HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO ORARIO DI LAVORO E CARENZE DI PERSONALE QUESITI (posti in data 25 giugno 2013) Sono un dirigente medico pediatra in servizio dal 2005 presso una struttura semplice dipartimentale (sino a dicembre scorso struttura complessa pediatria-nido). Da maggio 2011 sino al mese scorso il nostro organico è stato ridotto a 5 medici più il primario, per mancata sostituzione di 2 colleghi. Dal mese scorso il primario è andato a dirigere un'altra struttura complessa, e il collega più anziano è stato nominato responsabile della struttura semplice dipartimentale. Quindi ora siamo rimasti in 5, solo uno per turno. Ovviamente per la presenza del punto nascita assicuriamo la nostra presenza h 24, (6-7 notti al mese più i festivi), dovendo ricorrere ormai da 2 anni "ordinariamente" allo straordinario, spesso a turni di 18 ore consecutive, senza riposo dopo guardia notturna, senza la pronta disponibilità integrativa (l'unico reperibile h 24 è il responsabile della stessa unità operativa) seppur tante volte richiesta e mai autorizzata dalla direzione generale neanche quando eravamo in 7+1. Chi sta di turno fa contemporaneamente la guardia, espleta attività ambulatoriale, assistenza al parto e consulenze per il Pronto Soccorso. È anche capitato di dover sguarnire il reparto per trasferire neonati o bambini presso altri Istituti. Anche il personale infermieristico è assolutamente insufficiente, dal momento che una sola unità infermieristica spesso deve coprire sia il Reparto di Pediatria sia il Nido. Nonostante le innumerevoli richieste di adeguamento della dotazione organica da parte dell'ex primario e dell'attuale responsabile, la direzione sanitaria del presidio non fa altro che rimandare il problema alla direzione generale, che a sua volta non prende ancora alcun provvedimento. e i "tavoli tecnici" con i rappresentanti sindacali interessati non hanno dato alcun esito.

2 2 Siamo sempre stati un gruppo unito, e questo ci ha permesso di andare avanti per tutto questo tempo nonostante le difficoltà, ma ora iniziamo a sentire stanchezza fisica e sopratutto mentale. La presenza regolare del primario con uno di noi la mattina sino al mese scorso almeno permetteva un confronto su problematiche cliniche ed una linea di continuità assistenziale evidente anche all'utenza, ma allo stato attuale il responsabile della struttura deve continuare a coprire i turni di guardia come tutti noi. Nella situazione rappresentata si pongono i seguenti quesiti: 1) quale dovrebbe essere la dotazione organica minima per assicurare un servizio h24? 2) è legale la guardia senza la reperibilità integrativa e/o con un unico reperibile per 365 giorni all'anno? 3) dato il lungo silenzio della direzione generale, è opportuno a questo punto rivolgerci ad un legale? 4) quali altri provvedimenti potremmo adottare?

3 3 RISPOSTE (inviate in data 29 giugno 2013) Prima di entrare nel merito dei singoli quesiti pare opportuno rilevare come la situazione descritta sia una delle innumerevoli situazioni che denunciano una condizione di vera e propria sofferenza del servizio sanitario nazionale, che a seguito dei tagli, delle ristrutturazioni che sono state attuate, sta progressivamente regredendo nella classifica delle performance dei sistemi sanitari europei. Il malessere degli operatori, le proteste delle diverse associazioni istituite a tutela dei diritti del cittadino, hanno indotto le commissioni sanità della camera e le commissioni riunite Bilancio, Tesoro e Affari Sociali a promuovere due indagini conoscitive parallele, per verificare quale sia l impatto della crisi economica sulla sostenibilità economica del sistema sanitario. L indagine del senato si propone in particolare di rispondere ad una serie di domande riconducibili al tema generale della sostenibilità, tra le quali particolarmente interessanti ed attinenti al quesito posto sono le seguenti: ٧ quanta e quale parte della popolazione è, in particolare in questo periodo di recessione, a rischio di non poter accedere a servizi tempestivi ed efficaci nelle diverse regioni e per quali ragioni (per carenze organizzativo programmatorie strutturali o per effettivo sottofinanziamento); ٧ quali servizi sono più frequentemente ridimensionati nelle diverse regioni soprattutto in quelle sottoposte a piani di rientro, e sulla base di quali criteri (di attenta riduzione delle inefficienze e delle inappropriatezze, o di semplice riduzione delle uscite); ٧ qual è il livello di soddisfazione della popolazione, il livello di motivazione degli operatori e il sistema di valori dell intera collettività sui quali si fonda il nostro sistema di tutela della salute e dai quali dipende la capacità del nostro Paese di lasciare in eredità alle future generazioni un sistema universale, solidale e globale.

4 4 Gli effetti della crisi economica sui sistemi sanitari sono oggetto di attenzione da parte dell Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha esplicitamente segnalato il rischio che i tagli operati in alcuni Paesi mettano a rischio i livelli di qualità dell assistenza e le stesse condizioni di salute della popolazione. Molteplici sono gli studiosi che esplicitamente denunciano una situazione di definanziamento del Servizio Sanitario Nazionale, legato in parte ad oggettive difficoltà economiche, in parte ad un disegno politico di ridisegno del Servizio Sanitario Nazionale che direttamente o indirettamente sposti sul cittadino l onere di una assistenza sanitaria che lo Stato non è più in grado di assicurare secondo quella logica universalistica che era uno dei fondamenti della legge 833. La gravità oggettiva della situazione, che colpisce in misura molto maggiore le Regioni meridionali, è tale da spiegare un atteggiamento di rinviare, senza dar risposta, le reiterate richieste di adeguamento della dotazione organica, che nella situazione rappresentata nel quesito appare oggettivamente sottodimensionata. Premesse queste purtroppo non rassicuranti considerazioni, si passa ad analizzare nel merito i singoli quesiti posti.

5 5 1) quale dovrebbe essere la dotazione organica minima per assicurare un servizio h24? La metodologia di calcolo della dotazione organica necessaria per far fronte ad una serie di attività si basa su due concetti chiave: a) il concetto di debito orario contrattuale (quante ore in un anno è tenuto ad assicurare un dirigente medico ad attività di assistenza) b) il concetto di carico di lavoro (quante ore in un anno sono necessarie per assicurare lo svolgimento di determinate attività). Sulla base di questi concetti per calcolare quanti medici occorrono per una presenza 24 ore su 24 si può procedere nel modo seguente. Calcolare quante ore di assistenza è tenuto ad assicurare ogni medico in un anno, applicando la formula seguente: debito orario contrattuale annuo = orario settimanale x 52 ore settimanali per formazione x 52 giorni di ferie x ore di lavoro giornaliere sulla base del turno attribuito 20 giorni di assenza nell anno a vario titolo x ore di lavoro giornaliere sulla base del turno attribuito; nell ipotesi che la presenza sia distribuita su 5 giorni i valori sono = , / /5 = = = carico di lavoro derivante dalla mera presenza h 24 = = = numero di medici necessari per assicurare un servizio h 24 = / = 6,3 Questi due concetti sono il fondamento di un percorso che dovrebbe essere adottato in ogni azienda sanitaria in fase di programmazione, per decidere quali attività è possibile fare a risorse invariate, quali ulteriori risorse sono necessarie per raggiungere predefiniti obiettivi prestazionali, come assicurare tali risorse (ore ulteriori di presenza che possono essere remunerate con la retribuzione di risultato, prestazioni aggiuntive in applicazione dell articolo 55 del CCNL 1998_2001, mobilità interna, consulenze da altre aziende sanitarie, assunzione di nuovo personale).

6 6 Queste valutazioni sostanziano quella gestione per budget che costituiva una delle innovazioni più significative del processo di riordino del servizio sanitario nazionale avviato con la legge delega 23 ottobre 1992, n.421 e progressivamente (ma non compiutamente) realizzato con i decreti legislativi attuativi. Il processo di budgeting è stato compiutamente recepito dal CCNL 1994_1997, il primo contratto collettivo nazionale della dirigenza medica adottato successivamente al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, che all articolo 65 (tuttora vigente) precisa l iter che deve essere seguito nel definire gli obiettivi di budget, nel decidere quale sarà l apporto che al raggiungimento di tali obiettivi deve essere dato dalle diverse unità operative e dai singoli professionisti. Purtroppo la concreta attuazione di quanto previsto dalla normativa nazionale e dalla normativa contrattuale in materia di gestione per budget richiede una condizione ineludibile: la disponibilità di risorse coerenti con i livelli di attività previsti. Se tale condizione non viene assicurata tutto il processo rischia di essere privo di reale significato. Nella situazione nella quale stanno operando moltissime aziende sanitarie italiane, si cerca in sostanza di fare il possibile (spesso anche l impossibile) con le risorse che si hanno, ad oggettivo discapito della qualità dell assistenza, della sicurezza dell assistito, della stessa qualità della vita professionale e personale dell operatore.

7 7 2) è legale la guardia senza la reperibilità integrativa e/o con un "reperibile unico" per 365 giorni all'anno? L istituzione del servizio di guardia non implica di per sé l istituzione di una pronta disponibilità integrativa. L articolazione delle presenza del personale medico deve essere definita sulla base di una analisi delle effettive esigenze assistenziali, così come questa emerge da una analisi statistica degli accadimenti per i quali si rende necessaria una presenza del medico e del tempo entro il quale tale presenza deve essere resa disponibile senza pregiudicare la sicurezza dell assistito. Su queste basi si può ad esempio optare in alcune unità operative per una pronta disponibilità sostitutiva piuttosto che per una guardia dedicata, con evidenti vantaggi in termini di impegno del personale. L allegato 2 al CCNL 2002_2005, nell indicare quali unità operative dovrebbero istituire un servizio di guardia dedicata, indica tra queste la pediatria con neonatologia. Lo stesso allegato 2 richiama peraltro l impegno a perseguire modelli organizzativi per la razionalizzazione ed ottimizzazione dei servizi di guardia, tenendo conto anche delle linee guida che la Regione deve emanare sulla continuità assistenziale. Quell impegno alla razionalizzazione ed ottimizzazione dei servizi quando fu firmato quel contratto (il 3 novembre 2005) poteva essere un impegno generico, in coerenza con quei principi di efficienza, efficacia ed economicità che ispirano tutto il processo di riordino del servizio sanitario nazionale e delle amministrazioni pubbliche. Nella situazione nella quale stanno oggi operando le amministrazioni pubbliche e le aziende sanitarie in particolare, quell impegno è un imperativo cogente e irrinunciabile, che deve peraltro ad ogni altra considerazione anteporre la salvaguardia dei livelli di assistenza che in ogni caso devono essere garantiti al cittadino, soprattutto per quanto concerne la qualità e la sicurezza delle prestazioni erogate. Non si possono adottare soluzioni predefinite, applicando formule e modelli organizzativi che possono risultare non coerenti con l effettiva realtà del contesto al quale ci si riferisce.

8 8 3) dato il lungo silenzio della direzione generale, è opportuno a questo punto rivolgerci ad un legale? Le difficoltà oggettive che sono state richiamate in premessa spiegano la tendenza della direzione aziendale a non dare risposta a legittime richieste delle diverse unità operative, ma non giustificano un silenzio che può risultare di ambigua interpretazione. Proprio in relazione a quelle difficoltà oggettive ancora maggiore dovrebbe essere la condivisione delle scelte aziendali con gli organi che tali scelte devono condividere: il collegio di direzione, il consiglio dei sanitari, il comitato di dipartimento, e, non ultime, le stesse organizzazioni sindacali aziendali. Il decreto legislativo 27 ottobre 2009, n. 150 ha rafforzato i poteri attribuiti alle amministrazioni pubbliche in materia di organizzazione, modificando l articolo 5 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, che nella versione attualmente vigente dispone: le determinazioni per l'organizzazione degli uffici e le misure inerenti la gestione dei rapporti di lavoro sono assunte in via esclusiva dagli organi preposti alla gestione con la capacità e i poteri del privato datore di lavoro, fatti salvi la sola informazione ai sindacati per le determinazioni relative all'organizzazione degli uffici ovvero, limitatamente alle misure riguardanti i rapporti di lavoro, l'esame congiunto, ove previsti nei contratti nazionali di lavoro. Rientrano, in particolare, nell'esercizio dei poteri dirigenziali le misure inerenti la gestione delle risorse umane, nel rispetto del principio di pari opportunità, nonché la direzione, l'organizzazione del lavoro nell'ambito degli uffici. Questa formulazione è stata interpretata come una sostanziale preclusione alle organizzazioni sindacali di qualsiasi spazio negoziale per quanto concerne gli aspetti organizzativi, con un conseguente esercizio del potere di organizzazione che in molte situazioni ha assunto le connotazioni di un vero e proprio arbitrio. Occorre rilevare che lo stesso articolo 5 citato precisa che tali poteri devono essere esercitati nell ambito delle leggi e degli atti adottati dalle singole amministrazioni per disciplinare il proprio assetto organizzativo interno (quali l atto aziendale e i regolamenti che disciplinano singoli aspetti dell organizzazione, quali il conferimento degli incarichi dirigenziali, o l organizzazione della continuità assistenziale).

9 9 Una attenta analisi dell articolo 5 induce a ritenere che debbano essere escluse da qualsiasi condizionamento di tipo sindacale misure concernenti specifiche decisioni in merito al conferimento di un incarico piuttosto che alla distribuzione dei turni di servizio, ma non possano essere esclusi da un confronto con le organizzazioni sindacali gli atti che fissano i principi generali che devono essere rispettati nell esercizio del potere di organizzazione. Su questi presupposti piuttosto che adire le vie legali, decisione che deve essere adottata solo quando non vi siano speranze, e consapevoli che la verità giuridica non sempre purtroppo coincide con la verità vera, pare opportuno riportare le questioni all interno della normale dialettica aziendale, restituendo tra l altro un ruolo ed una dignità ad organizzazioni sindacali che vivono un momento di oggettiva difficoltà, anche in relazione al blocco di fatto della contrattazione nazionale. 4) quali altri provvedimenti potremmo adottare? Uno strumento che può concretamente essere utile nella situazione rappresentata nel quesito è l adozione di una sorta di diario di reparto nel quale prendere scrupolosamente nota di tutti quegli eventi che hanno determinato situazioni di rischio o di disagio per i pazienti, o violazioni delle norme vigenti in materia di gestione del personale (mancato riposo dopo un turno di guardia, eccessivo ricorso al lavoro straordinario e quant altro). Le informazioni così raccolte possono costituire un riferimento importante a supporto di quei tavoli tecnici che pur sono stati istituiti con le organizzazioni sindacali, e che finora non hanno dato alcun esito, e consente comunque di consolidare un patrimonio di dati utilissimo comunque ed in ogni sede (anche in sede legale laddove fosse inevitabile percorrere quella strada). Un ulteriore azione può essere verificare in maniera sistematica se ed in quale misura l Azienda sta rispettando tutte le indicazioni regionali alle quali deve attenersi per quanto concerne in particolare: ٧ il regolamento regionale in materia di requisiti per l autorizzazione e l accreditamento delle strutture sanitarie (che riprende ed integra il DPR 14 gennaio 1997, provvedimento con il quale sono stati fissati i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private)

10 10 ٧ le linee guida regionali adottate in applicazione del contratto collettivo nazionale della dirigenza medica per quanto in particolare attiene ai criteri generali per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale. In questo ultimo documento si legge tra l altro che la Regione considera la continuità assistenziale come valore e modello organizzativo per la garanzia di salute del cittadino e per l accreditamento delle strutture sanitarie e che per continuità assistenziale si intende la capacità dell Azienda di assicurare cure primarie tempestive e di qualità per la durata dell intero arco giornaliero. Nelle linee guida regionali si precisa altresì che le unità operative per le quali si prevede l obbligo di una guardia dedicata sono quelle indicate dall allegato 2 del CCNL 2002_2005, tra le quali è compresa la pediatria con neonatologia. Le organizzazioni sindacali aziendali devono dotarsi degli strumenti necessari per svolgere un ruolo di presidio e di stimolo, richiamando la direzione generale al rispetto di regole che in ogni caso non possono essere derogate. Il rischio è altrimenti quello di disperdere quel sistema di valori sui quali si fonda il nostro sistema di tutela della salute richiamato nel documento con il quale la Commissione Sanità del Senato presenta l indagine che ha promosso per verificare in quale misura l impatto della crisi economica sta mettendo a rischio il nostro Servizio Sanitario Nazionale. Questo ruolo di presidio e di stimolo può anche essere svolto da una équipe di professionisti che possono trovare in questa funzione un motivo per ricostituire quella coesione che ha caratterizzato il loro modo di vivere la professione, consapevoli che il gruppo, la squadra, l équipe rappresentano di per sé un valore.

11 11 RIFERIMENTI NORMATIVI NORME DI CARATTERE GENERALE IN MATERIA DI TURNI L articolazione della presenza del personale in turni di servizio è materia che da sempre è stata oggetto di attenzione nella normativa contrattuale che disciplina il rapporto di lavoro. Già nel DPR 25 giugno 1983, n. 348 (il primo contratto di lavoro, di natura pubblicistica, del personale delle unità sanitarie locali) l articolo 6, avente ad oggetto turni di servizio ed organizzazione del lavoro, disponeva: Allo scopo di accrescere la qualità e la produttività dei servizi, l'organizzazione del lavoro può essere basata su più turni giornalieri e deve tendere alla utilizzazione delle strutture nell'arco della settimana e, in prospettiva, alla copertura delle esigenze di servizio, dove necessario, anche nell'arco delle 24 ore, mediante opportuno adeguamento degli organici salva la normativa vigente in materia. Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti ai sensi dell'articolo 32 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979 tenendo conto della necessità di una razionale ed economica distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate. Il personale è tenuto a svolgere la propria attività nell'ambito del complesso dei presidi, servizi e uffici della unità sanitaria locale, nel rispetto dei diritti di ciascuna posizione funzionale e profilo professionale. L'organizzazione del lavoro deve proporsi di conseguire la presenza attiva dei medici nei servizi almeno per 12 ore diurne, valorizzando le funzioni degli aiuti corresponsabili e dei coadiutori. Per il personale medico pertanto nei servizi ove ciò è richiesto la distribuzione degli operatori deve essere operata su due turni, comprimendo al massimo il ricorso agli istituti della guardia medica e della pronta disponibilità.

12 12 NORME DI CARATTERE GENERALE IN MATERIA DI TURNI Il lavoro deve essere organizzato in modo da valorizzare il ruolo interdisciplinare delle équipe e la responsabilità di ogni operatore nell'assolvimento dei propri compiti istituzionali. Sulla base dei criteri stabiliti dal comitato di gestione gli orari ed i turni di servizio saranno definiti dall'ufficio di direzione, su proposta del responsabile del servizio o presidio multizonale, previo confronto con le organizzazioni sindacali interessate. Nel richiamato articolo 32 del DPR 20 dicembre 1979, n.761, per quanto concerne l articolazione dei turni di servizio si legge Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti tenendo conto delle necessità di una razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate. I principi chiave cui deve riferirsi l organizzazione del lavoro e specificamente l articolazione dei turni di servizio richiamati in quel primo contratto nazionale di lavoro sono riconducibili ai seguenti: la razionalità (che si esprime in una equilibrata ripartizione) l economicità (riducendo al minimo il ricorso ad istituti che comportano costi aggiuntivi, quali la guardia e la reperibilità) il rispetto delle esigenze degli utenti il confronto con le organizzazioni sindacali interessate Principi sostanzialmente ad essi sovrapponibili sono enunciati nell articolo 2 del decreto legislativo 30 marzo 2001, che costituisce come noto il quadro normativo generale che disciplina il rapporto di lavoro dei dipendenti delle amministrazioni pubbliche 1. Le amministrazioni pubbliche definiscono, secondo principi generali fissati da disposizioni di legge e, sulla base dei medesimi, mediante atti organizzativi secondo i rispettivi ordinamenti, le linee fondamentali di organizzazione degli uffici; individuano gli uffici di maggiore rilevanza e i modi di conferimento della titolarità dei medesimi; determinano le dotazioni organiche complessive. Esse ispirano la loro organizzazione ai seguenti criteri:

13 13 NORME DI CARATTERE GENERALE IN MATERIA DI TURNI a) funzionalità rispetto ai compiti e ai programmi di attività, nel perseguimento degli obiettivi di efficienza, efficacia ed economicità. A tal fine, periodicamente e comunque all'atto della definizione dei programmi operativi e dell'assegnazione delle risorse, si procede a specifica verifica e ad eventuale revisione; b) ampia flessibilità, garantendo adeguati margini alle determinazioni operative e gestionali da assumersi per l organizzazione degli uffici e la gestione dei rapporti di lavoro; c) collegamento delle attività degli uffici, adeguandosi al dovere di comunicazione interna ed esterna, ed interconnessione mediante sistemi informatici e statistici pubblici; d) garanzia dell'imparzialità e della trasparenza dell'azione amministrativa, anche attraverso l'istituzione di apposite strutture per l'informazione ai cittadini e attribuzione ad un unico ufficio, per ciascun procedimento, della responsabilità complessiva dello stesso; e) armonizzazione degli orari di servizio e di apertura degli uffici con le esigenze dell'utenza e con gli orari delle amministrazioni pubbliche dei Paesi dell'unione europea. L attuale riferimento normativo in materia di orario di lavoro di un dirigente medico è l articolo 14 del CCNL 2002_2005, di seguito integralmente riportato.

14 14 LA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI ORARIO DI LAVORO CCNL 2002_2005 ARTICOLO 14 orario di lavoro dei dirigenti 1. Nell'ambito dell'assetto organizzativo dell'azienda, i dirigenti assicurano la propria presenza in servizio ed il proprio tempo di lavoro, articolando in modo flessibile l'impegno di servizio per correlarlo alle esigenze della struttura cui sono preposti ed all'espletamento dell'incarico affidato, in relazione agli obiettivi e programmi da realizzare, secondo modalità che devono essere stabilite dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali. I volumi prestazionali richiesti all'equipe ed i relativi tempi di attesa massimi per la fruizione delle prestazioni stesse vengono definiti con le procedure di budget con le quali si procede all'assegnazione degli obiettivi annuali ai dirigenti di ciascuna unità operativa, stabilendo la previsione oraria per la realizzazione di detti programmi. L'impegno di servizio necessario per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti l'orario dovuto contrattualmente è negoziato con le stesse procedure di budget. Sempre in sede di budget vengono individuati anche gli strumenti orientati a ridurre le liste di attesa. 2. L'orario di lavoro dei dirigenti è confermato in 38 ore settimanali, al fine di assicurare il mantenimento del livello di efficienza raggiunto dai servizi sanitari e per favorire lo svolgimento delle attività gestionali e/o professionali, correlate all'incarico affidato e conseguente agli obiettivi di budget negoziati a livello aziendale, nonché quelle di didattica, ricerca ed aggiornamento. 3. Il conseguimento degli obiettivi correlati all'impegno di servizio di cui ai commi 1 e 2 è verificato trimestralmente ai fini dell analisi del raggiungimento degli obiettivi di budget per la conseguente erogazione della retribuzione di risultato.

15 15 LA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI ORARIO DI LAVORO CCNL 2002_2005 ARTICOLO 14 orario di lavoro dei dirigenti 4. Nello svolgimento dell'orario di lavoro previsto per i dirigenti medici e veterinari, quattro ore dell'orario settimanale sono destinate ad attività non assistenziali, quali l'aggiornamento professionale, l'ecm, la partecipazione ad attività didattiche, la ricerca finalizzata.. Tale riserva di ore non rientra nella normale attività assistenziale, non può essere oggetto di separata ed aggiuntiva retribuzione. Essa va utilizzata di norma con cadenza settimanale ma, anche per particolari necessità di servizio, può essere cumulata in ragione di anno per impieghi come sopra specificati ovvero, infine, utilizzata anche per l'aggiornamento facoltativo in aggiunta agli otto giorni l anno di permesso retribuito per la partecipazione a convegni, congressi, corsi di aggiornamento facoltativi previsti dall'articolo 23, comma 1, del CCNL 5 dicembre Tale riserva va resa in ogni caso compatibile con le esigenze funzionali della struttura di appartenenza e non può in alcun modo comportare una mera riduzione dell'orario di lavoro. 5. L'azienda, con le procedure di budget, può utilizzare, in forma cumulata, 30 minuti settimanali delle quattro ore riservate ad attività non assistenziali, per un totale massimo di n. 26 ore annue, prioritariamente, per contribuire alla riduzione delle liste di attesa ovvero per il perseguimento di obiettivi assistenziali e di prevenzione definiti con le medesime procedure.

16 16 LA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI ORARIO DI LAVORO CCNL 2002_2005 ARTICOLO 14 orario di lavoro dei dirigenti 6. Ove per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti quelli negoziati in sede di budget, sia necessario un impegno aggiuntivo, l'azienda, sulla base delle linee di indirizzo che la Regione può emanare in questa materia, ed ove ne ricorrano i requisiti e le condizioni, può concordare con l'equipe interessata l'applicazione dell'istituto previsto dall'articolo 55, comma 2 del CCNL 1998_2001, che prevede la remunerazione dell impegno aggiuntivo richiesto come prestazioni aggiuntive in base al regolamento adottato dall azienda sulla base di criteri generali che devono essere stabiliti previa contrattazione con le organizzazioni sindacali aziendali. La misura della tariffa oraria da erogare per tali prestazioni è di 60,00 lordi. Nell'individuazione dei criteri generali per l'adozione di tale atto dovrà essere indicato che l'esercizio dell'attività libero professionale di cui all'articolo 55 comma 2 è possibile dopo aver garantito gli obiettivi prestazionali negoziati. 7. La presenza del dirigente medico nei servizi ospedalieri delle aziende nonché in particolari servizi del territorio individuati in sede aziendale con le procedure di cui al comma 1, deve essere assicurata nell'arco delle 24 ore e per tutti i giorni della settimana mediante una opportuna programmazione ed una funzionale e preventiva articolazione degli orari e dei turni di guardia. Con l'articolazione del normale orario di lavoro nell'arco delle dodici ore di servizio diurne, la presenza medica è destinata a far fronte alle esigenze ordinarie e di emergenza che avvengano nel medesimo periodo orario. L'azienda individua i servizi ove la presenza medica deve essere garantita attraverso una turnazione per la copertura dell'intero arco delle 24 ore. 10. Tutti i dirigenti medici, indipendentemente dall'esclusività del rapporto di lavoro, sono tenuti ad assicurare i servizi di guardia e di pronta disponibilità.

17 17 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 16 Servizio di guardia 1. Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto, di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite con regolamento di organizzazione adottato dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante: a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità; b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali di diagnosi e cura; c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto. 2. Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero orario. 3. Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli di struttura complessa. 4. Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato n. 2 per quanto attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere prevista la guardia medica di unità operativa.

18 18 CCNL 2002_2005 ALLEGATO 2 In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie assistenziali: ostetricia, pediatria con neonatologia; unità di terapie intensive e semi intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche); attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute del 29 gennaio Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello. Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni uniformi fra tutti i componenti l'équipe.

19 19 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 1. Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata reperibilità del dirigente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio nel tempo stabilito, previa concertazione con le organizzazioni sindacali nell'ambito del piano annuale adottato dall'azienda per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla dotazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture. 2. Sulla base del piano annuale per le emergenze, sono tenuti al servizio di pronta disponibilità i dirigenti, esclusi quelli di struttura complessa, in servizio presso unità operative con attività continua nel numero strettamente necessario a soddisfare le esigenze funzionali. Sempre previa concertazione con le organizzazioni sindacali aziendali, possono essere individuate altre unità operative per le quali, sulla base dei piani per le emergenze, sia opportuno prevedere il servizio di pronta disponibilità. 3. Il servizio di pronta disponibilità è limitato ai soli periodi notturni e festivi, può essere sostitutivo ed integrativo dei servizi di guardia ed è organizzato utilizzando dirigenti appartenenti alla medesima disciplina. Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa. Il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia è di norma di competenza di tutti i dirigenti, compresi quelli di struttura complessa. Il servizio sostitutivo coinvolge a turno individuale, solo i dirigenti che non siano titolari di incarico di struttura complessa. 4. Il servizio di pronta disponibilità ha durata di dodici ore. Due turni di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive. Di regola non potranno essere previste per ciascun dirigente più di dieci turni di pronta disponibilità nel mese.

20 20 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 5. La pronta disponibilità dà diritto ad una indennità per ogni dodici ore. Qualora il turno sia articolato in orari di minore durata che comunque non possono essere inferiori a quattro ore l'indennità è corrisposta proporzionalmente alla durata stessa, maggiorata del 10%. In caso di chiamata, l'attività prestata viene computata come lavoro straordinario o compensata come recupero orario. 6. Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in un giorno festivo spetta un giorno di riposo compensativo senza riduzione del debito orario settimanale. 7. Ai compensi di cui al presente articolo si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato a particolari condizioni di lavoro. 8. Le parti concordano che, attenendosi ai criteri generali definiti dalle Regioni nell ambito linee di indirizzo che esse possono emanare per uniformare i comportamenti delle diverse aziende, sono individuate le modalità per il graduale superamento della pronta disponibilità sostitutiva, allo scopo di garantire mediante turni di guardia una più ampia tutela assistenziale nei reparti di degenza.

21 21 CCNL 1998_2001 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO ARTICOLO 55 Tipologie di attività libero professionali 1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori dell'impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme: a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta la prestazione, ai sensi dell'articolo 54, comma 4. b) attività libero professionale a pagamento, ai sensi dell'articolo 54 comma 4, svolte in équipe all'interno delle strutture aziendali, caratte-rizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente, singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza, all'equipe, che vi provvede nei limiti delle disponibilità orarie concordate. c) partecipazione ai proventi di attività professionale richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in équipe, in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse. d) partecipazione ai proventi di attività professionali, a pagamento, richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti) all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa, d'intesa con le équipe dei servizi interessati. 2. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla lettera d) del comma 1 anche le prestazioni richieste, in via eccezionale e temporanea ad integrazione dell'attività istituzionale dalle aziende ai propri dirigenti al fine di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo con le équipe interessate e nel rispetto delle direttive regionali in materia.

22 22 CCNL 1998_2001 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO ARTICOLO 55 Tipologie di attività libero professionali 2-bis (introdotto dall articolo 18 del CCNL 2002_2005) Qualora tra i servizi istituzionali da assicurare eccedenti gli obiettivi prestazionali negoziati in sede di budget rientrino i servizi di guardia notturna, l applicazione del comma 2, ferme rimanendo le condizioni di operatività ivi previste, deve avvenire nel rispetto delle linee di indirizzo che la regione può emanare in materia di continuità assistenziale ed in particolare per quanto concerne la disciplina delle guardie e la loro durata. È inoltre necessario che: - sia razionalizzata la rete dei servizi ospedalieri interni dell azienda per l ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale; - siano le aziende a richiedere al dirigente le prestazioni in tale regime, esaurita la utilizzazione di altri strumenti retributivi contrattuali; - sia definito un tetto massimo delle guardie retribuibili con il ricorso al comma 2 non superiore al 12% delle guardie notturne complessivamente svolte in azienda nell anno precedente, il quale rappresenta il budget di spesa massimo disponibile; - la tariffa per ogni turno di guardia notturna è fissata in 480,00 lordi.

23 23 PRESTAZIONI AGGIUNTIVE E RETRIBUZIONE DI RISULTATO La retribuzione di risultato compensa anche l'eventuale superamento dell'orario di lavoro contrattuale per il raggiungimento dell'obiettivo assegnato. (CCNL 1994_1997, articolo 65, comma 3) I volumi prestazionali richiesti all'equipe ed i relativi tempi di attesa massimi per la fruizione delle prestazioni stesse vengono definiti con le procedure dell'articolo 65, comma 6 del CCNL 1994_1997 nell'assegnazione degli obiettivi annuali ai dirigenti di ciascuna unità operativa, stabilendo la previsione oraria per la realizzazione di detti programmi. L'impegno di servizio necessario per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti l'orario contrattualmente dovuto è negoziato con le procedure e per gli effetti dell'articolo 65, comma 6 citato. In tale ambito vengono individuati anche gli strumenti orientati a ridurre le liste di attesa. (CCNL 2002_2005, articolo 14, comma 1) L articolo 65 del CCNL 1994_1997 disciplina il processo di budgeting, disponendo in particolare che: 4. Al fine di conseguire più elevati livelli di efficienza, efficacia ed economicità nella gestione dei servizi istituzionali, la direzione generale, di norma con cadenza annuale e in corrispondenza con l'approvazione del bilancio, anche sulla base delle proposte dei dirigenti responsabili, secondo i rispettivi ordinamenti, alle strutture aziendali di più elevato livello: a) definisce i programmi e gli obiettivi prestazionali, emanando le conseguenti direttive generali per l'azione amministrativa e la gestione; b) assegna a ciascuna articolazione aziendale, le risorse umane, strumentali e finanziarie necessarie al loro raggiungimento, indicando quale è la quota parte del fondo della retribuzione di risultato assegnata alla medesima e, in particolare, quella riservata al dirigente responsabile.

24 24 5. I dirigenti responsabili delle articolazioni aziendali provvedono, con le medesime procedure e metodologie del comma precedente, nei confronti delle singole unità operative che compongono l'articolazione medesima. 6. Gli obiettivi, preventivamente illustrati dal dirigente responsabile dell'articolazione aziendale, sono assegnati formalmente a tutti i dirigenti dell'unità operativa secondo la tipologia degli incarichi conferiti a ciascuno di essi, con l'indicazione dell'incentivo economico connesso. 7. L'erogazione dell'incentivo è strettamente connessa ai risultati conseguiti in relazione alla realizzazione degli obiettivi assegnati. Detti risultati sono oggetto di valutazione da parte del competente servizio per il controllo interno e del nucleo di valutazione, che ne definisce parametri e standard di riferimento. 8. La retribuzione di risultato è corrisposta a consuntivo, nei limiti delle quote di produttività assegnate all'unità operativa e, comunque, nel rispetto delle disponibilità finanziarie complessivamente attribuite alla medesima, in relazione al raggiungimento totale o parziale del risultato. Tale verifica può anche essere periodica, per stati di avanzamento. Le norme sopra richiamate si riferiscono alla possibilità di negoziare in sede di budget obiettivi prestazionali che comportino un impegno orario aggiuntivo rispetto al debito orario contrattuale, e precisano che tale negoziazione comporta la contestuale determinazione, in sede di budget, dell incentivo economico correlato con il raggiungimento degli obiettivi negoziati. Per completare il quadro normativo di riferimento deve essere tenuto presente anche il comma 6 dell articolo 14 del CCNL 2002_2005, che al riguardo dispone:

25 25 Ove per il raggiungimento di obiettivi prestazionali eccedenti quelli negoziati in sede di budget a fronte della disponibilità oraria contrattuale e di un eventuale impegno orario aggiuntivo, sia necessario un ulteriore impegno orario aggiuntivo, l'azienda, sulla base delle linee di indirizzo che la regione può emanare ai sensi delle vigente normativa contrattuale, ed ove ne ricorrano i requisiti e le condizioni, può condordare con l'equipe interessata l'applicazione dell'istituto previsto dall'articolo 55, comma 2 del CCNL 8 giugno 2000, che consente di remunerare come attività libero professionale prestazioni richieste ad integrazione dell attività istituzionale in base al regolamento che disciplina la libera professione, e che deve essere preventivamente adottato dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali aziendali. La misura della tariffa oraria da erogare per tali prestazioni è di 60,00 lordi. Nell'individuazione dei criteri generali per l'adozione di tale atto dovrà essere indicato che l'esercizio dell'attività libero professionale di cui all'articolo 55 comma 2 è possibile solo dopo aver garantito gli obiettivi prestazionali negoziati. (CCNL 2002_2005, articolo 14, comma 6) nonché il citato articolo 55, comma 2, del CCNL 1998_2001 Si considerano prestazioni erogate in regime libero professionale anche le prestazioni richieste, in via eccezionale e temporanea, ad integrazione dell'attività istituzionale, dalle aziende ai propri dirigenti al fine di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo con le équipe interessate e nel rispetto delle direttive regionali in materia. (CCNL 1998_2001, articolo 55, comma 2)