dal riconoscimento attraverso le formule speciali allo svezzamento

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1 Scegliere con cura per il bambino con allergia alle proteine del latte vaccino dal riconoscimento attraverso le formule speciali allo svezzamento DOTT. P. BOTTAU U.O. PEDIATRIA E NEONATOLOGIA OSPEDALE DI IMOLA

2 ALLERGIA ALIMENTARE Il TPO è ancora il gold standard per la diagnosi EAACI Guideline. A. Muraro et al. Allergy 2014; 69: C. Lifschiftz et al. Eur J Pediatr 2015; 174:

3 Gestione del bambino affetto da APLV Non esistono ad oggi terapie per l APLV Il trattamento ad oggi riconosciuto è legato all eliminazione delle PLV dalla dieta L immunoterapia orale (SOTI) offre oggi una strategia promettente per l induzione della tolleranza orale e il trattamento dell allergia alimentare IgE mediata

4 Gestione del bambino affetto da APLV Il latte materno è idoneo per la maggioranza dei b. con APLV nei b. < due anni, allattati con formula, è necessario un sostituto del LV nutrizionalmente adeguato RHF Sembra essere un alternativa sicura ed efficace Considerare in chi non tollera ehf Dati limitati/costosi The WAO DRACMA guideline. A. Fiocchi et al. PAI 2010; 21 (21): 1-125

5 Tolleranza parziale Regolare assunzione della quantità di latte tollerata - Vantaggi nutrizionali - Evitare la fobia del latte - Miglioramento qualità di vita Tolleranza Tolleranza del latte estensivamente cotto Assunzione del latte nei prodotti da forno Potrebbe favorire tolleranza Allergia S. Sanchez- Garcia, F. Cipriani, G. Ricci et al. PAI 2015; 26:

6 «Baked Milk» nella gestione del bambino affetto da APLV Il 70% dei b. con APLV tollera il latte nei prodotti da forno La cottura distrugge gli epitopi conformazionali (a lattoalbumina, b lattoglobulina, lattofferrina) non quelli sequenziali (caseina, albumina serica) La matrice di grano riduce l esposizione degli allergeni al sistema immunitario L introduzione dei «baked milk» sembra accelerare l acquisizione della tolleranza ATTENZIONE! Non tutti i «baked Milk» sono uguali BSACI guideline. Clin et Exp. All. 2014; 44: S.A. Leonard. JACI in Practice. 2015; 3: 13-23

7 Non ci sono evidenze che iniziare l introduzione di alimenti solidi oltre il 6 mese di vita, possa prevenire l allergia. Qualsiasi alimento, in relazione allo sviluppo del bambino e alle abitudini alimentari della famiglia (se nutrizionalmente equilibrate), può essere introdotto dopo la 17 settimana di vita compresi quelli potenzialmente allergizzanti senza un aumentato rischio di sviluppare malattie allergiche. Se possibile il bambino deve essere allattato al seno durante il periodo dell introduzione degli alimenti solidi. SIGENP e SIAIP ER. Italia Journal of Pediatrics 2015; 41: 36

8 L introduzione di alimenti potenzialmente allergizzanti nella dieta dei bambini con AA non è stata specificatamente studiata Food allergy: A practice parameter update- JACI 2014 ; 134: Espghan pratical guidelines, JPGN 2012; 55: Introduzione di nuovi alimenti uno alla volta in piccole quantità a partire dalla 17 settimana di vita D.M. Fleicher et al. JACI In Practice 2013; 1: Si suggerisce di sottoporre a valutazione allergologica prima di introdurre nuovi alimenti allergizzanti: - I bambini con storia di reazione immediata dopo assunzione di alimento - I bambini con DA moderata/severa resistente ad adeguato trattamento Queste condizioni rappresentano fattori di rischio per allergia alimentare

9 Un bambino allergico al latte è a rischio di altre allergie alimentari 40%-60% dei b. allergici al latte è allergico all uovo Età 1-16m M. Alvaro et al. Allergy 2014; 69:

10 Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy G. Du Toit et al. N Engl J Med 23 February b. di 4-11 m (media 7,8 m) con DA grave e/o allergia all uovo SPT neg per arachide - 98 SPT pos (1-4 mm) per arachide 321 (51) dieta priva di arachide 319 (47) dieta con arachide (challenge) La precoce assunzione (<11 m) di prodotti con arachidi è associata ad una sostanziale e significativa riduzione di allergia all arachide a 5 aa

11 Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high risk infants AAAAI, AAP, ACAAI, ASCIA, CSACI, EAACI, IAACI, JSA, SPD and WAO. JACI 2015; 136: health care providers should recommend introducing peanut-containing products into the diets of «high-risk» infants early in life (4-11 month of age) in countries where peanut allergy is prevalent Infants with severe eczema or egg allergy in the first 4 to 6 month of life might benefit from evoluation by an allergist to diagnose any food allergy and assist in implementing these suggestions regarding the appropriateness of early peanut introduction. the study does non address use of alternative doses of peanut protein, minimal length of treatment necessary to induce the tolerogenic effect, or potential risks of premature discontinuation or sporadic feeding of peanut Early or not delayed complementary feeding? This is the question G. Ricci, C. Caffarelli. JACI 2016; 137: Ricaduta nella realtà locale: - In Italia il consumo di arachidi è < rispetto al resto d Europa - I risultati si possono estendere anche ad altri alimenti?

12 Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial D.J. Palmer et al. JACI 2013; 19: b. di 4 mesi con DA moderata grave (Scorad >15) 49 (uovo) 37 (riso) 8 mesi TPO uovo cotto 12 mesi TPO uovo crudo Differenze non significative Valutare se la precoce introduzione dell uovo nella dieta riduce l insorgenza di allergia all uovo in b. con DA

13 Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial D.J. Palmer et al. JACI 2013; 19: Buone notizie: -84% ha tollerato l uovo cotto -95% dei B. che hanno reagito all uovo crudo tollerano l uovo cotto Notizie meno buone: -36% già sensibilizzato a 4 m. -31% dei b. nel gruppo esposto all uovo ha presentato reazione (1 anafilassi) Implicazione clinica: è utile prestare attenzione quando i bambini con DA moderata severa vengono esposti all uovo per la prima volta, in quanto molti di questi sono sensibilizzati e presentano reazione clinica dall età di 4 mesi.

14 Conclusioni Le formule ehf o AAF (nelle forme più gravi) sono i sostituti di prima scelta del LV nei bambini con APLV. E importante valutare nel b. con APLV la tolleranza di piccole quantità di latte fresco o del latte cotto nei prodotti da forno. Dopo aver iniziato il divezzamento, i cibi potenzialmente allergizzanti possono essere introdotti, in relazione alle abitudini familiari, dai quattro mesi di età, indipendentemente dal rischio di atopia (compresa la presenza di DA lieve). nei bambini con DA moderata grave (esordio < 4m, SCORAD > 20 e difficile controllo della malattia) e/o allergia alimentare, può essere utile una valutazione allergologica prima di introdurre alimenti allergizzanti, non per ritardarne introduzione ma per valutare modi sicuri di inserimento entro 9-11 m.

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16 Randomized trial of peanut conumption in infants at risk for peanut allergy Alcune considerazioni Popolazione con DA severa e/o allergia all uovo - Tutti bambini sono stati sottoposti a prick test. - Il 9,1% (76/834) non inclusi per prick positivo > 4 mm. - Tutti i bambini del gruppo «arachidi» (319) sottoposti a challenge: 7 positivi; 9 hanno abbandonato lo studio per sintomi di allergia. Ricaduta nella realtà locale: - In Italia il consumo di arachidi è < rispetto al resto d Europa - I risultati di questo studio si possono estendere anche ad altri alimenti?

17 ehf/aaf Formule ipoallergeniche (tollerate nel 90% dei b. con APLV) Scarsa palatabilità Costosi SF I utilizzo del latte di altri mammiferi non è raccomandato nei bambini affetti da APLV Il 10% dei b. con APLV reagisce alla soia (soprattutto < 6 m) Dubbi sull adeguatezza di alcuni aspetti nutrizionali Considerare > 6 m in assenza di sintomi GI RHF Sembra essere un alternativa sicura ed efficace Considerare in chi non tollera ehf Dati limitati/costosi

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19 Incidenza dell APLV EuroPrevall birth cohort APLV diagnosticata con DBPCFCs 0,74% nei primi due anni di vita L APLV si manifesta prevalentemente nei primi 6 mesi di vita BSACI guideline. Clin et Exp. All. 2014; 44: A. A. Schoemaker et al. Allergy 2015; 70:

20 Un bambino allergico al latte è a rischio di altre allergie alimentari 40%-60% dei b. allergici al latte è allergico all uovo 104 b. APLV IgE mediata che non hanno introdotto uovo A 14 mesi: 65 (62,5%) SPT positivo per uovo Uovo introdotto in ospedale nei positivi Reazione allergica complessivamente in 38 b. (37,5%) M.C. Dieguez et al. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19:

21 Sospetta APLV sintomi lievi-moderati immediati e tardivi QUADRI IMMEDIATI Vomito Orticaria angioedema Respiro sibilante, rinite tosse SPT/IgE s DIETA DI ELIMINAZIONE PER 2-4 SETTIMANE - Latte idrolisato estensivo - Latte di soia se >6 mesi e non sintomi GI QUADRI TARDIVI DA moderata severa Diarrea, ematochezia, anemia sideropenica, RGE, stipsi Coliche del lattante Eosinofili e sangue occulto fecali MIGLIORA Negativo Reintrodurre PLV CHALLENGE Se relazione clinica evidente e test positivi Positivo Dieta fino a 9-12 m (per almeno 6m) NON MIGLIORA - Se sospetta forma IgE mediata con test positivi valutare AAF - Se forma tardiva reintrodurre PLV C. Caffarelli et EWGPAG. IJP 2010;36:5

22 Sospetta APLV sintomi gravi immediati e tardivi QUADRI IMMEDIATI Edema del laringe Anafilassi Asma acuto DIETA DI ELIMINAZIONE - ehf - Latte di soia (se >6 mesi) (Introdotti sotto controllo medico) - AAF (per 2 sett. poi ehf o latte di soia introdotti sotto controllo medico) TPO sotto controllo medico a 6-12 mesi dalla reazione SPT/IgE s QUADRI TARDIVI Diarrea e vomito cronici, scarsa crescita rifiuto alimentazione, ematochezia con anemia sideropenica, enteropatia proteinodisperdente, gastroenteropatia eosinofilica DIETA DI ELIMINAZIONE - ehf - AAF Se scarsa crescita anemia, ipoalbuminemia dieta con AAF per 10 gg-6 sett. MIGLIORA Sì Test di tolleranza a 6-12 m. dalla reazione NO Reintrodurre PLV C. Caffarelli et EWGPAG. IJP 2010;36:5

23 C. Caffarelli et EWGPAG. IJP 2010;36:5

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