DIAGNOSI DEL DIABETE MELLITO.

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1 DIAGNOSI DEL DIABETE MELLITO

2 I CRITERI PROPOSTI PER LA DIAGNOSI DEL DM SONO I SEGUENTI: 1- Pz che in qualsiasi momento della giornata ha glicemia > 200 mg/dl e siano contemporaneamente presenti sintomi come poliuria, polidipsia e possibile perdita di peso inspiegabile perché non associata a riduzione di apporto calorico 2- Glicemia a digiuno > 126 mg/dl per due volte consecutive.

3 3- Glicemia a digiuno < 126 mg/dl ma con sospetto di diabete: si chiede un test di stimolo OGTT (Oral Glusate Tolerance Test: test di tolleranza al glucosio per os)

4 ESAMI DI LABORATORIO: GLICEMIA: La determinazione del glucosio può essere effettuata su plasma (prelievo venoso) o, mediante glucometro, su sangue capillare. PROFILO GLICEMICO: Il profilo glicemico invece serve per l aggiustamento della terapia. Consiste in una serie di determinazioni della glicemia al mattino, a digiuno, e prima (o due ore dopo) i pasti.

5 Il profilo glicemico pre-prandiale consiste di tre prelievi prima dei tre pasti principali. È utile durante il trattamento insulinico, specie in regime di ricovero, quando il medico deve decidere la dose, di volta in volta, oppure per un pz educato all autosomministrazione del farmaco. Conoscendo il valore della glicemia prima del pasto si può stabilire in tempo reale se continuare la stessa dose del giorno precedente, aumentarla o diminuirla. Il profilo glicemico post-prandiale comprende un prelievo a digiuno e tre prelievi effettuati due ore dopo ogni pasto. In base ai valori della glicemia del giorno precedente si stabilisce il dosaggio del giorno successivo.

6 Ambedue le metodiche sono valide se si considera che l obiettivo è una glicemia a digiuno compresa tra 90 mg/dl e 130 mg/dl e una postprandiale non superiore ai 180 mg/dl. La scelta dipende anche dall esperienza e dall abitudine del medico. Più importante, in definitiva, è evitare al pz il fastidio dei prelievi superflui.

7 L OGTT che consiste nella somministrazione di una dose fissa di glucosio di 75 gr e se la glicemia alla 2 ora dal test supera i 200 mg/dl si può fare diagnosi di diabete. Un soggetto normale alla 2 ora dall'ogtt avrà una glicemia < 140 mg/dl. Il test è diagnostico per DM quando la glicemia alla 2 ora supera 200 mg/dl. Si parla invece di RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO (IGT: impaired glucose tolerance) quando la glicemia alla 2 ora è compresa tra i 141 e 200 mg/dl. Questa associazione è associata ad aumentato rischio di malattie cardiovascolari, ma non della malattia microvascolare che caratterizza il DM; tuttavia il 20-30% dei pz evolve verso il diabete di tipo II, pertanto il test va ripetuto annualmente.

8 GLICEMIA A 120 DEFINIZIONE CLINICA 140 mg/dl normale mg/dl ridotta tolleranza al Glucosio > 200 mg/dl diabete

9 I test diagnostici per diabete dovrebbero essere consigliati in tutti i soggetti oltre i 45 anni (il tipo 2 è correlato con l'età) e poi ripetuti ogni 3 anni se i risultati sono normali

10 Ci sono individui più a rischio di altri per sviluppare diabete, in questo caso i test diagnostici dovrebbero essere effettuati ad un'età inferiore e con intervalli più frequenti. Questi soggetti ad esempio possono essere: Obesi con indice di massa corporea (BMI) > 30

11 Soggetti in cui in precedenza si è rilevata alterazione della glicemia magari non confermata. Un soggetto, per avere poliuria e polidipsia, deve superare nella maggior parte della giornata i 180 mg/dl. Con di glicemia non c'è poliuria quindi, di solito, ci sono situazioni per lungo tempo asintomatiche e questo ci porta a fare diagnosi di diabete anche anni dopo che l'individuo presenta tali problemi. E' dimostrato che arriviamo a far diagnosi con almeno 6 anni di ritardo. Importante è quindi la prevenzione primaria individuando i soggetti a rischio e facendo analisi periodiche in questi individui. La glicemia è sempre associata ad un rischio maggiore di mortalità, soprattutto perché aumenta il rischio di malattie cardiovascolari.

12 Un'altra analisi molto semplice da effettuare e con la quale si può fare diagnosi di diabete è l'esame delle urine. Infatti è possibile identificare la presenza di glicosuria (glucosio nelle urine) e chetonuria (presenza di corpi chetonici nelle urine).

13 Infatti se è presente glucosio nelle urine significa che la glicemia supera il valore di 180 mg/dl, che rappresenta la soglia renale per il glucosio. La glicosuria deve essere effettuata nell'arco della giornata tra un pasto e l'altro (colazione-pranzo; pranzo-cena; cena-colazione), per scoprire eventuali aumenti della glicemia che non siano evidenti a digiuno ma solo dopo i pasti.

14 EMOGLOBINA GLICATA E l emoglobina legata ad una singola molecola di glucosio presente nel sangue Il legame è indissolubile (il che significa che la molecola di Hb glicata verrà eliminata al termine della vita dell eritrocita) Quanto maggiore è la concentrazione di glucosio nel sangue, tanto maggiore è la quantità di emoglobina glicata in circolo I valori di emoglobina glicata sono espressi non come concentrazioni ma come percentuali dell emoglobina totale in circolo (%) per esempio sul 100% dell emoglobina che circola nel sangue il 7% è emoglobina glicata Un valore elevato di emoglobina glicata indica uno scadente compenso glicemico ( > 8%) nei 2-3 mesi precedenti Un basso valore di emoglobina glicata è indice di un buon compenso del diabete (< 7%)

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16 TRATTAMENTO: Il trattamento del DM è sempre più di pertinenza multidisciplinare: l internista, il diabetologo, il nutrizionista e l infermiere professionale devono contribuire contiguamente, ciascuno con la propria competenza, alla realizzazione degli obiettivi terapeutici, quali: Il raggiungimento del peso del corpo ideale La correzione del difetto metabolico La prevenzione delle complicanze

17 Educazione del pz Conoscere e gestire la malattia Dieta Trattamento non farmacologico Modificare stile di vita

18 1) CONOSCERE E GESTIRE LA PROPRIA MALATTIA: Molto dipende dal livello culturale del pz e dalla disposizione ad apprendere. Il pz deve saper determinare la glicemia con il glucometro, deve saper effettuare le eventuali piccole correzioni del dosaggio giornaliero di insulina, riconoscere e trattare l ipoglicemia e gestire la malattia nel corso di un infezione intercorrente. Si tratta di tecniche che una persona, specie se giovane e motivata, può facilmente mettere in atto, sempre sotto la supervisione di un medico, traendone vantaggi.

19 2) MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA: Queste riguardano soprattutto l esercizio fisico. È noto che questo favorisce il passaggio di glucosio all interno delle cellule e quindi riduce la glicemia e il fabbisogno insulinico. Inoltre è utile nella prevenzione e nel trattamento di condizioni che spesso si associano al DM: cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, arteriosclerosi degli arti inferiori, obesità, resistenza all insulina. Deve essere eseguito per almeno 30 minuti al giorno. Ma importante è conoscere bene i valori della glicemia prima e anche durante l attività, perché un esercizio fisico violento può stimolare l eccessiva produzione di ormoni controregolatori, specie catecolamine che possono favorire la chetoacidosi.

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21 3) LA DIETA: La dieta è di importanza fondamentale, ma quasi sempre costituisce un parziale insuccesso nel trattamento del DM dato che più del 50% dei diabetici non riesce a seguire la dieta prescritta. Nell adolescente il contenuto calorico deve essere adeguato alle esigenze della crescita. Nel pz obeso la dieta deve essere ipocalorica, mirando a raggiungere il peso ideale. La dieta dovrebbe contenere il 50-60% dei carboidrati, il 15-20% di proteine e meno del 30% dei grassi. Inoltre dovrebbe essere ricca di fibre e povera in colesterolo.l assunzione di alcool deve essere ridotta. A meno che non vi siano ipertensione arteriosa o scompenso cardiaco, non vi è necessità di ridurre l apporto di sale.

22 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: Nel DM di tipo I e nel diabete gestionale è d obbligo il trattamento con l insulina. In quello di tipo II sono indicati, almeno all inizio della malattia, gli ipoglicemizzanti orali.

23 INSULINA: Oggi si dispone di insuline umane prodotte con tecnica ricombinante, o di analoghi che differiscono dall insulina umana per diversa combinazione di aminoacidi. Rispetto al tempo dell effetto possono essere raggruppate in due grandi categorie: Insuline ad assorbimento pronto,(azione rapida e ultrarapida) che servono a coprire l aumento del fabbisogno insulinico in corrispondenza dei pasti; Insuline ad assorbimento lento, (azione intermedia e lunga) che servono a riprodurre la secrezione insulinica basale, per esempio nelle ore notturne.

24 IPOGLICEMIZZANTI ORALI: Sono indicati nella maggior parte dei casi di DM di tipo II, ma dovrebbero essere somministrati solo dopo il raggiungimento del peso corporeo ideale. Sono invece controindicati nel DM di tipo I, in gravidanza e in presenza di ogni tipo di complicazione del DM: infezioni, gangrene, nella chetoacidosi, tutti casi in cui si deve somministrare insulina. Le sulfaniluree, che provocano liberazione di insulina. Le metiglinidi, che come le sulfaniluree stimolano la liberazione di insulina, ma in un tempo molto breve e, somministrate prima del pasto, riducono l ipoglicemia postprandiale. L acarbosio è sprovvisto di azione ipoglicemizzante diretta, ma ritarda l assorbimento dei carboidrati e riduce l ipoglicemia postprandiale. I tiazolinedioni che riducono la resistenza all insulina e vanno usati in associazione con essa o in monoterapia.

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26 PAURA, correlata a diagnosi di Diabete, iniezioni di Insulina e rischio di complicanze acute e croniche del diabete. Per l accertamento di questa diagnosi è importante valutare: lo stato di ANSIA del pz (lieve, moderata, grave o PANICO) La presenza di agenti di stress per il pz Preoccupazioni o paure specifiche del pz Sistemi di supporto disponibili INTERVENTI: 1. Aiutare il pz a ridurre l ansia 2. Fornire informazioni accurate e aggiornate sul processo patologico, sul rischio di complicanze e sulle misure di cura di sé. 3. Incoraggiare i famigliari del pz a partecipare insieme con lui alle sedute di insegnamento

27 Rischio elevato dicoping inefficace (del pz e della famiglia), correlato a cronicità del diabete, regime di cura di sé complesso e futuro incerto. Per l accertamento di questa diagnosi è importante valutare: Cambiamenti negli eventi della vita Risorse emozionali (integrazione sociale, capacità di risolvere i problemi, valori, speranze, desideri) Risorse esterne (colleghi, amici, famiglia, risorse finanziarie, livello di istruzione) Stile di vita Capacità di comunicazione

28 Rischio elevato dicoping inefficace (del pz e della famiglia), correlato a cronicità del diabete, regime di cura di sé complesso e futuro incerto. INTERVENTI: Esaminare con il pz e la famiglia gli effetti reali o percepiti della malattia su: risorse finanziarie, lavoro (gg di malattia), stile di vita, livello di energia, relazioni Aiutare il pz a individuare precedenti strategie di coping che hanno avuto successo Incoraggiare il pz a partecipare alla pianificazione dell assistenza Incoraggiare il pz a discutere di piani per l inserimento del diabete nel suo stile di vita Incoraggiare un forte sostegno da parte dei familiari Garantire un ambiente nel quale il pz possa agire in maniere indipendente Incoraggiare il pz a unirsi a gruppi di sostegno Consigliare al pz di leggere libri e riviste sul diabete

29 NUTRIZIONE ALTERATA (superiore al fabbisogno), correlata ad assunzione eccessiva rispetto al consumo per le attività, deficit di conoscenza o coping inefficace Per l accertamento di questa diagnosi è importante valutare: Intervista infermieristica Diario dell assunzione di alimenti per 3-5 gg EE INTERVENTI: Far seguire al pz una dieta appropriata ed eseguire esercizio fisico.

30 Rischio elevato di LESIONE, correlato a episodi di ipoglicemia e diminuzione dell acuità visiva e della sensibilità tattile Per l accertamento di questa diagnosi è importante valutare: L isorgenza, la gravità e la frequenza dell ipoglicemia (lieve, moderata, grave) Se il pz vive da solo La capacità del pz di somministrarsi l insulina autonomamente Acuità visiva e senso della posizione Storia di caduta o lesioni o paura di cadere INTERVENTI: Consigliare al pz di ctr frequentemente la glicemia, prevenire l ipoglicemia con pasti programmati, portare con se zollette di zucchero per innalzare la glicemia, portare con se un documento che lo identifichi come diabetico. Insegnare ai familiari del pz a preparare e somministrare il GLUCAGONE, negli episodi gravi di ipoglicemia, quando il pz è incosciente. Insegnare al pz le modalità per il trattamento dell ipoglicemia lieve o moderata-

31 Rischio elevato di ALTERAZIONE DEL MODELLO DI SESSUALITA (uomo), correlato a problemi erettivi secondari a neuropatia periferica o conflitti psicologici. Per l accertamento di questa diagnosi è importante valutare: Attività sessuale (problemi di erezione) Relazioni con la partner Influenze culturali Conflitti riguardanti l autostima, l immagine personale Uso di farmaci e/o alcool Presenza di neuropatia periferica Controllo della glicemia INTERVENTI: discutere degli effetti del diabete sulla sessualità maschile, Sottolineare il bisogno di intimità e di espressione del proprio interesse per l altra persona. Se indicato, consigliare al pz uno specialista.

32 Rischio elevato di DISFUNZIONE SESSUALE(donna), correlato a infezioni urogenitali, e agenti stressanti e psichici associati al diabete Per l accertamento di questa diagnosi è importante valutare: Modello di sessualità (frequenza attività sessuale, disagio durante il rapporto) Relazioni con il partner Conflitti relativi all immagine corporea o all autostima Stato emotivo (ansiosa, depressa, o irritabile) Storia di contraccezione e gravidanze Influenze culturali Ctr glicemia

33 Rischio elevato di DISFUNZIONE SESSUALE(donna), correlato a infezioni urogenitali, e agenti stressanti e psichici associati al diabete INTERVENTI: Discutere degli effetti del diabete sulla sessualità femminile. Incoraggiare la pz a esprimere le sue preoccupazioni Spiegare l importanza di gravidanze programmate. Insegnare alla cliente strategie atte a prevenire l irritazione perineale, la vaginite e le infezioni del tratto urinario con un igiene adeguata, biancheria di cotone, mantenendo un elevata assunzione di liquidi. Incoraggiare un esercizio fisico regolare (almeno 3 volte alla settimana per 30 minuti) Se consigliato, consigliare alla pz uno specialista.

34 Rischio di COMPLICANZE CRONICHE del diabete (retinopatia, nefropatia, neuropatia, vasculopatia), correlato a inadeguato controllo metabolico. Per l accertamento di questa diagnosi è importante valutare: Comprensione da parte del pz del processo patologico e delle complicanze acute e croniche correlate al diabete Percezione da parte del pz del ctr della glicemia Effetti percepiti sullo stile di vita Discussione dell impatto del ctr glicemico sulle complicanze croniche del diabete INTERVENTI: Analizzare insieme al pz gli obiettivi e le opzioni di trattamento disponibili Analizzare la percezione del pz circa gli effetti del diabete su lavoro, relazioni, Determinare la risposta abituale del pz ai problemi. Aiutare il pz a identificare i propri punti di forza e le proprie risorse. Consigliare il pz a partecipare a un programma di esercizio fisico regolare Sottolineare il valore della condivisione dei propri sentimenti con familiari e amici.

35 Incapacità di realizzare gli obiettivi relativi al controllo della glicemia,correlata a ostacoli cognitivi, psicomotori e psicologici o a mancato accesso all assistenza sanitaria Per l accertamento di questa diagnosi è importante valutare: Convinzioni sull assistenza sanitaria ( suscettibilità, conseguenze, valore del trattamento, rischi e benefici del trattamento) Meccanismi di coping che hanno avuto successo Sistemi di supporto e contesto sociale ed economico Conoscenza del processo patologico e capacità di cura di se Mancanza di progressi, persistenza di sintomi EE INTERVENTI: Nel contesto del regime terapeutico identificare obiettivi specifici che il cliente possa realisticamente raggiungere Assistere il pz identificando e coordinando modificazioni del suo stile di vita. Quando è possibile modificare il regime terapeutico per adattarlo a circostanze indivuiduali del pz riguardanti, la pianificazione dei pasti, i farmaci, e l esercizio fisico abituale.

36 Rischio elevato di gestione del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza del diabete,dell autominitoraggio glicemico, dei farmaci, della pianificazione dei pasti, del trattamento dell ipoglicemia, del controllo del peso, dell assistenza nei gg di malattia, delle abitudini relative all esercizio fisico, della cura del piede e dei segni e sintomi di complicanze. Per l accertamento di questa diagnosi è importante valutare: Conoscenza e autogestione del diabete (monitoraggio glicemico) Fattori contribuenti come ansia, diagnosi di diabete recente, mancanza di educazione a riguardo Risorse della comunità e della famiglia e economiche Atteggiamenti, sentimenti e preoccupazioni relative al diabete Prontezza nell apprendere Limitazioni fisiche

37 INTERVENTI: Istruire il pz e la famiglia sull eziologia del diabete e sul trattamento con pianificazione dei pasti, dell esercizio fisico e dei farmaci. Spiegare il rischio di complicanze del diabete: CRONICHE (coronopatia, vasculopatia periferica, retinopatia, neuropatia, nefropatia) e ACUTE (ipoglicemia, chetoacidosi diabetica, coma iperglicemico iperosmolare non chetosico. Insegnare i segni e i sintomi dell iperglicemia Insegnare le possibili cause di iperglicemia Discutere delle motivazioni del monitoraggio glicemico Aiutare il pz a ottenere il rimborso per i presidi necessari per l automonitoraggio della glicemia. Discutere con il pz dei suoi obiettivi specifici riguardo alla glicemia, della frequenza dei controlli e dell importanza della registrazione dei risultati Istruirlo sulla necessità di un monitoraggio più accurato e/o frequente quando deve rimandare un pasto, prima dell esercizio fisico e in corso di malattia. Aiutare il pz a identificare la marca, il tipo, il dosaggio, l azione e gli effetti collaterali dei farmaci prescritti per il controllo del diabete.

38 Monitorare l efficacia della terapia insulinica. Avvertire il pz che vi sono farmaci prescritti e non, come sciroppi antitosse, pasticche per il mal di gola, che possono influire sul livello glicemico. Spiegare la necessità di attenersi al programma dietetico e di esercizio fisico prescritto. Insegnare al pz la somministrazione dell insulina, in particolare la misurazione precisa della dose, aspirazione dell insulina, iniezione dell insulina, rotazione delle sedi di iniezione. Aiutare il pz a ridurre la paura delle iniezioni Insegnare una corretta conservazione dell insulina Indirizzare il pz a un dietista per predisporre e mettere in atto un piano di pasti Aiutare il pz a preparare una lista di cibi permessi a lui graditi Insegnare al pz e alla famiglia i segni e i sintomi dell ipoglicemia lieve, moderata, e grave. Insegnare al pz a prevenire l ipoglicemia. Insegnare ai familiari a preparare e somministrare il glucagone Insegnare l importanza di raggiungere e mantenere un peso normale. Spiegare come le malattie influenzano il livello glicemico

39 Insegnare al pz a prendere l insulina e a mantenere l apporto di carboidrati in caso di malattia. Istruire il pz ad avvertire un operatore sanitario se non ha mangiato o ha avuto vomito o diarrea. Spiegare il beneficio di un essrcizio regolare Insegnare il pz a evitare le iniezioni di insulina in parti del corpo che stanno per essere soggette a esercizio. Spiegare che le persone con diabete sono ad alto rischio di problemi ai piedi:devono quindi osservare e riferire prontamente eventuali lesioni o problemi in tali zone. Insegnare l importanza dell ispezione quotidiana dei piedi Insegnare al pz misure idonee a prevenire problemi ai piedi Insegnare il pz e la famiglia a contattare il proprio medico in caso di lesioni ai piedi, modificazioni della vista, vomito o diarrea per oltre 24 h, segni di infezione

40 AFFATICAMENTO correlato ad alterazioni biochimiche secondarie a malattie endocrine (diabete Mellito) Stato riconosciuto dalla persona, nel quale essa prova un forte e opprimente senso di esaurimento e una diminuita capacità di lavoro fisico e mentale che non sono alleviati dal riposo.

41 AFFLIZIONE CRONICA correlata a una perdita cronica della normalità secondaria a una condizione del bambino, o dell adulto, contratta nell infanzia (Diabete Mellito I) Stato in cui la persona prova, o rischia di provare, una costante tristezza, di intensità variabile, in risposta alla perdita di una persona cara, o al fatto che una persona cara ha subito un cambiamento permanente a causa di un evento o di una condizione, e a crescenti perdite della normalità.

42 Compromessa gestione della casa correlata a comprimissione delle capacità funzionali secondaria a malattia cronica debilitante Stato in cui la persona o la famiglia incontrano, o sono a rischio di incontrare, delle difficoltà nel mantenere l ambiente domestico sicuro, igienico, tale da favorire lo sviluppo personale.

43 Comportamento disorganizzato del bambino correlata a immaturità o ad alterazioni del sistema nervoso centrale secondarie a ipoglicemia: Grado in cui il bambino ha raggiunto la sua soglia di organizzazione e non la Sta più mantenendo come è dimostrato dall utilizo di variabili strategie fisiologiche, posturali, o di stato cosa che si riflette in tutti i sottosistemi di comportamento adattivo (sistemi autonomo, motorio, di stato, e di attenzione - interazione )

44 Confusione mentale acuta correlata a improvvisa insorgenza di ipossia cerebrale o di disturbi del metabolismo cerebrale secondari a squilibri idroelettrolitici (ipoglicemia, iperglicemia) Stato caratterizzato dall improvvisa insorgenza di un insieme di disturbi globali e fluttuanti che riguardano il livello di coscienza, l attenzione, la percezione, la memoria, l orientamento, il pensiero, il ciclo sonno veglia e il comportamento psicomotorio.

45 Rischio di infezioni correlato a compromissione delle difese dell ospite secondaria a diabete mellito Stato in cui l organismo è a rischio di essere invaso da agenti opportunistici O patogeni (virus, miceti, batteri, altri parassiti)da fonti endogene ed Esogene.

46 Rischio di lesione da posizionamento perioperatorio correlato a compromissione della perfusione tissutale secondaria a diabete mellito Stato in cui la persona è a rischio di danni in seguito alla necessità di posizionamento per intervento chirurgico e alla perdita delle abituali risposte protettive secondaria ad anestesia.

47 Rischio di LESIONE correlato agli effetti degli ipoglicemizzanti sulla mobilità o sul sensorio Stato in cui la persona è a rischio di subire danni a causa di deficit percettivi o fisiologici, inadeguata consapevolezza dei rischi o livello di maturazione legato all età.

48 Inefficace perfusione tissutale periferica correlata a compromissione del flusso ematico secondario a diabete mellito Stato nel quale la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a diminuzione della nutrizione e della respirazione a livello cellulare periferico per riduzione dell apporto ematico capillare.

49 Compromissione dell integrità tissutale: Correlata a infiammazione delle giunzioni dermo epidermiche secondaria a diabete mellito e correlata a diminuito apporto ai tessuti di sangue e nutrienti secondario a diabete mellito; Correlata a diminuito apporto ai tessuti di sangue e nutrienti secondario a diabete mellito. Stato nel quale la persona è soggetta, a danni dei tessuti tegumentario o corneale o delle mucose.

50 Compromissione della Mucosa Orale correlata a infiammazione secondaria a diabete mellito Stato in cui la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a modificazioni patologiche del cavo orale.

51 Bianchi Cecilia D Amato Marco Emanuela La Notte Nocente Claudia Petruzzelli Antonio Ticconi Ylenia Studenti infermieristica Università : Campus Bio-Medico di Roma