dell aliquota Irap nella misura indispensabile a compensare i propri squilibri, da determinare secondo necessitate, ovverosia indipendentemente dai limiti massimi di aliquota fissati. Quindi, incrementi fiscali direttamente proporzionati alla copertura degli obiettivi contrattualizzati ma non raggiunti. Il provvedimento milleproroghe affievolisce la portata di un tale obbligo sino ad eliminarlo, a decorrere dal corrente esercizio finanziario. A cominciare da quest anno tutto ritornerà come prima. Sarà, infatti, possibile applicare addizionali Irpef e aliquote Irap, oltre i cosiddetti limiti massimi, esclusivamente per realizzare entrate erariali aggiuntive utili a conseguire gli obiettivi e, dunque, a realizzare l equilibrio economico finanziario a tutto il 31 dicembre 2007, e non già oltre. Tutto ciò è dimostrativo di una insana inversione di tendenza del più attuale legislatore, invero meno attento al controllo della spesa. Dunque, una opzione che preoccupa non poco, in riferimento alla esigibilità dei Lea e alla corretta introduzione a regime del federalismo fiscale, e quindi all unità sostanziale della Repubblica. In un diverso contesto va inquadrata, invece, l integrazione che il decreto n. 248/07 ha prodotto nella vigente lettera del d.lgs. n. 502/92, più precisamente al comma 2 dell art. 8 quinquies. Un modo non condivisibile di legiferare, specie in materia sanitaria, anche perché fatto disorganicamente, come ultimo atto bipartisan della legislatura appena finita. Una opzione normativa che ha, tra l altro, disorientato chi aveva avuto modo di credere, seppur con i necessari distinguo, alla portata riformatrice del suddetto ddl delega della già ministra della Salute, che era giunto all esame del Senato. Quanto allo specifico, con l art. 8, comma 1, punto b), del provvedimento appena approvato è stato aggiunto al detto art. 8 quinquies, del d.lgs. 502/92 s.m.i., un ulteriore punto (lettera e-bis). Esso è introduttivo di un principio di grande interesse, dal momento che andrà ad incidere nella naturale fisiologia dei rapporti intrattenuti dal sistema aziendale del Servizio sanitario nazionale con gli erogatori privati accreditati. Più specificatamente, andrà ad influenzare la portata giuridico-economica dei contratti strumentali all erogazione delle prestazioni e alla relativa remunerazione. Assumerà un significativo peso nella loro esecuzione, a tal punto da incidere sulle più generali regole civilistiche che disciplinano la suddetta tipologia di contratti, attraverso la previsione legislativa degli adeguamenti automatici del quantum in rapporto alla prestazione convenuta, sì da modificare sensibilmente l oggetto del sinallagma medesimo. Ebbene, con la riferita previsione è stata introdotta la rideterminazione ex lege del volume massimo delle prestazioni remunerate rese da tutti gli erogatori privati accreditati (case di cura private, prestatori di qualsivoglia genere di assistenza, purché remunerata a tariffa), per far in modo che vengano rispettati, sempre e comunque, i tetti di spesa 3

4 originariamente convenuti. Invero, nell occasione è stato insinuato un novello criterio, inteso a favorire il rispetto del principio ispiratore del budgeting, finalizzato a predeterminare i relativi costi e, pertanto, a contenere la remunerazione delle prestazioni entro i limiti programmati. Con questo è stato, infatti, introdotto in caso di incremento a seguito di modificazioni, comunque intervenute nel corso dell anno, dei valori unitari dei tariffari regionali per la remunerazione delle prestazioni l automatismo della rideterminazione del volume massimo delle prestazioni degli erogatori destinatari, inteso a contenere i costi pianificati per conseguire l equilibrio economico delle aziende della Salute. Una opzione, questa, produttiva di un evento apprezzabile e di una preoccupazione di non poco conto: - il primo afferisce la rideterminazione per legge dei volumi massimi delle prestazioni acquistate dagli erogatori privati, allorquando si verifichino incrementi tariffari tali da rendere la remunerazione complessiva in esubero ai plafond economici loro assegnati. Una trovata che tende a sottrarre ogni possibile rivendicazione di pagamenti extrabudget; - la seconda riguarda, invece, la ricaduta negativa che una siffatta previsione legislativa può causare nella concreta erogazione delle relative prestazioni in favore dei cittadini. L automatica rideterminazione dei volumi delle prestazioni lascerebbe, difatti, scoperta una soglia degli acquisti precedentemente programmati dalle aziende sanitarie locali, con un grave vulnus dell offerta salutare destinata alla collettività. Quegli acquisti di prestazioni predefiniti dalle medesime sulla base dei bisogni di salute rilevati e, in quanto tali, destinati ad essere soddisfatti. Conseguentemente, anche qui un verosimile dubbio di costituzionalità del recente disposto normativo, atteso che nel caso di specie sembra determinare una lesione del principio di libera scelta e dell esigibilità dei livelli essenziali di assistenza.(cfr. E. Jorio, Il rischio di una offerta bloccata, in Il Sole24Ore-Sanità, n. 9, del 4/10 marzo 2008) Come accennato, la legge di conversione n. 31 del 28 febbraio 2008 ha, altresì, disposto una importante proroga temporale, antesignana della volontà di dare un maggior peso normativo e, si spera, una consolidata legislazione all utilizzo delle cellule staminali. Con l art. 8-bis, il legislatore uscente ha, infatti, inteso prorogare, a tutto il 30 giugno 2008, il termine assegnato al ministro della Salute per predisporre, con proprio decreto, un progetto per l istituzione di una rete nazionale di banche per la conservazione di cordoni ombelicali ai fini di trapianto. Con il medesimo precetto, a conferma di quanto appena riferito in termini di ratio legislativa e, quindi, al fine di incrementare la disponibilità reale delle cellule staminali, è stata autorizzata la raccolta autogenetica, la conservazione e lo stoccaggio del suddetto 4

5 cordone ombelicale da parte delle strutture, sia pubbliche che private, all uopo accreditate dal sistema autonomistico territoriale (Regioni e province autonome), previo parere del Centro nazionale trapianti e del Centro nazionale sangue. Una opzione legislativa, quella appena approvata, divenuta definitivamente tale nonostante la crisi parlamentare, che ha costituito un importante impegno delle Istituzioni in favore dell autorizzazione a prelevare e conservare, anche nel nostro Paese, le cellule staminali rinvenibili nel cordone ombelicale per uso autologo-solidale. Un passo avanti, dunque, rispetto all unica chance offerta dalla donazione eterologa-altruistica, resa possibile solo in quei centri pubblici che, assediati da difficoltà economiche e strutturali, non sono in grado di soddisfare la crescente domanda delle future madri. 5