Come la percezione del rischio allontana le buone pratiche

Transcript

1 Come la percezione del rischio allontana le buone pratiche Roberto Bellù Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Alessandro Manzoni ASST di Lecco

2 Slovic P, 2002

3 La percezione del rischio - il paziente Percezione del rischio ampiamente indipendente dalle conoscenze scientifiche Scarsa evidenza che l analisi razionale delle evidenze sia il fattore più importante per prendere decisioni Ampia evidenza dell importanza del contesto sociale nel quale le informazioni vengono fornite Importanza dei messaggi dei media per la formazione della percezione del rischio E necessario per i medici rendersi conto che essi sono solo una delle fonti di informazione, e probabilmente non la più creduta Alaszewsky, BMJ 2003

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5 Si preferisce avere 7 probabilità di successo su 100 invece che 1 su 10

6 Individui più sensibili al rischio Più basso ma con conseguenze più gravi ed immediate Ineludibili (es. volo aereo) Involontario Poco compreso dalla scienza Oggetto di controversia scientifica

7 Come affrontiamo il rischio? Due sistemi a confronto

8 Alcuni requisiti per comunicare efficacemente il rischio clinico Sviluppo della condivisione delle conoscenze e delle esperienze Volontà di cooperare con i pazienti Cultura dell errore Sviluppo delle competenze tecniche e comunicative

9 Frequentemente i medici comunicano semplicemente descrivendo un determinato intervento ed enumerando i possibili rischi ad esso associati Alcune tecniche per comunicare il rischio I professionisti della comunicazione non pensano mai che i dati e le informazioni siano la stessa cosa... L informazione sono i dati (i fatti) presentati in un contesto che permetta loro di avere un significato per chi ascolta

10 Alcune tecniche per comunicare il rischio Evitare di utilizzare solo termini descrittivi (es. basso rischio) fornire anche stime numeriche Utilizzare una terminologia comune Utilizzare denominatori consistenti 1 su 200 sembra più grande di 1 su 25 Offrire gli esiti sia in modo positivo che negativo ( framing ) Utilizzare ausili visuali per descrivere le probabilità Utilizzare numeri assoluti

11 Framing 3 probabilità su 100 di morire oppure 97 probabilità su 100 di guarire

12 Rischio relativo Sottoporsi a screening mammografico riduce il rischio di morire per neoplasia mammaria del 25%. versus rischio assoluto Sottoporsi a screening mammografico riduce il rischio di morire per neoplasia mammaria in un caso su 1000: su 1000 donne che effettuano lo screening 3 moriranno di neoplasia entro 10 anni, mentre su 1000 donne che non effettuano lo screening 4 moriranno di neoplasia entro 10 anni

13 Rischio è diverso da incertezza La miglior decisione in condizioni di rischio non è la migliore in condizioni di incertezza Le regole del pollice non sono cose stupide In un mondo incerto regole del pollice molto semplici possono produrre decisioni migliori dei calcoli più intricati Meno è più I problemi complessi non richiedono sempre soluzioni complesse. Prima cercare le soluzioni semplici Gigerenzer, 2014

14 L illusione del tacchino Giorno 1: Il tacchino ha paura dell uomo, che invece gli dà da mangiare Giorno 2: L uomo torna, gli darà ancora da mangiare? P = (n+1) / (n+2) 1 66, , , , , , , , , , giorno = %

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22 Servono prove per consigliare di limitare l uso dello smartphone in sala parto?

23 Servono prove per utilizzare un saturimetro in sala parto?

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27 Succede?

28 RACCORDO ANAMNESTICO: Nata a settimane da taglio cesareo per scelta materna; intervento eseguito in anestesia generale. Gravidanza caratterizzata da polidramnios. Alla nascita buon adattamento cardio-respiratorio. Punteggio di Apgar a 1 = 9, a 5 =10; peso alla nascita 3330 g. Madre primigravida. Eseguito contatto pelle-a-pelle con il padre e successivamente con la madre; a circa un'ora di vita, in corso del monitoraggio clinico previsto, la neonata ha presentato pallore, ipotonia, asistolia e iporeattività; in precedenza la piccola aveva succhiato bene al seno e i controlli dei parametri vitali eseguiti ogni 15 erano risultati nella norma. Avviate manovre rianimatorie con Neopuff con FiO 2 =1 ed eseguite due compressioni toraciche, con buona ripresa della frequenza cardiaca. Dopo 10 di ventilazione in maschera con Neopuff, per assenza di respiro spontaneo con rari gasping, la piccola è stata intubata per via orotracheale ed è stata proseguita la ventilazione con Neopuff. Avviata inoltre ipotermia passiva. Comparsa di respiro spontaneo a circa 30 dall'evento acuto con possibile graduale riduzione della FiO 2 e sospensione della ventilazione con mantenimento della sola PEEP con tubo endotracheale a circa un'ora dall'evento acuto. Le emogasanalisi eseguite durante le manovre rianimatorie hanno evidenziato grave quadro di acidosi mista (ph 6,84 pco BE -22,8) con iperlattacidemia, in graduale correzione dopo l avvio della ventilazione invasiva.

29 All'arrivo dello STEN neonata vigile e reattiva, in CPAP con tubo endotracheale in sede, PEEP 4 cmh 2 O, FiO 2 0,25. Drive respiratorio valido. Saturazioni adeguate. Buon tono. TR 34,5 C. Respiro meglio trasmesso a destra. Si è proceduto quindi ad estubazione (90 minuti circa dopo l'evento acuto) con decorso successivo stabile in respiro spontaneo in aria. Trasferita in TIN in ambulanza, in termoculla mantenendo ipotermia passiva. Parametri vitali stabili: FC /min, SaO2 >95%.

30 SUDDEN UNEXPECTED POSTNATAL COLLAPSE (SUPC) All ingresso in reparto è stata proseguita l ipotermia passiva e avviata registrazione in continuo della funzione cerebrale (CFM). Alla luce dell evoluzione clinica favorevole senza evidenza di encefalopatia ipossico-ischemica di grado moderato-severo e delle indagini strumentali e di laboratorio eseguite all ingresso risultate nei limiti di norma (CFM normovoltato senza eventi critici, elettroliti ed equilibrio acido-base nella norma), non essendovi indicazione all ipotermia attiva, a circa 2 ore dall ingresso in reparto si è proceduto a graduale riscaldamento della piccola senza alcuna complicanza. L esame neurologico eseguito nelle prime 24 ore ha evidenziato note di ipereccitabilità con tremori esauribili più evidenti distalmente con normalizzazione del quadro neurologico alla successiva valutazione

31 Considerazioni sul caso Indicazioni del taglio cesareo? Indicazioni dell anestesia generale? «Basta con queste scemenze! In trent anni non avevo mai Valutazione visto una del cosa protocollo del genere. di osservazione? Da oggi i neonati non Indicazioni vengono dell ipotermia? più lasciati sulla pancia della mamma». Modalità di rianimazione? Indicazioni al trasferimento?

32 Di che tipo di prove abbiamo bisogno per valutare gli interventi per ridurre la SUPC? Ricordare la SIDS! Gestione del rischio Gestione dell incertezza Prove scientifiche adeguate: es. i community intervention trials

33 153,000 nati in NSW, Australia

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35 2007 Fetus at risk Formulazione epidemiologica che identifica i feti come candidati per gli eventi perinatali Natimortalità Mortalità neonatale Morbidità neonatale (RDS, BPD, IVH) IUGR/FGR/SGA

36 Fetus at risk approach Maggior impatto per patologie che iniziano in utero e si manifestano nel periodo neonatale Integrazione di mortalità perinatale e grave morbidità neonatale (RDS, BPD, IVH, CP) Coerente con l origine prenatale di molte patologie L approccio tradizionale è più utile per definire una prognosi alla nascita, mentre l approccio del feto a rischio fornisce una cornice interpretativa epidemiologica e la base per l intervento ostetrico Joseph, 2007

37 Definizione degli esiti della gravidanza

38 Alcune conclusioni Saper leggere ed interpretare gli studi clinici Utilizzare i giusti denominatori Non utilizzare i rischi relativi ma i rischi assoluti (e NNT) Tradurre la complessità delle informazioni in regole pratiche applicabili e sostenibili Promuovere la cultura dell errore come elemento strategico di miglioramento

39 Ragiona con la testa Mettendoci il cuore