HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO PRONTA DISPONIBILITÀ QUESITI (posti in data 29 maggio 2014) Le modalità organizzative in atto prevedono una pronta disponibilità anestesiologica notturna e festiva e feriale pomeridiana, per i 5 presidi ospedalieri che afferiscono alla stessa vasta, di cui uno di rete e gli altri 4 cosiddetti di polo. Negli ospedali di polo tale pronta disponibilità per urgenze rianimatorie è garantita per i punti di primo intervento e per le unità di medicina post acuzie. Per uno degli ospedali di polo, oltre alla pronta disponibilità rianimatoria per il punto di primo intervento e l unità operativa di medicina, è attiva una pronta disponibilità anestesiologica in relazione alla piena operatività dell unità operativa di chirurgia. La collocazione geografica delle 5 strutture ospedaliere di area vasta, fa sì che il raggiungimento delle stesse da parte dell anestesista rianimatore in pronta disponibilità, anche in assenza di condizioni meteorologiche avverse, possa avvenire in tempi non utili per poter affrontare situazioni di emergenza-urgenza che richiedono l intervento dell anestesista rianimatore con conseguenze negative, potenzialmente fatali, per il paziente e medico-legali per gli operatori sanitari coinvolti. Poiché nell'ospedale di rete è presente una doppia guardia h 24 (anestesiologica e rianimatoria), quando si è chiamati presso gli ospedali di polo, anche durante le ore diurne, si reca sul posto il medico di guardia nell'ospedale di rete, con la macchina aziendale; modalità molto criticabile, ma d altronde l'unica effettivamente possibile. Si pongono i seguenti quesiti: 1) è obbligatoria una pronta disponibilità anestesiologica a supporto dei punti di primo intervento o medicine post acuzie? (il Direttore sanitario sostiene che fino a quando ci sarà la denominazione di "ospedale" tale pronta disponibilità è dovuta) 2) secondo la norma contrattuale la pronta disponibilità anestesiologica non dovrebbe essere solamente integrativa della guardia? 3) un reparto di chirurgia per acuti in un ospedale di polo che non è dotato di rianimazione, centro trasfusionale, con tecnici di laboratorio presenti solo di mattina, presenta i minimi requisiti di sicurezza? 4) quali azioni è possibile intraprendere?

2 2 RISPOSTE (inviate in data 13 giugno 2014) 1) è obbligatoria una pronta disponibilità anestesiologica a supporto dei punti di primo intervento o medicina post acuzie? (il Direttore sanitario sostiene che fino a quando ci sarà la denominazione di "ospedale" tale pronta disponibilità è dovuta) Ogni azienda sanitaria deve adottare un regolamento che disciplini la continuità assistenziale, definendo in particolare quali unità operative devono essere dotate di un servizio di guardia divisionale, quali devono essere coperte da un servizio di guardia interdivisionale e in quali deve essere prevista la pronta disponibilità. Questo impone una visione complessiva che trascende l ambito specifico di una disciplina, pur determinante ai fini dell urgenza, qual è la disciplina anestesiologica. Prevedere una pronta disponibilità anestesiologica appare correlato all esistenza di una unità operativa chirurgica e non all esistenza dell ospedale in quanto tale, che potrebbe anche essere strutturato su discipline di area medica, per le quali potrebbe avere maggiore importanza prevedere una guardia di medicina interna ed eventuali pronte disponibilità specialistiche. L articolazione organizzativa che deve essere adottata deve tener conto delle discipline attive, della casistica trattata, di una analisi statistica delle emergenze verificatesi, della loro natura, degli interventi che si sono resi necessari, dell esito degli stessi. Occorre in sostanza adottare un approccio coerente con quella logica di miglioramento continuo della qualità dell assistenza che è stata efficacemente indicata dal decreto del presidente della repubblica del 14 gennaio 1997 (atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private). Il DPR citato, nella sezione denominata REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI fornisce in particolare alcune indicazioni chiave, che pare opportuno citare testualmente.

3 3 Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà utilizzata anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie complesse In tutte le articolazioni organizzativo funzionali è favorito l'utilizzo delle linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche. Inoltre devono essere predisposte con gli operatori, linee guida, regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità. Ogni struttura organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni, linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo). Il personale deve essere informato sull'esistenza di tali documenti, che sono facilmente accessibili, e che vanno confermati o aggiornati almeno ogni tre anni. 2) secondo la norma contrattuale la pronta disponibilità anestesiologica non dovrebbe essere solamente integrativa della guardia? Il comma 3 dell articolo 17 del CCNL 2002_2005, che chiarisce coma il servizio di pronta disponibilità possa essere integrativo o sostitutivo del servizio di guardia, precisa che Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa. La norma deve essere letta contestualmente con quanto stabilito nell allegato 2 dello stesso CCNL 2002_2005 per quanto concerne le unità operative per le quali deve essere istituita una guardia divisionale. Al riguardo l allegato 2 precisa che la guardia anestesiologica deve essere obbligatoriamente istituita negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello, lasciando implicitamente intendere che negli ospedali che non sono sede di dipartimento di emergenza la guardia anestesiologica possa non essere istituita. Occorre ovviamente distinguere tra servizi di anestesia e rianimazione che hanno al loro interno una unità di terapia intensiva, e servizi la cui funzione è solo a supporto dell attività operatoria.

4 4 3) un reparto di chirurgia per acuti in un ospedale di polo che non è dotato di rianimazione, centro trasfusionale, con tecnici di laboratorio presenti solo di mattina, presenta i minimi requisiti di sicurezza? I requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi che devono essere rispettati per l esercizio delle attività sanitarie dalle strutture di erogazione, pubbliche e private, devono essere definiti dalle Regioni sulla base dell atto di indirizzo che è stato emanato con DPR 14 gennaio 1997 in applicazione del comma 4 dell articolo 8 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e che aveva l obiettivo di avviare il processo di accreditamento delle strutture di erogazione previsto dall articolo 8-quater del citato decreto legislativo 502. La Regione nella quale opera il dirigente che ha posto il quesito ha avviato il processo in questione, precisando i requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi che devono essere rispettati per poter erogare prestazioni sanitarie. Per quanto concerne le sale operatorie i requisiti tecnologici sono estremamente dettagliati, mentre i requisiti organizzativi sono molto sintetici, e prevedono ad esempio, per quanto concerne il personale, che La dotazione organica della Sala Operatoria prevede almeno un medico anestesista, due chirurghi e due infermieri professionali per seduta, fatto salvo le sedute dedicate a piccoli interventi in anestesia locale o loco-regionale È assicurato un servizio di pronta disponibilità di un anestesista rianimatore. Una più puntuale definizione dei requisiti che possono garantire sicurezza all attività chirurgica deve essere definita in sede aziendale, coinvolgendo gli organismi che hanno specifiche responsabilità per quanto concerne la qualità e la sicurezza delle prestazioni erogate, ed in particolare il collegio di direzione, il consiglio dei sanitari, nonché l organismo deputato a gestire le problematiche del rischio clinico.

5 5 4) quali azioni è possibile intraprendere? Nell atto aziendale dell azienda unica della Regione nella quale opera il dirigente che ha posto il quesito si legge La visione strategica è rivolta a consolidare un sistema organizzativo improntato sull adeguatezza, sulla continuità e sulla qualità dei servizi offerti ai cittadini rispetto ai loro bisogni ed attese. Tale sistema è rivolto alla ricerca della soddisfazione dei cittadini e degli operatori, in un contesto di efficiente gestione delle risorse disponibili su soluzioni condivise dei problemi, di miglioramento continuo della qualità dei servizi offerti e di valorizzazione delle risorse professionali. Le affermazioni contenute in questa enunciazione sono coerenti con quanto indicato dal citato DPR 14 gennaio 1997, che prevede tra l altro che Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. L adozione di regolamenti interni che specifichino gli aspetti organizzativi di dettaglio costituisce specifico obbligo normativo, sancito dal più volte citato DPR 10 gennaio 1997, che testualmente dispone: In tutte le articolazioni organizzativo - funzionali è favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche. Inoltre devono essere predisposte con gli operatori, linee guida, regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità. In questo ambito si colloca in particolare il regolamento che l azienda deve adottare per disciplinare la continuità assistenziale, e che il citato DPR 10 gennaio 1997 impone precisando La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici).

6 6 Coerentemente con queste premesse le azioni che devono essere intraprese devono seguire un percorso così articolato: 1) acquisire ed analizzare sia le linee guida regionali, adottate ai sensi dell articolo 5 del CCNL 2006_2009 in materia di continuità assistenziale e gestione dell emergenza urgenza; 2) acquisire ed analizzare il regolamento adottato dall azienda per disciplinare la stessa materia 3) individuare quali incoerenze che si rilevano rispetto all esigenza che nello stesso atto aziendale è dichiarata come prioritaria: garantire prestazioni rispondenti alle aspettative ed alle esigenze degli utenti, ed è inconfutabile che la sicurezza sia la prima aspettativa che ha chi affida la propria salute alle cure di un azienda sanitaria 4) documentare, attraverso una analisi statistica delle urgenze che si sono presentate in un congruo periodo di tempo nei cinque presidi ospedalieri, quali sono state le risposte fornite e quali sono stati gli esiti, se si sono verificati eventi avversi che hanno comportato o avrebbero potuto comportare danni al paziente 5) predisporre una proposta di modifica del regolamento aziendale che disciplina la continuità assistenziale che superi le incoerenze rilevate e sottoporla agli organismi aziendali che hanno specifiche responsabilità in materia di qualità e sicurezza. Il percorso indicato deve far leva su un aspetto al quale le direzioni aziendali sono particolarmente sensibili: quello del rischio clinico, per le evidenti implicazioni che esso ha in termini di responsabilità anche personale, sul piano civile e penale. L importanza di adottare linee guida e regolamenti che applichino alla specifica realtà aziendale raccomandazioni di accreditate istituzioni scaturisce anche da quanto disposto dal comma 1 dell articolo 3 del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158, che testualmente precisa: L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo risarcitorio di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo

7 7 RIFERIMENTI NORMATIVI NORME DI CARATTERE GENERALE IN MATERIA DI TURNI L articolazione della presenza del personale in turni di servizio è materia che da sempre è stata oggetto di attenzione nella normativa contrattuale che disciplina il rapporto di lavoro. Già nel DPR 25 giugno 1983, n. 348 (il primo contratto di lavoro, di natura pubblicistica, del personale delle unità sanitarie locali) l articolo 6, avente ad oggetto turni di servizio ed organizzazione del lavoro, disponeva: Allo scopo di accrescere la qualità e la produttività dei servizi, l'organizzazione del lavoro può essere basata su più turni giornalieri e deve tendere alla utilizzazione delle strutture nell'arco della settimana e, in prospettiva, alla copertura delle esigenze di servizio, dove necessario, anche nell'arco delle 24 ore, mediante opportuno adeguamento degli organici salva la normativa vigente in materia. Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti ai sensi dell'articolo 32 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979 tenendo conto della necessità di una razionale ed economica distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate. Il personale è tenuto a svolgere la propria attività nell'ambito del complesso dei presidi, servizi e uffici della unità sanitaria locale, nel rispetto dei diritti di ciascuna posizione funzionale e profilo professionale. L'organizzazione del lavoro deve proporsi di conseguire la presenza attiva dei medici nei servizi almeno per 12 ore diurne, valorizzando le funzioni degli aiuti corresponsabili e dei coadiutori. Per il personale medico pertanto nei servizi ove ciò è richiesto la distribuzione degli operatori deve essere operata su due turni, comprimendo al massimo il ricorso agli istituti della guardia medica e della pronta disponibilità.

8 8 NORME DI CARATTERE GENERALE IN MATERIA DI TURNI Il lavoro deve essere organizzato in modo da valorizzare il ruolo interdisciplinare delle équipe e la responsabilità di ogni operatore nell'assolvimento dei propri compiti istituzionali. Sulla base dei criteri stabiliti dal comitato di gestione gli orari ed i turni di servizio saranno definiti dall'ufficio di direzione, su proposta del responsabile del servizio o presidio multizonale, previo confronto con le organizzazioni sindacali interessate. Nel richiamato articolo 32 del DPR 20 dicembre 1979, n.761, per quanto concerne l articolazione dei turni di servizio si legge Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti tenendo conto delle necessità di una razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate. I principi chiave cui deve riferirsi l organizzazione del lavoro e specificamente l articolazione dei turni di servizio richiamati in quel primo contratto nazionale di lavoro sono riconducibili ai seguenti: la razionalità (che si esprime in una equilibrata ripartizione) l economicità (riducendo al minimo il ricorso ad istituti che comportano costi aggiuntivi, quali la guardia e la reperibilità) il rispetto delle esigenze degli utenti il confronto con le organizzazioni sindacali interessate Principi sostanzialmente ad essi sovrapponibili sono enunciati nell articolo 2 del decreto legislativo 30 marzo 2001, che costituisce come noto il quadro normativo generale che disciplina il rapporto di lavoro dei dipendenti delle amministrazioni pubbliche

9 9 LA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI ORARIO DI LAVORO CCNL 2002_2005 ARTICOLO 14 orario di lavoro dei dirigenti 1. principi di carattere generale Nell'ambito dell'assetto organizzativo dell'azienda, i dirigenti assicurano la propria presenza in servizio ed il proprio tempo di lavoro, articolando in modo flessibile l'impegno di servizio per correlarlo alle esigenze della struttura cui sono preposti ed all'espletamento dell'incarico affidato, in relazione agli obiettivi e programmi da realizzare, secondo modalità che devono essere stabilite dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali. I volumi prestazionali richiesti all'equipe ed i relativi tempi di attesa massimi per la fruizione delle prestazioni stesse vengono definiti con le procedure di budget con le quali si procede all'assegnazione degli obiettivi annuali ai dirigenti di ciascuna unità operativa, stabilendo la previsione oraria per la realizzazione di detti programmi. L'impegno di servizio necessario per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti l'orario dovuto contrattualmente è negoziato con le stesse procedure di budget. Sempre in sede di budget vengono individuati anche gli strumenti orientati a ridurre le liste di attesa. 2. orario di lavoro settimanale L'orario di lavoro dei dirigenti è confermato in 38 ore settimanali, al fine di assicurare il mantenimento del livello di efficienza raggiunto dai servizi sanitari e per favorire lo svolgimento delle attività gestionali e/o professionali, correlate all'incarico affidato e conseguente agli obiettivi di budget negoziati a livello aziendale, nonché quelle di didattica, ricerca ed aggiornamento. 3. verifica del raggiungimento degli obiettivi di budget Il conseguimento degli obiettivi correlati all'impegno di servizio di cui ai commi 1 e 2 è verificato trimestralmente ai fini dell analisi del raggiungimento degli obiettivi di budget per la conseguente erogazione della retribuzione di risultato.

10 10 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 14 orario di lavoro dei dirigenti 4. ore riservata ad attività non assistenziale Nello svolgimento dell'orario di lavoro previsto per i dirigenti medici e veterinari, quattro ore dell'orario settimanale sono destinate ad attività non assistenziali, quali l'aggiornamento professionale, l'ecm, la partecipazione ad attività didattiche, la ricerca finalizzata. Tale riserva di ore non rientra nella normale attività assistenziale, non può essere oggetto di separata ed aggiuntiva retribuzione. Essa va utilizzata di norma con cadenza settimanale ma, anche per particolari necessità di servizio, può essere cumulata in ragione di anno per impieghi come sopra specificati ovvero infine utilizzata anche per l'aggiornamento facoltativo in aggiunta agli otto giorni l anno di permesso retribuito per la partecipazione a convegni, congressi, corsi di aggiornamento facoltativi previsti dall'articolo 23, comma 1, del CCNL 5 dicembre Tale riserva va resa in ogni caso compatibile con le esigenze funzionali della struttura di appartenenza e non può in alcun modo comportare una mera riduzione dell'orario di lavoro. 5. utilizzo di 30 minuti delle 4 ore settimanali di cui al comma 4 L'azienda, con le procedure di budget, può utilizzare, in forma cumulata, 30 minuti settimanali delle quattro ore riservate ad attività non assistenziali, per un totale massimo di n. 26 ore annue, prioritariamente, per contribuire alla riduzione delle liste di attesa ovvero per il perseguimento di obiettivi assistenziali e di prevenzione definiti con le medesime procedure.

11 11 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 14 orario di lavoro dei dirigenti 6. possibilità di ricorrere alla prestazioni aggiuntive Ove per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti quelli negoziati in sede di budget, sia necessario un impegno aggiuntivo, l'azienda, sulla base delle linee di indirizzo che la Regione può emanare in questa materia, ed ove ne ricorrano i requisiti e le condizioni, può concordare con l'equipe interessata l'applicazione dell'istituto previsto dall'articolo 55, comma 2 del CCNL 1998_2001, che prevede la remunerazione dell impegno aggiuntivo richiesto come prestazioni aggiuntive in base al regolamento adottato dall azienda sulla base di criteri generali che devono essere stabiliti previa contrattazione con le organizzazioni sindacali aziendali. La misura della tariffa oraria da erogare per tali prestazioni è di 60,00 lordi. Nell'individuazione dei criteri generali per l'adozione di tale atto dovrà essere indicato che l'esercizio dell'attività libero professionale di cui all'articolo 55 comma 2 è possibile dopo aver garantito gli obiettivi prestazionali negoziati. 7. presenza continuativa nell arco delle 24 ore La presenza del dirigente medico nei servizi ospedalieri nonché in particolari servizi del territorio individuati in sede aziendale con le procedure di cui al comma 1, deve essere assicurata nell'arco delle 24 ore e per tutti i giorni della settimana mediante una opportuna programmazione ed una funzionale e preventiva articolazione degli orari e dei turni di guardia. Con l'articolazione del normale orario di lavoro nell'arco delle dodici ore di servizio diurne, la presenza medica è destinata a far fronte alle esigenze ordinarie e di emergenza che avvengano nel medesimo periodo orario. L'azienda individua i servizi ove la presenza medica deve essere garantita attraverso una turnazione per la copertura dell'intero arco delle 24 ore. 10. partecipazione ai turni di guardia e pronta disponibilità Tutti i dirigenti medici, esclusi i direttori di struttura complessa, indipendentemente dall'esclusività del rapporto di lavoro, sono tenuti ad assicurare i servizi di guardia e di pronta disponibilità.

12 12 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 16 Servizio di guardia 1. modalità organizzative per assicurare la continuità assistenziale Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto, di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite con regolamento di organizzazione adottato dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante: a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità; b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali di diagnosi e cura; c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto. 2. servizio di guardia e orario di lavoro Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero orario. 3. medici che devono assicurare il servizio di guardia Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli di struttura complessa. 4. rinvio all allegato 2 Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato 2 per quanto attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere prevista la guardia medica di unità operativa.

13 13 CCNL 2002_2005 ALLEGATO 2 In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie assistenziali: ostetricia, pediatria con neonatologia; unità di terapie intensive e semi intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche); attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute del 29 gennaio Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello. Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni uniformi fra tutti i componenti l'équipe.

14 14 CCNL 1998_2001 ARTICOLO 55 Tipologie di attività libero professionali 1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori dell'impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme: a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta la prestazione, ai sensi dell'articolo 54, comma 4; b) attività libero professionale a pagamento, ai sensi dell'articolo 54 comma 4, svolte in équipe all'interno delle strutture aziendali, caratterizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente, singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza, all'équipe, che vi provvede nei limiti delle disponibilità orarie concordate; c) partecipazione ai proventi di attività professionale richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in équipe, in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse; d) partecipazione ai proventi di attività professionali, a pagamento, richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti) all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa, d'intesa con le équipe dei servizi interessati. 2. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla lettera d) del comma 1 anche le prestazioni richieste, in via eccezionale e temporanea ad integrazione dell'attività istituzionale dalle aziende ai propri dirigenti al fine di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo con le équipe interessate e nel rispetto delle direttive regionali in materia.

15 15 CCNL 1998_2001 ARTICOLO 55 Tipologie di attività libero professionali 2-bis (introdotto dall articolo 18 del CCNL 2002_2005) Qualora tra i servizi istituzionali da assicurare eccedenti gli obiettivi prestazionali negoziati in sede di budget rientrino i servizi di guardia notturna, l applicazione del comma 2, ferme rimanendo le condizioni di operatività ivi previste, deve avvenire nel rispetto delle linee di indirizzo che la regione può emanare in materia di continuità assistenziale ed in particolare per quanto concerne la disciplina delle guardie e la loro durata. È inoltre necessario che: sia razionalizzata la rete dei servizi ospedalieri interni dell azienda per l ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale; siano le aziende a richiedere al dirigente le prestazioni in tale regime, esaurita la utilizzazione di altri strumenti retributivi contrattuali; sia definito un tetto massimo delle guardie retribuibili con il ricorso al comma 2 non superiore al 12% delle guardie notturne complessivamente svolte in azienda nell anno precedente, il quale rappresenta il budget di spesa massimo disponibile; la tariffa per ogni turno di guardia notturna è fissata in 480,00 lordi.

16 16 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 1. definizione di pronta disponibilità Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata reperibilità del dirigente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio nel tempo stabilito, previa concertazione con le organizzazioni sindacali nell'ambito del piano annuale adottato dall'azienda per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla dotazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture. 2. medici che sono tenuti alla pronta disponibilità Sulla base del piano annuale per le emergenze, sono tenuti al servizio di pronta disponibilità i dirigenti, esclusi quelli di struttura complessa, in servizio presso unità operative con attività continua nel numero strettamente necessario a soddisfare le esigenze funzionali. Sempre previa concertazione con le organizzazioni sindacali aziendali, possono essere individuate altre unità operative per le quali, sulla base dei piani per le emergenze, sia opportuno prevedere il servizio di pronta disponibilità. 3. pronta disponibilità integrativa e sostitutiva dei servizi di guardia Il servizio di pronta disponibilità è limitato ai soli periodi notturni e festivi, può essere sostitutivo ed integrativo dei servizi di guardia ed è organizzato utilizzando dirigenti appartenenti alla medesima disciplina. Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa. Il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia è di norma di competenza di tutti i dirigenti, compresi quelli di struttura complessa. Il servizio sostitutivo coinvolge a turno individuale, solo i dirigenti che non siano titolari di incarico di struttura complessa. 4. durata e limiti dei turni di pronta disponibilità Il servizio di pronta disponibilità ha durata di dodici ore. Due turni di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive. Di regola non potranno essere previste per ciascun dirigente più di dieci turni di pronta disponibilità nel mese.

17 17 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 5. remunerazione della pronta disponibilità La pronta disponibilità dà diritto ad una indennità per ogni dodici ore. Qualora il turno sia articolato in orari di minore durata che comunque non possono essere inferiori a quattro ore l'indennità è corrisposta proporzionalmente alla durata stessa, maggiorata del 10%. In caso di chiamata, l'attività prestata viene computata come lavoro straordinario o compensata come recupero orario. 6. riposo compensativo dopo una pronta disponibilità festiva Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in un giorno festivo spetta un giorno di riposo compensativo senza riduzione del debito orario settimanale. 7. fondo contrattuale cui afferisce la pronta disponibilità Ai compensi di cui al presente articolo si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato a particolari condizioni di lavoro. 8. graduale superamento della pronta disponibilità sostitutiva Le parti concordano che, attenendosi ai criteri generali definiti dalle Regioni nell ambito linee di indirizzo che esse possono emanare per uniformare i comportamenti delle diverse aziende, sono individuate le modalità per il graduale superamento della pronta disponibilità sostitutiva, allo scopo di garantire mediante turni di guardia una più ampia tutela assistenziale nei reparti di degenza.

18 18 DECRETO LEGISLATIVO 30 marzo 2001, n. 165 Norme generali sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche articolo 2 fonti 1. atti organizzativi di carattere generale e principi di riferimento Le amministrazioni pubbliche definiscono, secondo principi generali fissati da disposizioni di legge e, sulla base dei medesimi, mediante atti organizzativi secondo i rispettivi ordinamenti, le linee fondamentali di organizzazione degli uffici; individuano gli uffici di maggiore rilevanza e i modi di conferimento della titolarità dei medesimi; determinano le dotazioni organiche complessive. Esse ispirano la loro organizzazione ai seguenti criteri: a) funzionalità rispetto ai compiti e ai programmi di attività, nel perseguimento degli obiettivi di efficienza, efficacia ed economicità. A tal fine, periodicamente e comunque all'atto della definizione dei programmi operativi e dell'assegnazione delle risorse, si procede a specifica verifica e ad eventuale revisione; b) ampia flessibilità, garantendo adeguati margini alle determinazioni operative e gestionali da assumersi ai sensi dell'articolo 5, comma 2; c) collegamento delle attività degli uffici, adeguandosi al dovere di comunicazione interna ed esterna, ed interconnessione mediante sistemi informatici e statistici pubblici; d) garanzia dell'imparzialità e della trasparenza dell'azione amministrativa, anche attraverso t'istituzione di apposite strutture per l'informazione ai cittadini e attribuzione ad un unico ufficio, per ciascun procedimento, della responsabilità complessiva dello stesso; e) armonizzazione degli orari di servizio e di apertura degli uffici con le esigenze dell'utenza e con gli orari delle amministrazioni pubbliche dei Paesi dell'unione europea.

19 19 DECRETO LEGISLATIVO 30 marzo 2001, n. 165 Norme generali sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche articolo 5 potere di organizzazione 1. finalità per la quale si esplica il potere di organizzazione Le amministrazioni pubbliche assumono ogni determinazione organizzativa al fine di assicurare l'attuazione dei principi di cui all'articolo 2, comma 1, e la rispondenza al pubblico interesse dell'azione amministrativa. 2. ambiti nei quali si esercita il potere di organizzazione Nell'ambito delle leggi e degli atti organizzativi che ogni amministrazione deve adottare per disciplinare il proprio assetto organizzativo ai sensi dell'articolo 2, comma 1, le determinazioni per l'organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono assunte in via esclusiva dagli organi preposti alla gestione con la capacità e i poteri del privato datore di lavoro, fatti salvi la sola informazione ai sindacati per le determinazioni relative all'organizzazione degli uffici ovvero, limitatamente alle misure riguardanti i rapporti di lavoro, l'esame congiunto, ove previsti nei contratti nazionali di lavoro. Rientrano, in particolare, nell'esercizio dei poteri dirigenziali le misure inerenti la gestione delle risorse umane nel rispetto del principio di pari opportunità, nonché la direzione, l'organizzazione del lavoro nell'ambito degli uffici. 3. controllo interno sull esercizio del potere di organizzazione Gli organismi di controllo interno verificano periodicamente la rispondenza delle determinazioni organizzative ai principi indicati all'articolo 2, comma 1, anche al fine di propone l'adozione di eventuali interventi correttivi e di fornire elementi per l'adozione delle misure previste nei confronti dei responsabili della gestione.

20 20 DECRETO LEGISLATIVO 27 ottobre 2009, n. 150 Articolo 14 Organismo indipendente di valutazione della performance 1. istituzione dell organismo indipendente di valutazione (OIV) Ogni amministrazione, singolarmente o in forma associata, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, si dota di un Organismo indipendente di valutazione della performance. 2. controllo di gestione e controllo strategico L'Organismo indipendente di valutazione (OIV) sostituisce i servizi di controllo interno, comunque denominati, (nucleo di valutazione, controllo interno di gestione) ed esercita, in piena autonomia, le attività di cui al comma 4. Esercita altresì l attività di valutazione e controllo strategico che ai sensi dell'articolo 6, comma 1, del citato decreto legislativo n. 286 del 1999, mira a verificare, in funzione dell'esercizio dei poteri di indirizzo da parte dei competenti organi, l'effettiva attuazione delle scelte contenute nelle direttive ed altri atti di indirizzo politico. L'attività stessa consiste nell'analisi, preventiva e successiva, della congruenza e degli eventuali scostamenti tra le missioni affidate dalle norme, gli obiettivi operativi prescelti, le scelte operative effettuate e le risorse umane finanziarie e materiali assegnate nonché nella identificazione degli eventuali fattori ostativi, delle eventuali responsabilità per la mancata o parziale attuazione, dei possibili rimedi, e riferisce, in proposito, direttamente all'organo di indirizzo politico amministrativo. 3. durata in carica dell OIV L'Organismo indipendente di valutazione è nominato, sentita la Commissione nazionale la valutazione, la trasparenza e l'integrità delle amministrazioni pubbliche, dall'organo di indirizzo politico-amministrativo per un periodo di tre anni. L'incarico dei componenti può essere rinnovato una sola volta.

21 21 4. funzioni specifiche attribuite all OIV: L'Organismo indipendente di valutazione della performance a) monitora il funzionamento complessivo del sistema della valutazione, della trasparenza e integrità dei controlli interni ed elabora una relazione annuale sullo stato dello stesso; b) comunica tempestivamente le criticità riscontrate ai competenti organi interni di governo ed amministrazione, nonché alla Corte dei conti, all'ispettorato per la funzione pubblica e alla Commissione nazionale per la valutazione, la trasparenza e l integrità delle amministrazioni pubbliche; c) valida la Relazione sulla performance che le amministrazioni pubbliche devono redigere ogni anno per dar conto dei risultati raggiunti rispetto agli obiettivi prefissati e ne assicura la visibilità attraverso la pubblicazione sul sito istituzionale; d) garantisce la correttezza dei processi di misurazione e valutazione, nonché dell'utilizzo dei premi che possono essere erogati in relazione ai risultati raggiunti, secondo quanto previsto dal presente decreto, dai contratti collettivi nazionali, dai contratti integrativi, dai regolamenti interni all'amministra-zione, nel rispetto del principio di valorizzazione del merito e della professionalità; e) sulla base del sistema di misurazione delle perfomance che ogni amministrazione pubblica è tenuta ad adottare propone all' organo di indirizzo politico-amministrativo, la valutazione annuale dei dirigenti di vertice e l'attribuzione ad essi dei premi che possono essere erogati in relazione ai risultati raggiunti; f) è responsabile della corretta applicazione delle linee guida, delle metodologie e degli strumenti predisposti dalla Commissione nazionale per la valutazione, la trasparenza e l integrità delle amministrazioni pubbliche; g) promuove e attesta l'assolvimento degli obblighi relativi alla trasparenza e all'integrità delle amministrazioni pubbliche; h) verifica i risultati e le buone pratiche di promozione delle pari opportunità.

22 22 DECRETO LEGISLATIVO 27 ottobre 2009, n. 150 Articolo 14 Organismo indipendente di valutazione della performance 5. L indagine annuale sul benessere organizzativo L'Organismo indipendente di valutazione della performance, sulla base di appositi modelli forniti dalla Commissione nazionale per la valutazione, la trasparenza e l integrità delle amministrazioni pubbliche, cura annualmente la realizzazione di indagini sul personale dipendente volte a rilevare il livello di benessere organizzativo e il grado di condivisione del sistema di valutazione nonché la valutazione del proprio superiore gerarchico da parte del personale, e ne riferisce alla predetta Commissione.

23 23 DECRETO LEGISLATIVO 30 dicembre 1992, n. 502 Articolo 8. Disciplina dei rapporti per l'erogazione delle prestazioni assistenziali comma 4 requisiti per l esercizio delle attività sanitarie Ferma restando la competenza delle regioni in materia di autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni sanitarie private, con atto di indirizzo e coordinamento, emanato d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, sentito il Consiglio superiore di sanità, sono definiti i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private e la periodicità dei controlli sulla permanenza dei requisiti stessi. L'atto di indirizzo e coordinamento è emanato entro il 31 dicembre 1993 nel rispetto dei seguenti criteri e principi direttivi: a) garantire il perseguimento degli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione definiti dal Piano sanitario nazionale; b) garantire il perseguimento degli obiettivi che ciascuna delle fondamentali funzioni assistenziali del Servizio sanitario nazionale deve conseguire, ai sensi di quanto disposto dal decreto del Presidente della Repubblica 24 dicembre 1992, con il quale sono state dettate norme in materia di livelli uniformi di assistenza sanitaria" ovvero dal Piano sanitario nazionale; c) assicurare l'adeguamento delle strutture e delle attrezzature al progresso scientifico e tecnologico; d) assicurare l'applicazione delle disposizioni comunitarie in materia; e) garantire l'osservanza delle norme nazionali in materia di: protezione antisismica, protezione antincendio, protezione acustica, sicurezza elettrica, continuità elettrica, sicurezza antinfortunistica, igiene dei luoghi di lavoro, protezione dalle radiazioni ionizzanti, eliminazione delle barriere architettoniche, smaltimento dei rifiuti, condizioni microclimatiche, impianti di distribuzione dei gas, materiali esplodenti, anche al fine di assicurare condizioni di sicurezza agli operatori e agli utenti del servizio; f) prevedere l'articolazione delle strutture sanitarie in classi differenziate in relazione alla tipologia delle prestazioni erogabili; g) prevedere l'obbligo di controllo della qualità delle prestazioni erogate; h) definire i termini per l'adeguamento delle strutture e dei presidi già autorizzati e per l'aggiornamento dei requisiti minimi, al fine di garantire un adeguato livello di qualità delle prestazioni compatibilmente con le risorse a disposizione.

24 24 D.P.R. 14 gennaio 1997 requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie articolo 1. Approvazione dei requisiti. 1. Ferma restando la competenza delle regioni e delle province autonome nel disciplinare la materia delle autorizzazioni sanitarie, sono approvati i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private, riportati nell'allegato, che fa parte integrante del presente decreto. Articolo 2. Definizione dei requisiti. 1. Le strutture che erogano prestazioni sanitarie, sia in regime ambulatoriale, sia in regime di ricovero che in regime residenziale sono tenute a rispettare e ad adeguarsi ai requisiti minimi generali e specifici, di cui all'articolo 1. Restano ferme le prescrizioni contenute nella normativa nazionale, regionale e nei regolamenti edilizi comunali. 2. Le regioni disciplinano le modalità per l'accertamento e la verifica del rispetto dei requisiti minimi. 3. La verifica della permanenza dei requisiti minimi deve essere effettuata con periodicità almeno quinquennale e ogni qualvolta le regioni ne ravvisino la necessità ai fini del buon andamento delle attività sanitarie. 4. Le regioni determinano, ai sensi del combinato disposto dei commi 4 e 7 dell'articolo 8, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni, gli standard di qualità che costituiscono requisiti ulteriori per l'accreditamento di strutture pubbliche e private in possesso dei requisiti minimi per l'autorizzazione di cui all'articolo 1.

25 25 5. Nella determinazione dei requisiti ulteriori, le regioni si attengono ai seguenti criteri generali, volti ad assicurare: a) che l'accreditamento della singola struttura sia funzionale alle scelte di programmazione regionale, nell'ambito delle linee di programmazione nazionale; b) che il regime di concorrenzialità tra strutture pubbliche e private sia finalizzato alla qualità delle prestazioni sanitarie e si svolga secondo il criterio dell'eguaglianza di diritti e doveri delle diverse strutture, quale presupposto per la libera scelta da parte dell'assistito; c) che sia rispettato il livello quantitativo e qualitativo di dotazioni strumentali, tecnologiche e amministrative correlate alla tipologia delle prestazioni erogabili, nonché alla classe di appartenenza della struttura; d) che le strutture richiedenti presentino risultanza positiva rispetto al controllo di qualità anche con riferimento agli indicatori di efficienza e di qualità dei servizi e delle prestazioni previsti dagli articoli 10, comma 3, e 14, comma 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n Le regioni disciplinano le modalità per la richiesta di accreditamento da parte delle strutture autorizzate, la concessione e l'eventuale revoca dello stesso, nonché la verifica triennale circa la permanenza dei requisiti ulteriori richiesti per l'accreditamento medesimo. 7. La qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli appositi rapporti di cui all'articolo 8, commi 5 e 7 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni, nell'ambito del livello di spesa annualmente definito. 8. I requisiti ulteriori, di cui ai commi 4 e 5, oltre che presupposto per l'accreditamento, costituiscono altresì il fondamento dei piani annuali preventivi, così come previsti e definiti dalla normativa vigente.

26 26 Articolo 3. Modalità di applicazione. 1. Le regioni entro un anno dalla pubblicazione del presente decreto, nell'ambito della propria autonomia, danno attuazione alle presenti disposizioni. 2. I requisiti minimi di cui al presente decreto trovano immediata applicazione nel caso di realizzazione di nuove strutture e di ampliamento o trasformazione di strutture già esistenti. Per ampliamento si intende un aumento del numero dei posti letto o l'attivazione di funzioni sanitarie aggiuntive rispetto a quelle precedentemente svolte; per trasformazione si intende la modifica delle funzioni sanitarie già autorizzate o il cambio d'uso, con o senza lavori, degli edifici o di parti di essi destinati a ospitare nuove funzioni sanitarie. 3. Con lo stesso provvedimento le regioni dettano disposizioni circa i tempi e le modalità per l'adeguamento delle strutture sanitarie pubbliche e private già autorizzate e in esercizio ai requisiti minimi stabiliti dal presente decreto, da prevedersi nell'arco massimo di cinque anni. 4. Le regioni disciplinano l'accesso all'accreditamento delle strutture pubbliche e private in possesso dei requisiti ulteriori di cui ai commi 4 e 5 dell'articolo 2, ancorché in precedenza non convenzionate. Articolo 4. Classificazione delle strutture. 1. Le regioni classificano le strutture in relazione alla tipologia delle prestazioni contemplate dai livelli di assistenza in: a) strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuti; b) strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio; c) strutture che erogano prestazioni in regime residenziale, a ciclo continuativo e/o diurno.

27 27 2. Le strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno possono essere distinte: a) in relazione alla destinazione funzionale: secondo le attività per l'acuzie e la post-acuzie; b) in relazione alla tipologia dell'istituto: aziende ospedaliere di rilievo nazionale e di alta specializzazione, aziende ospedaliere regionali, presidi ospedalieri della USL, policlinici universitari, istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, ospedali militari. 3. Le strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale possono essere distinte a seconda dell'entità e della tipologia delle prestazioni erogabili e delle dotazioni strumentale, tecnologica ed organizzativa possedute. 4. Le strutture che erogano prestazioni in regime residenziale, in riferimento all'attività a ciclo continuativo e/o diurno, possono essere distinte in tipologie connesse ai livelli di assistenza previsti dal Piano sanitario nazionale. Articolo 5. Norme di garanzia per le province autonome. 1. Le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono alle finalità del presente atto di indirizzo e coordinamento nell'ambito delle proprie competenze, secondo quanto previsto dai rispettivi ordinamenti.

28 28 Atto di indirizzo e coordinamento Premessa Ai fini della applicazione dei requisiti minimi e tenuto conto che con il termine di requisito organizzativo si intende l'azione organizzativa, si definisce: Azienda: il soggetto giuridico, pubblico e privato che offre attività o prestazioni sanitarie. Presidio: Struttura fisica (ospedale, poliambulatorio, ambulatorio) dove si effettuano le prestazioni e le attività sanitarie. Struttura organizzativa: Dimensione organizzativa complessiva della funzione svolta. Valutazione e miglioramento della qualità: Tali attività hanno lo scopo di garantire all'utente che le prestazioni od i servizi ricevuti siano di buona qualità. Per iniziative di valutazione e miglioramento della qualità si intendono progetti che prevedono: 1. l'identificazione di un problema (intesa come occasione di miglioramento); 2. la determinazione delle cause possibili; 3. la definizione dei criteri, degli indicatori e dei livelli soglia di buona qualità; 4. la progettazione e l'effettuazione di uno o più studi per precisare la differenza tra i valori attesi e quelli osservati nonché per identificare le cause di tale discrepanza; 5. la progettazione e l'effettuazione dell'intervento migliorativo; 6. la valutazione di impatto a breve e medio termine dell'intervento migliorativo nei confronti del problema affrontato; 7. la diffusione dei risultati a tutti gli interessati. Tali iniziative possono riguardare processi/esiti di prestazioni dirette agli utenti o processi/esiti delle attività di supporto (gestionali, organizzativi, amministrative).