borderline. DOTT.SSA ELENA BORRINI IDISPSI PARMA 17 SETTEMBRE 2016

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1 borderline. DOTT.SSA ELENA BORRINI IDISPSI PARMA 17 SETTEMBRE 2016

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3 IL DISTURBO BORDERLINE NEL DSM 5

4 CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA A. Compromissioni significative si manifestano come: nel funzionamento della personalità, che 1. Compromissioni significative del Sé. (A o B): A) Identità: marcatamente povera, poco sviluppata, con un immagine instabile di sé, spesso associata ad eccessiva autocritica; sentimenti cronici di vuoto, stati dissociativi sotto stress. B) Auto-direzionalità: instabilità negli obiettivi e difficoltà a formulare e mantenere aspirazioni, valori, piani di carriera.

5 2. Compromissioni nel funzionamento interpersonale (A o B): A) Empatia: compromissione della capacità di riconoscere i sentimenti e i bisogni degli altri associati alla tendenza a sentirsi facilmente offesi o insultati senza avere idea di motivi alternativi che spiegherebbero il comportamento degli altri. B) Intimità: rapporti stretti e intensi, instabili e conflittuali. Il tema centrale è il timore dell abbandono, associato all idea che degli altri non ci si possa fidare e prima o poi verranno maltrattati, trascurati o abbandonati. I rapporti stretti sono spesso vissuti in condizioni estreme di idealizzazione e svalutazione continua ed alternata.

6 3. Patologiche caratteristiche di personalità nei settori seguenti: 1. Affettività negativa, caratterizzata da: A) Labilità emotiva: esperienze emotive instabili e frequenti cambiamenti di umore, emozioni che possono essere molto intense, e/o sproporzionate agli eventi e circostanze. B) Ansia: intense sensazioni di nervosismo, tensione o panico, spesso in reazione alle sollecitazioni interpersonali; preoccupazioni relative agli effetti negativi delle passate esperienze spiacevoli e paura per le future esperienze negative; sensazione di paura, apprensione, o sentirsi minacciati da incertezza; timori di disgregazione o perdita del controllo. C) Insicurezza/Separazione: timori di rifiuto e / o separazione da parte di altre persone significative, associata a preoccupazione per la propria dipendenza che sentono come eccessiva e temono di perdere completamente l autonomia. D) Depressione: frequenti sentimenti di essere giù, infelice, senza speranza. I pazienti borderline faticano ad uscire dagli stati d animo negativi; sono pessimisti sul futuro, preda di vergogna pervasiva, senso di inferiorità, pensieri di suicidio e comportamento suicidario. 2. Disinibizione, caratterizzata da: A) Impulsività: agiscono sotto l impulso del momento in risposta a stimoli immediati, senza un piano e non tenendo conto dei risultati; difficoltà a stabilire una gerarchia di priorità e comportamento autolesionista sotto stress emotivo. B) Assunzione di rischi: coinvolgimento in attività pericolose, rischiose e potenzialmente dannose, senza preoccupazioni per le conseguenze, per i propri limiti e negazione dell esistenza del pericolo personale. 3. Antagonismo, caratterizzato da: A) Ostilità: persistenti sentimenti di rabbia, o irritabilità in risposta alle offese e insulti.

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8 IL MODELLO DI KERNBERG

9 Secondo Kernberg ci sono tre possibili livelli di organizzazione di personalità: psicotico, borderline e nevrotico. Le organizzazioni di personalità non vanno intese come precisi quadri sintomatologici, ma come distinzioni psicostrutturali che caratterizzano una modalità di funzionamento intrapsichico stabile e posso essere identificate, secondo Kernberg, in riferimento a specifici parametri quali: 1. il grado di integrazione o dispersione dell identità; 2. i meccanismi di difesa utilizzati; 3. la capacità di esame della realtà.

10 Secondo Kernberg il paziente con DPB (disturbo di personalità borderline) spesso ha avuto esperienza di una precoce separazione o perdita della figura genitoriale, oltre ad aver spesso vissuto altre situazioni familiari come alta conflittualità, abusi psicologici, fisici e/o sessuali.

11 Per Kernberg una personalità organizzata borderline è dunque caratterizzata da: a livello a. utilizzo abituale di meccanismi di difesa primitivi, centrati sulla scissione; b. diffusione di identità; c. generale mantenimento dell esame di realtà.

12 Il soggetto borderline è caratterizzato da un identità diffusa, rappresentata dal fatto che gli aspetti contraddittori del Sé e degli altri significativi sono tenuti separati; inoltre l immagine e la percezione di Sé appaiono instabili e soggette a frequenti fluttuazioni. Il funzionamento dell Io è intermittente, discontinuo e caratterizzato da una notevole debolezza che si evince dall incapacità di controllare l angoscia e gli impulsi. I meccanismi di difesa sono prevalentemente arcaici (scissione, proiezione, idealizzazione e svalutazione, negazione, identificazione proiettiva). L esame di realtà è tendenzialmente intatto, infatti il soggetto sa differenziare Sé e non Sé, distinguere le origini intrapsichiche da quelle esterne degli stimoli e delle percezioni e mostra la capacità di valutare in modo realistico, ossia nel quadro delle comuni norme sociali, il proprio modo di sentire, pensare e comportarsi.

13 MECCANISMI DI DIFESA NEL FUNZIONAMENTO BORDERLINE SCISSIONE: processo che tiene separati aspetti opposti di uno stesso oggetto, per cui quell oggetto viene vissuto alternativamente come «tutto buono-tutto cattivo», «tutto bello-tutto brutto». Ad esempio, io sono arrabbiato, ma proietto la mia rabbia sull altro, come se lui fosse l arrabbiato, ma dopo di ciò io non mi calmo, ma continuo a sentirmi arrabbiato e questa volta come conseguenza della presunta rabbia altrui dalla quale dovrò tutelarmi (rimango, perciò, arrabbiato e, in più, impaurito). NEGAZIONE MASSICCIA: aspetti della realtà esterna sono negati, come se non ci fossero più. Kernberg spiega che nella personalità borderline questo diniego denota l incapacità di tenere insieme due aspetti che hanno connotazioni emotive contraddittorie fra loro. Ad esempio, un avvenimento disturbante o potenzialmente destabilizzante, viene escluso dalla consapevolezza e la persona giunge a comportarsi come se (ma perfino ad affermare che) quel fatto non fosse nemmeno accaduto. ONNIPOTENZA: oscillazione tra il bisogno di instaurare in certi momenti un rapporto esigente, assoluto con un oggetto magico idealizzato e comportamenti che tradiscono un profondo senso di onnipotenza magica in se stessi con attivazione di stati dell Io che contengono rappresentazioni onnipotenti, grandiose, gonfiate di sé. SVALUTAZIONE: La svalutazione degli oggetti esterni è corollario dell onnipotenza: se l oggetto esterno non può fornire soddisfazione o protezione, ad esso vengono attribuite caratteristiche esageratamente negative e viene abbandonato. IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA: difesa complessa caratterizzata dal fatto che aspetti propri vengono disconosciuti e attribuiti a qualcun altro. Alla base del processo di identificazione proiettiva è presente il desiderio inconscio di sbarazzarsi di una parte di sé e di metterla violentemente dentro a qualcun altro.

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15 LA TEORIA DELL ATTACCAMENTO

16 Il bambino con stile di attaccamento insicuro ansioso ambivalente sperimenta che la figura di attaccamento è imprevedibile e dubita che sia disponibile a rispondere ad una richiesta d aiuto quindi tenta di mantenere un contatto strettissimo, rinunciando a qualsiasi tentativo di esplorare l ambiente circostante muovendosi soltanto nel noto, da cui sia bandita ogni novità. Per questo motivo l esplorazione del mondo è incerta, esitante, connotata da ansia ed il bambino è incline all angoscia da separazione. Questo stile è promosso da un caregiver che è disponibile in alcune occasioni ma non in altre e da frequenti separazioni, se non addirittura da minacce di abbandono, usate come mezzo coercitivo. I tratti che maggiormente caratterizzano questo stile sono: insicurezza nell esplorazione del mondo convinzione di non essere amabile incapacità di sopportare distacchi prolungati ansia di abbandono sfiducia nelle proprie capacità e fiducia nelle capacità degli altri

17 Gunderson (2010) sostiene che pattern tipici della patologia borderline come paura in relazione alla necessità di dipendenza, terrore dell abbandono, o costante monitoraggio della distanza della figura d attaccamento possono rappresentare delle varianti adulte del comportamento osservato in bambini che presentavano attaccamento insicuro.

18 Altri autori hanno osservato che i soggetti borderline hanno un modello operativo interno caratterizzato da un attaccamento disorganizzato (Liotti).

19 LE TEORIE COGNITIVISTE

20 TEORIA DEL DEFICIT METACOGNITIVO Bateman e Fonagy hanno avanzato l ipotesi che il BPD possa essere compreso nei termini di un assenza o una compromissione della MENTALIZZAZIONE, una forma di attività mentale immaginativa, rappresentazionale e preconscia definita come la capacità di concepire se stessi e gli altri come esseri dotati di pensieri, credenze, desideri e sentimenti, nonché di comprendere e spiegare il comportamento in termini di stati mentali intenzionali. Riconoscere un fallimento della mentalizzazione e incrementare i processi riflessivi nel paziente divengono quindi nuclei centrali del trattamento terapeutico, al fine di stimolare un progressivo recupero di tale capacità.

21 La nascita del Sé psicologico e l acquisizione della capacità di mentalizzare richiedono la presenza di una figura di attaccamento (caregiver) che scopre la mente del bambino, e quindi la sua soggettività, restituendogli una rappresentazione dei suoi stati mentali che possa essere internalizzata, consentendo una modulazione dell espressione affettiva e la creazione del senso di sé. Più precisamente, secondo la teoria del rispecchiamento affettivo genitoriale, incontrando il comportamento di accudimento della madre di fronte all espressione di un proprio stato interno, ad esempio ansia o disagio, il neonato è in grado di interiorizzare l espressione empatica della madre, sviluppando una rappresentazione secondaria del proprio stato emozionale.

22 Se la rappresentazione del genitore della realtà interna del bambino è sufficientemente chiara ed accentuata da consentire al bambino di riconoscerla, e insieme sufficientemente giocosa da non sopraffare il bambino con la sua realtà, questi potrà utilizzarla come seme per il proprio pensiero simbolico. Per creare una realtà psichica pienamente mentalizzante, il bambino ha quindi bisogno di sperimentare ripetutamente tre cose: i suoi comuni pensieri e sentimenti; questi stessi pensieri e sentimenti rappresentati (pensati) nella mente dell oggetto (caregiver); la cornice rappresentata dalla normale prospettiva orientata alla realtà di un adulto. Tale cornice è una parte essenziale del modello: per comprendere la psicopatogenesi del BPD, in particolare in relazione al fallimento della mentalizzazione, è fondamentale comprendere come per uno sviluppo normale sia necessario che il bambino faccia esperienza di una mente che abbia in mente la sua propria mente, consentendogli l accesso a modalità rappresentazionali che andranno a definire il nucleo fondamentale del proprio senso di Sé in via di sviluppo, fino a divenire egli stesso capace di assumere una posizione mentalizzante, una volta interiorizzato il processo.

23 TEORIA DEL DEFICIT DEL SISTEMA DI REGOLAZIONE Per Marsha Linehan afferma che il nucleo del Disturbo Borderline di Personalità consiste in un grave deficit del sistema di regolazione delle emozioni. A causa di tale deficit, tutte le emozioni tendono a manifestarsi con eccessiva intensità, sia nell esperienza soggettiva che nel comportamento e nella comunicazione. Si spiegano così, secondo il modello di Linehan, la rabbia immotivata ed intensa, le oscillazioni rapide dell umore, l intensità caotica delle relazioni affettive, la paura esagerata di fronte alla possibilità di essere abbandonati, e l incapacità di controllare gli impulsi emotivi che può arrivare fino ai comportamenti autolesivi. Nel tentativo di ridurre l esperienza penosamente intensa e caotica delle emozioni, la paziente borderline può far ricorso alle droghe, all alcool o alle abbuffate di cibo, oppure può riuscire ad inibire totalmente, in alcuni momenti, l intera esperienza delle emozioni, con la conseguenza di sperimentare inquietanti sensazioni di vuoto e di annichilimento (Linehan, 1993a, 1993b). Secondo la teoria di Linehan, il deficit del sistema di regolazione delle emozioni è causato dall interazione fra variabili legate al temperamento, che comportano una risposta emotiva particolarmente intensa e rapida (vulnerabilità emotiva), e variabili legate all apprendimento sociale del valore e del significato delle emozioni.

24 ATTACCAMENTO DISORGANIZZATO E RAPPRESENTAZIONE DEL SE NON INTEGRATA Secondo Liotti la chiave per comprendere il disturbo Borderline sta nello stile rappresentativo di sé contraddittorio e non integrato che caratterizza sia il paziente borderline (secondo Kernberg) sia il soggetto con attaccamento disorganizzato. «L esperienza di essere accudito da un genitore frightened/frightening si riflette in una tendenza a costruire rappresentazioni di sé-con-l altro nell attaccamento che sono molteplici e reciprocamente incompatibili, mutando continuamente fra le polarità rappresentative drammatiche del "salvatore", del "persecutore" e della "vittima" (Liotti, 1995, 1999a, 1999b)»

25 Secondo Liotti il bambino con attaccamento disorganizzato, proprio perché cresciuto in un ambiente traumatizzante, caratterizzato da una paura senza soluzione, tenderà ad avere rappresentazioni mentali drammatiche, dissociate, non integrabili di sé e degli altri ogni volta che si attivi in lui il sistema motivazionale dell attaccamento. Tale attivazione si produce inevitabilmente ogni volta che il paziente si viene a trovare in una situazione di pericolo, provando disagio e vulnerabilità. Quando esso si attiva porterà ad interazioni emotivamente molto intense e anche dolorose proprio verso la persona a cui si chiede conforto e questo proprio a causa del triangolo drammatico che caratterizza i MOI dell attaccamento disorganizzato; inoltre può portare a sperimentare terrorizzanti esperienze dissociative (sensazioni di annichilimento, stati alterati di coscienza) proprio per l incapacità di gestire queste rappresentazioni così inconciliabili e opposte dei MOI disorganizzati. Nello sforzo di trovare un modo per rimettere ordine in questo caos interno, di trovare una strategia per far fronte a questa situazione ecco comparire le abbuffate di cibo, l uso di alcool e di droghe o la messa in atto di comportamenti e gesti pericolosi per se stessi e gli altri.

26 LA PROSPETTIVA SISTEMICA

27 L OCEANO BORDERLINE Cancrini sostiene che il funzionamento borderline sia uno dei funzionamenti possibili della mente umana e corrisponde, per tutti, a una tappa fondamentale dello sviluppo psichico. Dipende dal superamento di una soglia di attivazione, diversa da persona a persona (e nel tempo diversa anche per la stessa persona), il cui valore iniziale si stabilisce al termine di un percorso evolutivo che va avanti a lungo nel corso dell infanzia. Tale soglia di attivazione è particolarmente bassa nelle persone che presentano clinicamente un disturbo di personalità ed è un indice preciso, quando è più alta, della maturità e dell affidabilità di una persona. Essa però non è fissa, oscilla di continuo in rapporto alle difficoltà proposte dalla vita. Il funzionamento borderline può quindi regredire in determinate situazioni o fasi della vita, oppure aumentare di pervasività (ad esempio a causa di lutti e traumi).

28 LA COPPIA BORDERLINE Secondo Koch e Ingram (1985) spesso il paziente borderline non arriva in psicoterapia da adolescente con problema di svincolo, ma più tardi, come membro di una coppia. Il paziente può essere incapace di considerare il coniuge una persona separata. Egli considera solo i propri desideri, e mai quelli del coniuge. Egli interpreta il fallimento del coniuge, nel dare risposta ai suoi desideri, come un rifiuto. Anche se appare più sano, anche il coniuge di solito non è affatto completamente differenziato. Tra i due membri della coppia si instaura una difficile battaglia per la definizione dei confini e degli spazi personali.

29 LA FAMIGLIA BORDERLINE Minuchin ha parlato di famiglie invischiate per indicare famiglie dai confini confusi e dai ruoli indifferenziati, caratteristiche spesso riscontrabili nelle famiglie narrate dai pazienti borderline.

30 RICERCHE

31 L EMPATIA NEI SOGGETTI BORDERLINE Recenti ricerche (Guttman and Laporte, 2000; Lynch et al., 2006) evidenziano che nel disturbo borderline vi sarebbe una risonanza esagerata e iperaffettiva con lo stato mentale dell altro, determinata da una dissociazione tra le componenti affettive e cognitive dell empatia.

32 TRAUMI, EMPATIA E IPERVIGILANZA Un gruppo di ricercatori (Frick C et al., 2012, articolo pubblicato sulla rivista PLOSone) ha sottoposto a risonanza magnetica funzionale dell encefalo (frmn) soggetti borderline e normali, durante l effettuazione di un test denominato Read Mind in the Eyes Task, in breve RMET. I soggetti affetti da BPD sono stati in grado di discriminare meglio e più velocemente gli affetti alla base degli sguardi presentati durante la prova. La maggiore sensibilità di questi soggetti ha avuto la sua corrispondenza a livello neurofisiologico (rilevata con la risonanza magnetica funzionale).

33 L alta frequenza con la quale vengono riscontrati, nella storia personale dei pazienti BPD, importanti traumi nelle relazioni interpersonali potrebbe spiegare, almeno in parte, il radicamento delle aspettative negative rispetto ai rapporti umani che connota questi soggetti. Esse influenzano i vissuti e il comportamento del soggetto interferendo con le sue percezioni, reazioni emotive ed elaborazioni cognitive riferite a episodi significativi d interazione con l altro. Tali aspettative tendono a manifestarsi con maggiore evidenza proprio nei rapporti caratterizzati da un grado maggiore d intimità e affettività. L ipervigilanza nei riguardi degli stimoli sociali e la capacità di discriminare lo stato affettivo dell altro potrebbero svilupparsi gradualmente come un tentativo di adattarsi al cronico senso di vulnerabilità e di minaccia vissuto nelle relazioni interpersonali. La vigilanza sembra offrire una maggiore sensazione di controllo e potrebbe anticipare la lettura d intenzioni malevole da parte dell altro; dall altro lato della medaglia, tuttavia, il colore e il segno di tali aspettative potrebbe rendere tendenziose (specialmente in condizioni di stress) le letture del significato del comportamento altrui, spingendo a interpretare gesti neutrali, o addirittura benevoli, come aggressivi o ingannevoli.