Quali sono gli effetti collaterali a lungo termine del trattamento dei tumori cerebrali pediatrici?

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1 Quali sono gli effetti collaterali a lungo termine del trattamento dei tumori cerebrali pediatrici? I late effects influiscono solo sulla qualità di vita o anche sulla sopravvivenza a lungo termine dei pazienti? Come organizzare la gestione clinica dei Come organizzare la gestione clinica dei pazienti con tumore cerebrale pediatrico per minimizzare i danni secondari a lungo termine della terapia?

2 Tossicità tardiva Dr. Andrea Corrias Dr. Stefano Vallero TUMORI CEREBRALI IN ETA PEDIATRICA: DALLA CLINICA AL TRATTAMENTO Torino, 27 novembre 2010

3 Tra le persone di anni, 1 ogni 640 è guarita da una neoplasia in età evolutiva (Oeffinger KC, N Eng J Med 2006)

4 Tra le persone di anni, 1 ogni 640 è guarita da una neoplasia in età evolutiva (Oeffinger KC, N Eng J Med 2006) EFFETTI TARDIVI MEDICI PSICOSOCIALI Endocrinologici Neurologici e neurosensoriali NEUROCOGNITIVI Estetici / morfologici Tumori secondari

5 Tra le persone di anni, 1 ogni 640 è guarita da una neoplasia in età evolutiva (Oeffinger KC, N Eng J Med 2006) EFFETTI TARDIVI MEDICI PSICOSOCIALI Endocrinologici Neurologici e neurosensoriali NEUROCOGNITIVI Estetici / morfologici Tumori secondari

6 Tra le persone di anni, 1 ogni 640 è guarita da una neoplasia in età evolutiva (Oeffinger KC, N Eng J Med 2006) Affected system n Endocrine 120 Organ toxicity 74 Mobility 50 Neuropsychological 44 Infertility 40 Sensory 38 Cosmetic 28 Total cases analysed 290* *Some patients had more than one problem Childhood cancer survivors Lavori riportati su pubmed fino novembre 2008: 1811 Childhood cancer survivors Lavori riportati su pubmed fino ad agosto 2010: 2180 Stevens MCG et al. Eur J Cancer 1998

7 Necessità di mediare tra CONTROLLI PERIODICI EVITARE ECCESSIVA MEDICALIZZAZIONE

8 ENDOCRINOLOGIA Hypothalamic-pituitary dysfunction Growth hormone deficiency Hypogonadotropic hypogonadism Central hypothyroidism Central adrenal insufficiency Hyperprolactinemia Precocious puberty Thyroid disorders Primary hypothyroidism Thyroid nodules and cancer Gonadal failure caused by chemotherapy or by external radiation Bone density Obesity

9 CONTROLLI AUXOENDOCRINOLOGICI Dallo stop-therapy: Valutazione clinica periodica (semestrale /annuale ) della statura (della altezza vertice-ischiatica nei soggetti con medulloblastoma), del peso, dello sviluppo puberale e della regione del collo per valutare la presenza di patologia nodulare tiroidea e linfonodale Valutazione laboratoristica periodica (annuale nei casi con irradiazione cranica per neoplasia cerebrale) di ft4, TSH, cortisolemia, ACTH Valutazione strumentale (ecografia tiroidea nel caso di alterazione funzionale o per la ricerca di patologia nodulare ; rx età ossea in caso di patologia accrescitiva o puberale ; ecografia genitopelvica nel caso di patologia puberale femminile)

10 ASSE IPOTALAMO - IPOFISI FUNZIONALITA' IPOFISARIA DOPO RADIOTERAPIA CRANICA PER PATOLOGIA ONCOEMATOLOGICA Shalet et al, 1988

11 ASSE IPOTALAMO - IPOFISI FUNZIONALITA' IPOFISARIA DOPO RADIOTERAPIA CRANICA PER PATOLOGIA ONCOEMATOLOGICA Dose (Gy) (tumour type) 7 12 (Haematological malignancy) (Haematological malignancy) Patients with anterior pituitary hormone abnormality following irradiation (%) GH LH / FSH TSH ACTH <10% <30% Precocoius puberty in females (Non-pituitary brain tumours) (Naso-pharyngeal carcinoma/tumours of skull base) % Precocious puberty in both sexes or gonadotropin deficiency in 20-50% 100% gonadotropin deficiency 20 50% 3 6% 3% 60% 27 35% (Pituitary adenoma + radiotherapy) 100% gonadotropin deficiency 60% 30% 60%

12 CRESCITA STATURALE ALTEZZA (IN SDS) IN SOGGETTI TRATTATI IN ETA PREPUBERE PER MALATTIA ONCOEMATOLOGICA CON DIFFERENTI DOSI RADIOTERAPICHE Patologia RT cranica Gy Altezza Diagnosi Altezza Finale Diagnosi - finale Altezza parentale media LLA 0-0,2-0,3-0,1-0,1 LLA 18 0,3-0,6-0,9-0,2 LLA 24 0,5-0,9-1,4-0,3 MB 36 0,1-2,6-2,7-0,3

13 CRESCITA STATURALE Effetti dell irradiazione spinale sull altezza definitiva Età di irradiazione Deficit accrescitivo colonna vertebrale 1 anni 9 cm 5 anni 7 cm 10 anni 5 cm Shalet SM et al., Arch Dis Child 1987

14 SVILUPPO PUBERALE Controlli auxo - endocrinologici: sviluppo puberale Se si rileva un quadro di alterata comparsa o evoluzione puberale accertamenti sulla secrezione delle gonadotropine, del testosterone o del 17 beta estradiolo ecografia genitopelvica nelle femmine e maturazione ossea in entrambi i sessi. Terapia con LHRH-analogo nelle pubertà precoci ed in alcuni casi di pubertà accelerata Terapia con estroprogestinici o con testosterone nei quadri di ipogonadismo

15 TIROIDE 20/32 ipotiroidismo primitivo

16 TIROIDE Tumore Tiroideo in una casistica di 185 soggetti irradiati in regione cranica, cervicale o nella parte superiore del torace e transitati (ad almeno 18 anni e con un periodo di follow up di almeno 5 anni) ad un Centro di Endocrinologia dell'adulto 11 CARCINOMI PAPILLARI Tipo di radioterapia : RTcranica : 3 casi (1 ependimoma, 1 LLA, 1 NHL) RTcranica + TBI : 3 casi ( 2 LLA, 1 LMA ) TBI: 1 caso ( Neuroblastoma ) RT toracica : 4 casi ( Hodgkin ) Età diagnosi della patologia oncologica = 2 17 anni ( mediana 6 anni ) Periodo intercorso tra Radioterapia e Tumore = 9 30 anni ( mediana 17) 5.9 % (Incidenza di tumore papillare nella popolazione generale )

17 TIROIDE Sigurdson 2005, Lancet

18 SURRENE STUDIO DELLA FUNZIONALITA' SURRENALICA IN SOGGETTI TRATTATI CON RADIOTERAPIA PER TUMORE CEREBRALE Autore Test Impiegato Conclusioni Constine (1990) ACTH, CRH, Metopirone ridotta secrezione di cortisolo solo nel 25% dei casi dopo metopirone Oberfield (1997) CRH risposta del cortisolo ridotta, ma area sotto la curva normale Livesey (1990) ITT ridotta secrezione di cortisolo nel 4% dei casi Schmiegelow (2003) Heikens J (1998) ITT, ACTH No test ridotta secrezione di cortisolo dopo entrambi i test nel 19% dei casi. Discrepanza dei test nel 30% dei casi Nessun caso di ridotta secrezione di cortisolo Xu W (2004) No test ridotta secrezione di cortisolo nel 30% dei casi Spoudeas (2003) ITT, ACTH ridotta secrezione di cortisolo dopo entrambi i test nel 12% dei casi.

19 ENDOCRINOLOGIA - Necessità di collaborazione tra i vari specialisti Evitare una eccessiva medicalizzazione Alterazioni endocrine in pazienti con tumore cerebrale in età pediatrica sono frequenti. Necessari controlli a lungo termine con controlli clinici e/o esami strumentali o di laboratorio, anche oltre l età evolutiva La reale incidenza e prevalenza nel tempo è tuttora difficile da interpretare Tuttavia, pazienti a rischio di endocrinopatia possono essere identificati e seguiti attentamente, così che il trattamento, quando necessario, viene instaurato in maniera puntuale e la morbidità viene minimizzata o prevenuta (Cohen L.E., Endocrinol Metab Clin N Am, 2005 )

20 SEQUELE NEUROLOGICHE Stroke Convulsioni Moyamoya disease Neuropatie periferiche Deficit motori Sindrome cerebellare

21 SEQUELE NEUROSENSORIALI Difetti di visione Difetti uditivi Difetti e alterazioni della sensibilità e della percezione del dolore

22 DANNO UDITIVO

23 DANNO UDITIVO

24 SEQUELE ESTETICHE E MORFOLOGICHE ESTET./SOMAT. Cicatrici chirurgiche Alopecia Deformazioni scheletriche (cranio) Discromie e alterazioni della cute Bassa statura

25 Quali sono gli effetti collaterali a lungo termine del trattamento dei tumori cerebrali pediatrici? I late effects influiscono solo sulla qualità di vita o anche sulla sopravvivenza a lungo termine dei pazienti? Come organizzare la gestione clinica dei Come organizzare la gestione clinica dei pazienti con tumore cerebrale pediatrico per minimizzare i danni secondari a lungo termine della terapia?

26 TUMORI SECONDARI ESTET./SOMAT.

27 TUMORI SECONDARI ESTET./SOMAT.

28 TUMORI SECONDARI ESTET./SOMAT.

29 SEQUELE NEUROCOGNITIVE ESTET./SOMAT.

30 SEQUELE NEUROCOGNITIVE ESTET./SOMAT.

31 ESTET./SOMAT. I pazienti pediatrici trattati per tumore cerebrale possono sviluppare molteplici complicanze a lungo termine I late effects possono condizionare sia la qualità di vita dei pazienti, sia la loro stessa sopravvivenza Alcuni effetti collaterali della terapia possono essere molto tardivi Nel follow-up di questi pazienti (sia on-therapy che off-therapy) è necessario dare molta importanza a prevenzione, diagnosi precoce e cura dei late effects La presa in carico delle complicanze tardive è di competenza multidisciplinare, e coinvolge personale sanitario in ospedale e sul territorio

32 Quali sono gli effetti collaterali a lungo termine del trattamento dei tumori cerebrali pediatrici? I late effects influiscono solo sulla qualità di vita o anche sulla sopravvivenza a lungo termine dei pazienti? Come organizzare la gestione clinica dei pazienti con tumore cerebrale pediatrico per minimizzare i danni secondari a lungo termine della terapia?

33 in concreto ESTET./SOMAT. 1. Valutare in condizioni baseline il paziente (vis. NPI, ORL, endocrinol., audiometria, valutazione neurocognitiva) 2. Programmare valutazioni dei late effects già on-therapy, alla conclusione del trattamento e nei controlli off-therapy 3. Sensibilizzare paziente e famiglia sulla necessità di diagnosticare ( comunicare) e curare ( compliance) gli effetti collaterali del trattamento

34 in concreto ESTET./SOMAT. 4. Lavorare in rete con i pediatri di libera scelta e gli specialisti in ospedale e sul territorio, e coinvolgerli nella gestione attiva del paziente sin dalla diagnosi 5. Garantire la continuità nell assistenza dei pazienti attraverso la gestione dedicata delle problematiche dell off-therapy e una transizione guidata dalla pediatria alla medicina dell adulto