PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI INVASIVE DA STREPTOCOCCO BETA EMOLITICO (A, B, C, G)

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1 PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI INVASIVE DA STREPTOCOCCO BETA EMOLITICO (A, B, C, G) 1.INTRODUZIONE Si definiscono infezioni invasive da streptococco quelle infezioni in cui vi sia isolamento dello streptococco,oltre che da una ferita, da sangue, liquor o altri siti normalmente sterili. S. pyogenes (detto comunemente Streptococco di gruppo A, GAS, SBEA) in particolare, ma anche streptococchi appartenenti ad altri gruppi di Lancefield, sono causa di numerose manifestazioni morbose, alcune di minore rilevanza clinica (faringite, impetigine, pioderma) altre di gravità maggiore (febbre puerperale, setticemia,meningite, miosite, fascite necrotizzante, toxic shock syndrome, scarlattina, erisipela, cellulite, vulvovaginite, ecc.). Fra i quadri clinici che rientrano nelle infezioni invasive (miositi, sindromi da shock tossico, batteriemie, fasciti, meningiti) una delle sindromi più gravi è la fascite necrotizzante, causata prevalentemente da streptococchi di gruppo A, ove l' infezione acuta del tessuto sottocutaneo si trasforma rapidamente in una necrosi estesa delle fasce muscolari con prognosi riservata per il paziente. I tipi di GAS più frequentemente isolati dai casi di fascite sono M1, M3, M5, ma anche altri tipi M possono causarla.inoltre, se pur più raramente, infezioni invasive possono essere causate da streptococchi beta emolitici di altri gruppi (gruppo B, C, G). S. agalactiae,(streptococco di gruppo B, GBS) è causa di gravi infezioni invasive nei neonati, nelle loro madri e, occasionalmente, in soggetti immunodepressi; streptococchi di gruppo C e G possono essere causa di patologie indistinguibili per durata, gravità e sintomi da quelle causate da GAS (faringiti, infezioni dei tessuti molli, meningiti, celluliti, ecc.). Recentemente si è manifestato un nuovo interesse a livello Europeo per le infezioni gravi e invasive da S pyogenes dovuto in parte al fatto che queste infezioni sembrano essere in aumento in alcuni paesi (UK, Svezia ) che mantengono o hanno creato una rete di sorveglianza permanente ed in parte alla disponibilità di nuove metodiche molecolari più efficaci per la determinazione del tipo. Altro motivo di interesse è il fatto che da un esame effettuato dalla rete dei laboratori di referenza Europei si è visto che in vari paesi si è verificata negli ultimi anni una sostituzione, nelle infezioni streptococciche gravi, dei sierotipi prevalenti con altri in precedenza poco rappresentati. La Comunità Europea ha attualmente promosso uno studio di durata triennale su queste infezioni. Lo studio è coordinato dalla Svezia. L Italia vi è rappresentata attraverso la partecipazione del WHO Collaborating Centre per gli streptococchi presente presso l Istituto Superiore di Sanità. Scopi prioritari di questo studio sono la valutazione dell incidenza delle infezioni invasive, la determinazione dei tipi di S. pyogenes responsabili di infezioni invasive e la valutazione della resistenza agli antibiotici con particolare riguardo ai macrolidi. Tuttavia, dato che infezioni invasive gravi possono essere causate anche da streptococchi di altri gruppi e che di queste infezioni non si conosce la prevalenza in Italia, si è pensato di includere nell indagine anche le specie beta emolitiche appartenenti ad altri gruppi (B, C, G). Uno sistema nazionale di sorveglianza passiva per il solo GAS era stato attivato tra il 1994 e il Dall analisi dei risultati di questo studio e dal confronto con i dati raccolti da altri paesi Europei era emersa per l Italia una incidenza molto inferiore a quella riportata dagli altri paesi. I motivi di questa bassa incidenza possono essere molteplici. Oltre alla possibilità che vi sia realmente un numero inferiore di casi nel nostro paese, importante causa di errore potrebbe essere il fatto che una larga parte di ospedali non abbia per nulla partecipato all indagine. Altre

2 spiegazioni di questa differenza possono essere la mancata richiesta di emocoltura al laboratorio da parte dei clinici, la somministrazione di antibiotici prima di effettuare l emocoltura, la mancata notifica all ISS per qualsiasi motivo o il mancato invio del ceppo isolato per difficoltà di accesso a sistemi veloci di trasporto. 2. SISTEMA DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI INVASIVE DA STREPTOCOCCO Alla luce di quanto detto finora e dal momento che in Italia la sola malattia streptococcica notificabile è la scarlattina e non vi sono informazioni recenti sull incidenza e sul trend delle infezioni invasive da streptococco si è ritenuto opportuno, a distanza di sette anni dalla fine dell indagine precedente sulle infezioni da GAS, di avviare una sorveglianza delle infezioni invasive causate dalle diverse specie di streptococchi beta emolitici. Obiettivi di questa sorveglianza sono: la misurazione dell incidenza di infezioni invasive da streptococco beta emolitico nel nostro paese lo studio della distribuzione dei sierogruppi e tipi isolati e le modifiche di tale distribuzione nel tempo l analisi della resistenza agli antibiotici, in particolare alla clindamicina e ai macrolidi, nei diversi gruppi streptococcici isolati la valutazione dei fattori di rischio associati a questa patologia ed alla morte per infezione invasiva. Si richiede la collaborazione degli ospedali per la notifica dei casi e la raccolta dei ceppi. Al fine di creare un data base e di conoscere il numero dei laboratori che aderiscono all'indagine i medici interessati sono pregati di manifestare la loro disponibilità mediante e mail ed inviando quanto prima possibile, la scheda di adesione, debitamente compilata, per fax, posta o e mail ai seguenti indirizzi: Dott.Graziella Orefici, oppure :Dott.Roberta Creti Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate Istituto Superiore di Sanità Viale Regina Elena Roma Fax gorefici@iss.it creti@iss.it Un aggiornamento semestrale sul numero dei casi verrà inviato a tutti i partecipanti 2.1. DEFINIZIONE DI CASO Al solo scopo di sorveglianza vengono indicate le seguenti definizioni operative di caso delle infezioni invasive CASO CONFERMATO DI MALATTIA INVASIVA Un paziente con isolamento di streptococco beta emolitico dal sito di infezione e/o da un sito normalmente sterile e che manifesti una delle seguenti caratteristiche: Shock con grave ipotensione Necrosi del tessuto sottocutaneo. Coagulazione intravascolare disseminata Batteriemia da Streptococco beta emolitico Insufficienza respiratoria Insufficienza renale grave Insufficienza epatica grave

3 Morte improvvisa 2.2. IL SISTEMA DI SEGNALAZIONE I casi probabili ed i casi confermati vanno segnalati per fax usando [questa] scheda a: Istituto Superiore di Sanità Laboratorio Batteriologia e Micologia Medica Reparto Batteri Gram Positivi e Acido Resistenti N. fax 06/ Viale Regina Elena, ROMA L'identificazione personale del caso si rende necessaria per il tipo di indagine in corso ma si ricorda che l'assoluta riservatezza delle informazioni è richiesta dalle leggi correnti sul segreto professionale e sul segreto di ufficio. 3. SORVEGLIANZA DI LABORATORIO I laboratori che isolano ceppi di streptococco di gruppo A, B, C, G, dai casi precedentemente definiti sono invitati ad inviare il ceppo al Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica, per la conferma e, nel caso di GAS, per la tipizzazione della proteina M. Il risultato della tipizzazione sarà comunicato al Laboratorio inviante. Ogni ceppo deve essere accompagnato dalla scheda clinica precedentemente menzionata. 4. MODALITÀ DI SPEDIZIONE DEI MATERIALI Il ceppo isolato può essere inviato su agar Columbia sangue di montone (5% v/v) in piastra o in provetta in appropriato terreno di trasporto. La piastra o il tappo della provetta devono essere avvolti in parafilm. Entrambi questi contenitori debbono essere imballati secondo i requisiti d'imballaggio del Manuale di Biosicurezza in Laboratorio dell'oms che per comodità vengono qui di seguito riportati "L'imballaggio di sostanze infette e di campioni diagnostici consta di tre strati: (a) un primo contenitore a tenuta d'acqua, nel quale è il campione; (b) un secondo contenitore impermeabile, che contenga del materiale assorbente in quantità sufficiente ad assorbire tutti i fluidi del campione in caso di fuoriuscita; (c) un imballaggio esterno che protegga il secondo contenitore da danni fisici e acqua durante il trasporto. È importante attaccare fermamente sull'esterno del secondo contenitore una copia dei dati riguardanti il campione, lettere e altre informazioni che descrivano o identifichino il campione stesso". NOTA BENE L organizzazione e le spese di trasporto saranno a carico dell Istituto Superiore di Sanità

4 Istituto Superiore di Sanità Sorveglianza delle infezioni invasive da streptococchi beta emolitici (A, B, C, G) Strep-EURO (QLK.CT ) Scheda informativa Nome e Cognome: Qualifica: Ospedale: Reparto: Indirizzo: Prov. _ _ Tel. / Fax / 1) Desidera aderire al progetto impegnandosi a segnalare i casi di infezioni invasive da streptococchi beta emolitici diagnosticati presso il suo ospedale, inviando anche i ceppi isolati? _ SI _ NO 2) Quanti posti letto per ricovero ci sono nel suo ospedale? _ _ _ _ _ 3) Esiste presso il vostro laboratorio di microbiologia un database computerizzato contenente i dati di tutti gli isolamenti microbiologici che vengono effettuati? _ SI _ NO Se sì, da che anno? _ _ _ _ DATA Inviare questa scheda per fax al N o per e mail a :gorefici@iss.it, oppure creti@iss.it

5 1 Istituto Superiore di Sanità Sorveglianza delle infezioni invasive da streptococchi beta emolitici (A, B, C, G) Strep-EURO (QLK.CT ) N. EPI _ _ _ _ Ospedale: Reparto: Prov. _ _ Indirizzo: Medico segnalatore: Tel. / Fax / Microbiologo responsabile: Tel. / Fax / Cognome e nome del paziente Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ Età _ _ Sesso: _ M _ F Residenza: Comune Prov. _ _ N. cartella clinica Data ricovero _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data della raccolta del campione _ _ / _ _ / _ _ Ceppo isolato da sangue articolazione liquido cefalorachidiano altro sito sterile (specificare)..... ferita Presunta porta d ingresso cute mucosa intervento chirurgico ignota Quadro clinico batteriemia artrite settica sepsi puerperale eresipela con batteriemia meningite cellulite con batteriemia polmonite osteomielite fascite necrotizzante (specificare localizzazione:.....) miosite (specificare localizzazione: ) shock con ipotensione grave (pressione arteriosa 90 mm Hg) insufficienza renale (valori di creatinina almeno doppi rispetto ai valori normali) coagulazione intravasale disseminata (piastrine < 109/L) insufficienza respiratoria / paziente ventilato insufficienza epatica (valori di transaminasi o bilirubina almeno doppi rispetto ai valori normali) altro (specificare...) 2 Complicanze intervento chirurgico (specificare..) altro (specificare..) permanenza in reparto di terapia intensiva (giorni _ _ _ ) Fattori predisponenti diabete uso iniettivo di droghe varicella immunosoppressione terapia corticosteroidea assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (specificare....)

6 lesioni cutanee/ferita lesione da trauma intervento chirurgico puntura d insetto tumori altro (specificare) Fattori di esposizione Lavoro attuale (specificare.. ) Altri casi di infezione invasiva da streptococchi in familiari o contatti Infezione nosocomiale (paziente ricoverato/a nelle ultime 2 settimane Viaggio all estero nelle ultime 2 settimane (specificare il paese.. ) Terapia antibiotica effettuata... Diagnosi definitiva..... Esito guarigione decesso Dati di laboratorio Streptococco isolato di gruppo A B C G Resistenza ai seguenti antibiotici Altri patogeni isolato No Si (specificare)... Riservato all Istituto Superiore di Sanità N. ceppo ISS _ _ _ _ T pattern _ _ _ _ _ SOF _ si _ no Tipo M _ _ _ _ _ _ _ Spe A _ Spe B _ Spe C _ ********************************************************************************** Questionario compilato da. Numero di telefono.. . Data compilazione _ _ / _ _ / _ _ Siete pregati di spedire questa scheda (insieme all isolato streptococcico) all attenzione di: Dr. Graziella Orefici - Reparto di Malattie Batteriche Respiratorie e Sistemiche, Dipartimento Malattie Infettive,Parassitarie e immunomediate, Istituto Superiore di Sanità, V.le Regina Elena 299, Roma. Tel Fax gorefici@iss.it oppure creti@iss.it