LA SCHEDA FILTRO: RAZIONALE E OBIETTIVI Dr Federico Posteraro Coordinamento Interaziendale di Riabilitazione Azienda USL 12 Viareggio/

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1 LA SCHEDA FILTRO: RAZIONALE E OBIETTIVI Dr Federico Posteraro Coordinamento Interaziendale di Riabilitazione Azienda USL 12 Viareggio/ RiabilitazioneAuxilium Vitae Volterra Azienda USL5 Pisa

2 DUE PROBLEMI APERTI 1. QUANDO I PAZIENTI DEVONO ESSERE TRASFERITI PRESSO LE UGCA 2. QUALI PAZIENTI DEVONO ESSERE TRASFERITI NELLE UGCA

3 QUANDO? Criteri di Trasferibilita Documento Regionale di indirizzo sui Percorsi Riabilitativi Il paziente trasferito dall area intensiva, non necessita del monitoraggio intensivo proprio della suddetta area, pur essendo necessario predisporre una sorveglianza clinica come da mandato. Trattasi di pazienti critici che comunque necessitano di una metodologia di rilevazione e raccolta di dati clinici e strumentali specifici, allo scopo di prevenire l Insufficienza Multipla di organo (MOF o MOD s)

4 QUANDO? Criteri di Trasferibilita indipendentemente dal livello di coscienza SITUAZIONE RESPIRATORIA stabile in quanto non in fase di IRA respiro autonomo da una settimana con saturazione arteriosa di O2 >95 %(anche con flusso di O2 attraverso cannula tracheotomica) - frequenza respiratoria non superiore a 25 atti / min - rx torace negativo per alterazioni pleuroparenchimali in atto - secrezioni fluide non purulente - assenza di infezioni attorno alla tracheotomia SITUAZIONE CARDIOCIRCOLATORIA stabile in quanto non necessita di rilevazioni in continuo stabilità circolatoria in assenza di farmaci inotropi in continuo sono accettate alterazioni della PA controllabili con normali presidi farmacologici da somministrare ad orario o presidi transdermici. diuresi spontanea > 50 ml /h

5 QUANDO? Criteri di Trasferibilita ASSENZA DI STATO SETTICO GRAVE definito da non più di 5 delle seguenti condizioni a rischio di MOF: - T > 38 - FC> 90 battiti / min - FR > 20 atti / min - GB > 12000/mm3 o < 4000/mm3 - Insufficienza multipla di organo - Ipotensione - Emocolture positive STABILIZZAZIONE NEUROCHIRURGICA Assenza Assenza di processo espansivo alla TC ed assenza di "fungo cerebrale" rale" nei pazienti decompressi. Assenza di raccolte liquorali evolutive sotto il lembo chirurgico che richiedano procedure "chirurgiche (drenaggio spinale a permanenza, etc.)

6 QUALI PAZIENTI DEVONO ESSERE TRASFERITI NELLE UGCA TUTTI si no IMPOSSIBILE UNA SELEZIONE A MONTE POSSIBILE UNA SELEZIONE A MONTE ESISTONO CRITERI PER UNA DECISIONE?

7 PERCHE SI Anche se le indagini neurofisiopatologiche, la durata del coma, l età del paziente, la GCS, le anomalie della risposta pupillare, le complicanze sistemiche, l ipossia e l ipotensione delle fasi acute, la PIC, le lesioni intracraniche, ecc. consentono spesso di esprimere un giudizio prognostico, non esistono sicuri fattori predittivi dell outcome identificabili in fase acuta ed immediatamente postacuta in particolare per l evoluzione verso stati di bassa responsività protratta

8 PERCHE NO Anche se le indagini neurofisiopatologiche, la durata del coma, l età del paziente, la GCS, le anomalie della risposta pupillare, le complicanze sistemiche, l ipossia e l ipotensione delle fasi acute, la PIC, le lesioni intracraniche, ecc. consentono spesso di esprimere un giudizio prognostico, non esistono sicuri fattori predittivi dell outcome identificabili in fase acuta ed immediatamente postacuta in particolare per l evoluzione verso stati di bassa responsività protratta

9 PERCHE SI La condizione di stato vegetativo, almeno nelle fasi iniziali, ha necessità di una presa in carico intensiva e competente per quanto riguarda sia la gestione clinica che la valutazione dello stato di coscienza La diagnosi di stato vegetativo è clinica e non strumentale ed è documentata un alta percentuale di errore. L errore non è accettabile anche perché si tende oggi a prendere decisioni importanti sulla base della diagnosi.

10 PERCHE SI Bisogno essere certi che non ci siano fattori che interferiscono con la ripresa del contatto con l ambiente. E necessario proseguire la ricerca sui fattori che possono favorire la ripresa del contatto con l ambiente

11 PERCHE NO Commissione Tecnico-Scientifica del Ministero della Salute ( istituita con D.M. 12 Settembre 2005) STATO VEGETATIVO E STATO DI MINIMA COSCIENZA CONCLUDE CHE SONO POSSIBILI DUE PERCORSI

12 Percorso di tipo 1: pazienti diretti alle UGC cod 75 Percorso tipo 2 ( dai reparti di rianimazione e dalle unità semintensive per pazienti in coma verso reparti di lungodegenza e/o cod.60) Il miglioramento dello stato di coscienza e del potenziale di recupero può consentire il trasferimento di questi pazienti in unità a cod. 56.

13 Passaggio diretto da fasi Acute a RSD con possibile rientro nel percorso riabilitativo IL PERCORSO TOSCANO DEL. 599/2009

14 QUALE TRATTAMENTO RIABILITATIVO SPECIFICO SI PUO EROGARE? Gli studi vengono considerati limitati anche perchè le possibilità di recupero sono state valutate a prescindere dal tipo, dalla durata e dalla intensità del trattamento riabilitativo effettuato

15 RIABILITAZIONE STATO VEGETATIVO Programmi di stimolazione sensoriale" (a partire dagli anni 80) basati sul principio della deprivazione sensoriale come causa aggiuntiva (oltre al trauma) del deterioramento diffuso dei processi intellettivi. (Le Winn EB et al 1979) Stimolazione multisensoriale intensiva (es. Doman) cicli di min. ripetuti ogni ora per ore al dì per 6 gg la settimana Stimolazione multisensoriale non-intensiva (es. Mitchell e Wilson) cicli di min. ripetuti 1-2 volte al dì per 5-6 gg la settimana Regolazione sensoriale (Wood), brevi sedute di stimolazione in un ambiente tranquillo e regolato

16 Sensory stimulation for brain injured individuals in coma or vegetative state : a systematic review F. Lombardi, M. Taricco, A. De Tanti, A. Liberati, E. Telaro The Cochrane Library Issue John Wiley & Sons

17 CONCLUSIONI I risultati della revisione documentano una sostanziale assenza di prove di efficacia a supporto delle stimolazioni sensoriali nei pazienti in coma o in stato vegetativo. La necessità di aumentare le conoscenze in questo campo suggerisce che i programmi di stimolazione sensoriale dovrebbero essere usati solamente all interno di RCT ben disegnati. Lavori sulla elettrostimolazione (2006) CV Peri et al Stimolazione nervo mediano : RCT (10 paz. TBI, 6 gruppo sperimentale, 4 gruppo controllo macchina spenta. Risultati: 2 giorni in meno di coma per i trattati (non significativo); a 3 mesi non differenze nella GOS, migliore la FIM/FAM nei trattati ma differenza non significativa. GT Liu et al Stimolazione Nervo mediano serie di 6 casi Misure di outcome: SPECT, miglioramento clinico.. T. Yamamoto et al Stimolazione cerebrale profonda (DBS) serie di 21 casi. 8 diventati MCS. Follow up 10 anni????

18 III Conferenza Nazionale di Consenso Facilitazione riabilitativa e farmacologia per la ripresa di contatto con l ambientel Raccomandazioni La Giuria raccomanda prima di utilizzare farmaci attivanti di valutare l interferenza negativa sul recupero della coscienza della terapia in atto (antiepilettica, antispastica, antidolorifica ) Raccomanda in particolare di evitare l uso profilattico di farmaci anticonvulsivanti in assenza di definita epilessia. Considera giustificato il ricorso all amantadina quale farmaco di prima scelta per favorire il recupero della vigilanza, pur tenendo conto dei potenziali rischi epilettogeni Ritiene che l impiego di altre metodiche non farmacologiche necessiti di prove di efficacia sostenute da studi clinici consistenti. Ritiene giustificata, ancorché regolamentata, l integrazione dei familiari nel processo di stimolazione dei pazienti.

19 III Conferenza Nazionale di Consenso Facilitazione riabilitativa e farmacologia per la ripresa di contatto con l ambientel Indicazioni per le ricerca Si raccomandano fortemente studi RCT di efficacia dei farmaci nella facilitazione del recupero della coscienza e della potenziale interferenza negativa. Si raccomanda di inserire negli studi di outcome del trattamento dei disturbi di coscienza il carico assistenziale dei caregivers. Raccomanda altresì la promozione di ricerche su farmaci off Label in questo settore.

20 AMANTADINA Placebo-controlled trial of amantadine for severe traumatic brain injury. Giacino JT et al New England Journal of Medicine 2012 Conclusione: No differenza ma Amantadina sembra accellerare il recupero (discusso con due lettere all editor) Methylphenidate and amantadine to stimulate reawakening in comatose patients resuscitated from cardiac arrest Reynolds JC, Rittenberger JC, Callaway CW. Resuscitation 2012 CONCLUSIONS: Neurostimulants may be considered to stimulate wakefulness in selected post-cardiac arrest patients, but a prospective trial is needed to evaluate this therapy.

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