Epidemiologia della MCV

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1 SECONDA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI I CLINICA NEUROLOGICA Direttore:Prof. R. Cotrufo Malattia cerebro-vascolare ischemica 2010 Epidemiologia della MCV 1

2 Incidenza degli ictus vascolari Nel mondo incidenza / abitanti/anno la variabilità dipende dal metodo di analisi, dalla demografia della popolazione e dal paese origine In Italia sono stati fatti studi di popolazione in Umbria e Val d Aosta da cui è risultata un incidenza media di 400/ /anno Estrapolando questo dato a tutto il territorio nazionale si ha un incidenza di nuovi ictus/anno in Italia e /anno in Campania di R Cotrufo 2006 Mortalità e disabilità da MCV La mortalità per ictus/anno pari a circa 1/3 della incidenza, è andata riducendosi a partire dal 1969 in tutti i paesi industrializzati, probabilmente per la migliore assistenza in fase iperacuta Ma l incidenza non sembra modificarsi 1/3 degli ictus non fatali induce a disabilità permanente R Cotrufo

3 Fattori di rischio non modificabili per l ictus aterosclerotico L età è il principale di questi.il rischio di ictus cresce in modo esponenziale con l età raddoppiando per ogni decade dopo i 55 anni Il sesso più colpito è quello maschile fino alla senilità; poi la differenza si azzera o addirittura si inverte. Inoltre la mortalità da ictus è maggiore nelle donne R Cotrufo 2006 FEC si riduce con l età 3

4 Fattori di rischio non modificabili per l ictus aterosclerotico Origine razziale: i neri afro-americani americani hanno un rischio 2.4 volte superiore ai bianchi e gli ispanici di origine dominicana 2.0 volte superiore per aterosclerosi intracraniche. I bianchi hanno maggior rischio di aterosclerosi delle arterie extra-craniche La familiarità aumenta il rischio di ictus di 1.5 volte R Cotrufo

5 Fattori di rischio modificabili per l ictus aterosclerotico L ipertensione arteriosa dopo l età è il più potente fattore di rischio per ictus, sia ischemico che emorragico, predisponendo all aterosclerosi dei grandi e piccoli vasi. Lo studio Framingham ha suddiviso la popolazione in 5 gruppi in relazione alla P.A.S. non ipertesi <130 mmhg borderline mmhg ipertesi I stadio mmhg ipertesi II stadio mmhg ipertesi III stadio >180 mmhg Ad ogni età, il rischio di ictus è risultato tre volte maggiore negli ipertesi II e III stadio, ed 1.5 volte maggiore negli ipertesi I stadio, rispetto ai non ipertesi R Cotrufo 2006 Fattori di rischio modificabili per l ictus aterosclerotico Diabete aumenta il rischio di ictus di volte, in rapporto al tipo ed alla severità. Si calcola che fino all 80% delle persone con diabete II tipo vanno incontro ad aterosclerosi delle grandi arterie Elevati livelli di lipidi (colesterolo, trigliceridi e LDL) aumentano il rischio coronarico, nei maschi e nelle femmine, ed il rischio di ictus aterosclerotico. HDL risultano protettive in modo dose-dipendente. dipendente. R Cotrufo

6 Fattori di rischio modificabili per l ictus aterosclerotico che derivano dalle abitudini di vita Fumo di sigaretta Inattività fisica Obesità R Cotrufo 2006 Fattori di rischio potenziali per l ictus aterosclerotico Uso di contraccettivi orali Emicrania con aura Terapia ormonale sostitutiva post-menopausale Iperomocisteinemia Altre patologie: policitemia, piastrinosi, iperfibrinogenemia, ematocrito elevato, leucocitosi, proteina C reattiva elevata R Cotrufo

7 Fisiologia del circolo cerebrale 7

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10 Valori fisiologici medi del FEC e del consumo di O2 R.Cotrufo,2009 Intero corpo Cervello Per 100 g Intero % intero corpo Peso (kg) 70 1,5 2 Flusso medio (ml/min) Consumo O 2 (cc/min) 250 3, Volume ematico (ml) ,2 10

11 L autoregolazione del FEC rispetto alla PAM si riduce negli arteriopatici 11

12 La relazione del FEC con la pco2 si riduce negli arteriopatici ipertesi Fisiopatologia dell ischemia cerebrale 12

13 Definizione di ictus o stroke ischemico Per ictus o stroke ischemico si intende un deficit neurologico og focale improvviso riconducibile a riduzione critica del F.E.C. regionale Un ictus all esordio ha una prognosi riservata, specie quoad valetudinem Solo nelle ore e nei giorni successivi all esordio, la prognosi si chiarirà R.Cotrufo,2009 Ictus classificati in base alla prognosi in ordine crescente di gravità TIA: il deficit neurologico rimette in meno di un ora e non è associato a segni di ischemia in T.C., né precoci né tardivi RIND: il deficit neurologico rimette quasi completamente in circa 3 giorni, non associato a segni in T.C. di infarto Minor stroke: durata dei deficit superiore a 3 giorni, con esiti minimi a 3 settimane e microinfarto visibile in T.C. Ictus ischemico completato: il deficit neurologico raggiunge all esordio la massima gravità, che può rimettere, ma solo parzialmente lasciando esiti stabili, associato ad evidente infarto in T.C. Ictus ischemico progressivo: il deficit neurologico dopo l esordio si aggrava progressivamente nelle ore e giorni successivi all esordio, associato ad allargamento dell area infartuata in T.C. Il problema dell infarto silente R.Cotrufo,

14 Gli ictus ischemici (70-80% di tutti gli ictus) rientrano in uno dei seguenti sottotipi: 1. Aterosclerosi di arterie maggiori 14-40% 40% 2. Lipoialinosi di piccoli vasi 15-30% 3. Cardioembolia 15-30% 4. Altre cause determinate, come patologie ematologiche,dell emostasi ed emodinamiche <5% 5. Criptogenetici 5-40% Le differenze tra le varie casistiche dipendono dai campioni i studiati: ti differenze geografiche, studi di popolazione o di ospedalizzazione, razza o multietnicità della casistica, protocolli diagnostici seguiti per differenziare i sottotipi R Cotrufo 2006 Una patologia simile all ictus ischemico può, in rari casi, dipendere da un alterazione nei meccanismi di produzione di ATP per difetto mitocondriale: la MELAS 14

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16 scaricato da Fisiopatologia del trasporto ionico 16

17 Effetti dell edema sulla pic Il circolo vizioso edema-ischemia-edema- ischemia Lesione ischemica cerebrale Infarto rosso 17

18 Una volta l ictus ischemico era considerato un evento distruttivo che portava il parenchima ipoperfuso a necrosi in tempi così ìbrevi ida essere inutile il qualunque tentativo di cura. Da ciò è derivato un atteggiamento fatalistico nichilistico che solo ora è in via di cambiamento R.Cotrufo,

19 Solo il core ischemico va incontro a necrosi in pochi minuti. Intorno c è penombra Che cosa è la penombra ischemica? 19

20 Già nel 1987, Hakim stressò il concetto della possibile reversibilità della penombra ischemica, definendola come funzione strettamente correlata non solo al grado di riduzione del FEC ma anche al tempo di ipoperfusione. Hakim AM. The cerebral ischemic penumbra. Can J Neurol Sci. 1987; 14: PET studies on the correlation between regional cerebral blood flows (rcbf), tissue function and viability (Heiss et al.,1992) rcbf Brain function Tissue viability Prognosis 55 ml/100 g/min (physiological) regular viable ml/100 g/min decreased viable good between 12 and 22 ml/100 g/min lost viable uncertain under 12 ml/100 g/min lost necrotic bad 20

21 Experimental Evidence of Ischemic Thresholds and Functional Recovery (Heiss, 1992) Experimental Evidence of Ischemic Thresholds and Functional Recovery (Heiss, 1992) 21

22 Attacco ischemico transitorio (TIA) Oggi: Breve episodio di deficit neurologico causato da ischemia focale cerebrale o retinica, con sintomatologia clinica che tipicamente dura meno di un ora Il deficit neurologico è transitorio, non c è edema citotossico, né danno tissutale DWI precoce negativa; MRI-T2 tardiva negativa (New England Journal of Medicine, 2002; 347: ) Time is brain Ictus = emergenza Having more time does not mean we should be allowed to take more time. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. NEJM; 2008,

23 Protocollo diagnostico-terapeutico in caso di ictus 23

24 Protocollo terapeutico dell ictus ischemico in fase iperacuta 1. Assistenza intensiva delle funzioni vitali e dei principali metabolismi da iniziare immediatamente dopo l ictus (nell ambulanza) 2. In particolare è indicata la correzione dell ipertermia e dell iperglicemia, in quanto predispongono all instaurarsi di un progressive stroke a prognosi maligna 24

25 Protocollo terapeutico dell ictus ischemico in fase iperacuta 1.Assistenza intensiva i delle funzioni i vitali e dei principali i metabolismi da iniziare immediatamente dopo l ictus (nell ambulanza) 2.Terapia trombolitica, dopo TC, entro 3 ore dall esordio 3.Terapia antiaggregante e/o anticoagulante se la terapia trombolitica è controindicata 4.Terapia antiedema iperosmolare, se necessaria, da iniziare dopo la TC P.S. per aumentare la prospettiva di successo del protocollo si attende un efficace terapia citoprotettiva. Trombolisi endovenosa (SPREAD 2007) 25

26 Criteri d inclusione Età > 18 anni Deficit neurologici misurati tramite scala di valutazione NINDS compresi tra 6 e 30 Esordio < 3 ore Criteri d esclusione Evidenza di emorragia intracranica in TC Sintomi minori o in rapido miglioramento Presentazione clinica suggestive di emorragia subaracnoidea Emorragia interna in atto Diatesi emorragica con: o Conta piastrinica < 100,000/mm3 o Somministrazione di eparina entro 48 ore con aumento dell aptt o Trattamento in corso o recente con anticoagulanti orali con aumento del PT > 15 secondi Interventi chirurgici maggiori o gravi traumi nei precedenti 14 giorni Storia di emorragia del tratto gastrointestinale n o urinario entro 21 giorni Recente puntura arteriosa in siti non comprimibili o puntura lombare Ipertensione non controllata (pressione sistolica > 185 mmhg o diastolica > 110 mmhg) dopo ripetute misurazioni Storia di emorragia intracranica Alterazione dei livelli glicemici (< 50 or > 400 mg/dl) Post infarto miocardico Crisi epilettiche all esordio Malformazioni artero-venose o aneurismi noti Trombolisi endovenosa Conclusions: intravenous alteplase administered between 3 and 4.5 hours after the onset of symptoms significantly improved clinical outcomes in patients with acute ischemic stroke 26

27 Nuove proposte con finestra temporale maggiore IST-3: r-tpa entro 6 ore dall esordio dei sintomi, in pazienti selezionati con MRI. Questo studio valuta anche efficacia e sicurezza nei pazienti con età >80 anni Desmoteplase (nuovo attivatore del plasminogeno): μg/kg in bolo e.v. in 1-2 minuti, in pazienti selezionati con MRI, in cui l esordio dei sintomi non è uguale o superiore a 9 ore Protocollo terapeutico dell ictus ischemico in fase iperacuta 3. Terapia antiaggregante e/o anticoagulante se la terapia trombolitica è controindicata o ASA 300 mg per os/e.v. per 2 settimane, seguita da ASA 100 mg/die o In alternativa all ASA: ASA+diripidamolo, clopidogrel, ticlopidina Eparina e.v.: in pazienti con dissecazione dei grossi tronchi arteriosi, nei casi di stenosi subocclusiva in attesa di trattamento chirurgico, in pazienti con eziologia cardioembolica ad elevato rischio di recidiva precoce (aptt 1,5-2,5 volte il valore basale) Terapia anticoagulante orale: pazienti con ictus cardioembolico a basso rischio di recidiva precoce 27

28 Protocollo terapeutico dell ictus ischemico in fase iperacuta 4. I diuretici i osmotici i (mannitolo eglicerolo) l sono indicati solo se vi è evidenza di edema cerebrale. 5. I corticosteroidi sono controindicati in quanto non sono attivi sull edema da ictus (citotossico e vasogenico) ed aumentano il rischio infezioni. 6. L utilizzo di soluzioni ipotoniche è controindicato per il possibile aumento dell edema cerebrale. L utilizzo di soluzioni contenenti glucosio non è indicato per l effetto sfavorevole dell iperglicemia sull esito neurologico. 7. In presenza di febbre in pazienti con ictus acuto è indicata l immediata ricerca della sede e della natura di una eventuale infezione finalizzata ad un trattamento antibiotico adeguato. In pazienti immunocompetenti non è indicata l attuazione di profilassi antibiotica Protocollo terapeutico dell ictus ischemico in fase iperacuta 8. Per la prevenzione delle trombosi venose profonde in pazienti a rischio elevato (pazienti plegici, con alterazione dello stato di coscienza, obesi, con pregressa patologia venosa agli arti inferiori) è indicato l uso di eparine a basso peso molecolare. l 9. Neuroprotezione: statine (atorvastatina 80mg: studio SPARCL, NEJM 2006), ipotermia (difficile applicazione clinica). 28

29 Protocollo per la prevenzione delle recidive dell ictus ischemico Trattamento dei fattori di rischio e delle patologie associate: Protocollo per la prevenzione delle recidive dell ictus ischemico 29

30 Protocollo per la prevenzione delle recidive dell ictus ischemico Terapia antiaggregante: acido acetilsalicilico (100 mg/die); ticlopidina; dipiridamolo+acido acetilsalicilico; clopidogrel o Secondo alcuni dati tratti dallo studio PRoFESS (NEJM 2008) sembrerebbe esserci una maggiore efficacia nella prevenzione secondaria dell ictus dovuto a patologia dei piccoli vasi con ASA+dipiridamolo, mentre il clopidogrel sarebbe più efficace nella prevenzione secondaria dell ictus dovuto a patologia dei grossi vasi. o L associazione di ASA e clopidogrel non è indicata per la prevenzione delle recidive di ictus ischemico, perché comporta un aumento dei rischi emorragici iisenza aumento dei benefici i presumibili. o Anche l associazione di ASA e ticlopidina non è indicata perché presumibilmente comporta lo stesso peggioramento del rapporto rischiobeneficio indicato per clopidogrel. Terapia anticoagulante: warfarin sodico (INR 2-3) nei pazienti affetti da fibrillazione atriale o da patologie ad alto rischio emboligeno FINE 30

31 Il farmaco trombolitico può essere somministrato per via endovenosa o intra-arteriosa arteriosa Lo studio americano NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) ha riportato una riduzione dell'invalidità a 3 mesi dopo somministrazione di 0.9 mg/kg di rt-pa* entro 3 ore dall'esordio dei sintomi * Dopo tre ore dall insorgenza della sintomatologia, il beneficio dell rtpa intravenoso è più basso ma è presente fino a 4,5 ore La trombolisi, quindi, deve necessariamente essere effettuata in un tempo breve Tale tempo rappresenta la cosiddetta finestra terapeutica 3 ore 31

32 Protocollo per la prevenzione delle recidive dell ictus ischemico Trattamento dei fattori di rischio e delle patologie associate: statine; trattamento antipertensivo; trattamento insulinico Terapia antiaggregante: acido acetilsalicilico; ticlopidina; dipiridamolo+acido acetilsalicilico; clopidogrel Terapia anticoagulante: warfarin sodico (INR 2-3) 32

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34 Aneurisma congenito 34

35 Infarto cerebrale RMI Indici di mortalità cardio-cerebro-vascolare 1. La malattia cardio-vascolare è responsabile di circa 14.5 milioni di decessi per anno 2. Un terzo di tali decessi (circa 5 milioni) è dovuto a malattia cerebro-vascolare 3. Per ciascun ictus ischemico fatale si verficano da tre a quattro ictus non fatali (15-20 milioni/anno) 4. Un terzo degli ictus non fatali determina disabilità a lungo termine (5 milioni di nuovi disabili/anno) R.Cotrufo,

36 Fattori di rischio modificabili per l ictus aterosclerotico TIA: il 20% degli ictus completati sono preceduti da TIA. Il rischio di un ictus completato dopo un TIA è fra l 1% ed il 15%, con un rischio più alto nei primi tre mesi successivi all evento. R Cotrufo 2006 Fattori di rischio modificabili per l ictus aterosclerotico Il rischio di ictus è aumentato nei pazienti con arteriopatia carotidea asintomatica..l La prevalenza di tale patologia aumenta con l età ed è presente in più del 50% della popolazione di età >65 anni. Il maggior rischio si correla ad un più alto grado di stenosi (>75%). Il rischio annuale di ictus è dell 1.3% per le stenosi <75% e del 3.3% per le stenosi >75%. La progressione della stenosi è un fattore altamente predittivo di successivo TIA o ictus. Per stenosi dello stesso grado il rischio di ictus è significativamente minore per la stenosi asintomatica rispetto a quella sintomatica. Inoltre, il trattamento chirurgico o endovascolare di una stenosi asintomatica riduce il rischio di ictus dell 1-2% rispetto al 17% per la stenosi sintomatica R Cotrufo

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