Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine: dove, come e perché

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1 Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine: dove, come e perché R.W. Dal Negro Investigate for knowing, because it is unknown, not because you know the answer (R.P. Feynman, The pleasure of finding things out) La storia dell ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) ha inizio nel 1774 con la scoperta dell ossigeno da parte di Joseph Priestley e la descrizione che egli fece di questo nuovo elemento, dotato secondo lui di peculiari effetti benefici sul polmone in certi stati morbosi. I suggerimenti di Priestley furono messi in pratica circa una ventina di anni più tardi dal Dr. Thomas Beddoes che impiegò l ossigeno con finalità terapeutiche e pubblicò i risultati delle sue prime esperienze nel A partire da quell epoca, una enorme quantità di dati si è successivamente resa disponibile sui meccanismi fisiologici e fisiopatologici dell assorbimento e sulla cessione dell ossigeno, nonché sui suoi effetti metabolici nei diversi substrati umani. Il fatto di essere venuti a conoscenza che ogni molecola di glucosio può produrre 30 molecole di adenosin-trifosfato (cioè ATP ad alta energia) in presenza di ossigeno, ma solo 3 molecole di ossigeno e acido lattico in sua assenza, ha ulteriormente suffragato ed enfatizzato le proprietà terapeutiche di questo elemento. I fattori in grado di influenzare l assorbimento e la cessione dell ossigeno sono stati ampiamente studiati nell ultimo secolo dal punto di vista morfologico, fisiologico e biologico, con particolare attenzione alle conseguenze dell ipossia e dell ipossiemia. I pazienti con malattie respiratorie possono rappresentare infatti un ampia gamma di situazioni anormali: distruzione del parenchima polmonare; alterazioni strutturali con conseguente riduzione della capacità di diffusione dei gas; ipoventilazione alveolare (quando l ipossiemia si associa alla ipercapnia); disomogeneità del rapporto ventilazione-perfusione (quando, a causa dell andamento sigmoide della curva di dissociazione dell ossiemoglobina, gli effetti dell insufficiente ventilazione di una certa quota di alveoli non possono essere compensati dall iperventilazione di un altra quota di alveoli); alterazioni della perfusione ematica; alterazioni dell affinità dell emoglobina per l ossigeno. Le ricerche condotte su tutte queste condizioni patologiche hanno consentito di chiarire per molti aspetti gli effetti dell ipossiemia nell uomo, indicando le migliori strategie per una sua correzione. La somministrazione di ossigeno si è così trasformata in un insostituibile strumento terapeutico per i pazienti affetti da determinate patologie respiratorie. Più in particolare, nella seconda metà dello scorso secolo, la somministrazione di ossigeno fu suggerita e raccomandata come un opzione terapeutica assai promettente nella malattie respiratorie croniche come la broncopaneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l insufficienza respiratoria (o cardiorespiratoria) cronica, le malattie fibrosanti del polmone, i gravi dimorfismi del torace, il cuore polmonare cronico, e i gravi disturbi respiratori del sonno. In questi casi i pazienti solitamente si caratterizzano per la presenza di una

2 18 R.W. Dal Negro severa e persistente ipossiemia, per la loro necessità quotidiana di assumere ossigeno, e perché la loro condizione clinica è soggetta a periodiche riacutizzazioni (mediamente 3-4 per anno) legate a cause diverse (infettive o infiammatorie), o peggioramenti concomitanti all insorgere di condizioni che fanno precipitare la già presente ipossiemia. Inoltre, in presenza di ostruzione cronica delle vie aeree, la condizione di ipossiemia può manifestarsi anche dopo sforzi fisici di modesta o lieve entità, anche in soggetti normossici a riposo. Ipossiemia di livelli tali da mettere a repentaglio a vita del paziente possono manifestarsi durante le riacutizzazione della BPCO severa, quando possono associarsi anche le condizioni di ipercapnia e acidosi respiratoria. È prevalentemente questo genere di pazienti che viene di solito trattato mediante ossigenoterapia nell intento di ridurre o minimizzare gli effetti dannosi della grave ipossiemia, frequentemente associata a turbe respiratorie del sonno e a ipertensione polmonare. Da un punto di vista generale, l insufficienza respiratoria può essere definita come la presenza di ipossiemia (cioè la presenza di PaO 2 <60 mmhg a riposo, respirando aria ambiente, a livello del mare) dovuta a cause respiratorie. La condizione di ipossiemia può essere associata a normocapnia (insufficienza respiratoria di tipo 1), o a ipercapnia (insufficienza respiratoria di tipo 2). Quest ultima condizione comporta il maggior rischio per la vita del paziente e le maggiori difficoltà di gestione clinico-terapeutica. In queste circostanze, prima di stabilire qualsiasi strategia che preveda somministrazione di ossigeno a lungo termine, vanno attentamente definite la quantità di ossigeno da erogare e la massima tolleranza alla CO 2.In passato, la sopravvivenza del paziente è stata impiegata come bench mark per poter giudicare il successo o meno del trattamento. In tempi più recenti, altri fattori, e in particolare la qualità di vita, sono stati via via presi in considerazione quali indicatori sulla base dei quali poter scegliere la migliore strategia di intervento. Una nuova era è iniziata quando è stato stabilito definitivamente che la OTLT effettuata a livello domiciliare è in grado di migliorare la sopravvivenza dei soggetti che soffrono di grave ipossiemia persistente dovuta a BPCO [1-3]. Gli effetti benefici della OTLT domiciliare sono stati documentati per la prima volta in due studi fondamentali condotti fra la metà degli anni 70 e l inizio degli anni 80. Questi due studi clinici controllati dimostrarono in maniera definitiva che la OTLT era l unica opzione terapeutica capace di per sé di prolungare la vita dei soggetti affetti da insufficienza respiratora di tipo 2 dovuta a grave BPCO ed enfisema, caratterizzati da ostruzione cronica delle vie aeree e da una PaO 2 <55 mmhg (in paziente cosciente, mentre respirava in aria ambiente) [2, 3]. Più in particolare, questi studi hanno dimostrato che solo circa il 30% dei pazienti sopravvive a tre anni senza somministrazione di ossigeno, che la somministrazione di ossigeno per ore al giorno consente una sostanziale diminuzione della mortalità, e che la migliore percentuale di sopravvivenza si ottiene quando l ossigeno è assunto per oltre 19 ore al giorno (Fig. 1). È stato inoltre dimostrato come la OTLT sia in grado di far regredire, almeno parzialmente, la condizione ipertensiva del piccolo circolo [3, 4]. Successivamente, una rivisitazione dello studio Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) ha inoltre dimostrato che i più elevati tassi di sopravvivenza si osservavano nei soggetti che manifestavano una significativa, anche se mode-

3 Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine: dove, come e perché COT 70 % di sopravvivenza totale NOT MRC O2 30 Controlli MRC Tempo (mesi) Fig.1. Sopravvivenza durante OTLT calcolata in diversi gruppi di pazienti. Controlli MRC: soggetti di controllo che non ricevevano ossigeno; NOT e MRC O 2: pazienti che ricevevano ossigeno per 12 e 15 ore al giorno, rispettivamente; COT: pazienti che ricevevano ossigeno per più di 19 ore al giorno (Mod. da [3]) sta, riduzione della pressione polmonare durante OTLT [5]. Di un certo rilievo è anche l osservazione che i soggetti con insufficienza respiratoria di tipo 2 mostravano una significativa riduzione della policitemia secondaria, fattore che contribuiva in maniera sensibile a migliorare la loro qualità di vita [6, 7]. Se questi fondamentali studi controllati hanno dimostrato per la prima volta lo straordinario valore terapeutico della OTLT, essi hanno anche messo in evidenza che diversi outcome clinici sono raggiungibili in funzione del profilo funzionale originale del paziente. In altri termini, poiché l ossigenoterapia non risulta vantaggiosa in tutti i pazienti, ogni soggetto deve essere attentamente valutato e indagato prima di ammetterlo a un programma di OTLT, specie se gestito a domicilio. È evidente che, dal punto di vita dell ottimizzazione dell efficacia dell ossigenoterapia, una valore critico assumono i criteri di inclusione e di esclusione relativa-

4 20 R.W. Dal Negro Tabella 1. Cause più frequenti di insufficienza respiratoria che necessita di OTLT (1986, dati non pubblicati; n=111) BPCO 68,4% Cifoscoliosi 10,8% Fibrosi polmonare 6,3% Embolia polmonare 5,4% Pneumoconiosi 5,4% Neoplasie polmonari 2,7% Altro 1,0% mente al programma terapeutico a lungo termine: tali criteri selettivi hanno inoltre grande rilevanza in termini della valenza sociale ed economica della stessa OTLT. Originariamente, le condizioni cliniche che più di tutte erano ritenute poter risentire positivamente della OTLT dal punto di vista della sopravvivenza erano quelle caratterizzate da elevata PaCO 2 e da un elevato valore di ematocrito, così come quelle dei soggetti che mostravano un calo di 5 mmhg della pressione polmonare a seguito di somministrazione di ossigeno al 28% per 24 ore [2, 8]. L eccessiva ventilazione a seguito di sforzo fisico era viceversa ritenuta un indicatore clinico di particolare gravità in termini di sopravvivenza, specie quando il rapporto ventilazione minuto/produzione di CO 2 era superiore a 31: in questi casi il rischio di morte nei successivi 3 anni era molto alto e indipendente dalla somministrazione dell ossigeno [8]. Verso la prima metà degli anni 80, l ossigenoterapia veniva raccomandata prevalentemente nei soggetti con grave BPCO (le patologie che più frequentemente conducevano all instaurazione di un regime di OTLT sono riportate nella Tabella 1). Suscettibili di OTLT erano considerati tutti i pazienti con BPCO in trattamento farmacologico cronico e appropriato che mostravano una PaO 2 <55 mmhg in respirazione in aria ambiente (almeno per 20 ), confermata mediante emogasanalisi arteriosa ripetuta due volte nell arco di tre settimane. Ulteriori criteri erano la presenza di una PaO 2 di mmhg quando tale condizione era associata alla presenza di cuore polmonare cronico, o a un valore di ematocrito superiore al 55%. In tali condizioni, la saturazione ossiemoglobinica risultava migliorabile dall ossigenoterapia continua e mantenuta a valori 88-94% durante OTLT [2, 3]. Pur con differente impatto clinico nel breve e nel lungo periodo, la OTLT fu anche ritenuta vantaggiosa nei soggetti che presentavano danno respiratorio di tipo restrittivo, oltre che in soggetti portatori di altre patologie croniche respiratorie e cardio-respiratorie (si veda il capitolo 6). Particolare attenzione ricevettero anche i pazienti che manifestavano ipossiemia severa durante la fase REM del sonno, nei quali la somministrazione di ossigeno consentiva la correzione degli episodi di desaturazione notturna. In tali condizioni, la somministrazione di ossigeno consentiva infatti un effettiva riduzione della pressione dell arteria polmonare, di solito aumentata durante la fase REM del sonno. Quando è presente ipercapnia, la OTLT va attentamente valutata e gestita poiché la somministrazione cronica di ossigeno potrebbe aggravare la condizione

5 Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine: dove, come e perché 21 disfunzionale originale: in questi casi, l uso combinato della ventilazione a pressione positiva (C-PAP) si è dimostrato cruciale e decisivo [9]. In termini generali, l ossigenoterapia controllata nel lungo termine è stata fin da subito vista come una opzione terapeutica essenziale e, in breve tempo, ha stabilmente assunto una alta considerazione nelle strategie di intervento nei confronti di pazienti con ipossiemia cronica di qualsivolglia origine, oltre che durante le riacutizzazioni di tutte le malattie respiratorie. I risultati ottenuti dai primi studi confermarono fin da subito come il miglioramento della sopravvivenza, la riduzione delle ospedalizzazioni, la migliorata tolleranza allo sforzo, e il miglioramento della qualità di vita rappresentassero gli indicatori più significativi, e quindi da monitare, al fine di valutare, anche in chiave prospettica, l efficacia e la convenienza della OTLT. In particolare, questi studi, prevalentemente svolti su pazienti con BPCO grave, documentarono come la condizione generale di questi pazienti risultasse così debilitante e di tale impegno sistemico da farli assimilare ai malati neoplastici. Dopo gli studi NOTT e MRC [2, 3], la OTLT è stata impiegata sia in Europa che negli USA secondo diversi protocolli applicativi e diverse strategie territoriali, e la OTLT domiciliare è iniziata sulla base dei modelli via via stabiliti dalle diverse autorità e organizzazioni sanitarie locali. Nel 1991, nel Regno Unito l incidenza della OTLT risultava essere di 16/ abitanti [10]. La Francia ha rivestito un ruolo fondamentale e pionieristico in questo ambito poiché ha adottato la OTLT molto rapidamente [11]. Già fin dal 1975, un campione di oltre 500 soggetti fu studiato, ottenendo preziose indicazioni sugli indicatori e sugli outcome globali più adeguati da impiegare per valutare efficacemente gli effetti della OTLT su larghe popolazioni di pazienti affetti da patologia respiratoria cronica di entità severa. La gestione di questo tipo di pazienti è stata monitorata da particolari associazioni regionali riunite in un associazione nazionale (ANTADIR, Association Nationale pour le Traitment à Domicile de l Insuffisance Respiratoire Chronique) attraverso la quale a partire dalla fine degli anni 70 fu creata un rete di collegamenti molto efficiente. Informazioni relative a più di 8000 pazienti si resero disponibili nel giro di pochi anni, consentendo così uno straordinario incremento del know-how sulla gestione della OTLT domiciliare. Il Ministero della Salute e la Caisse Nationale d Assurance Maladie supportarono uno studio nazionale che includeva 200 ospedali, più di 120 società d assicurazione e più di 600 pazienti provenienti da diversi dipartimenti pneumologici. Nel 1979, risultavano circa i pazienti francesi portatori di gravi disturbi respiratori cronici, dei quali (22%) potevano contare su un qualche supporto assistenziale domiciliare: avevano l ossigeno disponibile per periodi variabili nelle 24 ore, e erano in regime di ventilazione meccanica. Il monitoraggio dei pazienti veniva effettuato dalle associazioni locali e, talvolta, dai dipartimenti ospedalieri: tuttavia, a causa della non omogenea distribuzione territoriale delle specifiche strutture locali, molti pazienti risultavano ancora privi di qualsiasi controllo e gestione. Per tale motivo, gli effetti della OTLT risultavano variabili, dimostrando così come sia l organizzazione sia il tessuto socio-economico locale rappresentino elementi critici del sistema e richiedano pertanto un attenta valutazione dal punto di vista strategico. Circa un decennio dopo, le associazioni locali e

6 22 R.W. Dal Negro quella nazionale sono evolute verso una realtà che prevedeva più strutture e medici dedicati full time, facilitando in tal modo la risoluzione di molti dei problemi connessi con la gestione quotidiana della OTLT. Attualmente, in Francia, ogni paziente che necessiti della OTLT viene preso in carico dall ANTADIR e dalle associazioni locali, facilitando in tal modo sia la ricerca specifica su scala nazionale sia i necessari programmi educazionali. Un ulteriore e importante studio sulle condizioni di vita dei pazienti con patologia respiratoria cronica grave in regime di OTLT domiciliare o ventilati meccanicamente è stato condotto nel Attraverso le associazioni locali, più di pazienti sono stati valutati mediante un questionario con l intento di determinare il loro livello di autonomia, di indagare la loro vita reale nel quotidiano e la loro capacità gestionale delle strumentazioni domiciliari a loro disposizione. I dati così ottenuti sul loro profilo comportamentale sono successivamente risultati di grande aiuto per poter pianificare ulteriori programmi di miglioramento dell adesione dei pazienti alla OTLT domiciliare [12]. Anche altre nazioni hanno contribuito allo sviluppo della OTLT. In Svezia, il National Registry è iniziato nel verso la fine degli anni 80 e ha consentito di documentare come il 70% dei pazienti in regime di OTLT fossero affetti da BPCO [13]. Negli Stati Uniti il problema della OTLT e della ventilazione meccanica domiciliare è stato affrontato in maniera diversa. Non esistono infatti enti o meccanismi che assicurino che la prescrizione e l erogazione dell assistenza domiciliare siano adeguati, né che sovrintendano al rimborso dei servizi, ai programmi educazionali nei confronti dei pazienti e delle loro famiglie, alla comunicazione e documentazione delle informazioni, o al miglioramento delle tecnologie. Inoltre, né la sicurezza del paziente, né il contenimento dei costi fanno parte di modelli regionalizzati di intervento finalizzati alla definizione dell appropriatezza degli interventi e della loro costo-efficacia o costo-utilità. In Giappone, il registro dei pazienti in regime di OTLT è stato istituito nel 1986 e nel 1993 risultavano inclusi più di pazienti. Tale registro documenta il tasso di sopravvivenza e gli outcome in base alle caratteristiche dei pazienti, indipendentemente dall eziologia della loro malattia respiratoria cronica [14]. Il valore assoluto dalla OTLT nella gestione dell insufficienza respiratoria cronica è stato poi ulteriormente enfatizzato da diversi studi che sono stati condotti nell ultimo decennio: tali studi hanno confermato i criteri selettivi di inclusione già precedentemente indicati per i pazienti da ammettere al programma di OTLT [15]. È stato inoltre ulteriormente stabilito che per essere utile l ossigeno va assunto per non meno di 15 ore al giorno: periodi più brevi di somministrazione sono infatti da ritenersi insufficienti e inefficaci dal punto di vista del miglioramento della sopravvivenza e della riduzione del regime ipertensivo polmonare. Una volta che la somministrazione di ossigeno per più di 15 ore al giorno è stata accettata da parte del paziente, il ruolo dell aderenza al programma terapeutico da parte di quest ultimo assume valenza critica (Tab. 2), ove la sua famiglia e i care giver giocano un ruolo fondamentale nell ottimizzazione dei programmi domiciliari di gestione terapeutica. Lo sviluppo dei sistemi portatili per l OTLT ha notevolmente facilitato l adesione quotidiana alla OTLT soprattutto in termini di durata, incrementando in

7 Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine: dove, come e perché 23 Tabella 2. Ruolo della compliance del paziente sugli outcome clinici. I pazienti con una maggiore compliance mostravano un numero significativamente minore di riacutizzazioni e di ospedalizzazioni sia nel periodo primaverile/estivo sia in quello autunnale/invernale. Uno score di compliance > o < 1 era discriminante (1986, dati interni) Alta compliance score=1,2 (n=24) Ospedalizzazioni Riacutizzazioni Bassa compliance score= 0,45 (n=19) Ospedalizzazioni Riacutizzazioni Primavera/estate 8,3% 12,5% 44,4%* 58,9%* Autunno/inverno 20,8% 33,3% 66,7%* 88,9%* *p<0.05 (Wilcoxon test fra gruppi) maniera significativa la qualità di vita e riducendo in modo corrispondente il livello di disabilità. Questi nuovi sistemi hanno reso inoltre possibile un incremento delle ore impiegate quotidianamente dal paziente in attività domestiche e ricreative, così come del numero delle ore trascorse fuori di casa. Evidenze recenti hanno potuto confermare come l impatto sulla qualità di vita del paziente in OTLT dipenda in maniera consistente anche dal tipo di sistema impiegato per l erogazione a lungo termine dell ossigeno: i soggetti gestiti con ossigeno liquido dimostrano una miglior qualità di vita rispetto a quelli che vengono invece gestiti con concentratore di ossigeno e con ossigeno gassoso in bombola [16]. Un parametro particolarmente delicato è quello relativo al contesto nel quale somministrare ossigeno: in altri termini, a riposo, durante il sonno, durante l esercizio fisico. A tale proposito è stato condotto, mediante un apposito questionario, uno studio internazionale il cui obiettivo era quello di conoscere il comportamento e le abitudini degli specialisti di diversi paesi in questo ambito [17]. La grande maggioranza degli specialisti tende a stabilire il programma terapeutico di ossigenoterapia facendo riferimento a informazioni raccolte sul paziente in condizioni di riposo, mentre l atteggiamento nei confronti della prescrizione notturna dell ossigeno è risultato più diversificato. Se in Canada e negli Stati Uniti si tende a incrementare durante il sonno il normale flusso di ossigeno a riposo, in Spagna il flusso a riposo è di solito mantenuto anche durante il sonno, mentre in Francia, Olanda e Italia viene più frequentemente definito il flusso da erogare durante il sonno. A livello internazionale, risultano peraltro diversi anche i criteri per personalizzare la prescrizione di ossigeno durante l esercizio fisico [17]. Sempre in tema di OTLT, un altro aspetto rilevante è rappresentato dalla assenza di protocolli standardizzati che consentano di confrontare in maniera oggettiva gli outcome della OTLT domiciliare. Questo aspetto particolare risulta ulteriormente enfatizzato dal fatto che in certe aree geografiche, come il Regno Unito, la OTLT domiciliare è frequentemente prescritta dai general practitioner, i quali non raramente agiscono al di fuori delle linee guida specialistiche per l ossigenoterapia [18]. In Scozia, indipendentemente dal fatto che dal 1989 la OTLT è prescrivibile solo dagli specialisti, la compliance dei pazienti alla OTLT domiciliare risulta assolutamente variabile e comunque simile a quella osservata negli studi condotti nei paesi in cui la prescrizione della OTLT è a carico del medico generalista [19].

8 24 R.W. Dal Negro Fig. 2. Il primo documento regolatorio istituzionale riguardante la OTLT fu emanato in Italia nel 1986 da parte del Dipartimento Sanità e Affari Sociali della Regione Veneto La OTLT domiciliare fu accolta con grande favore in Italia negli anni 80 e alcuni gruppi iniziarono immediatamente a indagare i diversi aspetti di questa innovativa opportunità terapeutica a favore dei pazienti con gravi malattie respiratorie croniche. A quell epoca, l attenzione degli specialisti italiani si concentrò prevalentemente sulla documentazione dell efficacia reale della OTLT, oltre che sull utilizzo dei diversi device per la somministrazione dell ossigeno e sulla compliance del paziente. In assenza di regole e criteri nazionali in tema di gestione della OTLT, il primo documento istituzionale italiano su tale argomento risulta essere quello emanato dal Settore Assistenza Sanitaria della Giunta della Regione Veneto nel 1986 (doc. n /6.1.23, del 15 dicembre 1986) (Fig. 2). Tale documento riportava per la prima volta le patologie che potevano essere trattate mediante OTLT, unitamente ai criteri assoluti e aggiuntivi di selezione dei pazienti candidati a tale strategia terapeutica (Tab. 3). Nello stesso documento erano inoltre riportate le procedure operative per un adeguato controllo dell efficacia della OTLT domiciliare, nel rispetto del ruolo e della collaborazione dei medici generalisti. Veniva inoltre stabilito che la OTLT e le attività connesse dovevano essere erogate gratuitamente solo per quei pazienti che rientravano nei criteri di inclusione previsti dal documento stesso. L ossigeno poteva essere erogato in forma gassosa da bombola, mediante concentratore molecolare, o sotto forma di ossigeno liquido; si teneva inoltre conto anche di una serie di device utili a ottimizzare la terapia (ad esempio economizzatori, ecc.). Inizialmente, per la OTLT domiciliare furono preferiti i concentratori molecolari, ma i problemi connessi agli alti costi gestionali per il paziente dovuti all elevato consumo di energia elettrica, alla rumorosità e al più basso livello di qualità dell ossigeno erogato fecero rapidamente convergere l attenzione degli specialisti verso l ossigeno liquido, opzione che, fra l altro, consentiva una migliore qualità di vita. Nonostante l incremento del tasso di sopravvivenza, la necessità di assumere l ossigeno quotidianamente per più di ore faceva sì che, a quell epoca, una

9 Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine: dove, come e perché 25 Tabella 3. Patologie respiratorie croniche nelle quali era ammessa la OTLT: criteri assoluti e aggiuntivi per l ammissione dei pazienti BPCO Fibrosi polmonari e granulomatosi Fibrosi cistica Sindrome da ipoventilazione centrale Sindromi neurologiche con ipoventilazione Dimorfismi toracici Cuore polmonare cronico Pneumonectomia Insufficienza cardio-respiratoria Criteri assoluti Ipossiemia (PaO 2 <55 mmhg) persistente (almeno 2 mesi), non responsiva alle comuni terapie, dimostrata in due emogasanalisi arteriose, intervallate di 3 settimane Incremento della PaO 2 >60 mmhg a seguito di assunzione di ossigeno PaCO 2 che non incrementa pericolosamente durante assunzione di ossigeno Ipossiemia persistente in presenza di PaCO 2 <55 mmhg Criteri aggiuntivi Episodi di ipossiemia (o di desaturazione) durante il sonno, anche se il paziente è normossiemico da sveglio PaO mmhg in presenza di documentata PaO 2 <60 mmhg durante esercizio fisico (40 watts) Cardiopatia ischemica Ipertensione polmonare Valore di ematocrito >55 % certa percentuale di pazienti rifiutassero ostinatamente la OTLT. Nella maggioranza dei casi ciò era da mettere in relazione al fatto che essi non volevano mostrare la loro disabilità a parenti o conoscenti durante la vita di tutti i giorni. In questa fase iniziale, solo piccoli gruppi selezionati di pazienti vennero gestiti a domicilio anche con il contributo prezioso di care giver volontari. Nonostante la OTLT fosse vista come una strategia terapeutica che consentiva un risparmio di risorse, essa comportava comunque dei costi gestionali non indifferenti, correlati soprattutto alla sua prevalenza nei diversi territori, oltre che ai costi dei programmi educazionali a favore dei pazienti e delle loro famiglie. Nel 1988, il nostro gruppo specialistico fu invitato dal Dipartimento per la Salute Pubblica e gli Affari Sociali della Regione Veneto a condurre una ricerca epidemiologica triennale al fine di definire la prevalenza regionale della OTLT su un area di circa 4,5 milioni di abitanti e, conseguentemente, poter stabilire un piano adeguato di investimenti in tal senso. Tale studio fu ufficialmente supportato dalla Regione Veneto (ricerca finalizzata n. 182/03.88) e rappresentò il primo studio italiano condotto sull argomento. La ricerca, condotta fra il 1988 e il 1990, dimostrò una prevalenza della OTLT di 78/ abitanti nell ambito della popolazione generale. Poiché tali dati sono stati più volte verificati e confermati sugli stessi territori nell arco dei quindici anni successivi, tale valore è stato assunto come rappresentativo della effettiva prevalenza della OTLT su scala nazionale. Su tali basi, il Dipartimento Sanità e Affari Sociali della Regione Veneto fu in

10 26 R.W. Dal Negro Fig. 3. Il documento regolatorio col quale fu sancita la Ospedalizzazione Domiciliare per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica fu emanato nel 1992 dal Dipartimento Sanità e Affari Sociali della Regione Veneto grado di rivedere e aggiornare i criteri selettivi per i pazienti, fino all emanazione nel 1992 di uno specifico documento che stabilì l istituto del Ricovero Domiciliare a favore dei pazienti in OTLT domiciliare e/o ventilazione meccanica (Fig. 3). Quest ultimo documento fu particolarmente innovativo nelle sue linee programmatiche: esso stabiliva che i soggetti che necessitavano di OTLT domiciliare avrebbero potuto essere gestiti al proprio domicilio con pari diritti e benefici (sia in termini di supporto medico e infermieristico sia di diritto a opzioni diagnostiche e terapeutiche) rispetto ai pazienti normalmente degenti presso i reparti ospedalieri. Il documento era orientato alla riduzione del numero di ospedalizzazioni per questo genere di pazienti e, pur intendendo mantenere (se non migliorare) lo standard delle cure, era finalizzato al contenimento dell enorme impegno di risorse sanitarie che la gestione ordinaria di tali pazienti normalmente comportava. I pazienti e le loro famiglie accettarono con entusiasmo questa innovativa opportunità gestionale, anche se ciò significava che il loro livello educazionale sull argomento andava urgentemente adeguato e sarebbe stato quindi loro richiesto, nel breve periodo, di rendersi disponibili a incrementare ulteriormente la loro partecipazione consapevole alla gestione quotidiana di se stessi o del loro congiunto. Un programma educazionale specifico fu immediatamente attuato con la partecipazione di medici e nurse specialisti, e on l ausilio irrinunciabile di esperti care giver volontari: i destinatari del corso furono soprattutto i pazienti (e le famiglie) con meno esperienza. Tutte queste attività furono via via estese a numeri sempre maggiori di pazienti, mentre risultati sempre più incoraggianti venivano progressivamente raccolti nell arco dei mesi successivi. In uno studio durato 18 mesi in cui vennero confrontati pazienti non-compliant (gruppo di controllo) e pazienti

11 Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine: dove, come e perché 27 Tabella 4A, 4B. Andamento della PaO 2 (valore medio; ds; valore minimo e valore massimo) registrato per 18 mesi in pazienti con insufficienza respiratoria cronica che aderivano (A, n=34) e non aderivano (B, controlli, n=16) al protocollo terapeutico per loro previsto dal programma di OTLT domiciliare. Solo nei pazienti che aderivano alla terapia si è ottenuto un progressivo e significativo incremento del valore di PaO 2 A basale giorni Media 53,3 60,9 61,2* 63,2** 67,3** DS 5,7 7,6 10,1 9,2 5,2 Min. 40,1 44,1 46,2 47,7 59,9 Max. 60,1 69,1 66,5 69,8 71,8 B basale giorni Media 56,9 56,1 51,0 52,9 52,6 DS 7,7 7,2 6,6 5,0 6,1 Min. 46,6 51,5 49,2 51,3 52,1 Max. 65,6 66,5 61,7 60,9 61,2 * p<0,05; ** p<0,01 (Anova) Tabella 5A, 5B. Andamento della PaCO 2 (valore medio; ds; valore minimo e valore massimo) registrato per 18 mesi in pazienti con insufficienza respiratoria cronica che aderivano (A, n=34) e non aderivano (B, controlli, n=16) al protocollo terapeutico per loro previsto dal programma di OTLT domiciliare. Nel periodo dello studio, solo i soggetti che aderivano alla terapia hanno mostrato un progressiva riduzione del valore medio della PaCO 2, anche se la variazione osservata non ha raggiunto la significatività statistica A basale giorni Media 47,9 44,8 44,7 45,1 46,1 DS 8,1 7,2 7,3 5,8 6,6 Min. 33,5 31,9 37,0 37,1 33,4 Max. 67,0 56,9 65,7 58,7 64,4 B basale giorni Media 43,3 45,0 52,9 52,3 52,6 DS 9,5 11,6 8,8 5,4 6,1 Min. 35,2 35,6 37,8 38,6 42,6 Max. 61,2 64,2 80,0 67,1 62,6 caratterizzati da un buon livello di compliance nei confronti della OTLT domiciliare, il controllo delle condizioni cliniche risultò assai migliore in questi ultimi: ciò equivaleva a una significativa riduzione degli episodi di insufficienza respiratoria acuta che esitavano in ospedalizzazione, oltre che a un significativo miglio-

12 28 R.W. Dal Negro Tabella 6. Outcome clinici rilevati nell arco di 18 mesi nei soggetti ammessi a un protocollo di OTLT domiciliare di (n=34) e in un gruppo di controllo (n=16) OTLT Controlli M/F 26/8 10/6 Età media (anni ± ds) 67,2±8,4 68,3±5,5 PaO 2 media (mmhg ± ds) 53,3±5,7 56,9±7,7 Ospedalizzazioni/anno (n) 1,4±0,5 0,5±0,2* 1,5±0,8 1,4±0,4 Durata (giorni) 26,1 9,3* 25,4 30,2 Decessi (n) 1 (2,9%) 5 (31,2%) * p<0,01 (Wilcoxon test) ramento (e stabilità) nel tempo della PaO 2 (Tab. 4) e PaCO 2 (Tab. 5). Inoltre, questi pazienti dimostravano un minor numero di ospedalizzazioni/anno e una significativa riduzione del tempo di degenza (Tab. 6). I primi protocolli per analizzare e quantificare i costi diretti e indiretti della OTLT domiciliare iniziarono in quel periodo e furono orientati al confronto dei vantaggi e degli outcome ottenibili mediante quest ultima opportunità gestionale impiegabile a favore del grave paziente respiratorio cronico domiciliare, rispetto a quelli ottenibili mediante i protocolli tradizionali di gestione. I dati fin da subito ottenuti si dimostrarono assai promettenti e indicarono come i costi diretti connessi alla OTLT telemetrica domiciliare sarebbero stati facilmente coperti dai risparmi dovuti alla notevole riduzione del numero e durata delle ospedalizzazioni, alla altrettanta significativa riduzione dell assenteismo lavorativo, alla riduzione dei costi sociali e assicurativi, nonché alla riduzione del consumo di farmaci. Più in particolare, l uso appropriato dell ossigeno in tali pazienti esitava in una drastica riduzione dell uso quotidiano di farmaci: prima dell ammissione al programma terapeutico a lungo termine, il 42% dei soggetti faceva infatti registrare una prescrizione inappropriata di farmaci. Da un punto di vista generale, sebbene un numero contenuto di operatori ospedalieri (medici e nurse) e di volontari sia, in condizioni routinarie, in grado di mantenere efficiente il sistema, un numero troppo limitato di risorse umane non è in grado di gestire le necessità quotidiane di un così grande numero di utenti, particolarmente quando si tratta di far fronte a complicanze inattese. Nonostante i buoni risultati ottenuti in Italia dalla gestione routinaria della OTLT, un ristretto numero di specialisti orientò l attenzione su altre difficoltà emergenti, riconoscendo che il problema maggiore era rappresentato dal sempre crescente numero di pazienti aventi diritto alla OTLT, per di più distribuiti su ambiti geografici molto estesi e spesso difficili da raggiungere. Tali circostanze operative erano, e tuttora sono, così frequenti e comunemente ritrovate da rendere facilmente evidente che nessuno staff medico, per quanto numeroso esso possa essere, sarebbe in grado di gestire in maniera appropriata un così vasto numero di pazienti gravi a domicilio, numero che nel nostro caso specifico è di oltre 160 pazienti/anno.

13 Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine: dove, come e perché 29 Si rendeva quindi necessario pensare a un modello gestionale alternativo a quello tradizionale (di fatto basato sul numero dei partecipanti alla gestione territoriale), che si fondasse su una vision più strategica e tecnologicamente più avanzata. Si decise quindi di intraprendere la strada della telemedicina e del controllo telemetrico dei pazienti domiciliari. Bibliografia 1. Niewoehner DE, Kleinerman J, Rice DB (1974) Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med 291: Medical Research Council Working Party (Stuart-Harris C, Flenley DC, Bishop M) (1981) Longterm domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet i: Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (1980) Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 93: Abraham AS, Cole RB, Bishop JM (1968) Reversal of pulmonary hypertension by prolonged oxygen administration to patients with chronic bronchitis. Circ Res 23: Timms RM, Khaja FU, Williams GW (1985) Hemodynamic response to oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 102: Calverley PMA, Leggett RJ, McElderry L, Flenley DC (1982) Cigarette smoking and secondary polycythemia in hypoxic cor pulmonale. Am Rev Respir Dis 125: Heaton RK, Grant I, McSweeny AJ, et al. (1983) Psychologic effects of continuous and nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 143: Ashutosh K, Mead G, Dunsky M (1983) Early effects of oxygen administration and prognosis in chronic obstructive pulmonary disease and cor pulmonale. Am Rev Respir Dis 127: Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG, Eves L (1981) Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet i: Howard P (1991) Home respiratory care. Eur Respir Rev 1: Levi-Valensi P, Duwoos H, Giroulle H, Massy-Quelin M, Vonachen P (1974) Etude critique des resultants du traitement ambulatoire par assistance ventilatoire intermittente à domicile et en soins externs à l hopital de 65 insuffisants respiratoires chroniques graves (38 à domicile, 27 en soins externs). In: Colloque d Amiens: Traitement ambulatoire des insuffisants respiratoires chroniques graves. Assistance ventilatoire et oxygénothérapie. Boehringer, Ingelheim, pp Muir JF, Laumonier F (1990) Living conditions of serious chronic respiratory insufficiency patients treated at home on oxygen therapy or assisted ventilation. Lung 168(Suppl): Strom K, Boe J (1988) A national register for long-term oxygen therapy in chronic hypoxia: preliminary results. Eur Respir J 1: Miyamoto K, Aida A, Nishimura M, Aiba M, Kira S, Kawakami Y (1995) Gender effect on prognosis of patients receiving long-term home oxygen therapy. Am J Respir Crit Care Med 152: Weitzenblum E, Chaouat A, Kessler R (2002) Long-term oxygen therapy for chronic respiratory failure. Rationale, indications, modalities. Rev Pneumol Clin 58: Strom K (2001) Oxygen therapy undisputed in severe, but doubtful in moderate, hypoxemia. Comment to meta-analysis of home oxygen therapy in chronic obstructive lung disease. Lakartidningen 98: Wijkstra PJ, Guyatt GH, Ambrosino N, Celli BR, Guell R, Muir JF, Prefaut C, Mendes ES, Ferreira I, Austin P, Weaver B, Goldstein RS (2001) International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy. Eur Respir J 18: Hungin AP, Chinn DJ, Convery B, Dean C, Cornford CS, Russell P (2003) The prescribing and follow-up of domiciliary oxygen - whose responsibility? A survey of prescribing from primary care. Br J Gen Pract 53: Morrison D, Skawski K, MacNee W (1995) Review of the prescription of domiciliary long-term oxygen therapy in Scotland. Thorax 50: