Patologie allergiche della cute

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1 Dermatologia, Prof. Berti Sbob.: Rondinelli, Gaddi Patologie allergiche della cute Si tratta di patologie comuni, le più frequenti sono l eczema e l orticaria, e hanno come caratteristica lesioni elementari diverse. Quando si riferisce una patologia cutanea la cosa fondamentale è il tipo di lesione, quella principale, che caratterizza la patologia e la distribuzione della patologia stessa: se parliamo di dermatite da contatto allergica è chiaro che la nostra lesione è nella zona in cui appoggio l orecchino, quindi è chiaro che se si sospetta un allergia al nichel, o qualcosa del genere, ci deve essere contatto diretto tra l oggetto che vi dà l allergia e l area in cui avete la manifestazione cutanea. In realtà, esistono forme costituzionali come la dermatite atopica (che è parente stretta dell asma e delle allergie alimentari IgE mediate) in cui le lesioni non compaiono nella sede di contatto con un accidente!, ma compaiono in zone in cui la cute è più sottile e più facilmente libera istamina, ad e- sempio a livello della piega del gomito o dell ascella. Cosa succede in un soggetto atopico? Produce troppe IgE rispetto alle IgG, e le IgE non sono anticorpi che stanno in circolo, ma vanno nei tessuti dove si legano ai mastociti che degranulano liberando istamina: quindi quello che voi potete pensare è che le sedi tipiche di questa patologia possano essere quelle stesse sedi in cui più facilmente abbiamo una vasodilatazione. Quindi non vi deve stupire se in un bambino di pochi mesi che ha sempre le guance rosse, l eczema inizia pure a livello delle guance, perché in qualche modo la liberazione di istamina è quella che induce la lesione cutanea. Purtroppo un bambino può avere lesioni dalla testa ai piedi, ma ricordatevi che per tutta una serie di ragioni abbiamo sedi tipiche. Quindi ricordatevi il tipo e la distribuzione delle lesioni. Eczema L eczema è caratterizzato da un polimorfismo evolutivo. La vescicola è la lesione fondamentale dell eczema, però siccome la vescicola è espressione di un periodo dell eczema e non è presente sempre, si parla di polimorfismo perché se la malattia è infiammatoria comincia con un eritema, se abbiamo un piccolo infiltrato si forma una papula, e quando la papula raccoglie una certa quantità di liquido forma una vescicola. Normalmente la vescicola nell eczema è intraepidermica, quindi si rompe subito, essuda e si forma una crosta. Quando la patologia sta guarendo, come fosse una scottatura solare, la pelle comincia a desquamare. Quindi possiamo avere tutti questi quadri, anche simultaneamente, perché le lesioni possono essere multiple. Le vescicole che si formano nelle forme eczematose sono molto piccole (1-2 mm) per cui sono facili da differenziare, ad esempio, dall herpes labiale, che pure dà vescicole raggruppate, ma più grandi. Come detto, le vescicole quando si rompono formano una piccola crosta. Naturalmente, se non trattate, le vescicole possono confluire e si formano croste di maggiori dimensioni. Quindi il quadro clinico dell eczema è rappresentato da piccole lesioni (vescicole) e un intenso prurito, come in quasi tutte le patologie allergiche. Se voi andaste a vedere queste lesioni che chiamiamo eczema, da un punto di vista istologico, vedreste che sono tutte più o meno uguali e caratterizzate dalla spongiosi, cioè a livello epiteliale si forma una raccolta di liquido, il liquido infiltra l epidermide, naturalmente dopo aver riempito le papille dermiche che diventano edematose, spacca la barriera cellulare dei cheratinociti (acantoressi) e forma delle raccolte liquide che giustificano le vescicole. E difficile che in eczema si formi una bolla perché il liquido si deve integrare nell epitelio e, per la sua forza fisica, deve meccanicamente distruggere tutti i desmosomi. Le cellule dell epitelio però 1

2 sono normali, non malate quindi resistono all insulto e si formano tante piccole raccolte che per la pressione si spaccano verso l esterno, non fanno in tempi a diventare più grandi. In altre parole, quando la pressione del liquido è arrivata a tal punto da formare la vescicola, ormai è arrivata allo strato corneo, si rompe all esterno e si forma quella piccola crosta che dicevamo prima. Questo maledetto liquido che si libera, ricchissimo di citochine, non solo di istamina, determina il prurito. E comune che un paziente che abbia solo lesioni eczematose non abbia ancora il prurito, mentre è impossibile per una persona che ha già delle croste. Quindi l eczema è tradizionalmente un insieme di sintomi e lesioni cliniche. Immagine di crosta lattea: è una forma di eczema? La famosissima crosta lattea è una forma di eczema seborroico, non di eczema atopico. La crosta lattea è presente alla nascita in un certo numero di bambini perché gli ormoni materni determinano una produzione di sebo in eccesso. La produzione di sebo comincerà poi spontaneamente alla pubertà, non prima; quindi come patologia è destinata a risolvere nel giro di qualche settimana o al massimo qualche mese. Può anche comparire non immediatamente alla nascita, ma qualche settimana dopo, dura un paio di mesi e poi si risolve. Vedete le squame grassose, giallastre, come si vede in un adulto pieno di forfora, questa è una forfora spessa. Cosa si fa in questi casi? Si da un olio per ammorbidire la squamocrosta che si staccherà da sola perchè tanto la patologia è destinata ad auto-risolversi. E pruriginosa? No, la dermatite seborroica non dà prurito, può dare un certo bruciore perché se voi staccate quelle croste, sotto la pelle è un po erosa: se voi avete un escoriazione, a contatto con l aria brucia, quindi bisogna evitare di staccare in modo troppo vigoroso le squame se non volete arrecare fastidio. Nonostante questa non sia una forma di eczema atopico frequentemente i bambini con questa forma seborroica, se sono predisposti anche alla dermatite atopica, possono sviluppare nelle stesse sedi u- na dermatite atopica vera, abitualmente dal IV-VI mese di vita: quindi nel III-IV mese la crosta lattea finisce; se permangono lesioni simili, al limite + secche, vuol dire che stiamo passando alla forma eczematosa, e può essere difficile riconoscere questo passaggio. Nel lattante ( I anno di vita) le forme di eczema atopico, cioè quelle IgE mediate che si potranno poi associare ad asma o altre patologie allergiche, iniziano alle guancie o al capillizio, proprio come la crosta lattea: è per questo che, per molti anni, si è pensato che fossero la stessa cosa, ma non è corretto dal punto di vista medico, perché la patologia atopica ha cause immunologiche scatenate da allergeni sia inalanti che alimentari. Nel lattante sono possibili anche cause alimentari (basti pensare che al IV-VI mese si modifica l alimentazione con lo svezzamento); nel bambino di 2-3 anni è molto più frequente un intolleranza, un allergia IgE mediata all acaro della polvere o alle graminacee Si riesce a questa età a mettere in evidenza una maggiore concentrazione di IgE? No, il sistema immunitario si sta formando, i livelli di IgE sono bassi nel bambino, solo un po più elevati nell adulto, figuratevi se nel lattante si riesce ad evidenziare una iper produzione di IgE! Le IgE iniziano ad essere prodotte spontaneamente dal bambino verso il IV-V mese di vita, quindi non le troverete con facilità in circolo, però il quadro clinico è talmente semplice da diagnosticare Quando arriverà ai 2-3 anni (dipende) si faranno i test allergologici completi e nel frattempo si fa della prevenzione, in qualche modo vanno messi a dieta, perché voi non saprete ancora spigare fino in fondo a quali allergie il lattante è predisposto. E vero che esiste ereditarietà (che è importante da indagare in anamnesi, per confermare la diagnosi), ma non per la stessa cosa, per cui il genitore potrebbe essere asmatico e allergico alle graminacee, e il bambino divenire allergico, ma per un altra cosa. Quindi attenzione alla crosta lattea, che si autorisolve, e non è direttamente correlata all eczema costituzionale, ma piuttosto all eczema o dermatite seborroica, che vedremo meglio dopo, legato ad una eccessiva e temporanea produzione di sebo dalle ghiandole sebacee. Non so se sapete dove sono distribuite, ma le ghiandole sebacee sono tanto più grandi, quanto più grandi sono i peli, quindi quelle maggiori sono attaccate ai capelli o ai peli delle ascelle Fa eccezione la zona centrale del volto e del torace dove ci sono delle enormi ghiandole sebacee, praticamente con un micropelo, quello che noi chiamiamo pelo folletto. Naturalmente dopo lo sviluppo ci sarà la produzione di sebo da parte di queste ghiandole perché vengono stimolate dagli ormoni sessuali. 2

3 La dermatite atopica inizia alle guance e risparmia la zona periorale; al contrario dopo il primo anno di vita, nel bambino, risparmierà le guance e andrà ad interessare, anche con l aspetto di ragadi, le pliche laterali della bocca, retroauricolari quindi si localizza in sedi inverse. Le sedi tipiche in cui iniziano a comparire le lesioni nel bambino un po più grande sono le grandi pieghe (del gomito, cavo popliteo). Immagine di dermatite da pannolino: non ha niente a che vedere con l eczema, abitualmente è dovuta a candidasi; addirittura nella maggior parte degli atopici una zona sempre risparmiata è proprio quella del pannolino. Tuttavia può essere confusa con un eczema, perché l aspetto può essere simile, ma la dermatite da pannolino vera risparmia la piega inguinale in profondità e si limita alle zone a diretto contatto col pannolino. La distinzione è importante ai fini pratici perché se voi mettete del cortisone su una candidasi, l effetto è tremebondo; analogamente se consideraste come candidasi un eczema, e utilizzaste una pomata antimicotica, peggiorereste l eczema. Quindi, nelle sedi tipiche (piega del gomito) vediamo tante piccole vescicole coperte da croste, c è essudazione, c è eritema e ci sono segni di trattamento; è tipico che, soprattutto i bambini, diventino pazzi per il prurito provocandosi certe lesioni che quasi sembra abbiano la scabbia. Cosa può succedere? Se non si cura, a furia di grattare la cute si ispessisce, come difesa; se la lesione cronicizza si arriva all ultimo stadio, la lichenificazione. Quindi: o desquama e risolve (eritemapapula-vescicola-esudazione-crosta-desquamazione); oppure se non risolve abbiamo la lichenificazione; abitualmente trattando anche solo con prodotti locali si riesce ad evitare questa complicazione. Quello che è stato dimostrato nei bambini con dermatite atopica è che c è una eccessiva essudazione attraverso la cute (transepidermal water loss), cioè c è anche un difetto epiteliale, non solo un difetto di IgE, per cui la pelle è sempre secca e questo causa le ragadi Immagine di una piega del gomito in un adulto: ci può essere anche gonfiore, le malattie infiammatorie sono così, cambiano di ora in ora; sono una grossa fregatura anche per l istologo, perché fare la biopsia adesso o domani mattina, cambia tutto. Cosa può succedere in una malattia infiammatoria per la quale si ha una essudazione legata all eczema? La sovrainfezione microbica; prima vi ho fatto vedere la sovrapposizione di candida, che però non è così frequente, se non nelle zone del pannolino; più frequente la sovrainfezione piogenica (strepto o stafilococcica): quello che si vede è che le lesioni eczematose diventano delle bolle, per quello vi ho detto di stare attenti, l eczema ha le vescicole; lo streptococco dà tipicamente l erisipela che è bollosa, lo stafilococco dà il foruncolo. La lesione da piccola diventa di maggiori dimensioni, più esaudante e tende ad essere multipla, ad aumentare rapidamente: è una patologia contagiosa, quindi non si limiterà alle zone in cui prima c era l eczema. E anche dimostrato che le persone con dermatite atopica hanno un difetto di difese locali e tendono con facilità ad avere sovrainfezioni (anche da pseudomonas, proteus ). In questi casi dovete valutare l uso di antibiotico, non solo pomate emollienti, antipruriginose. Ve lo dico perché esistono dermatiti infiammatorie come la psoriasi in cui l infiltrato non è legato ad un difetto immunitario, ma ad una patologia autoimmuni, cioè l infiltrato è fatto da T-linfociti citotossici ( TH1, Mentre TH2 sono legati all eczema e alle malattie allergiche): qui non si ha mai infezione perché le difese sono in eccesso, anche se sbagliate. Le lesioni che vanno incontro ad infezioni sono quelle legate ai TH2. Esistono, poi, i linfomi cutanei (che sono quasi tutti a TH2) e che hanno anche una cellula patologica e che ancora di più vanno incontro ad infezioni. Ricordatevi poi che questi pz con dermatite atopica spesso hanno una lingua brutta, allora vi dico di guardare sempre la lingua, perché quando arrivano così qualche intolleranza alimentare possono anche averla, come se dal contatto diretto con l introduzione venissero prodotte delle lesioni (erosioni), e spesso viene definita lingua a carta geografica, quella degli atopici, perché praticamente 3

4 non è mai uguale e perché continua a cambiare, ogni giorno si modifica. Quindi, al cavo orale, negli atopici, essendo mucosa non si vede quasi nulla però la lingua può essere indicativa di un atopia soprattutto quando le lesioni cutanee sono minime o in remissione perché se li curate i segni cutanei vanno via, ma sulla lingua mai, vanno e vengono, fanno un po quello che vogliono, e dovete considerare che la lingua oltre ad essere sede di espressione di intolleranza alimentare può dare segno anche di allergie. Quindi quando voi mangiate un kiwi o un pomodorino, che sono acidi, se avete quella lingua un po vi brucia e peggiora, quindi anche un alimentazione adeguata è utile per migliorare la situazione locale a livello della mucosa della bocca. La dermatite atopica ha un solo decorso, quello che può essere difficile da capire è il fatto che la dermatite atopica dovrebbe cominciare nel bambino e talvolta compare nell adulto o nell anziano, quindi è vero che è più probabile nel bambino, ma può cominciare a qualsiasi età. Immagine. La dermatite acuta può essere una dermatite da contatto irritante (lisoformio), oppure da contatto allergica che si è riaccesa in modo così violento dopo il classico periodo necessario per la sensibilizzazione. Quando vedete una dermatite di questo tipo, con questa localizzazione, dovete pensare a degli allergeni da contatto come possono essere i profumi che agiscono soprattutto in presenza di luce (una specie di fotosensibilizzazione). Perché, vedete, è vero che gli allergeni da contatto come il nichel danno reazione però è anche vero che in alcuni casi c è una foto attivazione, quindi se l allergia da contatto compare isolata in questa sede esposta uno deve pensare che la signora si è messa la cera di cupra : lo vado a cercare in anamnesi da quanto tempo usa la crema, cosa ha cambiato, era già successo Banalmente, capita, che per una puntura d insetto si usi una pomata antistaminica come il polaramin (e ce ne sono tantissime) che sono dei cocktail di veleni micidiali : nei soggetti allergici queste pomate non andrebbero usate perché sono altamente allergizzanti per la presenza di un forte allergene che potrebbe peggiorare la situazione dell allergico. Ad ogni buon conto se voi chiedete alla signora se ieri ha messo qualcosa e lei vi risponde: mah, ho messo il polaramin e poi sono scesa in giardino, la causa è già evidenziata! Naturalmente poi possiamo fare dei test per studiare cosa determina la reazione, quali componenti della pomata. La causa va ricercata sempre perché se non si danno delle soluzioni adeguate al paziente prima o poi recidiverà. Immagine. Eczema acuto delle mani. Esempio della signora con mani che potrebbero simulare una dermatite da contatto irritante, in realtà potrebbe anche aver messo le mani in una soluzione basica o acida forte. Quindi gli alcali forti, gli acidi forti e le sostanze altamente irritanti non danno dermatite da contatto ma bruciano la pelle! Allora chiarita l anamnesi bisogna capire quale tipo di allergia può avere e comunque siamo di fronte a una patologia acuta, non possiamo pensare di dare una crema e questa guarisce e stop, ma di fronte a una situazione acuta andrà utilizzata una terapia sistemica, non si può pensare a farmaci topici, anche perché questi sono sofferenti, non hanno più il prurito, ma hanno un vero e proprio bruciore, dolore, paura. Normalmente in P.S. vengono somministrati dei corticosteroidi e poi, risolta la fase acuta, si prosegue con una tp domiciliare con prednisone per bocca, o un bolo in vena se la situazione è più grave. Si usa la crema? Si, ma la crema la mettete ed è tutta acqua, voi cercate di farla penetrare e l eczema ve la butta fuori, per cui una crema è difficilmente applicabile, si farà lo stesso la cura, perchè deve essere sia locale che generale. Nei primi giorni userete anche una tp con impacchi umidi che vi asciughi la pelle ( + tp cortisonica). Comunque il cortisone per via sistemica si usa solo in situazioni particolari, altrimenti per via locale con associato un antipruriginoso (il solito antih1, che è il + efficace in questo tipo di dermatite). Ricordatevi che si tratta di cure sintomatiche. Anche una semplice crema idratante può risolvere la secchezza patologica della cute da cui nasce la malattia, ma con una crema non guarisce l eczema. Ricordatevi anche che l anamnesi è importante per distinguere la dermatite atopica. Quindi se una persona non ha applicato niente sulla cute ed ha una reazione allergica potrà avere una dermatite da contatto irritante come un intolleranza alimentare non è una reazione allergica perché la dermatite da contatto irritante non ha niente a che vedere con le IgE e con i linfociti T 4

5 che devono avere il tempo di andare e ritornare dal linfonodo e il tutto necessita di 2/3 settimane : non è possibile alla prima applicazione avere reazione allergica, a meno che non si tratti di prodotti con molti componenti (che sono la maggior parte) applicati per più volte oppure hanno una crossreattività come il gruppo PARA che è presente sulla Vit.A, sugli antih, sulla gomma. Attenzione sempre a discriminare una DIC (dermatite irritativi da contatto) da una DAC (dermatite allergica da contatto). Immagine. Dermatite da contatto allergica al bottone dei jeans per contatto prolungato (infatti nei test allergologici si tengono i cerotti per 72 ore). Io ho pazienti allergici al Benzalconiocloruro che non possono usare i colliri, e quelli che hanno il glaucoma cosa fanno? Invece di mettere il collirio 3 volte lo mettono 1 al giorno. [ incomprensibile ] Ricordatevi che quando effettuate prove allergologiche potete sensibilizzare voi un paziente che fino a quel momento non era allergico. Quando leggete i risultati dei test a 72 ore voi vedete ciò a cui veramente il paziente è allergico; se quello stesso pz arriva dopo 15 giorni a farvi vedere una nuova lesione, vuol dire che siete stati voi a sensibilizzarlo. Non stupitevi se qualche volta il dermatologo dice al pz.: Senta, aspettiamo qualche giorno e vediamo se si risolve, tanto abbiamo capito che era il contatto con. Quindi, non è che non si vogliano fare i test ma un minimo rischio legato a questi esiste. Anche se più costosi, fate un rast o un prist, non un prick. E vero che la dermatite atopica è una cosa e la dermatite da contatto allergica è un altra però è anche vero ed è dimostrato che per una serie di HLA che sono in qualche modo predisponenti in un soggetto con dermatite atopica sviluppa una DAC al nichel per es. quindi quello stesso soggetto che da bambino ha una dermatite atopica e mette l orecchino, facilmente avrà una DAC. Anche per i farmaci capita di dover fare la valutazione nel sangue, però in realtà è un test da scatenamento, in quel caso ricoverate per qualche giorno il pz e lo considerate come un pz che se avesse un anafilassi o qualcosa, lo portate subito al PS. Non detto che prendendo il farmaco una seconda, terza volta, la reazione sia più violenta ma può anche rimanere uguale. Guardate che quando si faceva il test alla penicillina, procaina, lo facevamo per le malattie veneree per ragioni legali e noi sapevamo che con la penicillina alla prima iniezione non succede niente, se succede, succede alla seconda terza volta. Il test ci garantiva dal punto di vista legale, ci garantiva che il pz non era già allergico alla penicillina, anche se poteva diventarlo la volta dopo per mezzo del nostro test. Quindi paradossalmente per il paziente era ancora più pericoloso il fatto che noi gli facessimo il test penicillina procaina perché potevamo sensibilizzarlo molto, perché la cute è un ottima via per sensibilizzare e, finalmente, quando facevano l iniezione ci rimanevano secchi. Quindi con i farmaci state attenti perché in futuro si tenderà a fare dei test epicutanei anche per i medicinali. Eczema disidrosico. Perché viene chiamato eczema disidrosico? Perché compare in quelle che sono le zone in cui c è una sudorazione di tipo eccrino particolare, ha localizzazione palmoplantare o, se volete, ai lati delle dita delle mani e dei piedi e al dorso delle mani e dei piedi. Quindi è una reazione eczematosa che si verifica in queste sedi in modo elettivo e spesso si associa ad atopia, ma ci sono tanti pz che atopici non lo sono e si presentano con queste lesioni solitamente da contatto. Dunque può essere una dermatite da contatto irritante, da contato allergica (in alcuni casi il nichel può dare questo tipo di reazione) o può essere una dermatite atopica. Quello che è tipico è la localizzazione e il fatto che non fa vescicole, ma fa bolle, e quindi contrasta un po con quello che dicevamo prima, anche se fino ad in certo punto, perché essendo la cute più dura in queste sedi la vescicola non si rompe subito per la pressione dell essudato. Però quando camminate con questi flitteni, queste vesciche avete dolore, il prurito c è ma avete anche dolore. Quindi viene chiamato eczema disidrosico perché compare in queste sedi elettive e determina vescicole o meglio bolle con dolore e prurito. La causa di eczema disidrosico è veramente variabile, se voi andate a vedere sul libro trovate che questa patologia c è anche nel pz col piede dell atleta, nell atopico che porta 5

6 le scarpe di gomma, nell adulto con micosi interdigitale. Quindi può essere considerato anche eczema micotico, che vuol dire che se uno ha un infezione cronica microbica in una sede vicina che determina una sensibilizzazione a questi antigeni che purtroppo sono presenti, ad un certo punto, a distanza dalla localizzazione dell infezione microbica che ha scatenato tutto, compaiono queste bolle che fanno prurito e che sonno indice della reazione allergica. Se voi curate con l antimicotico queste lesioni non guariscono, quindi diventa abbastanza difficile, prima dovete curare l infezione (quindi antimicotico) poi localmente (paradosalmmente) un cortisonico che su un infezione quella cammina! L altro rischio è che improvvisamente sviluppano una sovrainfezione da Proteus o da Pseudomonas e hanno delle cose allucinanti, da noi arrivano con dei piedi che sono una cosa a parte che emanano un odore incredibile ma poi hanno tutta la pelle che si macera rapidamente perché per un infezione batterica della pelle non ci vuole tanto, una notte, un giorno, per cui uno sta bene la sera prima e arriva da voi il giorno dopo che dice: Ma ieri stavo bene,non avevo niente!. Immagine. Attenzione a non confonderlo con la psoriasi, questo poteva benissimo sembrare un eczema secco, però la psoriasi è infiammatoria a bordi netti, l eczema non è mai così ben demarcato, è più irregolare mentre questa è una chiazza rossa infiammatoria che produce un eccesso di cheratina, è una paracheratosi, quindi non sono cheratinociti normali perché c è ancora il nucleo (quindi nello strato corneo troviamo dei nuclei) e sotto c è vasodilatazione quindi queste chiazze. Attenzione però a non generalizzare troppo perché a livello palmoplantare ci sono anche altre forme di infezione non solo l eczema disidrosico. Immagine. Questo è il classico eczema che vedete sulle gambe e viene chiamato eczema nummulare, ha la tendenza a insorgere sulle gambe di persone che presentano insufficienza venosa e che quindi hanno stasi di linfa e di sangue e tutto questo sembra favorire in qualche modo una risposta eczematosa. Quando ci sono ulcere in situazione di stasi venosa è tragica perchè è vero che gli possiamo dare un po di cortisone locale o per bocca o altre terapie ma è altrettanto vero che la situazione locale favorisce le recidive. Quindi abbiamo a che fare con un eczema la cui causa primaria è l insufficienza venosa e questo comporta una malnutrizione della cute che sarà più irritabile, allora l eczema le viene perché mettendo le calze dentro c è il lattice che è una delle cose più allergizzanti, ma non c è nessuna allergia,si può considerare una dermatite a contatto irritante o come un eczema microbico se ci sono agenti batterici. Quindi anche lesioni di questo tipo vanno un po interpretate con l anamnesi e con la valutazione precisa delle condizioni in cui si sono sviluppate, però vedete molto bene le vescicole le croste e la tendenza alla loro confluenza. Qui vedete bene come nasce l eczema: piccole bolle rosse e poi vedete più a destra una chiazza eczematosa essudante. A differenza della psoriasi che è secca qui la lesione è essudante e poi vedete come la chiazza sfuma in periferia con vescicole e non è mai una chiazza a bordi netti come nelle lesioni psoriasiche (foto di una lesione al gomito, il prof suggerisce che la sede non è così strana per la psoriasi dato che spesso determina artrite). Eczema in chiazze. Che tipo di eczema può essere? Atopico, non atopico, da stasi venosa? Ci sono tante cose da segnare per poter inquadrare la situazione. Se per inquadrare la patologia devo fare dei test e il sospetto è che sia atopica farò dei PRIST o dei RAST test: nel sangue si contano le IgE totali e le IgE specifiche e si guarda la formula dove spesso gli eosinofili sono aumentati e se veramente necessario si fanno dei PRIK test sempre che il rischio sia basso. Nel pz con sospetto di dermatite da contatto allergica viene fatto anche il test epicutaneo: cerotti con al centro una specie di medicazione su cui ci sono le sostanze allergizzanti che noi vogliamo testare vengono applicati sulla cute per 72 ore. Quando viene tolto il cerotto non si capisce nulla perché anche il cerotto con la colla dopo 72 ore determina irritazione, quindi il pz viene guardato solo dopo un ora e succede che le zone di irritazione dovute allo strappamento del cerotto scompaiono e rimangono le zone di irritazione dovute allo stimolo specifico rappresentate da dei bollini. 6

7 Eczema seborroico o dermatite seborroica. Se facessimo un istologico troveremmo una spongiosi, una paracheratosi, un essudazione, però già si vede che non ci sono tante vescicole quanto più croste e che la pelle non è tanto vescicoloso umida, ma sembra secca anche se in realtà c è una produzione eccessiva di sebo che poi si crostifica e se voi sentite con le mani sentite la pelle umida. Questa patologia viene anche considerata microbica nel senso che poi in effetti comincia sempre nella piega dove ristagna il sebo e il sudore etc. e quindi viene in mezzo al torace proprio nella zone più incavate dove ristagna il sudore e quindi può venire alle ascelle o alla regione pubica. Quindi la dermatite seborroica viene dove ci sono ghiandole sebacee,anche in testa e dove ci sono i peli e recidiva sempre li con queste squamo-croste queste zone arrossate che fanno prurito in modo modico e che più che altro fanno paura al paziente che non sa di non avere praticamente nulla di grave. Possono comparire manifestazioni a livello sopraciliare, tali pz presentano la cosiddetta corona seborroica perché praticamente questa lesione si forma tutta nella regione di confine tra capelli e cute. Al contrario quando la psoriasi è in testa non è così facile da differenziare perché non ci sono tante vescicole, c è l eczema a desquamazione, le lesioni sono più secche, è vero, ma si formano in zona nucale, dove è invece raro veder comparire l eczema seborroico. Attenzione che sono patologie infiammatorie quindi non le distinguiamo nel loro momento tipico nel senso che se questi pz arrivano da un giorno, un giorno e mezzo dopo aver applicato un cortisonico non ci capireste niente. Quindi è fondamentale chiedere sempre prima che cosa hanno messo perché è sufficiente un cortisonico vasocostrittore per modificare completamente il quadro. E importante sapere che i corticosteroidi cronicizzano l eczema seborroico, lo rendono micidiale perché essendo un eczema microbico favoriscono la proliferazione dei germi, però l utilizzo di cortisonico su una dermatite da contatto allergico per un periodo prolungato non è un errore e nemmeno su una dermatite atopica se con le dovute precauzioni. Se qualcuno capitasse in reparto e avesse l opportunità di vedere pz trattati con cortisone per lunghi periodi potrebbe notare che non solo hanno il Cushing, l acne sia perché è imunosoppressore sia perché in realtà il cortisonico fa crescere i peli e fa cadere i capelli, ha degli effetti simili agli ormoni maschili nel pz adulto. Quindi abbiamo pz con acne, follicoliti sulla schiena tipiche lesioni da steroidi. Anche nella donna determina diradamento dei capelli e aumenta la produzione dei peli proprio perché ha effetti androgeno-simili sulla cute. Una delle malattie tipiche che viene ai pazienti con AIDS e che è sinonimo di paziente con AIDS è la dermatite seborroica (non solo l infezione batterica) e la dermatite seborroica che si vede in questi pz è una cosa mostruosa inizia sulle zone della fronte e del torace e poi si diffonde tanto da sembrare una psoriasi diffusa. Quindi nei pz che assumono cortisone si deve intervenire tempestivamente per fare smettere la terapia perché con questo farmaco indeboliamo le difese locali e l eczema recidiverà, recidiverà con sempre maggior violenza e frequenza; alla fine dovete convincere il paziente a smettere di applicare cortisone e quando riuscirete a far smettere la terapia, avrà una crisi di rigetto per 20 giorni e dopo altri 20 giorni guarisce senza fare niente. Quindi un po di cortisone si dà ma assolutamente è da proibire l applicazione sul volto, non importa se ne mettete un po sul torace o sul capillizio perché li non succede nulla ma in viso ci sono le ghiandole sebacee ed è assolutamente da proibire. Immagine. Vedete un particolare di dermatite seborroica localizzata alle pliche,qui però vediamo che è interessata anche la zona periorale, quindi più uno ha delle pliche profonde più il sebo ristagna, è come se uno da un punto di vista anatomico fosse sfavorito rispetto ad un altro. Che cosa determina la produzione eccessiva di sebo? Va beh la situazione ormonale. La dermatite seborroica non è l acne, non è la rosacea, però chiaramente questi pz se andate ad indagare hanno avuto anche l acne prima, perché comunque la dermatite seborroica viene più avanti negli anni (soggetti di anni). Anche la rosacea viene più frequentemente nei soggetti con dermatite seborroica, ma non è la stessa cosa, la rosacea viene sulle guance è quella che si chiama couperose. Poi c è l acne-rosacea dove oltre a questa vasodilatazione ci sono dei veri e propri foruncoli che ricordano l acne. Però l acne-rosacea è più frequente nei soggetti con pelle grassa anche se si può associare a 7

8 soggetti con dermatite seborroica. In particolare questo è un pz con una dermatite seborroica ben localizzata alle sedi tipiche (torace,,etc). Ad ogni buon conto è importante sapere che le famose reazioni da ipersensibilità sono di 4 tipi. Quelle che abbiamo considerato noi sono quelle cellulo-mediate(tipo 4) ed Ab-mediati (tipo 2). Quelle cellulo-mediate sono linfocito e macrofago mediate (granulocito mediate come la sarcoiosi). Quelle Ab mediate sono dovute alla liberazione di IgG dirette contro l epidermide. Vediamo cosa può accadere dal punto di vista pratico nella cute. Quello che avviene nella cute da un punto di vista immunologico è che esistono delle cellule dendritiche presentanti che sono lì in attesa di essere stimolate da qualche cosa, quando queste vengono attivate, richiamano in sede il linfocita T, gli passano l informazione, il linfocita T parte, va al linfonodo, trasmette l informazione all area T del linfonodo dove si formano i cloni CD8 soppressivi citotossici che vanno in parte a pensare all allergene che deve essere eliminato e in parte a sopprimere la risposta che non deve essere neanche in eccesso. Quindi in un linfonodo normale non troviamo CD8 ma solo CD4 che vivono nelle varie sedi o che risiedono nel linfonodo. Una malattia classica in cui si può notare questa reazione è la DAC. Un allergene come il nichel penetra nel derma, si lega all antigene di classe HLA di classe I di superficie dei cheratinociti, per cui a seconda del tipo di HLA che avete, avete una predisposizione maggiore o no a sviluppare allergia, perchè alcuni allergeni hanno maggior predisposizione a legare HLA che un altro (facevo l esempio del nichel). Quando si lega diventa un antigene completo, la cosa più classica è un aptene liposolubile che si lega al HLA di classe I, la cellula di Langherans viene attivata perché riconoosce l antigene completo,lo processa e lo ripresenta al T linfocita nella forma riconoscibile attraverso HLBR. Quindi attiva il linfocita CD4 che va al linfonodo ed innesca la reazione,questo può richiedere tempi lunghissimi o non avvenire mai. Quindi ci sono fattori favorenti che sono anche abitudini igieniche assunte come un eccessivo lavaggio delle mani che possono ridurre il film idrolipidico e far penetrare delle sostanze che normalmente non hanno alcuna possibilità d allergizzare,ma che in assenza del film lipidico possono farlo. Quindi essendo dermatologo consiglio delle corrette abitudini i- gieniche per evitare tutta una serie di complicazioni. Le patologie a IgE come sono giustificabili dal punto i vista patogenetico? E vero che ci sono le IgE sui mastociti armati Quello che avviene in realtà nell atopico è che l errore genetico sta nel fatto che le stesse cellule di Langherans legano IgE quindi legano anche loro l allergene e si presenta una patologia con facilità di reazione perché basta toccare la cute che si libera istamina, però viene fuori anche una patologia a T linfociti mediata perché quando le cellule di Langherans prendono contatto con l allergene attraverso le IgE, che sono recettori specifici per l allergene, lo presentano al linfocita T. Quindi la patologia dermatite atopica è un misto di reazione siero-mediata nel senso anticorpo mediata e linfocita T- mediata. Questo è il perché per 30 anni non si è riusciti a capire come mai questi avevano le IgE alte però nella cute trovavo solo linfociti T: da dove vengono questi linfociti T? chi li richiama? Si era pensato ai mastociti, ma il mastocita non ha la capacità di richiamare il linfocita T specifico in sede, potrebbe richiamare un macrofago, un polimorfonucleato, potrà attivare un sacco di cose con i suoi granuli ma non è in grado di svolgere una funzione specifica nei confronti del linfocita T. Se dovessimo fare un istologia all interno del quadro generale dell eczema, noi troveremmo I- ge, nell altro caso non ci sono le IgE ma i linfociti. Nell eczema disidrosico il quadro è molto simile alla dermatite atopica. [ ] Quello che vorrei capiste è che sotto non c è un minimo di ragionamento, non avete fatto un minimo di indagine, non avete studiato un po quella patologia per quello che è la sua patogenesi, non potete guarire la gente, non dovete finire negli ambulatori a segnare la terapia se non avete capito, non serve a nulla. Bisogna capire che cosa è, perché quando avete capito sarete voi a decidere la terapia, la cambiate ogni giorno perché non ci sono 2 pazienti che hanno bisogno della stessa terapia. 8

9 Quello che poi volevo vedeste è che a livello della cute si verifica una spongiosi. Quindi l effetto finale, quando arriva il linfocita citotossico, è quello di creare spongiosi perché ha il proprio bersaglio nell epidermide, addirittura si è dimostrato che la cellula di Langherans, che ci ha mostrato l Ag, viene distrutta il che va anche bene, perché altrimenti continuerebbe a stimolare la risposta. Qui vedete un foglietto dermo-epidermico separato, con le cellule di Langherans colorate con A- TPasi. Questo è un pezzetto di epidermide lavorato e colorato per vedere le cellule di Langherans che sono queste biscioline nere che si raccolgono a livello dell epidermide, non è però vero che le cellule presentanti sono solo a livello dell epidermide, suoi rappresentanti sono presenti anche nel derma e in sede vascolare( però sono di famiglie diverse dalle cellule di Langherans). Le cellule di Langherans sono cellule dendritiche non attive perché si attivano quando migrano al linfonodo e portano l informazione in questa sede. Quindi attenzione: ci sono cellule dendritiche immature e altre mature. La cellula di Langherans matura e diventa una cellula presentante con tutta una serie di antigeni di superficie che permettono di riconoscerla. Le cellule di Langherans sono distribuite in modo preciso: una ogni tot cheratinociti a meno che non ci sia qualche patologia della cute in cui la distribuzione è disordinata:questa è la spongiosi i- stologica, cioè vedete che all apice delle papille i cheratinociti sono più allargati uno dall altro e che ci sono dei linfociti che migrano dai vasi dilatati nell epidermide liberando citochine che poi causano la spongiosi. È sufficiente una perturbazione infiammatoria che le cellule rapidamente migrano dalla zona epiteliale a sotto, premesso che ce ne sono già un po sotto in sede perivascolare. Una volta si pensava che le cellule dendritiche fossero tutte di origine mielo-monocitica, ormai è dimostrato il fatto che esistono 4/5 tipi di cellule dendritiche. Se ne può parlare a lungo poiché c è addirittura un subset di cellule dendritiche che origina dai diplociti, cioè i precursori linfoidi delle cellule natural-killer, che non sono i linfociti T però sono di origine linfoide. Esiste un altro subset di cellule dendritiche che si chiama cellula dendritica plasmocitoide che origina da un precursore linfoide e che ha potenzialmente la risposta immune, è importante perché è quella del vaccino,del vaccino contro i tumori, è la cellula che libera interleuchina 12 e le citochine 2 e 12. Queste sono le cellule che inducono la risposta citotossica quindi, se voi vaccinate una persona e ottenete una risposta contro un tumore o contro qualcos altro, la ottenete perché ci sono anche queste cellule che la potenziano in sede. Quando utilizzate gli interferoni, interferon a in particolare il g, voi utilizzate interleuchina che è prodotta da queste cellule le quali non fanno altro che potenziare in sede la risposta citotossica e mantenere l eccitotossicità. Io ho visto utilizzare nel trattamento dei linfomi B dei vaccini coi derivati del tumore stesso Addirittura quando fanno dei vaccini con cellule dendritiche nonusano più cellule dendritiche, ma usano plasmocitoidi, perché una volta che hanno riconosciuto l antigene tumorale associato poi producono la risposta, ma la potenziano anche perché producono l interleuchina 12 etc. Quindi non è vero che tutte le cellule dendritiche sono presentanti, ma ci sono anche quelle in risposta e queste cellule dendritiche sono disposte per la risposta ai tumori, non solo per la risposta allergica. Quindi vedete che è importante avere il precursore linfoide, perché il precursore mieloide è un po uno scemo in un certo senso, la cellula mieloide è molto più evoluta, anche se è vero che il linfocita T è molto più sviluppato di una cellula natural killer. I marcatori delle CD1 a e c sono i marcatori delle cellule dendritiche di Langherans nell epidermide e nel derma, in questa figura vedete che non è vero che esiste una sola popolazione dendritica, ma possiamo dimostrarne almeno 3 o 4 nella cute, che tra l altro interagiscono (vedete come sono mescolate l una nell altra). Quindi è importante capire la biologia, la patogenesi; diversamente difficile curare queste patologie. Guardate che, in futuro, avrete farmaci sempre più potenti; attualmente è già in commercio una pomata a base di tacrolibus, non in Italia, che è 1000 volte più potente della ciclosporina, ma se non sapete come funzionano evitate di usarli. 9

10 Immagine. Qui vedete il test epicutaneo tradizionale: il test è positivo, perché si è formato un anello eczematoso con un po di vescicolazioni che ricorda l eczema nodulare o nummulare ( a forma di moneta); vedete che vengono messi i numeri, perché vengono testati anche allergeni per la DAC: purtroppo per sapere se la reattività è legato ai linfociti T e dimostrare la DAC, si può fare solo il test di scatenamento cutaneo, non si può fare un esame sul sangue. Le IgE? No, evitate di fare il prick test, se potete, perché tanto non è specifico. Quindi negli atopici di una certa importanza, non tutti quelli che hanno atopia, è indispensabile fare il test sierologico e valutare la positività e vedere nel tempo come diventano: quando questi bambini arrivano in pubertà e i genitori dicono che sono guariti, non hanno più niente quando mai!, gli fate i test e vedete che non sono guariti perché guariscono dai 14 ai 18, e ai 19aa gli ritorna una dermatite atopica 100 volte peggiore di quella di prima. Orticaria-angioedema Cambiamo argomento, qui abbiamo a che fare con chiazze e pomfi, siamo sempre nella patologia allergica, ma dimentichiamoci dell eczema che fa la vescicola, la papula, la crosta, la squama e guardiamo invece dei pazienti con delle lesioni che sembrano delle punture di insetto, quelle che chiamiamo cotole, però la puntura d insetto ha una bella zona centrale dove si vede il morso, mentre il pomfo no. Il pomfo è una rilevatezza cutanea abitualmente eritematosa, e quando non lo è, è perché è talmente piena di liquido che la zona centrale è bianca e in periferia c è un affossamento; cioè è vero che tutto è legato ad una vasodilatazione, alla liberazione di istamina, però, se il liquido che si raccoglie è tanto, centralmente abbiamo una vasocostrizione: quindi abitualmente il pomfo è di color rosa, rosso, ed è tondeggiante che può confluire in lesioni bipolate; è pruriginoso. Il pomfo ha durata brevissima, è effimero: può durare poche ore, ma anche min., se parliamo di orticaria demografica, che è scatenata semplicemente dal contatto con la cute, dalla pressione con qualcosa. Il pomfo è tipico dell orticaria. Però ci sono tanti tipi di orticaria, non tutti sono IgE mediati, non tutti sono allergici, non tutti sono complemento mediati: c è tutta una serie di situazioni in cui si può liberare direttamente istamina, ad esempio dei farmaci come l aspirina. E allergica? No, è allergico se hai delle IgE contro l ASA, ma qui non ci sono, l aspirina da sola è in grado di degranulare. Quindi il pomfo lo si può avere per ragioni immunologiche o non immunologiche. La patologia è benigna e l abbiamo sperimentata un po tutti, dura un giorno, anche per una intossicazione alimentare, per un antibiotico, per qualsiasi cosa che ha dato se non allergia almeno intolleranza, che vuol dire liberazione di istamina e formazione di pomfi. Immagine. La lesione è sempre quella e si parla di orticaria normale o qualche volta di orticaria gigante, che vuol dire che le lesioni diventano più grandi di quelle che vediamo in condizioni normali, confluiscono, ma anche questa dura al max una nottata (6-10 ore) per tornare normale. Quello che dovete ricordare è che il pomfo è effimero. Quando abbiamo invece lesioni più profonde, che coinvolgono il derma o l ipoderma, si formano delle raccolte più importanti e più durature. In questo caso il sintomo fondamentale non sarà più il prurito ma il dolore o l impotenza se parliamo di angio-edema. Quindi parlare di sindrome orticariaangioedema vuol dire che le lesioni superficiali sono dei pomfi e le lesioni profonde sono angioedematose; il pericolo esiste soprattutto per l angioedema della glottide con possibilità di insufficienza respiratoria grave, e questo può avvenire per una situazione, anche temporanea, di difetto di C1q inibitore. 10

11 Sono abbastanza semplici da distinguere angioedema e orticaria ma ricordate che hanno patogenesi simile e che quindi un soggetto con orticaria può successivamente sviluppare angioedema, se sviluppa qualche allergia a qualche allergene specifico. Immagine. Quello che vedete qui sono dei pomfi, delle lesioni effimere, e quelle che vedete isolate un po più in alto sono chiazze orticariosiche, rosse e un po sfumate: spesso è dermografismo, cioè se un soggetto ha l orticaria e gli strofino un po la pelle diviene tutta rossa, perché libero istamina. Ogni malattia quando è in fase di attività può riprodurre la lesione con una facilità incredibile. Quando si parla di isomorfismo reattivo, per es. nella psoriasi, io vi faccio un graffio e li vi viene la psoriasi; avete un lichen planus e vi procurate una piccola ferita, vi viene il lichen planus su quella ferita, il giorno dopo. Quindi ci sono delle situazioni in cui la malattia è eruttiva, per cui qualsiasi insulto fa uscire la lesione: quando avete una vasculite agli arti è sufficiente una calza un po stretta per far progredire la malattia, perché lì c è stasi venosa o arteriosa. Immagine. Qui vedete il classico dermografismo: quindi esiste l orticaria demografica, che è più frequente (ma non esclusiva) negli atopici. Questi pazienti hanno esami del sangue perfettamente normali, semplicemente se voi fate una pressione sulla cute con una matita vedete che non solo diventa rossa o bianca (nell atopico c è un dermografismo bianco, nell orticaria c è un dermografismo rosso), ma addirittura la pelle viene in rilievo e si forma il pomfo Esistono forme di orticaria con l acqua calda o fredda, così ci sono persone che dopo la doccia si grattano regolarmente per 10 min e non capiscono perché, e ci sono quelli che si gonfiano, hanno il pomfo, altri solo il prurito. Quindi qualche volta anche le orticarie così dette demografiche, quelle esterne (solare, da freddo, da caldo, da pressione..), possono comportare limitazioni importanti, lesioni che sono banali e per le quali non trovate nulla nel soggetto, ma il paziente è infastidito. Esiste l orticaria da sforzo, si diceva per ridere che Mennea faceva i 200 perché sui 100 gli usciva l orticaria! L orticaria da sforzo e non è nemmeno tanto infrequente, l esempio era solo per far capire che è sufficiente uno sforzo un po maggiore o un po minore per determinare la comparsa di orticaria. Esistono delle orticarie cosiddette colinergiche: quando questa persona è sotto stress, le si fa una domanda, una visita, le sudano le mani e gli viene l orticaria. Quindi non dovete stupirvi più di tanto, in fin dei conti l orticaria ha come lesione fondamentale il pomfo che dà prurito e in genere è rosso, oppure bianco con il bordo rosso, può confluire o possono essere lesioni modeste, può essere una intossicazione alimentare, o farmaci, o situazioni, o uno stimolo esterno o locale che portano alla liberazione di istamina. Ricordatevi il rapporto orticariaangioedema. Immagine. Guardate questo angioedema in sede palpebrale, che ha recidivato più volte, le palpebre si allungano e si deve andare dal chirurgo plastico. In teoria la terapia dell orticaria dovrebbe essere causale, però come fate ad eliminare un orticaria demografica, non ci fate nulla, e in pratica usate degli antistaminici nei periodi peggiori. Nell orticaria allergica o probabilmente allergica, oltre gli antih1 si utilizzano gli antih2 (ranitidina). La terapia dura giorni. Poi capita il paziente in fase acuta o con orticaria gigante che viene ricoverato e messo sotto flebo per lavargli il sangue (io non ho mai capito cosa vuol dire lavargli il sangue), e viene messo a digiuno per 1-2 giorni e migliora. Quello che si fa è ridurre il carico allergenico e l orticaria migliora, anche se non fosse un intolleranza alimentare, così come è utile evitare la pressione sulla cute, il contatto di questa con alcuni elementi (ad esempio la lana). L alimentazione determina tutta una serie 11

12 di fenomeni gastrici e digestiva che liberano dal punto di vista neuro vegetativo tutta una serie di sostanze che possono indurre orticaria: d altronde è comune che l orticaria venga dopo mangiato. Quindi una terapia è quella e l altra può essere quella cortisonica, perché esistono delle forme di orticaria su base autoimmuni: infatti è frequente nei soggetti con il LES o altre connettiviti, anche nella forma orticaria-vasculite. L orticaria può essere paraneoplastica (pensateci sempre!), quindi bisogna considerare il paziente nel suo insieme, non prenderlo perché c è l orticaria e basta: un paziente con orticaria paraneoplastica risponderà solo temporaneamente al nostro trattamento. Quindi voi fate la terapia standard in base all orticaria che pensate, vedete o meno dei miglioramenti, se non migliora gli fate degli accertamenti e fate i test immunologici, le IgE, l emocromo c è l orticaria da elminti, da vermi, ma se non gli cercate i vermi questo se la tiene per tutta la vita. Nell orticaria angioedema va studiato molto bene il complemento, soprattutto da C1 a C3, la via alternativa e la via classica devono avere i loro inibitori se no si attiva e non si inattiva più. Nelle malattie autoimmuni di solito l orticaria è causata dalla liberazione di C3a e C5a, che attivano il complemento e si libera istamina. L orticaria, come l eczema, è una delle patologie più comuni, che non si può minimizzare dicendo Hai il tumore, però se viene il vecchietto di 73aa, che ha fumato tutta la vita e lo vedi che è li mezzo cadavere e gli viene l orticaria, magari il CEA, il Ca19, qualche a-feto.., insomma qualche cosa in più glielo faccio fare, però non a tutte le orticarie devo fare esami. Però bisogna tenere in mente le varie cause dell orticaria: immunologia, non immunologia, paraneoplastica Reazioni da farmaci Immagine. Le reazioni da farmaco possono purtroppo mimare qualsiasi cosa. Ci sono dei farmaci che danno delle reazioni che chiamiamo lupus-like, cioè un paziente che lo vedete che ha il lupus, ci sono tutti i segni, ma con tutti gli esami negativi con eosinofili un po aumentati: questo è il lupuslike, cioè reazione che mima clinicamente il lupus, ma il paziente non ce l ha in senso laboratoristico, perché è chiaro che se uno ha il LES deve avere oltre alla clinica positiva, anche gli anti- DNAnativo a titolo elevato e devo sapere quanti ne ha. Un farmaco può indurre un sacco di reazioni, allora la prima che vedete si chiama eritema polimorfo, che però è legato ad un farmaco nel 50% dei casi è legato ad un farmaco e nel 50% dei casi è legato ad altro, in particolare all Herpes labiale, prendendo il nome di eritema polimorfo posterpetico. Queste persone presentano una lesione erpetica labiale o genitale che recidiva almeno sette otto volte all anno e poi, improvvisamente, da un anno all altro, incominciano a manifestare 10 giorni dopo l Herpes una eruzione violenta che interessa le superfici estensorie con lesione a coccarda, distribuite anche qui un pò come il lupus perché interessa il volto, però sono lesioni diverse, sono lesioni a coccarda. Dell eritema polimorfo esistono quello polimorfo minor che guarisce, e quello maior di cui muoiono quasi tutti (non so se è proprio così, forse il prof. si è espresso male, meglio guardare sul libro ndr) perché interessa mucose e determina necrolisi epidermica, che assomiglia molto alla necrolisi epidermica tossica poi si complicano in polmoniti e i pazienti diventano eritrodermici: è mortale e non si riesce atirarli fuori. La cosa più simile all eritema polimorfo maior è la graft versus host desease : come nel trapianto di midollo, i pazienti diventano rossi dalla testa ai piedi; è una sindrome citochino mediata acuta che non ti consente un recupero perché il paziente muore prima. La massiva liberazione di citochine determina necrosi a livello cutaneo tale che comporta una insufficienza renale e poi complicazioni polmonari Ricordo l ultima paziente che ho avuto con l eritema polimorfo maior: è rimasta in vita 7 mesi, 3 mesi in coma è morta nel momento in cui sembrava ne fosse venuta fuori. 12

13 Immagine. Vedete il particolare delle lesioni: sono a coccarda, tondeggianti, e tendono a formarsi sulle superfici estensorie, ci può essere la bolla, in posizione centrale o in alcuni casi in periferia, e quindi si possono formare croste Le lesioni possono anche confluire e la localizzazione tipica è cutanea, però può anche essere mucoso-cutanea, e chiaramente l interessamento mucoso è un aggravante. L eritema polimorfo può essere trattato con basse dosi di steroidi e abitualmente risolve nel giro di una settimana 12 giorni. Basse dosi di steroidi vuol dire 0,5 mg/kg. L eritema polimorfo posterpetico può essere curato anche con un antivirale dato per almeno 3 mesi per evitare le recidive continue, perché ogni volta si ripresenterà il polimorfo e sarà sempre più grave; in caso di eritema polimorfo da farmaco gli togliete il farmaco, gli date l amoxicillina. Immagine. Questo è l eczema fisso da medicinale che viene tipicamente con antipiretici (tachipirina) o con il bactrim (sulfamidici) e succede che si forma una chiazza rotondeggiante rossa scura che diventa chiara; le sedi sono la cute ma anche le mucose orale e genitale. E un eczema tipico da farmaco perché il paziente prende la sera prima il medicinale e al mattino nella stessa zona si riforma la lesione con prurito, bruciore, arrossamento e se non fate nulla nel giro di una settimana va via. Se il paziente continua a prendere il farmaco non ci sarà più solo una chiazza, magari se ne aggiungerà un altra e poi potrà complicare in eritema polimorfo maior. Bisogna considerare che quando c è un polimorfo maior si deve smettere il farmaco per sempre perché il rischio è troppo alto. Immagine. Qui vedete una reazione al farmaco di tipo eczematoso vescicoloso, quindi in alcuni casi si parla di ipersensibilità ai farmaci e si parla tipicamente di intossicazione da farmaci e vedete che le lesioni sono follicolari e generalizzate, quasi fosse una reazione tossiallergica con eritema generico che include la possibile reattività ai farmaci. Anche qui la durata delle lesioni è di 7-10 giorni e il trattamento steroideo è locale se l estensione non è eccessiva, altrimenti è sistemico. Immagine. Vedete una lesione lupus-like: in effetti io non potrei dirvi se il paziente ha ho meno il LES, però se non è LES ho eritema a farfalla in presenza della somministrazione di un farmaco e senza Ab anti-nucleo. Immagine. In alcuni casi i farmaci possono dare lesioni che mimano altre patologie cutanee, in questo caso vediamo una dermatite lichenoide, e le eruzioni sono state causate da farmaci; altri medicinali possono simulare una psoriasi. Quindi i farmaci possono dare reazioni specifiche che non simulano solo il LES, ma anche altre patologie infiammatorie della cute: è il decorso che le differenzia, mentre è impossibile dal punto di vista clinico inquadrare il paziente, se non si ha una buona a- namnesi. Immagine. Qui vedete un eritroplasia gengivale da ciclosporina, quindi ecco un altro farmaco che dà lesioni specifiche, che inducono la pigmentazione della cute. Come vedete le lesioni da farmaci sono estremamente variabili. Immagine. Questa è una vasculite da farmaci, il decorso sarà tipico: non si somministra più il farmaco e la vasculite se ne va, non ci sono più immunocomplessi. Immagine. Qui vedete un paziente che ha una reazione non tanto bella. Ci sono farmaci come la carbamazepina che danno uno stato eritrodermico. Quando un paziente ha questa reazione diventa rosso dalla testa ai piedi, interessando tutta la superficie corporea. Immagine. Qui vedete delle lesioni bolloso-emorragiche che interessano la porzione profonda dell epidermide, con lisi dell epidermide che inizia a venire via, si parla di necrolisi tossica epider- 13

14 mica o sindrome di Lyell, è tipica perché c è un distacco dermoepidermico su tutta la superficie corporea e frequente interessamento delle mucose. Immagine. Qui vedete una sindrome di Stevens-Johnson, che poi è l eritema polimorfo maior che coinvolge il cavo orale che diventa completamente abraso, eroso, sembra di vedere una malattia erpetica locale, poi si complica con interessamento respiratorio e la cute che a sua volta si stacca e si arriva a situazioni incompatibili con la vita: la pelle non esiste più, ci sono solo squame e croste, entrano germi e muoiono per sepsi. Immagine. Qui vedete cosa succede tipicamente nel Lyell nella fase iniziale: una patologia che il giorno prima poteva sembrare innocua ad un certo punto il paziente perde la pelle che vien via come se si fosse scottato, e se questo avviene su tutta la superficie corporea va ricoverato e la situazione a questo punto diventa difficile da recuperare, proprio come se si trattasse di un ustionato. Anche la probabilità di tirarlo fuori è simile e comunque richiede un tempo di 4-6 mesi; capite che spesso muoiono proprio verso i 4-6 mesi, e vi girano le scatole, uno si aspetta muoiano subito, non è così, purtroppo sopravvivono il più possibile, anche se la complicanza può arrivare in qualsiasi momento. Facciamo di tutto per salvarli ma non usiamo antibiotici perché il fatto settico è legato a una liberazione massiva di citochine, allora si sa che purtroppo in queste condizioni sono igranulociti che causano lo stato iniziale di shock, cioè degranulano completamente e attivano i macrofagi, per cui un paziente che ha la sepsi muore prima di avere la setticemia A questi pazienti vengono fatti boli in endovena di cortisone, poi immunosoppressori ad alte dosi, poi anti TNFa, anti citochine locali 14