Prof. Roberto de Marco. Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Università degli Studi di Verona

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1 Indagine epidemiologica sullo stato di salute respiratoria della popolazione residente in due comuni della fascia pedemontana veronese: e Mezzane di Sotto. Prevalenza di sintomatologia respiratoria e irritativa nella popolazione adulta Report ufficiale del 31 Marzo 2014 pag. 1

2 Indice Razionale... 3 Materiali e metodi... 7 Disegno dello studio... 7 Il questionario... 7 La misura dell esposizione... 7 Potenziali confondenti... 8 Analisi statistica... 8 Analisi di sensibilità... 9 Risultati Tassi di risposta dell indagine Caratteristiche delle popolazioni studiate Associazione tra sintomi e malattie respiratorie e l indicatore di esposizione Analisi di sensibilità Discussione Tabelle Analisi di sensibilità Bibliografia Appendice Score di preoccupazione per i problemi ambientali pag. 2

3 Razionale Il comune di, in provincia di Verona, è situato all imboccatura sud dell omonima valle. Appena all interno della valle, a circa 1.2km a nord del centro di, è presente una delle quattro unità produttive dell industria Cementi Giovanni Rossi SpA [1]. Le emissioni atmosferiche legate ai processi di produzione del cemento includono polveri, gas (NOx, SO 2, CO 2, CO), metalli (che aderiscono alle polveri), e, in misura minore, idrocarburi policiclici aromatici, furani e diossine [2]. Studi sui lavoratori dell industria del cemento hanno evidenziato che le polveri di cemento e gli altri inquinanti emessi durante la lavorazione hanno un effetto irritante sulle mucose degli occhi, delle vie respiratorie e della pelle. Sono associati a sintomi infiammatori delle vie aeree [3], sintomi respiratori cronici e riduzione della funzione polmonare [4], dispnea, rinosinusite, bronchite, asma, e broncopneumopatia cronico ostruttiva [5-9]. Altri disturbi riscontrati includono mal di stomaco [10], mal di testa, spossatezza [11], infiammazione della mucosa orale e carie dentali [12,13]. I pochi studi sulla popolazione generale hanno confermato gli effetti irritanti a livello dell apparato respiratorio e degli occhi, sia negli adulti [14] che nei bambini [15], rilevando inoltre un aumento del rischio di parto prematuro [16] e di sintomi neurovegetativi [17] nella popolazione che risiede in prossimità degli impianti. Un recente studio caso-controllo condotto in Lombardia [18] sulla popolazione residente in prossimità di un cementificio ha evidenziato che i soggetti esposti a concentrazioni medie annuali di NOx superiori a 110 μg/m 3 mostravano un eccesso statisticamente significativo di rischio per patologie cardiovascolari e polmonari rispetto ai soggetti esposti a concentrazioni di NOx più basse. L obiettivo di questo studio è valutare se i cittadini del comune di, in particolare i residenti del capoluogo che sono maggiormente esposti alle ricadute delle emissioni inquinanti del cementificio, abbiano riportato un eccesso di sintomi potenzialmente imputabili all esposizione a inquinanti atmosferici, quali patologie e disturbi respiratori, sintomi irritativi delle mucose degli occhi, del naso e delle vie aeree superiori. A questo scopo un breve questionario di screening postale sullo stato di salute e i principali fattori di rischio per patologie respiratorie è stato somministrato ai cittadini adulti tra i 20 e i 75 anni residenti nel comune di e nel comune di Mezzane di Sotto. Quest ultimo è stato scelto come pag. 3

4 territorio di controllo in quanto è simile al comune di per collocazione geografica (la fascia pedemontana veronese) e per caratteristiche orografiche e socio-economiche, ma privo d importanti fonti d inquinamento industriale (tabella 1 e 2). Sulla base dei dati raccolti è stato fatto un confronto dello stato di salute dei residenti nei due comuni. pag. 4

5 Tabella 1: Confronto geografico e climatico tra i comuni oggetto d indagine Mezzane di Sotto Collocazione provincia di Verona provincia di Verona Altitudine del capoluogo Zona altimetrica Collina interna Collina interna Superficie 34,3 km 2 19,6 km 2 Struttura Ospedaliera di riferimento Negrar (10 km 15 su strada) S.Bonifacio (19km 23 su strada) Mappa Satellite Gradi giorno* Zona climatica E E * la somma, estesa a tutti i giorni di un periodo annuale convenzionale di riscaldamento, delle sole differenze positive giornaliere tra la temperatura dell'ambiente, convenzionalmente fissata a 20 C, e la temperatura media esterna giornaliera (utilizzata per l'individuazione della zona climatica di appartenenza di ciascun comune italiano); classificazione del territorio nazionale indipendente dall ubicazione geografica, ai fini del contenimento dei consumi di energia necessaria al funzionamento degli impianti di riscaldamento. Le zone climatiche sono 6 (A B C D E F) e sono definite sulla base dei gradi giorno (Decreto del Presidente della Repubblica 26/08/1993 n. 412, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 242 del 14/10/1993, Supplemento Ordinario n. 96 e successive modificazioni e integrazioni). pag. 5

6 Tabella 2: Confronto socio-demografico tra i comuni oggetto d indagine. Mezzane di Sotto Popolazione residente* (M/F) 3816 (1914/1902) 1880 (887/993) Densità* (ab./km 2 ) 111,3 96,0 Indice di Vecchiaia # 110,9 179,9 Reddito Medio Dichiarato ( ) Numero Famiglie* Numero Abitazioni * Distribuzione Età (%) Economia* (n di attività) Industrie Servizi Amministrazione Altro Distribuzione forza lavoro* (n di addetti) Industrie Servizi Amministrazione Altro Totale (31,4%) 169 (16,9%) 98 (9,8%) 419 (41,9%) Totale lavoratori: 1000 Totale lavoratori: (5,5%) 103 (25,8%) 134 (33,6%) 140 (35,1%) 399 * dato riferito al censimento Istat 2001; dato riferito alle dichiarazioni dei redditi 2005; s ma del grado d invecchiamento di una popolazione, calcolata come il rapporto di composizione tra la popolazione anziana (65 anni e oltre) e la popolazione giovane (0-14 anni); valori superiori a 100 indicano una maggiore presenza di soggetti anziani rispetto ai giovanissimi; # dato riferito al calcolo Istat pag. 6

7 Materiali e metodi Disegno dello studio Studio di tipo trasversale condotto mediante questionario somministrato a tutta la popolazione adulta, di età compresa tra i 20 e i 75 anni, residente da almeno 5 anni nei comuni di e di Mezzane di Sotto. I soggetti non rispondenti alla prima ondata postale del questionario sono stati contattati una seconda volta. Il questionario Il questionario di screening postale utilizzato è stato sviluppato a partire da quello adottato nello studio multicentrico italiano GEIRD (Gene Environment Interaction in Respiratory Diseases - Il questionario includeva domande relative alla presenza di sintomi respiratori, sintomi irritativi degli occhi e delle vie aeree superiori e malattie respiratorie diagnosticate da un medico (asma, bronchite cronica, broncopneumopatia cronico-ostruttiva BPCO, enfisema). Inoltre raccoglieva informazioni su alcune caratteristiche demografiche, l abitudine al fumo, eventuali esposizioni occupazionali e sensibilità del compilatore ai problemi ambientali. La misura dell esposizione Poiché allo stato attuale non sono ancora disponibili misurazioni ambientali in grado di quantificare i livelli di inquinamento nelle aree oggetto di indagine, il comune e la frazione di residenza sono stati utilizzati come indicatore surrogato di esposizione. I soggetti sono stati divisi in 3 gruppi: 1. Adulti che risiedono a Mezzane di Sotto, non esposti all inquinamento del cementificio, come gruppo di controllo esterno (n=651); 2. Adulti che risiedono nelle frazioni di, poco o per niente esposti all inquinamento del cementificio, come gruppo di controllo interno (n=343); 3. Adulti che risiedono nel capoluogo di, maggiormente esposti alle ricadute delle emissioni del cementificio (n=909). pag. 7

8 Potenziali confondenti I potenziali confondenti considerati nelle analisi sono stati: sesso età livello di istruzione scolastica (licenza elementare, media o professionale; licenza superiore, laurea) presenza di traffico intenso davanti all abitazione (sì: passaggio costante o frequente di auto e camion davanti all abitazione; no: altrimenti) abitudine al fumo al momento dell indagine (non fumatore/ex-fumatore/fumatore) esposizione occupazionale a polvere o fumi (sì/no) score di preoccupazione per i problemi ambientali del compilatore del questionario (ottenuto attraverso la somma di 7 item relativi all inquinamento; a valori elevati corrisponde una preoccupazione maggiore vedi appendice) rango percentilico di risposta come indicatore surrogato della propensione a partecipare allo studio [19]. Analisi statistica I dati sono stati presentati con opportune statistiche descrittive a seconda del tipo di variabile analizzata. Sono state calcolate percentuali per le variabili categoriche; medie e deviazioni standard per le variabili quantitative. Il confronto tra gruppi è stato effettuato mediante test chi-quadro (variabili categoriche), test t di Student, analisi della varianza e test di Kruskal-Wallis (variabili quantitative), dove opportuno. Per ogni adulto sono stati calcolati degli score (punteggi) di sintomi per ogni tipologia considerata (sintomi asmatiformi; sintomi irritativi di naso, gola e bocca; sintomi irritativi degli occhi; tosse o catarro), come somma del numero di sintomi riportati nel questionario. In dettaglio, i sintomi considerati per la costruzione degli score sono i seguenti: - sintomi asmatiformi (sibili o fischi nel torace, costrizione al torace di notte, mancanza di respiro di notte, mancanza di respiro durante il giorno a riposo, assunzione di medicine per l asma o attacco d asma) negli ultimi 12 mesi, da 0 a 5 punti; - sintomi irritativi di naso, gola e bocca (irritazione o bruciore al naso, secchezza della gola, secchezza della bocca) negli ultimi 12 mesi, da 0 a 3 punti; pag. 8

9 - sintomi irritativi dell occhio (dolore, lacrimazione, rigonfiamento delle palpebre) negli ultimi 12 mesi, da 0 a 3 punti; - tosse o catarro abituali (per almeno 4 giorni alla settimana negli ultimi 12 mesi), da 0 a 2 punti. Per ciascuno dei sintomi sopra riportati sono state calcolate anche le prevalenze (% di soggetti che riportano il sintomo sul totale dei soggetti). Sono state inoltre calcolate le prevalenze di asma nella vita, raffreddori allergici, tosse e catarro per almeno 3 mesi all anno e da almeno 2 anni consecutivi, diagnosi medica di bronchite cronica, BPCO, enfisema, dispnea e mal di stomaco. Per valutare l associazione tra l indicatore surrogato di esposizione (territorio di residenza) e gli outcomes di salute dicotomici (sintomi o diagnosi) sono stati utilizzati modelli di regressione logistica a effetti misti, con il nucleo familiare come intercetta casuale. Gli score di sintomi sono stati invece analizzati con modelli di regressione binomiale negativa, con errori standard che rilassavano l assunzione di indipendenza delle osservazioni tra soggetti dello stesso nucleo familiare. Il territorio di residenza è stato codificato con delle variabili dummy, considerando Mezzane di Sotto come gruppo di riferimento. Il livello di significatività adottato è stato del 5%. Le analisi sono state eseguite utilizzando il software statistico STATA 13. Analisi di sensibilità Diciannove anziani che risiedevano negli Istituti di Cura di Mezzane di Sotto sono stati esclusi dalle analisi poiché si è ritenuto che fossero poco rappresentativi della popolazione di Mezzane di Sotto, in quanto afferenti anche da altri territori. La sensibilità delle analisi a tale esclusione è stata valutata. Sono state inoltre condotte le seguenti analisi di sensibilità: (i) considerando solo i soggetti non esposti a vapori o fumi nell ambiente di lavoro (n=1374) (ii) considerando solo i soggetti non fumatori correnti (n=1484) (iii) considerando solo i soggetti residenti da almeno 2 anni nella stessa abitazione (n=1765) (iv) escludendo i soggetti che hanno riferito di essere o essere stati operai addetti alla produzione del cemento (n=24). pag. 9

10 Risultati Tassi di risposta dell indagine I soggetti eleggibili per lo studio erano Il questionario è stato compilato da 1936 soggetti, con un tasso di risposta del 43.5%. Complessivamente, il tasso di risposta è risultato simile nei due comuni (42.8% a Mezzane e 43.9% a ), anche se a Mezzane i cittadini hanno risposto in proporzione maggiore al primo invio del questionario rispetto a (38.4% vs 31.2%). Separando in frazioni e capoluogo, si è rivelato un tasso di risposta totale maggiore nel capoluogo rispetto alle frazioni (47.8% vs 36%) (tabella 3). Le donne e i soggetti più anziani hanno partecipato all indagine in misura significativamente superiore rispetto ai maschi più giovani (tabella 4). Caratteristiche delle popolazioni studiate Alcuni soggetti che hanno risposto al questionario sono stati esclusi dalle analisi in quanto a) l informazione sul genere o la data di nascita da loro riferita non corrispondeva a quella registrata nell anagrafe comunale (n=14); b) soggetti anziani residenti negli Istituti di Cura di Mezzane di Sotto potenzialmente afferenti da altri territori, e quindi non rappresentativi del comune di Mezzane di Sotto (n=19). Il numero di soggetti inclusi nelle analisi è stato I soggetti residenti nei 3 territori oggetto d indagine sono risultati simili per le caratteristiche considerate, con l eccezione del traffico veicolare, più intenso nel capoluogo di rispetto agli altri territori, e del livello di istruzione che è risultato più basso nelle frazioni di (tabella 5). Associazione tra sintomi e malattie respiratorie e l indicatore di esposizione Per quasi tutti i sintomi e le diagnosi di malattie respiratorie considerati, la prevalenza è stata superiore nel capoluogo di rispetto al comune di riferimento (con stime di OR quasi sempre superiori a uno), anche se non sempre in modo statisticamente significativo (tabella 6). Tra le eccezioni c è il mal di stomaco, la cui prevalenza è stata simile nei tre territori studiati. Gli abitanti del comune di capoluogo hanno riferito un significativo eccesso di sintomi relativi a: secchezza della gola (+ 44% rispetto a Mezzane di Sotto), dolore agli occhi (+ 59%) e catarro dai bronchi (+ 59%). Inoltre hanno utilizzato più frequentemente farmaci antiasmatici. Nessuno dei sintomi o delle patologie studiati ha mostrato un eccesso statisticamente pag. 10

11 significativo nelle frazioni di rispetto al comune di riferimento, con l eccezione della diagnosi autoriferita di BPCO, che è risultata quasi 4 volte più probabile nelle frazioni rispetto a Mezzane di Sotto. Lo score medio dei sintomi di naso, gola e bocca e dell occhio è risultato del 20-25% maggiore per gli abitanti del capoluogo di rispetto a quelli di Mezzane di Sotto, anche considerando tutti i potenziali fattori di confondimento (tabella 7 e figure 1 e 2). Nell analisi generale non sono state riscontrate associazioni statisticamente significative tra territorio di residenza e prevalenza di diagnosi di patologie respiratorie. Analisi di sensibilità Le analisi principali sono state ripetute stratificando i soggetti in funzione delle esposizioni occupazionali (tabella 8) e dell abitudine al fumo (tabella 9). Queste analisi hanno confermato (con delle stime di rischio anche maggiori rispetto alle analisi principali) gli eccessi di sintomi irritativi del naso, della gola e della bocca e degli occhi tra i soggetti non esposti a questi due importanti fattori di rischio per patologie respiratorie e irritative. Le analisi di sensibilità hanno inoltre evidenziato che i cittadini del capoluogo di non esposti a polveri o gas per motivi professionali presentavano un eccesso statisticamente significativo di raffreddori allergici (OR=1.54; IC95%: ), sintomi nasali (OR=1.49; IC95%: ) e diagnosi autoriferita di bronchite cronica/bpco/enfisema (OR=2.49; IC95%: ) rispetto ai cittadini di Mezzane di Sotto (tabella 8). I risultati dello studio sono stati confermati anche a) restringendo le analisi ai soggetti che risiedevano nella stessa abitazione da almeno due anni (tabella 10); b) escludendo dalle analisi 24 lavoratori del cementificio (risultati non tabulati); e c) includendo i soggetti residenti negli istituti per anziani di Mezzane di Sotto (risultati non tabulati). pag. 11

12 Discussione L ipotesi alla base di questo studio è che la presenza del cementificio a, a ridosso del centro del paese, comporti l esposizione della popolazione del capoluogo a una maggiore concentrazione di inquinanti atmosferici rispetto agli abitanti di Mezzane di Sotto, comune veronese che è stato scelto come territorio di riferimento per le somiglianze geografiche, orografiche e socio-economiche con il comune di e per l assenza di impianti industriali. La presenza di fabbriche può comportare l esposizione a inquinanti atmosferici della popolazione che vive in prossimità degli impianti industriali, sia per le ricadute dirette degli inquinanti emessi come risultato delle attività produttive, sia per la maggiore presenza di traffico pesante indotto dalle attività. L obiettivo dello studio è stato quindi valutare se la prevalenza di sintomatologia irritativa e respiratoria fosse maggiore nella popolazione adulta residente nel capoluogo del comune di, rispetto a quella del comune di Mezzane di Sotto. E stata anche valutata la prevalenza di sintomi nei residenti nelle frazioni del Comune di, identificati quale potenziale controllo interno in quanto verosimilmente meno (o non) esposti ai fumi del cementificio rispetto ai residenti del capoluogo. I 3 gruppi di soggetti a differente esposizione (residenti nel capoluogo di, nelle frazioni di e residenti di Mezzane di Sotto) avevano caratteristiche individuali simili, con l importante eccezione che i residenti del capoluogo di hanno riportato con maggiore frequenza traffico veicolare intenso nei pressi della loro abitazione. Lo studio ha documentato una maggiore frequenza e intensità di sintomatologia di tipo irritativo del naso, della gola e della bocca e di disturbi degli occhi per gli adulti tra 20 e 75 anni che risiedono nel capoluogo del comune di, rispetto ai cittadini che risiedono a Mezzane di Sotto mentre, rispetto ai residenti nelle frazioni di, la differenza non è risultata statisticamente significativa. Per queste due tipologie di sintomi, entrambe potenzialmente attribuibili all esposizione delle mucose a polveri e altri agenti inquinanti, quelli riportati con maggiore frequenza dai cittadini di sono stati la secchezza della gola e il dolore agli occhi. Le differenze riscontrate tra i sintomi di patologie respiratorie tra i residenti di capoluogo, frazioni ed il Comune di Mezzane di Sotto non sono invece risultate statisticamente significative. Questi risultati sono stati ottenuti sia mediante un analisi grezza, sia tenendo conto di alcuni potenziali fattori di confondimento, ovvero il sesso e l età dei soggetti studiati, il livello socio-economico pag. 12

13 (istruzione) e alcune importanti esposizioni concomitanti a inquinanti dell aria (fumo di sigaretta attivo, traffico veicolare, esposizioni occupazionali). Un analisi secondaria ha anche evidenziato, nei soggetti residenti nel capoluogo di che non hanno riportato esposizioni professionali a polveri o gas, eccessi significativi di sintomi allergici delle prime vie respiratorie, sintomi asmatiformi, tosse e catarro e di diagnosi autoriferita di bronchite cronica/bpco/enfisema rispetto ai cittadini di Mezzane non esposti a polveri o gas (ma non rispetto ai residenti nelle frazioni di ). Una delle possibili obiezioni all utilizzo di un questionario per la raccolta di informazioni sullo stato di salute in un indagine ambientale è che i soggetti che vivono in prossimità delle fonti di emissione potrebbero essere maggiormente sensibilizzati ai problemi ambientali e, per questa maggiore sensibilizzazione, potrebbero essere più proni a riportare sintomi e disturbi di salute ( recall bias ). Una maggiore attitudine alla partecipazione potrebbe essere indicata, in questo studio, dal maggiore tasso di risposta nel capoluogo di (47.8%) rispetto alle frazioni (36.0%) o al comune di riferimento (43.9%) ( self selection bias ). Per correggere queste potenziali fonte di errore sistematico, tra le variabili di aggiustamento sono stati inclusi sia uno score di preoccupazione per le problematiche ambientali (che comunque non ha dimostrato una distribuzione significativamente diversa tra i vari gruppi in studio), sia il rango percentilico di risposta, che è un indicatore dell attitudine di un soggetto a rispondere al questionario postale. Ulteriore evidenza del fatto che la preoccupazione per le problematiche inerenti l ambiente non ha distorto le stime di associazione in questo studio è costituita dal fatto che la prevalenza del mal di stomaco, incluso nel questionario come sintomo spia perché poco o per niente correlato all inquinamento atmosferico, è risultata inferiore nel capoluogo di rispetto a Mezzane di Sotto, anche se in maniera statisticamente non significativa. Il fumo di sigaretta e alcune esposizioni occupazionali sono tra i principali fattori di rischio per la salute respiratoria e possono essere causa di sintomi di tipo irritativo delle mucose degli occhi e delle vie aeree superiori. Essendo generalmente considerate esposizioni più importanti dell inquinamento atmosferico, la correzione statistica per questi fattori potrebbe essere considerata insufficiente. Per questo motivo abbiamo anche effettuato delle analisi sui soggetti che si sono dichiarati non fumatori al momento dell indagine e nei soggetti che non erano esposti per ragioni lavorative. I risultati delle analisi non solo sono stati completamente confermati, ma sono emersi anche nuovi rischi. Allo stesso modo, l esclusione dei soli lavoratori dell industria del cemento (n=24) non ha cambiato i risultati dello studio. pag. 13

14 Questo studio soffre di due importanti limitazioni. La prima è l utilizzo di un indicatore surrogato di esposizione, la residenza in un territorio più o meno inquinato, che è poco accurato. Il disegno di questo studio, e in generale qualsiasi studio che non misuri un inquinante tracciante sufficientemente specifico dell emissione industriale, non rende possibile distinguere tra le due fonti di emissione (industriale e veicolare) e quindi non è in grado di stimare il contributo relativo di ciascuna di esse sulla variabilità degli outcome. Per rendere il più accurata e specifica possibile la definizione dell esposizione nel nostro studio, sono stati invitati a partecipare solo i cittadini che vivevano da almeno 5 anni nei comuni oggetto d indagine. Inoltre, l analisi di sensibilità condotta sui soli soggetti che avevano dichiarato di vivere nella stessa abitazione da almeno 2 anni ha confermato le conclusioni dello studio. La seconda limitazione dello studio è il basso tasso di risposta ottenuto (circa il 43%) [15]. In conclusione, questo studio ha evidenziato una maggiore prevalenza e intensità di sintomatologia di tipo irritativo del naso, della gola e della bocca e degli occhi nei cittadini adulti che risiedono nel capoluogo di rispetto ai soggetti che vivono in un altro comune della provincia veronese simile per caratteristiche geografiche e socio demografiche a ma privo di attività industriali. La tipologia di sintomi riscontrati è compatibile con l esposizione delle mucose delle vie respiratorie superiori e degli occhi agli inquinanti atmosferici, quali polveri e sottoprodotti di combustione di origine industriale o veicolare. Ulteriori studi, basati sull utilizzo di stime di esposizione agli inquinanti ambientali e sulla valutazione dell apporto relativo delle diverse fonti di pressione ambientale (cementificio, traffico veicolare, riscaldamento domestico) ai livelli di inquinamento misurati sul territorio, contribuiranno a capire se sono necessarie misure di prevenzione primaria specifiche per ridurre l esposizione a inquinanti atmosferici nel comune di e su quali fonti di emissione concentrare eventuali interventi. pag. 14

15 Tabelle Tabella 3: numero di partecipanti allo studio e tassi di risposta (%) Questionari completati/ % rispondenti Questionari inviati Totale 1936/ % Primo contatto 1503/ % Secondo contatto 433/ % Mezzane 673/ % Primo contatto 604/ % Secondo contatto 69/ % 1263/ % Primo contatto 899/ % Secondo contatto 364/ % frazioni 344/ % Primo contatto 229/ % Secondo contatto 115/ % capoluogo 919/ % Primo contatto 670/ % Secondo contatto 249/ % Tabella 4: confronto delle caratteristiche demografiche nei soggetti rispondenti e non rispondenti rispondenti p value sì (n=1936) no (n=2516) Sesso (maschi%) Età in anni (media±ds) 48.1± ± pag. 15

16 Tabella 5: caratteristiche dei rispondenti e confronto tra comuni di residenza. Variabili Mezzane di Sotto (n=651) frazioni (n=343) capoluogo (n=909) Sesso (% maschi) Età (anni)* 48.0 ( ) 46.5 ( ) 47.6 ( ) Livello d istruzione (% scuola superiore o laurea) Traffico intenso vicino all'abitazione (%) <0.001 Abitudine al fumo (%) Non fumatore Ex-fumatore Fumatore Esposizione al fumo in ambiente di lavoro (%) Score di preoccupazione ambientale* (range 0-14) *Mediana(25-75 percentile) (13-14) 14 (13-14) 14 (13-14) p pag. 16

17 Outcomes Prof. Roberto de Marco Tabella 6: associazione tra sintomi autoriferiti e comune di residenza. Per il comune di riferimento (Mezzane di Sotto) è riportata la prevalenza dei sintomi mentre per gli altri due gruppi (frazioni di e capoluogo di ) sono riportati gli OR con IC al 95% rispetto al gruppo di riferimento, corretti per sesso ed età e per tutti i potenziali confondenti. Prevalenza (%) OR corretti per età e sesso OR corretti per tutti i confondenti* Mezzane di Sotto (n=651) frazioni (n=340) pag. 17 capoluogo (n=888) frazioni (n=340) capoluogo (n=888) Sintomi asmatiformi negli ultimi 12 mesi Sibili o fischi nel torace ( ) 1.02 ( ) 1.10 ( ) 1.02 ( ) Costrizione al torace di notte ( ) 1.07 ( ) 0.93 ( ) 0.94 ( ) Mancanza di respiro di notte ( ) 1.11 ( ) 1.04 ( ) 1.05 ( ) Mancanza di respiro durante il giorno a riposo ( ) 1.17 ( ) 1.78 ( ) 1.28 ( ) Attacco d asma ( ) 1.48 ( ) 1.39 ( ) 1.44 ( ) Utilizzo di farmaci antiasmatici ( ) 1.59 ( ) 1.53 ( ) 1.58 ( ) Sintomi di naso, gola e bocca negli ultimi 12 mesi Irritazione o bruciore al naso ( ) 1.48 ( ) 0.94 ( ) 1.34 ( ) Secchezza della bocca ( ) 1.43 ( ) 1.06 ( ) 1.36 ( ) Secchezza della gola ( ) 1.43 ( ) 0.87 ( ) 1.44 ( ) Sintomi agli occhi negli ultimi 12 mesi Dolore agli occhi ( ) 1.67 ( ) 1.08 ( ) 1.59 ( ) Lacrimazione ( ) 1.30 ( ) 0.90 ( ) 1.26 ( ) Rigonfiamento delle palpebre ( ) 1.41 ( ) 0.82 ( ) 1.36 ( ) Sintomi di tosse e catarro negli ultimi 12 mesi Tosse ( ) 1.47 ( ) 1.03 ( ) 1.32 ( ) Catarro ( ) 1.74 ( ) 1.23 ( ) 1.59 ( ) Altri sintomi e patologie respiratorie nella vita Diagnosi autoriferita di bronchite cronica ( ) 0.95 ( ) 1.14 ( ) 0.91 ( ) Diagnosi autoriferita di BPCO ( ) 2.99 ( ) 3.79 ( ) 2.15 ( )

18 Diagnosi autoriferita di enfisema ( ) 1.60 ( ) 1.45 ( ) 3.49 ( ) Dispnea ( ) 1.14 ( ) 1.34 ( ) 1.27 ( ) Altri sintomi negli ultimi 12 mesi Mal di stomaco ( ) 0.92 ( ) 0.72 ( ) 0.86 ( ) *Sesso, età, livello di istruzione, presenza di traffico intenso davanti all abitazione, esposizione a fumo di sigaretta, esposizione a fumi o polveri negli ambienti di lavoro, score di preoccupazione per problemi ambientali e rango percentilico di risposta. pag. 18

19 Tabella 7: associazione tra score di sintomi/sintomi di patologie respiratorie e comune di residenza. Sono riportati i rischi relativi (RR) per gli score di sintomi e gli odds ratio (OR) per gli outcomes dicotomici, con i relativi intervalli di confidenza al 95%, rispetto al comune di riferimento (Mezzane di Sotto), corretti per sesso ed età e per tutti i potenziali confondenti*. Mezzane (n=651) frazioni (n=340) capoluogo (n=888) frazioni (n=340) capoluogo (n=888) Score RR (IC 95%) RR (IC 95%) corretti per età e sesso corretti per tutti i confondenti* Sintomi asmatiformi ( ) 1.12 ( ) 1.20 ( ) 1.14 ( ) Sintomi di naso, gola e bocca ( ) 1.24 ( ) 1.01 ( ) 1.20 ( ) Sintomi dell occhio ( ) 1.28 ( ) 0.97 ( ) 1.24 ( ) Sintomi di tosse e catarro ( ) 1.35 ( ) 1.13 ( ) 1.29 ( ) Sintomi di patologie respiratorie OR (IC 95%) OR (IC 95%) corretti per età e sesso corretti per tutti i confondenti* Asma nella vita ( ) 1.24 ( ) 1.47 ( ) 1.20 ( ) Raffreddori allergici nella vita ( ) 1.34 ( ) 1.07 ( ) 1.34 ( ) Naso chiuso o che cola ( ) 1.32 ( ) 0.94 ( ) 1.31 ( ) Tosse e catarro da almeno 2 anni ( ) 1.19 ( ) 0.86 ( ) 1.02 ( ) Almeno una diagnosi autoriferita tra ( ) 1.07 ( ) 1.16 ( ) 1.18 ( ) bronchite, BPCO, enfisema *Sesso, età, livello di istruzione, presenza di traffico intenso davanti all abitazione, esposizione a fumo di sigaretta, esposizione a fumi o polveri negli ambienti di lavoro, score di preoccupazione per problemi ambientali e rango percentilico di risposta. pag. 19

20 Analisi di sensibilità Tabella 8: associazione tra score di sintomi/sintomi di patologie respiratorie e comune di residenza; analisi stratificate in base all esposizione a fumi o polveri nell ambiente di lavoro. Sono riportati i rischi relativi (RR) per gli score di sintomi e gli odds ratio (OR) per gli outcomes dicotomici, con i relativi intervalli di confidenza al 95%, rispetto al comune di riferimento (Mezzane di Sotto), corretti per sesso ed età e per tutti i potenziali confondenti*. Esposti a fumi o polveri Non esposti a fumi o polveri Mezzane di Sotto (n=150) nell ambiente di lavoro (n=426) frazioni (n=78) capoluogo (n=198) Mezzane di Sotto (n=479) nell ambiente di lavoro (n=1374) frazioni (n=233) capoluogo (n=662) Score RR (IC 95%) RR (IC 95%) corretti per età e sesso corretti per tutti i confondenti* Sintomi asmatiformi ( ) 0.64 ( ) ( ) 1.47 ( ) Sintomi di naso gola e bocca ( ) 0.87 ( ) ( ) 1.36 ( ) Sintomi dell occhio ( ) 1.02 ( ) ( ) 1.34 ( ) Sintomi di tosse e catarro ( ) 0.83 ( ) ( ) 1.62 ( ) Sintomi di patologie respiratorie OR (IC 95%) OR (IC 95%) corretti per età e sesso corretti per tutti i confondenti* Asma nella vita ( ) 0.98 ( ) ( ) 1.38 ( ) Raffreddori allergici ( ) 0.92 ( ) ( ) 1.54 ( ) Naso chiuso o che cola ( ) 0.98 ( ) ( ) 1.49 ( ) Tosse e catarro da almeno 2 anni ( ) 0.54 ( ) ( ) 1.40 ( ) Almeno un sintomo tra bronchite, ( ) 0.39 ( ) ( ) 2.49 ( ) BPCO, enfisema *Sesso, età, livello di istruzione, presenza di traffico intenso davanti all abitazione, esposizione a fumo di sigaretta, score di preoccupazione per problemi ambientali e rango percentilico di risposta. pag. 20

21 Tabella 9: associazione tra score di sintomi/sintomi di patologie respiratorie e comune di residenza; analisi stratificate in base all esposizione corrente a fumo di sigaretta. Sono riportati i rischi relativi (RR) per gli score di sintomi e gli odds ratio (OR) per gli outcomes dicotomici, con i relativi intervalli di confidenza al 95%, rispetto al comune di riferimento (Mezzane di Sotto), corretti per sesso ed età e per tutti i potenziali confondenti*. Fumatori correnti (n=318) Non fumatori o ex fumatori (n=1484) Mezzane di Sotto (n=105) frazioni (n=52) capoluogo (n=161) Mezzane di Sotto (n=523) frazioni (n=263) capoluogo (n=698) Score RR (IC 95%) RR (IC 95%) corretti per età e sesso corretti per tutti i confondenti* Sintomi asmatiformi ( ) 0.71 ( ) ( ) 1.28 ( ) Sintomi di naso gola e bocca ( ) 1.04 ( ) ( ) 1.24 ( ) Sintomi dell occhio ( ) 1.06 ( ) ( ) 1.30 ( ) Sintomi di tosse e catarro ( ) 1.14 ( ) ( ) 1.35 ( ) Sintomi di patologie respiratorie OR (IC 95%) OR (IC 95%) corretti per età e sesso corretti per tutti i confondenti* Asma nella vita ( ) 0.81 ( ) ( ) 1.29 ( ) Raffreddori allergici ( ) 0.97 ( ) ( ) 1.47 ( ) Naso chiuso o che cola ( ) 1.10 ( ) ( ) 1.36 ( ) Tosse e catarro da almeno 2 anni ( ) 0.63 ( ) ( ) 1.08 ( ) Almeno un sintomo tra bronchite, ( ) 2.58 ( ) ( ) 1.00 ( ) BPCO, enfisema *Sesso, età, livello di istruzione, presenza di traffico intenso davanti all abitazione, esposizione a fumi o polveri negli ambienti di lavoro, score di preoccupazione per problemi ambientali e rango percentilico di risposta. pag. 21

22 Tabella 10: associazione tra score di sintomi/sintomi di patologie respiratorie e comune di residenza; sono inclusi solo i soggetti residenti da almeno 2 anni nella stessa abitazione. Sono riportati i rischi relativi (RR) per gli score di sintomi e gli odds ratio (OR) per gli outcomes dicotomici, con i relativi intervalli di confidenza al 95%, rispetto al comune di riferimento (Mezzane di Sotto), corretti per sesso ed età e per tutti i potenziali confondenti*. Residenti da 2 o più anni (n=1765) Score Mezzane di Sotto (n=613) frazioni (n=318) capoluogo (n=834) RR (IC 95%) corretti per tutti i confondenti* Sintomi asmatiformi ( ) 1.18 ( ) Sintomi di naso gola e bocca ( ) 1.25 ( ) Sintomi dell occhio ( ) 1.31 ( ) Sintomi di tosse e catarro ( ) 1.27 ( ) Sintomi di patologie respiratorie OR (IC 95%) corretti per tutti i confondenti* Asma nella vita ( ) 1.18 ( ) Raffreddori allergici ( ) 1.41 ( ) Naso chiuso o che cola ( ) 1.37 ( ) Tosse e catarro da almeno 2 anni ( ) 1.10 ( ) Almeno un sintomo tra bronchite, BPCO, enfisema ( ) 1.20 ( ) *Sesso, età, livello di istruzione, presenza di traffico intenso davanti all abitazione, esposizione a fumo di sigaretta, esposizione a fumi o polveri negli ambienti di lavoro, score di preoccupazione per problemi ambientali e rango percentilico di risposta. pag. 22

23 Figura 1. Stime di associazione tra score di sintomi e territorio di residenza.* *Sono riportati i RR con IC al 95% per i due gruppi (blu: adulti delle frazioni di e rosso: adulti del capoluogo di ) rispetto al gruppo di riferimento (Mezzane di Sotto, linea rossa), corretti per sesso, età, livello di istruzione, presenza di traffico intenso davanti all abitazione, esposizione a fumo di sigaretta, esposizione a fumi o polveri negli ambienti di lavoro, score di preoccupazione per problemi ambientali e rango percentilico di risposta. pag. 23

24 Figura 2. Stime di associazione tra sintomi di patologie respiratorie e territorio di residenza.* *Sono riportati gli OR con IC al 95% per i due gruppi (blu: adulti delle frazioni di e rosso: adulti del capoluogo di ) rispetto al gruppo di riferimento (Mezzane di Sotto, linea rossa), corretti per sesso, età, livello di istruzione, presenza di traffico intenso davanti all abitazione, esposizione a fumo di sigaretta, esposizione a fumi o polveri negli ambienti di lavoro, score di preoccupazione per problemi ambientali e rango percentilico di risposta. pag. 24

25 Bibliografia 1) AITEC, Relazione annuale 2011 ( 2) Schuhmacher M, Domingo JL, Garreta J. Pollutants emitted by a cement plant: health risks for the population living in the neighborhood. Environ Res. 2004;95: ) Fell A., Sikkeland L, Svendsen M, Kongerud J. Airway inflammation in cement production workers. Occup Environ Med 2010;67: ) Zeleke ZK, Moen BE, Bråtveit M. Lung function reduction and chronic respiratory symptoms among workers in the cement industry: a follow up study. BMC Pulm Med.2011;11:50. 5) Meo SA. Health hazards of cement dust. Saudi Med J Sep;25(9): Review. 6) Mwaiselage J, Moen B, Bråtveit M. Acute respiratory health effects among cement factory workers in Tanzania: an evaluation of a simple health surveillance tool. Int Arch Occup Environ Health. 2006;79: ) Al-Neaimi YI, Gomes J, Lloyd OL. Respiratory illnesses and ventilatory function among workers at a cement factory in a rapidly developing country. Occup Med (Lond). 2001;51: ) Neghab M, Choobineh A. Work-related respiratory symptoms and ventilatory disorders among employees of a cement industry in Shiraz, Iran. J Occup Health. 2007;49: ) Mwaiselage J, Bråtveit M, Moen BE, Mashalla Y. Respiratory symptoms and chronic obstructive pulmonary disease among cement factory workers. Scand J Work Environ Health. 2005;31: ) Oleru UG. Pulmonary function and symptoms of Nigerian workers exposed to cement dust. Environ Res. 1984;33: ) Abou-Taleb AN, Musaiger AO, Abdelmoneim RB. Health status of cement workers in the United Arab Emirates. J R Soc Health. 1995;115: ) Struzak-Wysokinska M, Bozyk A. Condition of the oral mucosa in cement plant workers. Wiad Lek 1989;42: ) Petersen PE, Henmar P. Oral conditions among workers in the Danish granite industry. Scand J Work Environ Health 1988;5: ) Legator MS, Singleton CR, Morris DL, Philips DL. The health effects of living near cement kilns; a symptom survey in Midlothian, Texas. Toxicol Ind Health. 1998;14: pag. 25

26 15) Ginns SE, Gatrell AC. Respiratory health effects of industrial air pollution: a study in east Lancashire, UK. J Epidemiol Community Health. 1996;50: ) Yang CY, Chang CC, Tsai SS, Chuang HY, Ho CK, Wu TN, Sung FC. Preterm delivery among people living around Portland cement plants. Environ Res. 2003;92: ) Brockhaus A, Dolgner R, Ewers U, Krämer U, Soddemann H, Wiegand H. Intake and health effects of thallium among a population living in the vicinity of a cement plant emitting thallium containing dust. Int Arch Occup Environ Health. 1981;48: ) Bertoldi M, Borgini A, Tittarelli A, Fattore E, Cau A, Fanelli R, Crosignani P. Health effects for the population living near a cement plant: an epidemiological assessment. Environ Int. 2012;41: ) de Marco R, Verlato G, Zanolin E, Bugiani M, Drane JW. Nonresponse bias in EC Respiratory Health Survey in Italy. Eur Respir J 1994;7: pag. 26

27 Appendice Score di preoccupazione per i problemi ambientali Lo score di preoccupazione del compilatore per i problemi ambientali è stato ottenuto attraverso la combinazione di 7 item del questionario relativi all inquinamento. Al compilatore era stato chiesto di rispondere alla seguente domanda: In che misura ritiene che i seguenti aspetti possano costituire un rischio per la salute della popolazione? facendo riferimento alle seguenti tematiche ambientali: Traffico della città Mancanza di verde pubblico Inquinamento atmosferico Fumo di sigarette in ambienti chiusi Prodotti chimici negli alimenti Uso di prodotti chimici in agricoltura Presenza di attività industriali Le possibili modalità di risposta erano: per niente, un poco, abbastanza, molto, non so. Per ottenere lo score è stato attribuito valore 0 agli item per i quali un soggetto dichiarava non so o per niente, 1 agli item per i quali un soggetto si dichiarava poco preoccupato e 2 agli item per i quali un soggetto si dichiarava abbastanza o molto preoccupato. I punteggi dei 7 item sono stati poi sommati, ottenendo uno score di range pag. 27

28 La pianificazione e l esecuzione dell analisi statistica e la preparazione del report sono stati curati dal gruppo di lavoro di Epidemiologia Ambientale della Sezione di Epidemiologia e Statistica Medica, DSPMC, Università di Verona (Pierpaolo Marchetti, Alessandro Marcon, Giancarlo Pesce e Roberto de Marco). Il presente documento è stato visto e approvato dal Responsabile scientifico dell'indagine epidemiologica di e Mezzane di Sotto (Roberto de Marco) e dal Comitato scientifico dell indagine (in ordine alfabetico): Gianstefano Blengio, Luca Dalle Carbonare, Salvatore Falcone, Guglielmo Frapporti, Silvana Manservisi, Alessandro Marcon, Francesca Predicatori, Massimo Valsecchi. pag. 28