UNO SPECIALE REALIZZATO DA MEDIAPLANET SALUTE DELLA TIROIDE

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1 UNO SPECIALE REALIZZATO DA MEDIAPLANET No 1./Giugno 2011 SALUTE DELLA TIROIDE 7IDEE PER SAPERNE DI PIÙ La laser terapia Una nuova metodica minimamente invasiva Ipertiroidismo e ipotiroidismo Quando la tiroide funziona troppo o troppo poco I disturbi del sonno Cause e conseguenze dipendenti dagli ormoni tiroidei CURARNE I DISTURBI FOTO: PROF. ALDO PINCHERA PRESIDENTE ONORARIO ASSOCIAZIONE ITALIANA TIROIDE QUESTO SUPPLEMENTO È STATO REALIZZATO DA MEDIAPLANET. IL SOLE 24 ORE NON HA PARTECIPATO ALLA SUA REALIZZAZIONE E NON HA RESPONSABILITÁ PER IL SUO CONTENUTO

2 2 SALUTE DELLA TIROIDE UNO SPECIALE REALIZZATO DA MEDIAPLANET EDITORIALE La tiroide e le sue malattie Le malattie della tiroide sono estremamente diffuse in tutto il mondo: insieme al diabete mellito, rappresentano le patologie più diffuse del sistema endocrino-metabolico. Negli ultimi anni questo primato è stato in realtà superato dalla enorme diffusione dell obesità in Italia e nella maggior parte degli altri paesi, compresi quelli in via di sviluppo. Le malattie della tiroide hanno la caratteristica di essere molto più frequenti nella donna e di essere in larga misura dipendenti dallo stato nutrizionale di iodio. Ciò si spiega facilmente considerando che lo iodio è un costituente fondamentale degli ormoni prodotti dalla ghiandola (tiroxina e triiodotironina), che a loro volta sono essenziali per assicurare un armonico sviluppo dell organismo e in particolare del cervello, della maturazione sessuale e dell equilibrio metabolico nel suo complesso. In zone molto estese del mondo lo iodio disponibile negli alimenti è scarso e ciò spiega perché il rischio di gozzo e, nei casi di maggiore carenza, anche il rischio di un difetto dello sviluppo mentale, è stato a lungo molto elevato fino ad interessare oltre due miliardi di persone nel mondo. Negli ultimi anni la profilassi iodica, con l aggiunta di iodio nel sale comune, ha consentito di contrastare, nella maggior parte dei paesi, gli effetti della carenza iodica. La recente introduzione in Italia di una legge che promuove la distribuzione generalizzata del sale iodato a tutta la popolazione, ha già dato i suoi frutti, ma è importante che l uso del sale iodato sia esteso a tutta la popolazione per una completa prevenzione dei disturbi da carenza iodica. Per rispondere alle recenti raccomandazioni di limitare il consumo di sale negli alimenti, il nostro motto è: poco sale ma iodato! Tra le malattie della tiroide non legate alla carenza alimentare di iodio, le forme più comuni sono le malattie autoimmuni e in particolare la tiroidite di Hashimoto, con o senza ipotiroidismo e il morbo di Basedow, con ipertiroidismo spesso associato ad esoftalmo. Anche in questo caso, la donna è colpita molto più dell uomo. Per l ipotiroidismo è disponibile l ormone tiroideo sintetico (levotiroxina) che è del tutto identico all ormone naturale e corregge completamente i disturbi da ridotta produzione ormonale. Per l ipertiroidismo si hanno a disposizione farmaci che frenano rapidamente l eccesso di funzione tiroidea, ma spesso non consentono un controllo definitivo dell ipertiroidismo. In questi casi, l intervento chirurgico (tiroidectomia) o la terapia radiometabolica con radiodiodio permettono di ottenere una cura definitiva dell ipertiroidismo. I tumori maligni della tiroide In questo fascicolo sono brevemente illustrati i grandi progressi effettuati dalla ricerca bio-medica, in questi ultimi anni, nella diagnosi e nella terapia delle malattie della tiroide Aldo Pinchera Professore Emerito di Endocrinologia, Università di Pisa Roberto Rocchi Dirigente medico Dipartimento Endocrinologia e Metabolismo, azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. sono relativamente rari e, come illustrato in un apposito articolo di questo supplemento, sono spesso suscettibili di guarigione se trattati adeguatamente. Tra questi tumori il carcinoma papillare può essere indotto dalle radiazioni e in particolare dallo iodio radioattivo liberato negli incidenti nucleari, come si è verificato dopo l incidente di Chernobyl. Paradossalmente, nelle dosi opportune, lo stesso iodio radioattivo viene utilizzato con successo nella terapia dell ipertiroidismo e anche dello stesso tumore maligno della tiroide. In questo fascicolo sono brevemente illustrati i grandi progressi effettuati dalla ricerca bio-medica, nella diagnosi e nella terapia delle malattie della tiroide. Riteniamo qui opportuno sottolineare il grande contributo dato dagli studi della fisiopatologia tiroidea che ha avuto nella prevenzione e cura di affezioni della tiroide con elevato impatto sociale, per la loro diffusione e gravità. Si tratta del cretinismo endemico che è stato ormai debellato in gran parte del mondo con la iodoprofilassi, e del cretinismo sporadico (dovuto all ipotiroidismo congenito), che viene efficacemente prevenuto con una pronta terapia con ormoni tiroidei, grazie alla diagnosi precoce consentita dallo screening neonatale. Si tratta di vere e proprie conquiste epocali su scala mondiale. IN EVIDENZA PAGE 04 Paolo Miccoli Professore Ordinario di chirurgia dell Università di Pisa. La tecnica MIVAT unisce il vantaggio della piccola incisione a quello dell ingrandimento delle immagini endoscopiche. La laser terapia nel nodulo tiroideo p. 05 La carenza iodica nella donna gravida p. 08 TIROIDE, PRIMA EDIZIONE, GIUGNO 2011 Managing Director: Elisa De donno Editorial Manager: Gianluca Cò Project Manager: Lara Silvestri Telefono: lara.silvestri@mediaplanet.com Distribuito con: Il Sole 24 Ore Stampa: Il Sole 24 Ore Contatti mediaplanet: Telefono: Fax: info.it@mediaplanet.com

3 NEWS UNO SPECIALE REALIZZATO DA MEDIAPLANET 1IDEA Forme subcliniche di ipotiroidismo e ipertiroidismo SA LU T E D E L L A TIROIDE 3 Le patologie subcliniche della tiroide (ipotiroidismo ed ipertiroidismo subclinico) possono essere considerate delle forme iniziali di disfunzione della ghiandola tiroide in cui i livelli degli ormoni tiroidei sono ancora nei valori di normalità, mentre l ormone ipofisario, il TSH, che controlla la funzione e il trofismo della ghiandola tiroide, è già alterato. L ipotiroidismo subclinico rappresenta una condizione di carenza funzionale della ghiandola tiroidea. Tale patologia è molto frequente (4-16% della popolazione generale) specie nelle donne e nelle persone anziane. Sintomatologia La sintomatologia clinica può essere lieve e poco specifica. Solo il 30% dei pazienti con Ipotiroidismo subclinico riferisce sintomi specifici come cute secca, disturbi della memoria, GAETANO LOMBARDI Professore Ordinario in Endocrinologia, Università di Napoli Federico II BERNADETTE BIONDI Professore Associato in Endocrinologia, Università di Napoli Federico II astenia, adinamia, crampi muscolari, intolleranza al freddo, edema palpebrale e stipsi. Un deficit di ormoni tiroidei,anche lieve, può essere responsabile di una ridotta fertilità, e in caso di gravidanza, di importanti complicanze per la madre e per il feto. Complicanze L ipotiroidismo subclinico può inoltre essere responsabile di complicanze cardiovascolari come ipertensione, ipercolesterolemia, e può essere un importante fattore di rischio per cardiopatia ischemica e insufficienza cardiaca, specie nell anziano. L Ipertiroidismo subclinico ha un prevalenza dello %, in relazione al consumo di iodio. La sintomatologia è caratterizzata da palpitazioni, tremori, intolleranza al caldo, sudorazioni, ansia, difficoltà di concentrazione, cardiopalmo, insonnia. Segni e sintomi specifici di patologia sono generalmente mascherati nel paziente anziano, anche se le conseguenze cliniche di tale patologia sono più gravi in età avanzata. Sintomi Il primo sintomo di ipertiroidismo subclinico dell anziano è spesso la fibrillazione atriale, che può predisporre a un aumentato rischio di insufficienza cardiaca e di ictus e può essere responsabile di un aumenta mortalità,specie nei pazienti cardiopatici. Inoltre, nei pazienti anziani, l ipertiroidismo subclinico può inoltre essere responsabile di un aumentato rischio di osteoporosi e fratture.

4 4 SALUTE DELLA TIROIDE UNO SPECIALE REALIZZATO DA MEDIAPLANET NEWS La chirurgia mini-invasiva nelle malattie della tiroide Domande: Quaii le nuove tecniche di chirurgia nelle malattie della tiroide? Risposta: La chirurgia MI- VAT è la tecnica più diffusa al mondo. La definizione di chirurgia mini-invasiva della tiroide risulta di interpretazione equivoca sia per il chirurgo esperto, che per il paziente: la poca precisione del termine induce una notevole confusione per tutti e grandi discussioni negli ambienti chirurgici. La mini-incisione Seguendo un banale criterio di lunghezza dell incisione, molti chirurghi tiroidei attualmente eseguono una tiroidectomia attraverso un taglio di 4-5 cm. Questo è stato permesso dall avvento di strumenti chirurgici ad energia che permettono di sezionare e coagulare vasi e tessuti, e che vengono utilizzati routinariamente nei centri dedicati alla chirurgia tiroidea. PAOLO MICCOLI. Professore Ordinario di chirurgia dell Università di Pisa. La tiroidectomia endoscopica Varie tecniche sono state proposte per eseguire una tiroidectomia seguendo i principi della laparoscopia (termine più comune ma utilizzabile solo per interventi sull addome), ma sono state abbandonate per diverse ragioni: la discutibilità dell esito estetico (diverse piccole incisioni sul collo) e la possibilità di rimuovere solo uno dei due lobi della tiroide (lobectomia). In Italia, la patologia tiroidea colpisce generalmente entrambi i lobi ghiandolari e la tiroidectomia totale non risulta eseguibile con tecnica endoscopica. La tiroidectomia robotica Questo intervento non può essere considerato propriamente mini-invasivo, basandosi sull esecuzione della tiroidectomia a partire da una singola incisione all ascella. L accesso alla tiroide prevede una dissezione chirurgica più estesa rispetto a quella tradizionale, e i tempi operatori risultano più lunghi di quelli della tiroidectomia tradizionale. MICHELE MINUTO. Specialista in Chirurgia Generale e Dottore di Ricerca in Endocrinologia, Università di Pisa. L intervento ha un valore estetico notevole (per l assenza di cicatrice sul collo) e il suo enorme vantaggio è il valore aggiunto della visione 3D e della dissezione chirurgica che il Sistema DaVinci (Intuitive) ( il robot ) permette. 2IDEA La MIVAT Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy è nata a Pisa nel 1998 e rappresenta attualmente la tecnica mini-invasiva più diffusa nel mondo: permette l asportazione della tiroide attraverso una singola incisione di 2 cm circa alla base del collo. La tecnica unisce il vantaggio della piccola incisione a quello dell ingrandimento delle immagini endoscopiche (l ingrandimento è di volte rispetto alle dimensioni reali): questa visione permette di visualizzare l anatomia del collo in maniera più accurata rispetto alla visione oculare. Una volta visualizzate le strutture tramite l endoscopio, l intervento viene condotto in maniera convenzionale, garantendo così un risultato finale identico alla chirurgia tradizionale. La MIVAT non è tuttavia applicabile a tutti i pazienti che devono essere sottoposti a una tiroidectomia (in Italia solo il 15-20% circa dei casi), ma va indicata sulla base del volume ecografico della tiroide e del nodulo. I vantaggi maggiori sono: il risultato estetico e la cicatrice definitiva, ma anche la miglior convalescenza. A lungo termine, inoltre, i pazienti operati con MIVAT hanno meno sintomi post-tiroidectomia (il fastidio all atto della deglutizione o una limitazione della voce, anche se di timbro normale, in termini di potenza ed estensione), sintomi frequenti dopo una tiroidectomia tradizionale. MIVAT = intervento più sicuro? No! Non è mai stato dimostrato un vantaggio della MIVAT rispetto alla tecnica tradizionale: i risultati delle due tecniche, in termini di (rare) complicanze sono sovrapponibili. La forma più frequente di malattia della tiroide nell adolescente di genere femminile, è la tiroidite cronica autoimmune che può colpire fino al 10% della popolazione generale di questa età, specialmente in soggetti con familiarità per malattie autoimmuni della tiroide. Nella maggior parte dei casi non si rilevano disturbi oltre ad un lieve rigonfiamento alla base del collo. Gli esami di funzione tiroidea mettono in rilievo la presenza di anticorpi contro la tiroide, un quadro ecografico tipico e ormoni tiroidei circolanti generalmente normali. Non sono però infrequenti i casi di ipotiroidismo con bassa tiroxinemia ed elevati valori di TSH. La terapia con levotiroxina è obbligatoria ed è efficace nei casi di ipotiroidismo conclamato ed è indicata anche nelle forme più lievi. L ecografia e l esame citologico su agoaspirato sono le indagini necessarie per accertare la natura dei noduli. Il carcinoma della tiroide è raro in questa età ed è generalmente costituito da un carcinoma papillare spesso associato a metastasi linfonodali locali. Va sottolineato che i tumori tiroidei di questa età hanno di regola una prognosi eccellente. Con frequenza sempre maggiore si rilevano alterazioni della funzione tiroidea dovute all uso incongruo di prodotti dimagranti, di cosmetici e vari prodotti tanto che si parla di beauty farm thyroid disease ; fenomeno questo che era, fino ad oggi, più frequentemente osservato nelle donne giovani adulte. Farmaci del futuro: gli analoghi degli ormoni tiroidei Piernicola Garofalo UOC Endocrinologia AOR Villa Sofi a Palermo Gli ormoni tiroidei sono indispensabili per lo sviluppo cerebrale del feto e del neonato e il normale accrescimento del bambino, stimolano il consumo calorico e modulano il metabolismo glucidico, lipidico e proteico, svolgono molteplici effetti di potenziamento dell attività cardiovascolare. A questi effetti positivi si contrappongono azioni negative esercitate dagli ormoni tiroidei, specie quando presenti in elevata quantità, su diversi organi (osso, cuore, muscolo, ecc.). La possibilità di mimare gli effetti favorevoli degli ormoni tiroidei riducendone al minimo quelli negativi sta stimolando la ricerca farmacologica a sviluppare farmaci a selettiva azione tireomimetica. La sostanza tireomimetica sinora più utilizzata è l acido triiodotiroacetico (TRIAC), sfruttato impropriamente a fini dimagranti per le sue capacità termogeniche e inserito in creme cosmetiche o in affascinanti quanto dannosi cocktail dimagranti, forieri di importanti effetti collaterali. Più interessante la diiodotironina (T2) studiata come agente anti-adiposo a causa della sua azione stimolatoria sul consumo calorico sui mitocondri. Gli ormoni tiroidei riducono il colesterolo plasmatico interagendo con lo specifico recettore β1 del fegato. Sono stati creati degli analoghi quali il sobetirome e l eprotirome che stimolano selettivamente i recettori tiroidei β1 ma non i recettori α1, abbondanti a livello cardiaco e responsabili di effetti avversi come la tachicardia. L eprotirome è capace di ridurre i livelli di colesterolo totale e LDL e i trigliceridi sia da solo che associato alle statine provoc ando un potenziamento ALFREDO PONTECORVI Direttore, Cattedra di Endocrinologia, Policlinico Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma. ENRICA SALOMONE Specializzanda in Endocrinologia Policlinico Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma dell azione anti-aterosclerotica. Un altro analogo è il profarmaco MB07811, capace di essere selettivamente captato dalle cellule epatiche e metabolizzato nello MB07344, un agonista specifico del recettore tiroideo β che ha mostrato notevoli effetti ipolipidemizzanti negli animali da esperimento. Gli ormoni tiroidei sono potenti stimolatori della gittata cardiaca anche attraverso l induzione di proteine muscolari dotate di maggiore vigore contrattile. Nella terapia dello scompenso cardiaco è stato utilizzato un altro composto tireomimetico, l acido diiodotiropropionico (DITPA), ma l insorgenza di tachicardia e un aumento della perdita ossea hanno costretto all interruzione del trial clinico. Il DITPA, tuttavia, promette di essere efficace nella terapia di una rara ma gravissima malattia neurologica del bambino causata dalla alterazione genetica di MCT-8, una proteina che trasporta gli ormoni tiroidei all interno della cellula bersaglio. La ricerca, sia di base che clinicofarmacologica, è dunque in grande fermento nella individuazione e valutazione di nuovi farmaci capaci di riprodurre selettivamente i tanti favorevoli effetti degli ormoni tiroidei che potrebbero essere sfruttati nella terapia di malattie molto frequenti come l obesità, l aterosclerosi, l insufficienza cardiaca, le patologie del rimodellamento osseo, la depressione. Ma la prudenza è d obbligo quando si ha a che fare con ormoni che agiscono pressoché ovunque con una serie diversa e, a volte, contrastante di azioni ormonali.

5 NEWS UNO SPECIALE REALIZZATO DA MEDIAPLANET APLANET3IDEA SALUTE DELLA TIROIDE 5 Nodulo tiroideo benigno e termo-ablazione laser: una nuova terapia Domanda: Avete un nodulo tiroideo sicuramente benigno, con dimensioni tali da causare disturbi, volete evitare l intervento chirurgico o avete controindicazioni ad una anestesia generale? Risposta: Oggi è possibile eseguire un trattamento laser che riduce effi cacemente le dimensioni del nodulo senza ricorrere alla tiroidectomia. EFFETTI DELL ORMONE TIROIDEO!"e$ ne34-5i Aumento frequenza cardiaca, aritmia, a, scompenso cardiaco ENRICO PAPINI Endocrinologia e Malattie Metaboliche, Ospedale Regina Apostolorum,Albano Laziale. Circa l 80% dei noduli tiroidei sono benigni all esame citologico eseguito su materiale ottenuto per aspirazione con ago sottile. Questi noduli possono causare disturbi da compressione locale o alterare il profilo del collo con danno estetico. La terapia medica con L-Tiroxina, indicata soprattutto nei soggetti giovani, può essere efficace nel frenare la crescita del nodulo e soprattutto nel prevenire la formazione di altre lesioni nodulari, ma ha scarso effetto ai fini della riduzione delle dimensioni di un nodulo già formato. Quando i disturbi suddescritti, sono rilevanti o sono percepiti come tali, viene preso in considerazione il trattamento chirurgico di tiroidectomia. Dopo un lungo periodo di sperimentazione, nella pratica clinica è stata introdotta la termo-ablazione a luce laser che riduce le dimensioni del nodulo e quindi i disturbi da compressione. Questa procedura non richiede l anestesia generale e non necessita di particolari accorgimenti prima o dopo l esecuzione. Consiste nell inserimento, sotto controllo ecografico di uno o due aghi e successivo inserimento di due fibre ottiche ultrasottili all interno dell ago e successiva erogazione di energia luminosa. Il calore all interno del nodulo determina la distruzione della parte trattata. Il risultato è una riduzione del 50% delle dimensioni del nodulo in alcuni mesi, con miglioramento dei sintomi, e assenza di cicatrici e di alterazioni della funzione tiroidea. Il trattamento è rapido, ben tollerato dal paziente, ripetibile, e privo di effetti collaterali maggiori. La termo-ablazione a luce laser offre una alternativa alla chirurgia per i noduli con citologia benigna.!"e$ dell ormone -roideo Ormoni -romime-0i PAOLO VITTI Professore Ordinario di Endocrinologia, Università di Pisa. Questa opzione riveste particolare interesse negli adulti specie se di età avanzata o con fattori di rischio anestesiologico e nei soggetti che per vari motivi preferiscono evitare l intervento chirurgico. La procedura è di recente introduzione e sarà pertanto opportuno valutare a distanza di tempo l evoluzione dei noduli trattati con particolare attenzione alla recidiva della crescita, che peraltro è comunque controllabile con una nuova termo-ablazione. Le indicazioni devono essere poste attentamente tenendo presente che la termo-ablazione affianca ma non sostituisce la chirurgia. Si raccomanda che questa procedura sia eseguita su pazienti selezionati ed in centri di provata esperienza specifica con operatori esperti nella tecnica.!"e$ 1ene20i Perdita di massa grassa Riduzione di livelli lli LDL colesterolo o IN BREVE I rischi per le donne Il genere femminile e la tiroide sono uniti in un relazione inscindibile che, nel bene e nel male, ovvero in condizioni fisiologiche e patologiche, abbraccia le varie stagioni della vita della donna. Tutte le malattie tiroidee sono da 5 a 10 volte più frequenti nelle donne che negli uomini e comprendono il gozzo, cioè l aumento di dimensioni della ghiandola, i noduli tiroidei, sia benigni, sia maligni, l ipotiroidismo e l ipertiroidismo (Tabella). La gravidanza e il dimorfismo immunitario, cioè la maggior predisposizione del sesso femminile allo sviluppo della malattie autoimmuni, tra cui anche quelle tiroidee, rendono ragione di questo fenomeno. Durante la gravidanza complesse modificazioni del metabolismo ormonale e della fisiologia ghiandolare si traducono in un aumentato fabbisogno di ormoni tiroidei e di iodio. L aumentato carico funzionale tiroideo si riflette in una tendenza all ipertrofia ghiandolare (gozzo), fenomeno tanto più evidente quanto maggiore è la carenza di iodio della gestante. Studi epidemiologici indicano che le dimensioni della tiroide e la comparsa di gozzo nella popolazione femminile sono direttamente correlate alla storia riproduttiva, cioè al numero di gravidanze. Dati molto simili sono noti anche per i noduli tiroidei, il cui numero e dimensioni tendono ad aumentare nel corso della gestazione. Le patologie tiroidee conseguenti alla gravidanza sono spesso irreversibili, ciò spiega l aumenta prevalenza di gozzo nodulare nelle donne in menopausa. Anche l ipotiroidismo e l ipertiroidismo sono più frequenti nelle donne che negli uomini. Nella maggior parte dei casi queste disfunzioni tiroidee sono causate da malattie di origine immunitaria: la tiroidite cronica autoimmune, o tiroidite di Hashimoto, e il gozzo diffuso tossico, più conosciuto in Europa come morbo di Basedow. La prevalenza degli anticorpi anti-tiroide aumenta progressivamente con l età nella popolazione femminile, fino a superare il 20% nelle ultrassessantenni. Questo fenomeno si traduce in un numero consistente di casi di ipotiroidismo. A loro volta, sia l ipotiroidismo, sia l ipertiroidismo, se non curati, possono avere ripercussioni negative sulla gravidanza e sul prodotto del concepimento. Tipica delle donne è anche la comparsa di una tiroidite autoimmune nel periodo post-partum, patologia spesso misconosciuta, nonostante possa causare ipotiroidismo e tireotosicosi. Luca Chiovato Professore Ordinario di Endocrinologia, Università di Pavia. Tabella. Malattie tiroidee più frequenti o esclusive nella donna Gozzo semplice o nodulare Noduli tiroidei benigni Deficit forza muscolare Perdita di massa ossea THRα THRβ DNA A7ione 8ele$54 89lle 0ell9le 1er843lio Carcinoma della tiroide Tiroidite cronica autoimmune con o senza ipotiroidismo Morbo di Basedow Ipertiroidismo recidivante nel post-partum Tiroidite post-partum

6 6 SALUTE DELLA TIROIDE UNO SPECIALE REALIZZATO DA MEDIAPLANET NEWS 4IDEA Ipertiroidismo e ipotiroidismo Domanda: Cosa caratterizza e accomuna nello specifi co queste due forme di malattia alla tiroide? Risposta: Sono dovute entrambe dagli ormoni tiroidei, TSH. Dipendono dal loro aumento o dalla loro insuffi cente azione sui tessuti dell organismo. L ipertiroidismo è caratterizzato da un aumento degli ormoni tiroidei circolanti con valori di TSH sierico indosabili. Le più comuni cause di ipertiroidismo sono il Morbo di Basedow (forma autoimmune che colpisce soprattutto l età media in aree del mondo a adeguato apporto iodico), il gozzo multinodulare tossico e l adenoma tossico (che colpiscono soggetti più anziani oltre anni e prevalgono nelle zone a carenza iodica). La MASSIMO TONACCHERA Professore Associato di Endocrinologia Università di Pisa LUCIA MONTANELLI Dottore di ricerca in Scienze Endocrine e Metaboliche, Università di Pisa. prevalenza dell ipertiroidismo franco in una area a adeguato apporto iodico è di circa 1,8 % nelle donne e 0,4% negli uomini. Nelle aree con lieve-moderata carenza iodica la prevalenza dell ipertiroidismo è di circa il 3 % senza differenza fra i due sessi. La sintomatologia comune di tutte le forme di ipertiroidismo dipende dalla gravità del quadro clinico e comprende manifestazioni a diversi livelli: cardiovascolare (tachicardia e aritmie), neuropsichico (insonnia, tremori, agitazione), neuromuscolare (astenia), metabolico (intolleranza al caldo e calo ponderale). Manifestazioni cliniche peculiari del Morbo di Basedow sono la sporgenza dell occhio, l edema palpebrale, lo sdoppiamento dell immagine, o le manifestazioni cutanee localizzate nella porzione anteriore della tibia. L ipotiroidismo è un quadro clinico dovuto a una insufficiente azione degli ormoni tiroidei sui tessuti dell organismo ed è caratterizzato dall aumento del TSH circolante con diminuzione degli ormoni tiroidei. Nelle aree dove la popolazione assume un adeguato apporto iodico la causa più frequente di ipotiroidismo è la tiroidite cronica autoimmune o le conseguenze del trattamento dell ipertiroidismo con iodio radioattivo o terapia chirurgica. Altre forme rare di ipotiroidismo sono dovute a problemi ipofisari. L ipotiroidismo franco interessa 1,5 % delle donne e 0,5 % degli uomini. Le manifestazioni cliniche dell ipotiroidismo conclamato variano a seconda della entità e della durata del deficit ormonale e della età di insorgenza. L ipotiroidismo conclamato nella età adulta è caratterizzato da rallentamento psicomotorio (astenia, sonnolenza, eloquio rallentato, deficit della memoria), alterazioni cutanee (cute secca, rugosa, pallida), alterazioni cardiovascolari (bradicardia e cardiomegalia). Quando l ipotiroidismo colpisce l età giovanile si possono avere disturbi della crescita e dello sviluppo neuromotorio. Al Centro Oncologico Fiorentino ci si occupa di patologie oncologiche compresi i tumori endocrini e la malattia tiroidea in particolare. Ogni paziente che si presenta alla Endocrinologia del Centro Oncologico Fiorentino viene seguito secondo precisi percorsi diagnostici e terapeutici, in accordo con linee guida e protocolli internazionali. Come viene gestita una persona che presenta un nodulo tiroideo? In primo luogo viene eseguita una specifica analisi del sangue, poi il paziente viene sottoposto ad un accurata valutazione clinica ed ecografica che permette di definire meglio la qualità del nodulo. Naturalmente spiega il Prof. Riccardo Gionata Gheri, Responsabile della Endocrinologia e Malattie Tiroidee del Centro Oncologico Fiorentino - questa valutazione può portare alla necessità di effettuare manovre come l agoaspirazione diagnostica del nodulo stesso, con un responso disponibile nel giro di 24 ore. Vengono esaminati anche i linfonodi del collo, talvolta espressione della patologia; nella Prof. Riccardo Gionata Gheri, Responsabile della Endocrinologia e Malattie Tiroidee del Centro Oncologico Fiorentino ulteriore definizione diagnostica disponiamo anche di altre modernissime tecnologie come la sono-elastografia, la TAC e PET-TAC. A quel punto il paziente viene rivisto da me ed indirizzato a un percorso clinico-osservazionale o chirurgico a seconda delle esigenze. Quando è necessaria la chirurgia e in che tempi viene espletata? La chirurgia è necessaria quando sussiste il sospetto diagnostico di tumore tiroideo o se c è la necessità di definire la patologia quando le indagini diagnostiche non sono riuscite a dare una definizione completa risponde il prof. Gheri continuando -. L intervento viene effettuato nel giro di pochissimi giorni; abbiamo un team di chirurghi che operano sia con tecniche tradizionali che mininvasive che comportano brevissimi periodi di degenza e che restituisce il paziente già inquadrato. In caso di tumore nel nostro Centro vengono effettuate tutte le terapie necessarie e il successivo follow-up periodico. In caso di noduli tiroidei di grandi dimensioni ma non tumorali essi possono essere trattati anche con la ablazione LA- SER. Con percorsi simili vengono seguiti i pazienti con altri tumori endocrini come gli adenomi ipofisari, i noduli alle ghiandole surrenali, gli adenomi delle paratiroidi o i rarissimi tumori Neuroendocrini. Una particolare attenzione viene fatta ai pazienti che presentano tumori endocrini ereditari, allargando la valutazione clinica anche ai loro famigliari. La coesistenza di molteplici specialistiche mediche, assieme all area formativa e di ricerca, rende il Centro Oncologico Fiorentino una struttura capace di connettere quasi in tempo reale l azione clinica ed il laboratorio di base, il chirurgo esperto e il medico in formazione, realizzando un proficuo interscambio scientifico tra ricercatori di base, epidemiologi e clinici e con una prospettiva aperta e comunicativa verso tutta la comunità scientifica internazionale.

7 UNO SPECIALE REALIZZATO DA MEDIAPLANET SA LU T E D E L L A TIROIDE 7 L eco-elastosonografi a: un nuovo strumento nella diagnosi del nodulo tiroideo La maggior parte dei noduli tiroidei sono benigni e solo circa il 5% sono noduli maligni. L esame ecografico fornisce un quadro morfologico di notevole utilità nella pratica clinica ma non è in grado di stabilire con certezza la natura della lesione nodulare. L esame citologico eseguito su un campione di cellule prelevate dal nodulo con ago sottile consente la diagnosi in più dei 2/3 dei casi. È noto che la consistenza aumentata o dura del nodulo tiroideo è associata ad un aumentato rischio di malignità. Questo dato clinico è purtroppo soggettivo e dipende dalla esperienza del medico. PAOLO VITTI Professore Ordinario di Endocrinologia, Università di Pisa. utilità nella diagnosi dei noduli tiroidei. TERESARAGO Dirigente Medico Dipartimento di Endocrinologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. più compatta, propria dei noduli maligni. NODULO CON AREA DI NECROSI DOPO LA TERMOABLAZIONE A LUCE LASER (freccia nera) L elastosonografia è una nuova tecnica che si affianca alla ecografia tradizionale e che consente di dare una misura oggettiva della consistenza di un tessuto, misurando il grado di spostamento del fascio di onde ultrasonore prodotto dall apparecchio ecografico. Questa metodica è stata inizialmente usata per la diagnosi del tumore della mammella. Del tutto recentemente, studi condotti nel Dipartimento di Endocrinologia dell Università di Pisa hanno dimostrato che l elastosonografia è di notevole I noduli benigni della tiroide, sono caratterizzati da una prevalente consistenza elastica, mentre la consistenza dei tumori della tiroide risulta nettamente aumentata. La maggiore elasticità dei noduli tiroidei benigni rispetto a quelli maligni, viene visualizzata attraverso l esame elastosonografico mediante una rappresentazione a scala di colori che va dal rosso-giallo-verde per la componente tissutale più elastica, al colore blu per la componente Di particolare utilità si è dimostrato l uso dell elastosonografia nella differenziazione dei noduli con citologia non dirimente (circa il 30%), nei quali la distinzione tra benignità e malignità può essere effettuata con ampio grado di affidabilità in base al grado di consistenza del nodulo stesso. La recente conferma di questi risultati giustificano l uso della elastonografia come metodica non invasiva nella diagnosi del nodulo tiroideo ed in particolare per i noduli con quadro citologico non dirimente.

8 8 SALUTE DELLA TIROIDE UNO SPECIALE REALIZZATO DA MEDIAPLANET NEWS La carenza iodica in gravidanza Domanda: Quanto è importante l assunzione di questo micronutriente? Risposta: Molto iportante perchè da questo dipende il patrimonio iodico del feto e il suo armonico sviluppo somatico e neurologico. L equilibrio funzionale tiroideo nella donna gestante è essenziale per il regolare impianto e sviluppo dell embrione e per la maturazione della placenta. Gli ormoni tiroidei disponibili a livello del feto, indispensabili per il suo armonico sviluppo somatico e neurologico, nella prime venti settimane di gravidanza sono di origine esclusivamente materna e successivamente, di origine materna e fetale. FRANCESCO TRIMARCHI Professore Ordinario di Endocrinologia, Università di Messina, Presidente dell Associazione Italiana della Tiroide. La tiroide della gestante, per far fronte alle maggiori esigenze metaboliche della gravidanza e per garantire il passaggio di adeguate quantità di tiroxina al feto tramite la placenta, deve incrementare la produzione ormonale di circa il 50%. Questo adattamento funzionale richiede un adeguata disponibilità del substrato per la biosintesi ormonale: lo iodio. L assunzione alimentare di questo micronutriente, oltre che per la sintesi ormonale materna, servirà a costituire il patrimonio iodico del feto per la biosintesi dei propri ormoni tiroidei. Per tali motivi, il fabbisogno nutrizionale di iodio, che nella popolazione generale deve essere di circa 150 µg al giorno, durante il periodo della gravidanza aumenta a 250 µg. Quando l apporto nutrizionale di iodio è insufficiente le conseguenze più gravi e talora fatali si ripercuotono sul prodotto del concepimento in termini di maggiore tasso di aborti spontanei, di natimortalità e di alterazioni dello sviluppo neurointellettivo che saranno tanto più gravi quanto più severa e prolungata nel tempo sarà la carenza iodica. A parte il cretinismo endemico, ormai di interesse storico, sono stati tuttora rilevati difetti neurointellettivi, anche importanti, definiti come deficit cognitivo endemico e deficit dell attenzione e iperattività (ADHD). Cos è il Carcinoma Differenziato della Tiroide (CDT)? Il CDT è la forma prevalente di tumore maligno della tiroide. Viene distinto in c. papillare, che è di gran lunga il più frequente, e in c. follicolare. Ambedue questi tipi condividono il carattere di essere differenziati, cioè di conservare alcune proprietà della tiroide normale e in particolare la capacità di concentrare lo iodio e di produrre tireoglobulina (Tg), la proteina specificamente secreta dalla tiroide. Queste proprietà vengono vantaggiosamente utilizzate nella cura di questo tumore. FRANCESCO VERMIGLIO Professore Ordinario di Endocrinologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. La iodoprofilassi è la risolutiva misura di prevenzione primaria di questi gravi disordini. Oltre al consumo alimentare di sale iodato (che dovrebbe essere usato da tutta la popolazione), disponiamo oggi di ulteriori mezzi per aumentare l apporto alimentare di iodio (alimenti naturali arricchiti in iodio). In gravidanza, anche se la madre fa uso abituale di sale fortificato con iodio, si deve raccomandare l assunzione di integratori alimentari che contengano, come raccomandato dall Organizzazione Mondiale della Sanità, almeno 150 µg di iodio. L uso regolare di questi integratori dovrebbe essere iniziato quanto prima possibile una volta accertata la gravidanza o, meglio ancora, alcuni mesi prima del concepimento quando lo stesso sia stato preventivamente pianificato. In che modo queste proprietà vengono utilizzate vantaggiosamente? La capacità di concentrare lo iodio consente di sfruttare l effetto distruttivo del radioiodio limitando il danno cellulare a livello del tumore e risparmiando gli altri tessuti. Si tratta perciò di una vera e propria terapia mirata che ha preceduto le più recenti utilizzate in oncologia. La capacità di produrre Tg da parte del CDT consente il riconoscimento precoce delle recidive/metastasi, in quanto il riscontro di Tg sierica denuncia la presenza di tessuto tiroideo normale o neoplastico. La presenza di Tg sierica in pazienti con CDT sottoposti a tiroidectomia e terapia radiometabolica con radioiodio a scopo ablativo del residuo tiroideo, è da considerarsi pertanto un indice di persistenza di tessuto tumorale. In questo senso la Tg costituisce un marcatore ideale del CDT. Questo marcatore può essere sempre utilizzato nella pratica clinica? Un problema clinico importante sta nella interferenza degli anticorpi anti-tg nel dosaggio della Tg sierica. Per questa interferenza la misura può risultare alterata soprattutto in difetto. Ne consegue che ogni misura della Tg deve prevedere anche il dosaggio degli anticorpi anti-tg. Si tratta di una interferenza che interessa il 10-20% dei pazienti con CDT associato a tiroidite autoimmune. Esistono altri problemi clinici? Un altro problema è costituito dalla dipendenza della secrezione di Tg dall azione dell ormone tireostimolante TSH. Il paziente con CDT, dopo la tiroidectomia, 5IDEA Il recentissimo disastro nucleare di Fukushima in Giappone ha nuovamente portato all attenzione dell opinione pubblica il dramma dell incidente di Chernobyl che risale a 25 anni fa. Il 26 aprile del 1986 la centrale nucleare di Chernobyl situata nell Ucraina settentrionale, vicino al confine con la Bielorussia, è andata incontro ad una esplosione con emissione di enormi quantità di materiale radioattivo che si è protratta per diversi giorni. Come effetto diretto ed immediato della esposizione a queste radiazioni sono decedute alcune decine di persone coinvolte nelle prime operazioni di soccorso. A distanza di pochi anni si è osservato in Bielorussia, in Ucraina settentrionale e in minor misura in alcune regioni della Russia, un aumento progressivo del carcinoma papillare della tiroide nei bambini, che di regola sono solo occasionalmente interessati da questo tumore. Nel corso degli anni si sono registrati in queste zone oltre 6000 casi di tumori della tiroide riscontrati da prima nei bambini, poi negli adolescenti e infine nei giovani adulti; in tutti questi casi si trattava di soggetti che erano in età pediatrica al momento della esposizione alle radiazioni. Non sono stati riscontrati aumenti statisticamente significativi nella frequenza di tumori della tiroide nei soggetti esposti alle radiazioni in età adulta, né si sono registrati aumenti realmente significativi di neoplasie in altri organi diversi dalla tiroide. Fortunatamente, solo 17 pazienti con carcinoma della tiroide sono deceduti a causa del tumore radio indotto, La tireoglobulina nel monitoraggio del carcinoma tiroideo Intervista al Prof. Aldo Pinchera Chernobyl e Fukushima grazie alla scarsa aggressività di questi tumori e alla efficacia della terapia. Non si sono registrati aumenti di tumori in nessuno dei molteplici paesi europei, compresa l Italia, interessati dalla nube radioattiva liberata dal reattore di Chernobyl. L esperienza di Chernobyl ha richiamato l attenzione sulla importanza dello stato nutrizionale di iodio. La frequenza del carcinoma della tiroide nei bambini Bielorussi e Ucraini colpiti dalle radiazioni è stata tre volte più elevata delle aree con carenza nutrizionale di iodio rispetto a quelle con adeguato apporto nutrizionale di iodio. Questo è un dato di estrema importanza che deve essere tenuto presente nella promozione della iodoprofilassi. Va peraltro sottolineato che nelle emergenze dovute ad incidenti nucleari, la protezione della tiroide va effettuata con dosi molto elevate di iodio attraverso l assunzione di pillole contenenti 100 mg di iodio. Questa forma di profilassi del danno da radiazione è detta Iodine Thyroid Blocking per distinguerla dalla comune iodo profilassi del gozzo endemico. L esperienza di Chernobyl ha inoltre messo in rilievo che le misure più efficaci per la protezione dalle radiazioni dopo incidenti nucleari, consistono nella evacuazione delle popolazioni prossime al reattore nucleare, nel riparo nelle abitazioni e/o in altri luoghi protetti e nella astensione dal consumo di cibi contaminati. Questi misure sono state prese in dovuta considerazione in Giappone dopo l incidente di Fukushima. Prof. Aldo Pinchera - Dr. Roberto Rocchi sono sottoposti a terapia con levotiroxina in dosi soppressive la secrezione di TSH per correggere l ipotiroidismo e per contrastare l effetto di stimolo del TSH sull eventuale persistenza di neoplasia. La Tg sierica ne risulta variamente soppressa a seconda della entità del tessuto tumorale presente. Per riconoscere le fasi iniziali di una recidiva è necessario perciò disporre di metodi di dosaggio della Tg adeguatamente sensibili per misurare piccole quantità di Tg nei pazienti in terapia soppressiva. Alternativamente si può ricorrere ad uno stimolo indotto mediante l iniezione di TSH umano sintetico (TSH ricombinante). La recente introduzione del dosaggio ultrasensibile della Tg permette di monitorare il decorso della neoplasia, senza alcun disagio per il paziente e con appropriata frequenza di controlli. La misura della Tg con metodi ultrasensibili è un presidio clinico molto utile e maneggevole: esso integra e razionalizza l uso di altri presidi quali l ecografia del collo e lo stimolo con TSH ricombinante. Questo conserva tutta la sua utilità in casi selezionati che richiedono un approfondimento diagnostico oltre che nel sensibilizzare il tessuto tiroideo residuo alla terapia radiometabolica a scopo ablativo.

9 NEWS UNO SPECIALE REALIZZATO DA MEDIAPLANET 6IDEA Il cancro della tiroide: SALUTE DELLA TIROIDE 9 una malattia curabile Sebbene raro il carcinoma della tiroide è il tumore endocrino più frequente. Si distinguono vari tipi istologici: il carcinoma papillare è il più comune mentre il follicolare sta divenendo sempre più raro. L anaplastico è fortunatamente rarissimo (1-2%) ma purtroppo invariabilmente letale. Il midollare ha la peculiarità che nel 25% dei casi è di tipo ereditario e quindi trasmissibile da genitori a figli ma oggi, grazie alle analisi genetiche, tali casi possono essere identificati e curati. Il carcinoma papillare è il tumore che nelle ultime decadi ha mostrato la più alta percentuale di incremento di incidenza. Tuttavia si tratta si un tumore curabile tanto è vero che il 95% dei pazienti ha una sopravvivenza simile a quella della popolazione generale. Questa ottima prognosi è dovuta sia alla lenta crescita FURIO PACINI Professore Ordinario di Endocrinologia, Direttore Sezione di Scienze Endocrino-Metaboliche, Università di Siena. del tumore sia al fatto che le cellule tumorali mantengono la capacità di captare lo iodio per cui si può ottenere la loro distruzione con meccanismo mirato mediante somministrazione di iodio radioattivo (131-I). ROSSELLA ELISEI Professore Associato di Endocrinologia presso la facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Pisa Da alcuni anni tale terapia è resa meno impegnativa per il paziente poiché, nella fase di ablazione post-chirurgica, può essere eseguita dopo stimolazione con Thyrogen. Si tratta di un farmaco di tipo ricombinante ottenuto mediante tecniche di ingegneria genetica, sostanzialmente identico al TSH umano, che consente di non sospendere la terapia con tiroxina, come si faceva invece in passato, evitando quindi la fase di ipotirodismo molto impegnativa per il paziente. Inoltre, il recente sviluppo di nuovi farmaci a bersaglio molecolare, detti farmaci intelligenti, ha aperto nuove e promettenti prospettive terapeutiche anche per i casi più complicati e refrattari alla terapia con 131-I. Come la maggior parte delle malattie tiroidee anche il carcinoma colpisce più frequentemente le donne. L età media alla diagnosi è di anni. L unico fattore di rischio riconosciuto è l esposizione alle radiazioni ionizzanti: è noto infatti che soggetti sottoposti a terapia radiante esterna sulla regione del collo per il trattamento di altre patologie sono ad alto rischio di sviluppare il carcinoma papillare anche dopo molto anni. Nonostante l ottima prognosi è opportuno che i pazienti siano seguiti a lungo poiché la malattia può recidivare anche anni dopo la guarigione. Solo l identificazione precoce della recidiva consente di contrastare con efficacia l evoluzione della malattia. Oggi ciò è possibile grazie all introduzione di nuovi metodologie ecografiche del collo, ai metodi di dosaggio ultrasensibili che consentono il rilievo di minime quantità di tireoglobulina (Tg), marcatore specifico della malattia, o alla somministrazione di Thyrogen che, stimolando la Tg, ne consente l identificazione anche mentre il paziente è in terapia con tiroxina.

10 10 SALUTE DELLA TIROIDE UNO SPECIALE E REALIZZATO DA MEDIAPLANET NEWS Il sonno in tutte le sue fasi e attività C è uno stretto rapporto tra sonno e attività ormonale, e a volte questa relazione è legata a specifiche fasi particolari del sonno. Ci sono due tipi fondamentali di sonno. Il primo è il sonno non-rem, privo di movimenti oculari rapidi e suddiviso in vari stadi che esprimono il progressivo approfondimento del sonno. Lo stadio 1 o di addormentamento è la fase di transizione tra veglia e sonno; lo stadio 2 è la fase di sonno leggero; gli stadi 3 e 4 o sonno profondo sono caratterizzati da onde molto lente e ampie. Sonno REM e non-rem Il secondo tipo di sonno è rappresentato dal REM (da Rapid Eye Movements), caratterizzato appunto da movimenti oculari rapidi, ma anche da assenza di attività muscolare e un tracciato elettroencefalografico simile a quello della veglia con occhi aperti. LUIGI FERINI STRAMBI Direttore Centro di Medicina del Sonno, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano 7IDEA Il sonno non-rem (definito ortodosso ) e quello REM (definito paradosso ) si alternano 4-5 volte nel corso della notte. Nella prima parte della notte prevale il sonno profondo non-rem (stadi 3 e 4), mentre nell ultima parte della notte predomina invece il sonno REM. E il sonno profondo non- REM è fondamentale per il rilascio del GH (ormone della crescita). IL GH viene secreto soprattutto nei primi anni di vita, ma questo ormone è importante anche nell età adulta. La sua carenza è infatti correlata con aumento del grasso viscerale, perdita della libido, amenorrea, sterilità, calvizie, osteoporosi, perdita della massa e della forza muscolare. Il sonno profondo non-rem è anche importante per il suo effetto inibitorio sul rilascio del cortisolo, ormone dello stress: è per questo motivo che durante questa fase del sonno si osserva una diminuzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, con conseguente rilassamento del nostro apparato vascolare. IN BREVE Sonno e tiroide In presenza di malattie della tiroide si possono verificare disturbi del sonno, la cui intensità è più o meno rilevante in funzione della gravità e della durata della disfunzione ormonale sottostante. L ipertiroidismo è una condizione caratterizzata da un eccesso di ormoni tiroidei e determina la comparsa di ansia, agitazione, ipereccitabilità, labilità emotiva e difficoltà nella concentrazione. Accanto a questi segni di eccessiva attivazione della sfera neuropsichica può comparire insonnia, con difficoltà nell addormentamento e riduzione della durata del sonno. Quest ultimo può risultare agitato e frequentemente disturbato da incubi. L ipotiroidismo, dovuto ad un deficit di ormone tiroideo, si manifesta al contrario con riduzione delle forze e un rallentamento generalizzato delle funzioni mentali, unitamente alla presenza di sonnolenza che nei casi estremi può raggiungere uno stato di vera e propria letargia con marcata difficoltà nel risveglio. Anche l alternanza e la durata delle fasi del sonno possono risultare alterate dalla carenza di ormone tiroideo. È importante sottolineare come tanto le manifestazioni dell ipertiroidismo quanto quelle dell ipotiroidismo possano mimare vere e proprie malattie psichiatriche. Pertanto, in presenza di disturbi psichici o di malattia del sonno occorre considerare il possibile ruolo causale svolto da una malattia tiroidea; parimenti, la persistenza di disturbi della sfera psichica o di disturbi del sonno dopo correzione di una disfunzione ormonale tiroidea deve far pensare alla coesistenza di una diversa patologia per la quale può essere necessario il ricorso ad un trattamento specifico. FERRUCCIO SANTINI Professore Associato in Endocrinologia, Università di Pisa.

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