Procedure di codificazione e di registrazione

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1 Uso del manuale Procedure di codificazione e di registrazione Codici diagnostici La maggior parte dei disturbi del DSM-IV ha un codice diagnostico che compare più volte: 1) di fronte al nome del disturbo nella Classificazione, 2) all inizio del testo di ogni disturbo e 3) con i criteri per ogni disturbo. Per alcune diagnosi (per es. Ritardo Mentale, Disturbo dell Umore Indotto da Sostanze), il codice appropriato dipende dalle ulteriori specificazioni, ed è posto dopo il testo e i criteri per il disturbo. I nomi di alcuni disturbi sono seguiti tra parentesi da definizioni alternative, che, nella maggior parte dei casi, corrispondono alle denominazioni del DSM-III-R. L'uso di codici diagnostici eá fondamentale nel tenere le cartelle cliniche; facilita la raccolta dei dati ed il recupero e la compilazione di informazioni statistiche. I codici sono anche spesso necessari per riferire i dati diagnostici a terze parti interessate, quali le agenzie governative, gli assicuratori privati e l'organizzazione Mondiale della SanitaÁ. Per migliorare la specificitaá, vengono forniti sottotipi (alcuni dei quali sono codificati alla quinta cifra) e specificazioni. I sottotipi definiscono sottogruppi fenomenologici all'interno di una diagnosi, mutualmente escludentisi ed unitariamente esaurienti, e sono indicati dall'istruzione ``specificare il tipo'' nei criteri. Ad esempio il Disturbo Delirante comprende sette sottotipi distinti in base al contenuto dei deliri: Tipo Erotomanico, Tipo di Grandezza, Tipo di Gelosia, Tipo di Persecuzione, Tipo Somatico, Tipo Misto e Tipo Non Specificato. Al contrario, le specificazioni non sono intese come mutualmente escludentisi o unitariamente esaurienti, e vengono indicate dall'istruzione ``specificare'' o ``specificare se'' nell'insieme di criteri (per es. per la Fobia Sociale l'istruzione riporta ``Specificare se: Generalizzata''). Le specificazioni permettono di definire gruppi piuá omogenei di individui con il disturbo che condividono alcune caratteristiche (per es. Disturbo Depressivo Maggiore, con Manifestazioni Melancoliche). Sebbene siano spesso assegnate una quarta e una quinta ci-

2 fra per codificare un sottotipo o una specificazione (per es., F00.01 Demenza Tipo Alzheimer, con Esordio Precoce, con Deliri [294.xx]) o la gravitaá (per es., F32.0 Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo, Lieve [296.21]), la maggior parte dei sottotipi e delle specificazioni inclusi nel DSM-IV non puoá essere codificata e viene indicata soltanto includendo il sottotipo o la specificazione dopo il nome del disturbo (per es., Fobia Sociale, Generalizzata). Specificazioni della gravitaá e del decorso Una diagnosi del DSM-IV viene di solito applicata allo stato attuale dell'individuo, e tipicamente non viene utilizzata per indicare precedenti diagnosi dalle quali l'individuo eá guarito. Le specificazioni che seguono, che indicano la gravitaá e il decorso, possono essere elencate dopo la diagnosi: Lieve, Moderato, Grave, In Remissione Parziale, In Remissione Completa, In Anamnesi. Le specificazioni Lieve, Moderato e Grave dovrebbero essere usate soltanto quando vengono soddisfatti pienamente i criteri per il disturbo al momento attuale. Il clinico, nel decidere se la sintomatologia debba essere descritta come lieve, moderata o grave, dovrebbe prendere in considerazione il numero e l'intensitaá dei segni e sintomi del disturbo e qualsiasi conseguente compromissione del funzionamento lavorativo o sociale. Per la maggior parte dei disturbi possono essere utilizzate le seguenti indicazioni: Lieve Sono presenti pochi o nessun sintomo oltre a quelli necessari per la diagnosi, e i sintomi provocano solo una minima menomazione nel funzionamento sociale o lavorativo. Moderato Sono presenti sintomi o menomazione funzionale tra ``lieve'' e ``grave''. Grave Sono presenti molti sintomi oltre a quelli necessari per la diagnosi o diversi sintomi particolarmente gravi, oppure i sintomi provocano una menomazione marcata nel funzionamento sociale o lavorativo. In Remissione Parziale I criteri completi per il disturbo risultavano precedentemente soddisfatti, ma attualmente sono presenti solo alcuni dei sintomi o segni del disturbo. In Remissione Completa Non vi sono piuá sintomi o segni del disturbo, ma eá ancora clinicamente giustificato rilevare il disturbo - ad esempio, in un individuo che ha presentato precedenti episodi del Disturbo Bipolare e che, in trattamento con litio, eá stato libero dalla sintomatologia per gli ultimi tre anni. Dopo un periodo di tempo di remissione completa, il clinico puoá giudicare l'individuo guarito e, quindi, non codificheraá piuá il disturbo come diagnosi attuale. La differenziazione tra ``In Remissione Completa'' e guarito richiede la considerazione di molti fattori, quali il decorso caratteristico del disturbo, il tempo intercorso dall'ultimo periodo in cui il disturbo eá stato presente, la durata totale del disturbo e la necessitaá di osservazione continuativa o di trattamento profilattico. In Anamnesi In alcuni casi puoá essere utile annotare una storia dei criteri che sono risultati soddisfatti per un disturbo, anche quando l'individuo ne eá considerato guarito. Tale tipo di diagnosi dovrebbe essere indicata con la specificazione In Anamnesi (per es., Disturbo da Ansia di Separazione, In Anamnesi, per un indivi-

3 duo con una storia di Disturbo da Ansia di Separazione che non eá attualmente affetto dal disturbo o che attualmente soddisfa i criteri per il Disturbo di Panico). Per i seguenti disturbi sono stati forniti criteri specifici per la definizione di Lieve, Moderato, Grave: Ritardo Mentale, Disturbo della Condotta, Episodio Maniacale ed Episodio Depressivo Maggiore. Per i seguenti disturbi sono stati forniti criteri specifici per la definizione di In Remissione Parziale e In Remissione Completa: Episodio Maniacale, Episodio Depressivo Maggiore e Dipendenza da Sostanze. Ricorrenza Non infrequentemente nella pratica clinica, dopo un periodo di tempo durante il quale non risultano piuá soddisfatti i criteri completi per il disturbo (per es., In Remissione Parziale, o Completa, o guarigione) alcuni individui possono sviluppare dei sintomi che indicano una ricaduta del disturbo originale, ma che ancora non raggiungono la soglia specificata nel set di criteri. E Á lasciato al giudizio clinico come meglio indicare la presenza di tali sintomi. Sono disponibili le seguenti possibilitaá: Se si ritiene che i sintomi rappresentino un nuovo episodio di una condizione ricorrente, il disturbo puoá essere diagnosticato come attuale (o provvisorio) anche prima che risultino soddisfatti i criteri (per es., dopo soltanto 10 giorni durante i quali risultano soddisfatti i criteri per l'episodio Depressivo Maggiore, anzicheâ 14 come richiesto solitamente). Se si ritiene che i sintomi siano clinicamente significativi, ma non eá chiaro se rappresentino una ricaduta del disturbo originale, si puoá assegnare l'appropriata categoria Non Altrimenti Specificata. Se si ritiene che i sintomi non siano clinicamente significativi, non si assegna alcuna ulteriore diagnosi attuale o provvisoria, ma si puoá annotare In Anamnesi (vedi sopra). Diagnosi Principale/Motivo della visita Quando si fa piuá di una diagnosi ad un individuo in regime di ricovero, la diagnosi principale eá la condizione che, dopo la valutazione, viene ritenuta responsabile del ricovero. Quando si fa piuá di una diagnosi ad un paziente ambulatoriale, il motivo della visita eá la condizione principalmente responsabile delle prestazioni mediche ambulatoriali fornite durante la visita. Nella maggior parte dei casi la diagnosi principale, o il motivo della visita, rappresenta anche il centro dell'attenzione o del trattamento. E Á spesso difficile (e talvolta arbitrario) determinare quale diagnosi sia quella principale, o il motivo della visita, particolarmente in situazioni di ``diagnosi doppia'' (una diagnosi legata all'uso di sostanze come la Dipendenza da Amfetamine, accompagnata da una diagnosi non legata all'uso di sostanze, come la Schizofrenia). Ad esempio puoá non essere chiaro quale diagnosi dovrebbe essere considerata ``principale'' per un individuo ospedalizzato con Schizofrenia e contemporaneamente Intossicazione da Amfetamine, poicheâ ciascuna condizione puoá avere in ugual modo contribuito a rendere necessari il ricovero e il trattamento. Le diagnosi multiple possono essere riportate con modalità multiassiale o in modo non assiale. Quando la diagnosi principale è rappresentata da un disturbo di Asse I, questo viene indicato annotandolo per primo. I rimanenti disturbi vengono elencati in ordine di importanza per l attenzione e il trattamento.

4 Quando una persona ha diagnosi sia di Asse I che di Asse II, si presume che la diagnosi principale o il motivo della visita sia sull'asse I, a meno che la diagnosi di Asse II sia seguita dalla frase qualificante ``(Diagnosi Principale)'' o ``(Motivo della Visita)''. Diagnosi provvisoria La specificazione provvisoria puoá essere utilizzata quando eá fortemente prevedibile che verranno soddisfatti pienamente i criteri per un disturbo, ma non sono disponibili informazioni sufficienti per porre una diagnosi sicura. Il clinico puoá indicare l'incertezza diagnostica registrando ``(Provvisorio)'' dopo la diagnosi. Ad esempio, l'individuo appare affetto da Disturbo Depressivo Maggiore, ma eá incapace di fornire una anamnesi adeguata per stabilire se i criteri vengono pienamente soddisfatti. Il termine provvisorio puoá essere usato anche per quelle situazioni in cui la diagnosi differenziale dipende esclusivamente dalla durata della malattia. Ad esempio, una diagnosi di Disturbo Schizofreniforme richiede una durata inferiore ai 6 mesi e, se viene assegnata prima della remissione, puoá essere posta solo provvisoriamente. Uso delle categorie Non Altrimenti Specificate Per la diversità delle presentazioni cliniche è impossibile che la classificazione diagnostica preveda qualsiasi situazione possibile. Per questo motivo vi è almeno una categoria Non Altrimenti Specificata (NAS) per ogni classe diagnostica, e per alcune ve ne sono diverse. Sono quattro le situazioni nelle quali può essere appropriata una diagnosi NAS. La presentazione è conforme alle indicazioni generali per un disturbo mentale nella classe diagnostica, ma il quadro clinico non soddisfa i criteri per nessun disturbo specifico. Questo si verifica anche quando i sintomi non raggiungono la soglia diagnostica per uno dei disturbi specifici, o quando la presentazione è atipica o mista. La presentazione è conforme ad un modello sintomatologico che non è stato incluso nella classificazione del DSM-IV, ma causa disagio o menomazione significativi. I criteri della ricerca per alcuni di questi quadri sintomatologici sono stati inclusi nell Appendice B ( Criteri e Assi utilizzabili per ulteriori studi ), nel qual caso è disponibile un richiamo al set di criteri suggerito in Appendice B. Vi è incertezza sull eziologia (per es., se il disturbo è dovuto ad una condizione medica generale, è indotto da sostanze o è primario). Non vi è possibilità di completare la raccolta dei dati (per es., in situazioni di emergenza), oppure le informazioni sono incoerenti o contraddittorie, ma sono sufficienti per l inclusione in una particolare classe diagnostica (per es., il clinico rileva che l individuo presenta sintomi psicotici, ma non ha sufficienti informazioni per diagnosticare uno specifico Disturbo Psicotico). Modalità per indicare l incertezza diagnostica La tabella che segue espone i vari modi a disposizione del clinico per indicare l incertezza diagnostica:

5 Termine Codici Z (per Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica) R69 Diagnosi o condizione differita sull'asse I [799.9] Esempi di situazioni cliniche Informazioni insufficienti a determinare se un problema sia attribuibile o meno ad un disturbo mentale, es., Problema Scolastico; Comportamento Antisociale dell'adulto Informazioni inadeguate per formulare qualsiasi giudizio diagnostico riguardo a una diagnosi o condizione di Asse I R46.8 Diagnosi differita sull'asse II [799.9] Informazioni inadeguate a formulare qualsiasi giudizio diagnostico riguardo a una diagnosi di Asse II F99 F29 Disturbo Mentale Non Specificato (non psicotico) [300.9] Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato [298.9] [Classe di disturbo] Non Altrimenti Specificato es., Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato [Diagnosi Specifica] (Provvisoria) per es., Disturbo Schizofreniforme (Provvisorio) Sono disponibili informazioni sufficienti per escludere un Disturbo Psicotico, ma non eá possibile specificare ulteriormente Sono disponibili informazioni sufficienti per determinare la presenza di un Disturbo Psicotico, ma non eá possibile specificare ulteriormente Sono disponibili informazioni sufficienti a indicare la classe del disturbo in atto, ma non eá possibile specificare ulteriormente, percheâ non vi sono informazioni sufficienti per formulare una diagnosi piuá specifica, oppure percheâ le caratteristiche cliniche del disturbo non soddisfano i criteri per alcuna categoria specifica di quella classe Sono disponibili informazioni sufficienti per fare una diagnosi ``operativa'', ma il clinico vuole indicare un'incertezza diagnostica significativa Criteri utilizzati frequentemente Criteri utilizzati per escludere altre diagnosi e per suggerire diagnosi differenziali La maggior parte dei set di criteri presentati in questo manuale includono criteri di esclusione, necessari per stabilire i limiti tra i disturbi e per chiarire le diagnosi differenziali. Le diverse formulazioni dei criteri di esclusione nel DSM-IV riflettono i differenti tipi di relazioni tra i disturbi: ``Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per...''. Questo criterio di esclusione viene usato per definire una gerarchia tra i disturbi nel corso della vita. Ad esempio una diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore non puoá piuá essere assegnata allorcheâ compare un Episodio Maniacale, e deve essere sostituita dalla diagnosi di Disturbo Bipolare I. ``Non risultano soddisfatti i criteri per...''. Questo criterio di esclusione viene usato per stabilire una gerarchia tra disturbi (o sottotipi) definiti trasversalmente. Ad esempio, la specificazione Con Manifestazioni Melancoliche ha la precedenza

6 su Con Manifestazioni Atipiche per descrivere l'episodio Depressivo Maggiore in atto. ``Non compare esclusivamente durante il decorso di...''. Questo criterio di esclusione impedisce la diagnosi di un disturbo quando la sua presentazione sintomatologica compare solo durante il decorso di un altro disturbo. Ad esempio una demenza non viene diagnosticata separatamente se compare soltanto durante un delirium; il Disturbo di Conversione non viene diagnosticato separatamente se compare soltanto durante il Disturbo di Somatizzazione; la Bulimia Nervosa non viene diagnosticata separatamente se compare soltanto durante episodi di Anoressia Nervosa. Questo criterio di esclusione viene tipicamente utilizzato quando i sintomi di un disturbo sono caratteristiche associate o un sottoinsieme dei sintomi del disturbo principale. Il clinico dovrebbe considerare i periodi di remissione parziale come parte del ``decorso di un altro disturbo''. Si deve notare che la diagnosi esclusa puoá essere talora formulata quando compare indipendentemente (per es., quando il disturbo escludente eá in remissione completa). ``Non dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga, un farmaco) o ad una condizione medica generale''. Questo criterio di esclusione viene utilizzato per indicare che una eziologia da sostanze o medica generale deve essere presa in considerazione ed esclusa prima di poter diagnosticare il disturbo (per es., il Disturbo Depressivo Maggiore puoá essere diagnosticato solo dopo l'esclusione di eziologie basate sull'uso di sostanze e su una condizione medica generale). ``Non meglio giustificato da (attribuibile a)...''. Questo criterio di esclusione viene utilizzato per indicare che il disturbo menzionato nel criterio deve essere preso in considerazione per la diagnosi differenziale della psicopatologia e che, nei casi limite, saraá necessario il giudizio clinico per determinare quale disturbo rappresenta la diagnosi piuá appropriata. In tali casi si dovrebbe consultare la sezione ``Diagnosi Differenziale'' nel testo del disturbo. Per convenzione generale il DSM-IV permette di assegnare diagnosi multiple per quegli stati che soddisfano i criteri per piuá di un disturbo del DSM-IV. Vi sono tre situazioni in cui i sopra menzionati criteri di esclusione permettono di stabilire una gerarchia diagnostica (e quindi di evitare le diagnosi multiple) o di mettere in luce considerazioni diagnostiche differenziali (e quindi di scoraggiare le diagnosi multiple): Quando un Disturbo Mentale Dovuto a una Condizione Medica Generale oppure un Disturbo Indotto da Sostanze eá responsabile dei sintomi, viene esclusa la diagnosi del disturbo primario corrispondente con gli stessi sintomi (per es., il Disturbo dell'umore Indotto da Cocaina esclude il Disturbo Depressivo Maggiore). In tali casi il criterio di esclusione ``non dovuto agli effetti fisiologici diretti di...'' viene incluso nell'insieme di criteri del disturbo primario. Quando un disturbo piuá pervasivo (per es., Schizofrenia) comprende tra i suoi sintomi principali (o sintomi associati) quelli che sono i sintomi di un disturbo meno pervasivo (per es., Disturbo Distimico), nel set di criteri del disturbo meno pervasivo compare uno dei tre seguenti criteri di esclusione, indicando che viene diagnosticato solo il disturbo piuá pervasivo: ``Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per...'', ``Non risultano soddisfatti i criteri per...'', ``Non compare esclusivamente durante il decorso di...'' Quando la definizione dei confini diagnostici eá particolarmente difficile eá compresa la frase ``Non meglio giustificato da...'' per indicare che eá necessario il giu-

7 dizio clinico per determinare la diagnosi piuáappropriata. Ad esempio, il Disturbo di Panico con Agorafobia include il criterio ``Non meglio giustificato da Fobia Sociale'' e la Fobia Sociale include il criterio ``Non meglio giustificato da Disturbo di Panico con Agorafobia'', in riconoscimento del fatto che il confine tra i due disturbi eá particolarmente difficile da tracciare. In alcuni casi possono essere appropriate entrambe le diagnosi. Criteri per idisturbi Indotti da Sostanze EÁspesso difficile determinare se la sintomatologia sia indotta da sostanze, cioeáse sia la conseguenza fisiologica diretta dell'intossicazione o Astinenza da una Sostanza, dell'uso di medicamenti, odell'esposizione ad una tossina. Al fine di facilitare questa determinazione, sono stati aggiunti ad ognuno dei Disturbi Indotti da Sostanze i due criteri elencati sotto. Questi criteri intendono fornire indicazioni generali, ma nello stesso tempo permettono il giudizio clinico nel determinare se i sintomi siano omeno giustificati dagli effetti fisiologici diretti della sostanza. B. E Á evidente dalla storia, dall'esame fisico odai reperti di laboratorio che (o 1o2): (1) i sintomi si sono sviluppati durante, o entro un mese da, l'intossicazione o l'astinenza da Sostanze. (2) l'uso del medicamento eá eziologicamente correlato al disturbo. C. L'alterazione non eá meglio giustificata da un disturbo non indotto da sostanze. Le prove che i sintomi sono meglio giustificati da un disturbo non indotto da sostanze possono includere i seguenti punti: i sintomi precedono l'esordio dell'uso di sostanze (o dell'uso del medicamento); i sintomi persistono per un rilevante periodo di tempo (per es., circa un mese) dopo il termine dell'astinenza acuta o dell'intossicazione grave, o sono eccessivi rispetto a quanto atteso, dato il tipo, la durata o la quantitaá della assunzione di sostanze; oppure vi sono altre prove che suggeriscono l'esistenza di un disturbo non indotto da sostanze indipendente (per es., una storia di episodi ricorrenti non correlati a sostanze). Criteri per i Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale Il criterio sotto esposto eá necessario per stabilire i requisiti eziologici per ogni Disturbo Mentale dovuto a una Condizione Medica Generale (per es., Disturbo dell'umore dovuto aipotiroidismo). Vi eá dimostrazione dalla storia, dall'esame fisico o dai dati di laboratorio, che l'alterazione eá la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. Criteri per la significativitaáclinica La definizione di disturbo mentale nell'introduzione al DSM-IV richiede che vi siano una menomazione o un disagio clinicamente significativi. Per sottolineare l'importanza di questo problema, i set di criteri per la maggior parte dei disturbi includono un criterio di significativitaá clinica (di solito ``... causa disagio o menomazione clinicamente significativi nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti''). Questo criterio aiuta a stabilire la soglia per la diagnosi di un disturbo nelle situazioni in cui la presentazione sintomatologica di per seâ (particolarmente

8 nelle sue forme piuá lievi) non sia intrinsecamente patologica e possa essere rilevata in individui per i quali sarebbe inappropriata una diagnosi di disturbo mentale. E Á difficile valutare clinicamente se il criterio sia soddisfatto, specialmente in termini di funzionamento nel ruolo. Spesso eá necessario affidarsi alle informazioni provenienti da membri della famiglia o terze parti (oltre all'individuo) riguardanti le prestazioni dell'individuo. Tipo di informazioni nel testo del DSM-IV Il testo del DSM-IV descrive sistematicamente ogni disturbo sotto i seguenti titoli: ``Caratteristiche diagnostiche''; ``Sottotipi e/o specificazioni''; ``Procedure di registrazione''; ``Manifestazioni e disturbi associati''; ``Caratteristiche collegate a cultura, etaá e genere''; ``Prevalenza''; ``Decorso''; ``FamiliaritaÁ'' e ``Diagnosi differenziale''. Quando non eá disponibile alcuna informazione per una sezione, essa non viene inclusa. In alcuni casi quando molti dei disturbi specifici in un gruppo di disturbi condividono manifestazioni comuni, l'informazione viene inclusa nell'introduzione generale del gruppo. Caratteristiche diagnostiche offre esempi illustrativi. Questa sezione chiarisce i criteri diagnostici e spesso Sottotipi e/o Specificazioni Questa sezione fornisce definizioni e brevi discussioni riguardanti i sottotipi e/o le specificazioni applicabili. Procedure di registrazione Questa sezione fornisce indicazioni per riportare il nome del disturbo e per selezionare e registrare i codici ICD-10 e [ICD-9-CM] appropriati. Include anche istruzioni per l'applicazione dei sottotipi e/o specificazioni appropriati. Manifestazioni e disturbi associati parti. Questa sezione eá solitamente suddivisa in tre Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati. Questa sezione include le manifestazioni cliniche frequentemente associate al disturbo, ma che non sono considerate essenziali per fare diagnosi. In alcuni casi queste manifestazioni sono state considerate come possibili criteri diagnostici, ma non erano sufficientemente sensibili o specifiche per l'inclusione nel set finale di criteri. In questa sezione sono anche annotati gli altri disturbi mentali associati al disturbo in discussione. Viene specificato (quando noto) se questi precedono, sono concomitanti, o sono conseguenze del disturbo in questione (per es., la Demenza Persistente indotta da Alcool eá una conseguenza della Dipendenza Alcoolica cronica). Vengono incluse in questa sezione, se disponibili, informazioni sui fattori predisponenti e le complicazioni. Reperti di laboratorio associati. Questa sezione fornisce informazioni su tre tipi di dati di laboratorio che possono essere associati con il disturbo: 1) quei dati di laboratorio associati che sono considerati ``diagnostici'' del disturbo - ad esempio i dati polisonnigrafici in alcuni disturbi del sonno; 2) quei dati di laboratorio associati che non sono considerati diagnostici del disturbo ma che sono stati riscontrati come anormali in gruppi di individui con il disturbo rispetto ai soggetti di

9 controllo - ad esempio, le dimensioni dei ventricoli alla tomografia computerizzata come validatore del costrutto di Schizofrenia; e 3) quei dati di laboratorio che sono associati con le complicazioni di un disturbo - ad esempio, gli squilibri elettrolitici in soggetti affetti da Anoressia Nervosa. Reperti dell'esame fisico e condizioni mediche generali associate. Questa sezione include informazioni sui sintomi tratte dalla storia o rilievi dell'esame fisico che possono essere significativi dal punto di vista diagnostico, ma non essenziali per la diagnosi - ad esempio, l'erosione dei denti nella Bulimia Nervosa. Sono inclusi anche quei disturbi codificati fuori dal capitolo dell'icd dei ``Disturbi Mentali e Comportamentali'' che sono associati con il disturbo in discussione. Come per i disturbi mentali associati, il tipo di associazione (per es., precede, coesiste con, eá una conseguenza di) viene specificata se conosciuta - ad esempio che la cirrosi eá una conseguenza della Dipendenza Alcoolica. Caratteristiche collegate a cultura, etaá e genere Questa sezione fornisce indicazioni per il clinico riguardanti le variazioni di presentazione del disturbo che possono essere attribuibili all'ambiente culturale, allo stadio di sviluppo (per es., infanzia, fanciullezza, adolescenza, vita adulta, vecchiaia), o al sesso dell'individuo. Questa sezione include anche informazioni sulle prevalenze differenziali correlate alla cultura, all'etaá, al sesso (per es., distribuzione tra i sessi). Prevalenza Questa sezione fornisce i dati disponibili sulla prevalenza in un dato momento e nel corso della vita, l'incidenza, e il rischio nel corso della vita. Quando le informazioni sono note, questi dati vengono forniti per diversi usi (per es., comunitaá, medicina di base, ambulatori di salute mentale, reparti psichiatrici). Decorso Questa sezione descrive i modelli tipici di presentazione nel corso della vita e di evoluzione del disturbo. Contiene informazioni sull'etaá e sulle modalitaá di esordio (per es., improvviso o insidioso) specifiche del disturbo; il decorso episodico o continuo; l'episodio singolo o ricorrente; ladurata, che definisce la lunghezza tipica della malattia e dei suoi episodi; e l'evoluzione, che descrive l'andamento generale del disturbo nel tempo (per es., stabile, ingravescente, tendente al miglioramento). FamiliaritaÁ Questa sezione riporta i dati sulla frequenza del disturbo tra i familiari biologici di primo grado dei soggetti affetti dal disturbo rispetto alla frequenza nella popolazione generale. Vengono indicati anche gli altri disturbi che tendono a presentarsi piuá frequentemente nei familiari dei soggetti affetti dal disturbo. Inoltre, in questa sezione sono incluse informazioni relative all'ereditabilitaá del disturbo (per es., dati da studi sui gemelli, modalitaá di trasmissione note). Diagnosi differenziale In questa sezione viene discusso come differenziare il disturbo dagli altri che presentano caratteristiche simili. Piano di organizzazione del DSM-IV I disturbi del DSM-IV sono raggruppati in 16 classi diagnostiche principali (per es., Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbi dell'umore, Disturbi d'ansia) ed una sezione supplementare, ``Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica''.

10 La prima sezione eá dedicata ai ``Disturbi Diagnosticati Solitamente per la Prima Volta nell'infanzia, nella Fanciullezza o nell'adolescenza''. Questa suddivisione della classificazione in base all'etaá di presentazione eá solo convenzionale, e non ha valore assoluto. Sebbene i disturbi di questa sezione esordiscano nella fanciullezza o adolescenza, alcuni individui con diagnosi poste in questa sezione (per es., Disturbo da Deficit dell'attenzione/iperattivitaá) possono non presentarsi all'osservazione clinica fino all'etaá adulta. Inoltre, non eá infrequente che l'etaá di esordio di disturbi collocati in altre sezioni sia nella fanciullezza o adolescenza (per es., Depressione Maggiore, Schizofrenia, Disturbo d'ansia Generalizzato). I clinici che lavorano principalmente con i bambini o gli adolescenti dovrebbero avere familiaritaá con l'intero manuale e quelli che lavorano principalmente con gli adulti dovrebbero avere familiaritaá con questa sezione. Le tre sezioni successive - ``Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici ed Altri Disturbi Cognitivi``; ``Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale'' e ``Disturbi Correlati a Sostanze`` - sono state raggruppate nel DSM-III-R sotto lo stesso titolo di ``Sindromi e Disturbi Mentali Organici''. Il termine ``disturbo mentale organico'' non viene piuá usato nel DSM-IV percheâ implica scorrettamente che gli altri disturbi nel manuale non abbiano una base biologica. Come nel DSM-III-R, queste sezioni sono collocate prima degli altri disturbi per la loro prioritaá nella diagnosi differenziale (per es., prima di fare diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore, deve essere esclusa una eziologia dell'umore depresso collegata a sostanze). Per facilitare la diagnosi differenziale in queste sezioni vengono presentate liste complete dei Disturbi Mentali dovuti ad una Condizione Medica Generale e dei Disturbi da Uso di Sostanze, mentre il testo e i criteri per questi disturbi sono collocati nelle sezioni diagnostiche riguardanti i disturbi con cui condividono la fenomenologia. Ad esempio, il testo e i criteri per il Disturbo dell'umore Indotto da Sostanze e il Disturbo dell'umore dovuto ad una Condizione Medica Generale sono inclusi nella sezione dei Disturbi dell'umore. Il principio organizzatore per tutte le sezioni rimanenti (eccetto i Disturbi dell'adattamento) eá quello di raggruppare i disturbi in base alle caratteristiche fenomenologiche condivise per facilitare la diagnosi differenziale. La sezione ``Disturbi dell'adattamento'' eá organizzata in modo diverso, in quanto questi disturbi sono raggruppati in base alla loro eziologia comune (per es., una reazione maladattiva ad uno stressor). Quindi, i Disturbi dell'adattamento includono una varietaá di presentazioni cliniche eterogenee (per es., Disturbo dell'adattamento con Umore Depresso, Disturbo dell'adattamento con Ansia, Disturbo dell'adattamento con Alterazione della Condotta). Infine, il DSM-IV include una sezione per le ``Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica''. Il DSM-IV ``International Version'' include 10 appendici (12 nella presente edizione italiana): Appendice A - Alberi decisionali per la diagnosi differenziale Questa appendice contiene sei alberi decisionali (per i Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale, Disturbi Indotti da Sostanze, Disturbi Psicotici, Disturbi dell'umore, Disturbi d'ansia e Disturbi Somatoformi). Il loro scopo eá quello di aiutare il clinico nella diagnosi differenziale, e di capire la struttura gerarchica della Classificazione del DSM-IV.

11 Appendice B - Criteri e assi utilizzabili per ulteriori studi Questa Appendice contiene un certo numero di proposte suggerite per la possibile inclusione nel DSM-IV. Vengono forniti brevi testi e set di criteri per i seguenti disturbi: disturbo post-concussivo, disturbo neurocognitivo lieve, astinenza da caffeina, disturbo depressivo post-psicotico della Schizofrenia, disturbo deteriorativo semplice, disturbo disforico premestruale, disturbo depressivo minore, disturbo depressivo breve ricorrente, disturbo misto ansioso-depressivo, disturbo fittizio per procura, disturbo dissociativo da trance, disturbo binge-eating, disturbo depressivo di personalitaá, disturbo passivo-aggressivo di personalitaá, Parkinsonismo indotto da neurolettici, sindrome maligna da neurolettici, distonia acuta indotta da neurolettici, acatisia acuta indotta da neurolettici, discinesia tardiva indotta da neurolettici, e tremore posturale indotto da farmaci. Inoltre, sono incluse definizioni dimensionali alternative per la Schizofrenia e un Criterio B alternativo per il Disturbo Distimico. In fine vengono forniti tre assi proposti (Scala per il Funzionamento Difensivo, Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale [VGFR] e Scala per la Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo) [SVFSL]. Appendice C - Glossario dei termini tecnici Questa appendice contiene un glossario con le definizioni dei termini selezionati per assistere chi utilizza il manuale nell'applicazione dei criteri. Appendice D - Cambiamenti salienti nella revisione del DSM-IV Questa appendice fornisce un elenco dei cambiamenti derivati dal testo di revisione del DSM-IV. Appendice E - Elenco alfabetico delle diagnosi del DSM-IV-TR Questa appendice indica i disturbi e le condizioni del DSM-IV-TR (con i loro codici ICD-10) in ordine alfabetico. E Á stata inclusa per facilitare la selezione dei codici diagnostici. Appendice F - Elenco numerico dei codici diagnostici del DSM-IV-TR Questa appendice indica i disturbi e le condizioni del DSM-IV-TR (con i loro codici ICD-10) in ordine numerico per codice. E Á stata inclusa per facilitare la registrazione dei termini diagnostici. Appendice G - Classificazione DSM-IV-TR con i codici ICD-9 Questa appendice contiene la Classificazione DSM-IV-TR completa con i codici ICD-9, per gli utilizzatori di quei paesi che continuano ad usare l'icd-9 come sistema ufficiale di codificazione. Appendice G/bis - Codici ICD-9-CM per condizioni mediche generali selezionate e disturbi indotti da medicamenti Questa appendice contiene un indice dei codici ICD-9-CM per delle condizioni mediche generali selezionate, e viene fornita per facilitare la codifica sull'asse III. Questa appendice fornisce anche i codici E dell'icd- 9-CM per dei farmaci selezionati, prescritti a dosaggi terapeutici, che causano Disturbi Indotti da Sostanze. I codici E possono essere codificati facoltativamente sull'asse I immediatamente dopo il disturbo correlato (per es., Disturbo dell'umore Indotto da Contraccettivi Orali, con Manifestazioni Depressive; E932.2 contraccettivi orali). Appendice H - Classificazione DSM-IV-TR con i codici ICD-9-CM Questa appendice contiene la Classificazione DSM-IV-TR completa con i codici ICD-9-CM,

12 per gli utilizzatori di quei paesi che continuano ad usare l'icd-9-cm come sistema ufficiale di codificazione. Appendice I - Guida all'inquadramento culturale e glossario delle sindromi culturalmente caratterizzate Questa appendice eá suddivisa in due sezioni. La prima fornisce delle indicazioni per l'inquadramento culturale che hanno lo scopo di assistere il clinico a valutare sistematicamente e a riferire l'impatto del contesto culturale sull'individuo. La seconda eá un glossario delle sindromi culturali. Appendice J - Collaboratori del DSM-IV Questa appendice elenca i nomi dei consulenti e dei partecipanti alle prove sul campo e di altre persone e organizzazioni che hanno contribuito all'elaborazione del DSM-IV. Appendice K - Consulenti del DSM-IV-TR Questa appendice elenca i nomi dei consulenti che hanno contribuito all'elaborazione del DSM-IV TR.