I tumori professionali

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1 I tumori professionali Dario Mirabelli Epidemiologia dei Tumori CPO U, AOU Città della salute e della scienza Torino, 8 novembre 2016 Le malattie professionali in Piemonte: obblighi e sistema informativo Indice 1. Rilevanza potenziale dei tumori professionali: entità e diffusione delle esposizioni a cancerogeni in ambiente di lavoro 2. Tentativo di valutare la dimensione del problema 3. Considerazioni conclusive sul ruolo della prevenzione e sui suoi attori Mirabelli 2

2 Esposizioni: i dati IARC Rilevanza potenziale dei tumori professionali: entità e diffusione delle esposizioni a cancerogeni in ambiente di lavoro Programma di monografie dell Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC): valutazione della cancerogenicità di sostanze chimiche, agenti fisici, biologici e altre esposizioni mediante revisione delle informazioni rilevanti (dati epidemiologici, sperimentali, tossicologici e sui meccanismi d azione) Ad oggi sono stati valutati 1057 agenti Agenti fisici, biologici, sostanze chimiche semplici, miscele complesse (fumi di saldatura), circostanze complesse (industria della gomma, verniciatori) Mirabelli 3 Esposizioni: i dati IARC Rilevanza potenziale dei tumori professionali: entità e diffusione delle esposizioni a cancerogeni in ambiente di lavoro Programma Gruppo di monografie dell Agenzia Agenti Internazionale Agenti per la professionali Ricerca sul (e Cancro (IARC): farmaci) valutazione della cancerogenicità di sostanze chimiche, agenti fisici, biologici e altre esposizioni (17) mediante revisione delle informazioni rilevanti (dati epidemiologici, sperimentali, tossicologici e sui meccanismi d azione) 2A (14) Ad oggi sono stati valutati 1057 agenti 2B (44) Agenti fisici, biologici, sostanze chimiche semplici, miscele complesse (fumi di saldatura), circostanze complesse (industria della gomma, verniciatori) Mirabelli 4

3 Esposizioni: i dati CAREX 1989: direttiva sulla protezione dei lavoratori esposti a cancerogeni 1990 Programma L Europa contro il cancro richiese la stima degli esposti professionali a cancerogeni nell UE 1994 IARC e FIOH avviano il progetto CAREX: CARcinogen EXposure 1995 Dati di riferimento: forza lavoro per settore di attività economica da dati OCSE anni in 15 Paesi membri EU prevalenza di esposti per settore economico da USA (NIOSH NOES 1984) e Finlandia (ASA Registry) 55 settori economici, 87 agenti IARC gruppo 1, 2A e alcuni 2B : applicato prevalenza di esposti a quelli di occupazione => generato stime del numero di esposti esperti nazionali hanno raffinato le stime 2000: pubblicazione dei risultati Mirabelli 5 Esposizioni: i dati CAREX 1989: direttiva sulla protezione dei lavoratori esposti a cancerogeni 1990 Programma L Europa contro il cancro richiese la stima degli esposti professionali a cancerogeni nell UE 1994 IARC e FIOH avviano il progetto CAREX: CARcinogen EXposure 1995 Dati di riferimento: forza lavoro per settore di attività economica da dati OCSE anni in 15 Paesi membri EU prevalenza di esposti per settore economico da USA (NIOSH NOES 1984) e Finlandia (ASA Registry) 55 settori economici, 87 agenti IARC gruppo 1, 2A e alcuni 2B : applicato prevalenza di esposti a quelli di occupazione => generato stime del numero di esposti esperti nazionali hanno raffinato le stime 2000: pubblicazione dei risultati Mirabelli 6

4 Ma quanti sono i tumori professionali? Domanda a due facce: Quale sia la frequenza assoluta: ad esempio quale sia il numero di nuovi casi che si verificano ogni anno Quale sia la frequenza relativa: quale proporzione questi casi rappresentino rispetto all insieme dei tumori in Italia Argomento sensibile => infortunio di un gruppo di ricercatori NCI NIESH: 1979 documento interno stimava il 20% dei tumori polmonari negli uomini negli USA, con limite superiore dell intervallo di confidenza di circa il 40% 1980 Reagan licenzia l intero gruppo e chiama Richard Doll e Richard Peto a proporre una nuova stima 1981 il 4% di tutti i tumori negli uomini, con limite superiore dell intervallo di confidenza 8% (Doll, Peto JNCI 1981) Mirabelli 7 Due principi generali Qualsiasi stima della proporzione di tumori attribuibili alla professione è specifica Per luogo => popolazione E periodo => storia La proporzione nella popolazione generale non èla stessa cosa della proporzione tra gli esposti Mirabelli 8

5 Global burden of disease e tumori professionali Global burden of disease (GBD): Esercizio di stima del numero di decessi e di malattie attribuibili ai diversi fattori per Paese Valutazione del carico di malattia e della sua prevenibilità Avviato a cavallo del 2000 dall OMS, ultima edizione 2015 (con finanziamento della Fondazione Gates) => serie di articoli sul numero di Lancet 8 ottobre 2016 Concetto di disability adjusted life years (DALY): anni di vita corretti per la disabilità Decesso per malattia peso variabile in funzione degli anni di vita perduti (decessi precoci pesano più di quelli tardivi) Non solo la morte, ma anche la vita in condizioni di disabilità contribuisce agli anni perduti: in proporzione alla sua durata e alla proporzione di disabilità Somma: gli anni di vita perduti, corretti per la disabilità, a causa di un fattore Mirabelli 9 Global burden of disease e tumori professionali Global burden of disease (GBD): Esercizio di stima del numero di decessi e di malattie attribuibili ai diversi fattori per Paese Valutazione del carico di malattia e della sua prevenibilità Avviato a cavallo del 2000 dall OMS, ultima edizione 2015 (con finanziamento della Fondazione Gates) => serie di articoli sul numero di Lancet 8 ottobre 2016 Concetto di disability adjusted life years (DALY): anni di vita corretti per la disabilità Decesso per malattia peso variabile in funzione degli anni di vita perduti (decessi precoci pesano più di quelli tardivi) Non solo la morte, ma anche la vita in condizioni di disabilità contribuisce agli anni perduti: in proporzione alla sua durata e alla proporzione di disabilità Somma: gli anni di vita perduti, corretti per la disabilità, a causa di un fattore A livello mondiale il lavoro sarebbe causa di una perdita relativamente modesta di DALY Mirabelli 10

6 Global burden of disease e tumori professionali Global burden of disease (GBD): Esercizio di stima del numero di decessi e di malattie attribuibili ai diversi fattori per Paese Valutazione del carico di malattia e della sua prevenibilità Avviato a cavallo del 2000 dall OMS, ultima edizione 2015 (con finanziamento della Fondazione Gates) => serie di articoli sul numero di Lancet 8 ottobre 2016 Concetto di disability adjusted life years (DALY): anni di vita corretti per la disabilità Decesso per malattia peso variabile in funzione degli anni di vita perduti (decessi precoci pesano più di quelli tardivi) Non solo la morte, ma anche la vita in condizioni di disabilità contribuisce agli anni perduti: in proporzione alla sua durata e alla proporzione di disabilità Somma: gli anni di vita perduti, corretti per la disabilità, a causa di un fattore A livello mondiale il lavoro sarebbe causa di una perdita relativamente modesta di DALY In Italia non compare tra i primi 10 fattori Mirabelli 11 Tumori polmonari professionali in Italia Studio caso controllo sui tumori polmonari (De Matteis et al, International Journal of Epidemiology, 2012) Lombardia Uomini 1537 casi, 1617 controlli Rischi corretti per fumo e co esposizioni professionali Proporzione di casi dovuti a esposizioni sul lavoro a Amianto 18.1% Silice 5.7% Cromo/nichel 7.0% Totale 22.5% (la somma dei componenti SUPERA il totale a causa dell effetto combinato dei fattori) Equivalente a 1016 nuovi casi/anno nella sola Lombardia Mirabelli 12

7 I mesoteliomi professionali in Italia Sorveglianza epidemiologica dal 1993 Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM) presso INAIL Rete di centri operativi regionali (COR) Alcune regioni hanno iniziato prima la registrazione (Toscana e Veneto dal 1988, Puglia e Piemonte dal 1990) Registri di popolazione specializzati: documentazione delle esposizioni dei casi Mirabelli 13 I mesoteliomi professionali in Italia Sorveglianza epidemiologica dal 1993 Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM) presso INAIL Rete di centri operativi regionali (COR) Alcune regioni hanno iniziato prima la registrazione (Toscana e Veneto dal 1988, Puglia e Piemonte dal 1990) Registri di popolazione specializzati: documentazione delle esposizioni dei casi Disseminazione dei risultati Seminari nazionali annuali Pubblicazioni su riviste scientifiche Pubblicazione di rapporti periodici (ogni tre anni circa) Quinto rapporto periodo Mirabelli 14

8 I mesoteliomi professionali in Italia Sorveglianza epidemiologica dal 1993 Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM) presso INAIL Rete di centri operativi regionali (COR) Alcune regioni hanno iniziato prima la registrazione (Toscana e Veneto dal 1988, Puglia e Piemonte dal 1990) Registri di popolazione specializzati: documentazione delle esposizioni dei casi Disseminazione dei risultati Seminari nazionali annuali Pubblicazioni su riviste scientifiche Pubblicazione di rapporti periodici (ogni tre anni circa) Quinto rapporto periodo Incidenza complessiva piuttosto elevata, quasi 1600 nuovi casi all anno Mirabelli 15 I mesoteliomi professionali in Italia Sorveglianza epidemiologica dal 1993 Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM) presso INAIL Rete di centri operativi regionali (COR) Alcune regioni hanno iniziato prima la registrazione (Toscana e Veneto dal 1988, Puglia e Piemonte dal 1990) Registri di popolazione specializzati: documentazione delle esposizioni dei casi Disseminazione dei risultati Seminari nazionali annuali Pubblicazioni su riviste scientifiche Pubblicazione di rapporti periodici (ogni tre anni circa) Quinto rapporto periodo Incidenza complessiva piuttosto elevata, quasi 1600 nuovi casi all anno Forti differenze geografiche: a Casale Monferrato il mesotelioma ha la stessa frequenza dei tumori polmonari Mirabelli 16

9 L efficacia della prevenzione Assenza di studi epidemiologici sugli effetti degli interventi di prevenzione Rari quelli informativi anche solo indirettamente Difficoltà di fornire prove epidemiologiche di efficacia (Merletti e Mirabelli UICC, 2004): Caso particolare della difficoltà più generale di fornire Impossibilità di condurre studi sperimentali Paragoni pre post intervento prove epidemiologiche affetti da potenziali del ruolo viziature causale aggiuntive, di basse rispetto a quelle esposizioni note in ambito o di clinico variazioni quantitative dei livelli di Nel 1965 non apparente esposizione: eccesso di mortalità per cancro del polmone nei lavoratori inglesi dell amianto studi su cancro assunti del dopo polmone il 1933 e inquinamento (Knox et al, Annals of the New York Academy of Sciences, 1965) Nel 1985 tale eccesso atmosferico era evidente, urbano anche come se storia inferiore di successo a quelli degli operai in servizio prima studi sui del tumori 1933 (Peto del sistema et al, Annals emo-linfopoietico of Occupational negli Hygiene 1985) applicatori professionali di glifosato come esempio di Finestre temporali incertezza di rischio dei sono risultati una delle complicazioni aggiuntive Mirabelli 17 L efficacia della prevenzione Dati descrittivi a livello nazionale come questi (Ji et Assenza al European di studi Respiratory epidemiologici Journal sugli 2016) effetti sono degli a interventi di prevenzione volte importanti Rari quelli informativi anche solo indirettamente Difficoltà di fornire prove epidemiologiche di efficacia (Merletti, Mirabelli UICC, 2004): Impossibilità di condurre studi sperimentali Paragoni pre post intervento affetti da potenziali viziature aggiuntive, rispetto a quelle note in ambito clinico Nel 1965 non apparente eccesso di mortalità per cancro del polmone nei lavoratori inglesi dell amianto assunti dopo il 1933 (Knox et al, Annals of the New York Academy of Sciences, 1965) Nel 1985 tale eccesso era evidente, anche se inferiore a quelli degli operai in servizio prima del 1933 (Peto et al, Annals of Occupational Hygiene 1985) Finestre temporali di rischio sono una delle complicazioni aggiuntive Mirabelli 18

10 Ambiguità Nel sistema prevenzione di quale livello si discute e dell iniziativa (e costi) di chi? Regolamentazione Legislatore Leggi, regolamenti Pubblico Attuazione Ispettorato Ispezioni, misurazioni, prescrizioni Punizione Autorità giudiziaria o amministrat. Sanzioni, interdizioni Privato Operazione Direzioni aziendali Sostituzione, contenimento dell esposiz. Mirabelli 19 L efficienza della prevenzione I costi aziendali sono ben documentati, o possono esserlo Il caso di studio del benzene negli USA alla fine degli anni 70 (Bracci e Comba, Epidemiologia e Prevenzione 1979) 1978 OSHA propone nuovo PEL : da 10 a 1 ppm 1979 ricorso American Petroleum Institute alla magistratura 1980 Corte Suprema blocco del nuovo standard Motivo: mancanza di una valutazione costo beneficio che giustifichi il nuovo standard (il magistrato ha riconosciuto: limitate conoscenze sulla relazione esposizione risposta alle basse dosi Impossibilità di stimare il numero di leucemie prevenute abbassando il PEL Mentre i costi sono certi 1987 adozione del PEL 1 ppm [1989 stima di decessi per leucemia potenzialmente evitabili se PEL abbassato nel 1978 (Nicholson e Landrigan, Environmental Health Perspectives 1989)+ Mirabelli 20

11 L efficienza della prevenzione Anche i costi del sistema ispettivo negli ambienti di lavoro possono essere quantificati facilmente Ma come quantificare i benefici attribuibili a questo particolare livello del sistema della prevenzione? La razionalità costo efficacia richiede la soppressione dei servizi ispettivi? E di quali altri interventi regolativi richiede anche la soppressione? Mirabelli 21 Considerazioni conclusive Pari dignità con l utilità generale: Beneficio personale (o non maleficio) per gli esposti Equità Giustizia sociale Luoghi di lavoro come sedi di sperimentazione di fatto sull uomo (incontrollata) Esposizione lavorativa a cancerogeni: non dipende da scelte degli esposti può esulare dalla loro stessa capacità di riconoscerle Necessità di: Protezione Concetti di posizione di garanzia e Special duty of care Misure previste dalle convenzioni internazionali ILO Mirabelli 22

12 Considerazioni conclusive (2) Onere della prova che il lavoro sia sicuro, non che la prevenzione (dell esposizione) sia efficace (e nemmeno efficiente) Riconoscimento dell esposizione ad un hazard come ragione sufficiente per intervenire (e per obbligare a intervenire chi non lo fa spontaneamente) Mirabelli 23 Considerazioni conclusive (3) Tumori professionali in Italia: 4% di nuovi casi, uomini, 2016 => casi professionali (I numeri del cancro in Italia 2016, AIOM AIRTum), di cui: 1000 mesoteliomi (più altri 600 nelle donne) 1000 tumori del polmone nella sola Lombardia Sistemi di sorveglianza epidemiologica documentano solo parte del problema Debito informativo da parte del sistema della prevenzione verso il pubblico: Documentare stato dei fatti E la sua evoluzione Attraverso strumenti come OCCAM Mirabelli 24

13 Ringraziamenti Il registro mesoteliomi maligni del Piemonte: Carol Brentisci, Manuela Gangemi, Antonella Stura La rete di collaborazione dei servizi di prevenzione (gli SPreSAL piemontesi e tutti i COR ReNaM) La rete di collaborazione clinica (tutti i reparti e i servizi di anatomia patologica che forniscono le informazioni sui casi)