CHIEDE. accreditamento sul CONTO CORRENTE BANCARIO N intestato a codice ABI CAB CIN aperto presso l Istituto di Credito dipendenza.

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1 34 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio _7_1_DDC_VICE DIR ATT PROD 43 Allegato A) (Riferito all art. 13) Spazio riservato al protocollo MARCA DA BOLLO Spazio riservato all ufficio Domanda Alla Camera di Commercio, Industria Artigianato e Agricoltura di DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER LE SPESE PER L ASSISTENZA LEGALE NELL AVVIO E NELLA DEFINIZIONE DI PROCEDIMENTI STRAGIUDIZIALI E GIUDIZIALI CONNESSI ALLA TUTELA DEI BREVETTI <<legge regionale 10 novembre 5, 26, art. 27, comma 2, lettera b)>> Il/La sottoscritto/a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede legale in cap prov. via, piazza, frazione tel. fax codice fiscale partita I.V.A. con sede operativa (via, civico, cap., comune, provincia) CHIEDE - la concessione del contributo previsto dall articolo 27, comma 2, lettera b), della L.R. 26/5 per un spesa preventivata pari ad Euro (IVA esclusa) relativa all iniziativa descritta in allegato; - che il pagamento dell eventuale contributo sia effettuato mediante la modalità di seguito indicata: (barrare con X l ipotesi prescelta e completarla con i dati richiesti) accreditamento sul CONTO CORRENTE BANCARIO N intestato a codice ABI CAB CIN aperto presso l Istituto di Credito dipendenza. accreditamento sul CONTO CORRENTE POSTALE N intestato a ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE intestato a

2 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio DICHIARA - di esonerare la Camera di Commercio e la sua tesoreria da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente richiesta e si impegna sin d ora a comunicare tempestivamente eventuali variazioni da apportare alla modalità di pagamento prescelta. - di essere a conoscenza delle norme contenute nel Regolamento concernente la tutela dei prodotti brevettati ai sensi dell articolo 27 della legge regionale 10 novembre 5, 26 (Disciplina generale in materia di innovazione, ricerca scientifica e sviluppo tecnologico) approvato con DPReg. 11 dicembre 6, 0376/Pres. - di avvalersi della consulenza dello studio professionale che ne è referente, denominato avente sede in Via tel fax. - di impegnarsi, ai sensi dell articolo 45 della L.R. 2/1992 ad osservare la normativa finalizzata a garantire l integrità fisica e la salute dei dipendenti nonché ad osservare nei confronti dei lavoratori dipendenti le condizioni normative e retributive previste dalla legge, dai contratti di lavoro e dagli eventuali accordi integrativi. Al fine della concessione del contributo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, secondo quanto disposto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 0, 445 il sottoscritto DICHIARA ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445 del (dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà) - che l impresa è in attività ed è regolarmente autorizzata; - di rispettare, ai sensi dell articolo 73 della legge regionale 5 dicembre 3, 18 la normativa vigente in tema di sicurezza del lavoro; - che, a fronte dell iniziativa di cui alla presente domanda o di parte di essa, l impresa non ha presentato altre domande di agevolazione su altre leggi regionali, statali o comunitarie; - di non aver ottenuto altri benefici pubblici per le medesime iniziative e con oggetto le stesse spese; - che tutte le notizie ed i dati contenuti nella presente domanda e negli allegati sono veritiere e verificabili; - che l iniziativa presentata non è riferibile ai settori ed agli aiuti esclusi dall ambito di applicazione della normativa comunitaria in materia di aiuti de minimis ; - che l impresa (indicare solo l ipotesi che interessa): ovvero non ha beneficiato, nel periodo triennale, come individuato dalla disciplina comunitaria relativa agli aiuti de minimis, di agevolazioni di qualsiasi fonte pubblica in regime de minimis ; ha ottenuto, nello stesso periodo di riferimento, la concessione di agevolazioni finanziarie, di qualsiasi fonte pubblica, in regime de minimis per un importo complessivo non superiore al limite fissato dalla normativa comunitaria relativa agli aiuti de minimis e: che tale limite non sarà superato con il contributo ottenuto con la presente richiesta; - che non sussiste alcun rapporto di coniugio o parentela o affinità fino al secondo grado tra uno o più soci/amministratori/legale rappresentante/titolare dell impresa istante e uno o più soci/amministratori/legale rappresentante/titolare dello studio legale o associazione tra professionisti, o società tra professionisti fornitrice delle prestazioni oggetto del contributo; ovvero - che sussiste il seguente tipo di rapporto (descrivere dettagliatamente il tipo di rapporto sussistente): SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente le eventuali modifiche all iniziativa, delle informazioni e/o dei dati esposti.

3 36 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio 7 7 ALLEGATI: Al presente modulo di domanda si allegano i seguenti documenti: Allegato 1 - Dati sull impresa richiedente; Allegato 2 - Relazione illustrativa sul tipo di attività di assistenza legale nella fase di avvio e definizione di procedimenti stragiudiziali e giudiziali connessi alla tutela dei brevetti di cui l impresa intende avvalersi; Allegato 3 - Preventivo analitico di spesa; Allegato 4 - Dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante i requisiti per la classificazione di microimpresa, piccola o media impresa. Si allega infine fotocopia del documento d identità del sottoscrittore della domanda (da allegare solo se la sottoscrizione non viene apposta in presenza del funzionario addetto al ricevimento della domanda). Luogo, data (Timbro dell impresa e Firma del legale rappresentante) Si rende noto, ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 3, 196 Codice in materia di trattamento dei dati personali, che i dati acquisiti saranno trattati esclusivamente in relazione al procedimento in corso. Essi potranno essere comunicati soltanto ai soggetti previsti dalle vigenti disposizioni normative. All interessato spettano i diritti previsti dal titolo II del citato decreto legislativo, cui si rinvia. Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio presso la quale è presentata la domanda; responsabile del trattamento dei dati è il funzionario della Camera di Commercio, designato in conformità all ordinamento camerale.

4 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio Allegato 1 DATI SUL RICHIEDENTE IL CONTRIBUTO (*) Ragione sociale Forma giuridica Sede legale Sede operativa nella Regione Friuli Venezia Giulia Codice fiscale Via civico cap - Comune - Prov Telefono: Fax: Sito Internet: Via civico cap - Comune - Prov Telefono: Fax: Sito Internet: Partita IVA Iscrizione al Registro delle Imprese della provincia di R.E.A. (repertorio economico amministrativo) Settore di attività Codice ISTAT Ateco 2 Prevalente Secondario nome cognome Referente per il progetto qualifica telefono (*) riportare i dati contenuti nel Registro delle Imprese della competente C.C.I.A.A. Altro:...

5 38 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio 7 7 RELAZIONE ILLUSTRATIVA Allegato 2 Indicazione del brevetto oggetto di tutela relativo a beni prodotti dalla PMI nel territorio regionale: Descrizione del tipo di attività da svolgersi a tutela del brevetto: (Con indicazione della specifica tipologia - stragiudiziali e/o giudiziale e della connessione con la tutela dello specifico brevetto) Durata presuntiva dell attività: Data di inizio: (giorno/mese/anno) Data di conclusione: (giorno/mese/anno) Finalità dell attività: Indicazione del professionista abilitato all esercizio della professione forense: con sede in Via tel. fax . Eventuali specializzazioni Risultati attesi: Altro:

6 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio Allegato 3 PREVENTIVO ANALITICO DI SPESA Cognome e nome Qualifica professionale Eventuale struttura di riferimento Oggetto della prestazione Voci di spesa Totale spesa come da preventivo allegato TOTALE Luogo e data Timbro dell impresa e firma del legale rappresentante

7 40 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio 7 7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47 del D.P.R. 28/12/0, 445) Allegato 4 Il sottoscritto.., in qualità di legale rappresentante dell impresa, con sede i..., codice fiscale.., consapevole delle responsabilità penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/0 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/0 DICHIARA quanto segue ai fini della classificazione della predetta impresa ai sensi del regolamento recante Indicazione e aggiornamento della definizione di microimpresa, piccola e media impresa ai sensi dell articolo 38, comma 3 della legge regionale 7/0 approvato con decreto del Presidente della Regione 0463/Pres. del 29/12/5: 1. - che alla data dell ultimo approvato, chiuso il 31/12/..., gli effettivi e le soglie finanziarie, di cui agli artt. 2 e 10 del citato DPReg. 0463/5, erano le seguenti: - Richiedente IMPRESA - Associate (riportare i dati totali dell allegato A) - Collegate o consolidato (riportare i dati totali dell allegato B) Totale effettivi in U.L.A che, alla data di presentazione della domanda la composizione sociale era la seguente: FATTURATO in MEuro TOTALE DI BILANCIO in MEuro COMPOSIZIONE SOCIALE Per le imprese presenti indicare Quota % Sede registro imprese o codice Diritto partecipa Nominativo soci fiscale voto zione (*) (*) indicare A per associate, C per collegate, I per investitori istituzionali, IC per investitori istituzionali collegati, P per persone fisiche collegate ad altre imprese. Nel caso in cui non ricorra alcuna delle ipotesi previste, lasciare il campo in bianco che è un impresa AUTONOMA, così come definita dal citato DPReg. 0463/5 (per impresa autonoma si intende ad esempio quella che rientra nelle seguenti ipotesi: - non è identificabile come impresa associata o collegata; - non possiede partecipazioni del 25% o più in un altra impresa; - non è detenuta direttamente o indirettamente per il 25% o più da un impresa o da un organismo pubblico, oppure congiuntamente da più imprese collegate o organismi pubblici, fatto salvo quanto previsto dall articolo 11 del citato DPReg. 0463/5; - non elabora conti consolidati e non è ripresa nei conti di un impresa che elabora conti consolidati; - gli investitori istituzionali, qualora presenti, non intervengono direttamente o indirettamente nella gestione dell impresa; - il capitale è disperso in modo tale che risulta impossibile determinare da chi è posseduto e ritiene, in buona fede, l inesistenza di imprese associate e/o collegate.)

8 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio che è un impresa ASSOCIATA, così come definita dall art. 9, comma 1, lettera b) del citato decreto in quanto non è identificabile come impresa collegata ma si trova in relazione con le imprese indicate nell allegato A 5. - che è un impresa COLLEGATA, così come definita dall art. 9, comma 1, lettera c) del citato decreto in quanto redige conti consolidati o si trova in relazione con le imprese o le persone fisiche o il gruppo di persone fisiche di cui all allegato B In fede Allegati: (indicare allegato A, B o entrambi) Luogo e data Timbro dell impresa e firma del legale rappresentante Unire alla dichiarazione fotocopia del documento di identità di chi sottoscrive l atto.

9 42 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio 7 7 Allegato A Imprese ASSOCIATE all impresa con sede in. IMPRESE ASSOCIATE IMMEDIATAMENTE A MONTE DELL IMPRESA RICHIEDENTE: elencare le imprese associate immediatamente a monte dell impresa richiedente alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazione, riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. A tali dati vanno sommati per intero i dati delle imprese COLLEGATE all associata. Il totale dei dati così ottenuti va riportato nel quadro riepilogativo in calce che sarà sommato ai dati dell impresa richiedente in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale di diritti di voto detenuti (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata tra le due). riferimen to 1A 2A partecip. e diritti voto Indicare eventuali imprese COLLEGATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese ASSOCIATE con esclusione dell impresa richiedente (non indicare le collegate i cui dati sono già ripresi tramite consolidamento): riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. Tali dati vanno sommati interamente ai dati delle suddette imprese associate. Coll. a riferiment o 1A partecip. e diritti voto IMPRESE ASSOCIATE IMMEDIATAMENTE A VALLE DELL IMPRESA RICHIEDENTE: elencare le imprese associate immediatamente a valle dell impresa richiedente alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazione, riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. A tali dati vanno sommati per intero i dati delle imprese COLLEGATE all associata. Il totale dei dati così ottenuti va riportato nel quadro riepilogativo in calce che sarà sommato ai dati dell impresa richiedente in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale di diritti di voto detenuti (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata tra le due). riferimen to 1B 2B occupat i partecip. e diritti voto Indicare eventuali imprese COLLEGATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese ASSOCIATE con esclusione dell impresa richiedente (non indicare le collegate i cui dati sono già ripresi tramite consolidamento): riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. Tali dati vanno sommati interamente ai dati delle suddette imprese associate. Coll. a riferiment o 1B partecip. e diritti voto

10 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio Quadro riepilogativo dei dati relativi alle imprese associate all impresa richiedente Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva 1A 1B partecip. e diritti voto Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva ULA In % in % in % Timbro dell impresa e firma del legale rappresentante

11 44 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio 7 7 Allegato B Imprese COLLEGATE all impresa con sede in IMPRESE COLLEGATE IMMEDIATAMENTE A MONTE DELL IMPRESA RICHIEDENTE: riferimen to 1A 2A partecip. e diritti voto (1) elencare le imprese collegate immediatamente a monte dell impresa richiedente alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazione, riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. A tali dati saranno sommati, in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale dei diritti di voto (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata dei due), i dati delle imprese associate alla collegata di cui al quadro che segue. Il totale dei dati così ottenuti va riportato nel quadro riepilogativo in calce che sarà sommato per intero dati dell impresa richiedente. Indicare eventuali imprese ASSOCIATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese COLLEGATE con esclusione dell impresa richiedente (non indicare i dati delle imprese associate alle collegate qualora tali dati siano già ripresi tramite conti consolidati in proporzione almeno equivalente alle percentuali di partecipazione): Coll. a riferiment o 1A Numer o occupa ti in ULA partecip. e diritti voto (2) riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. Tali dati vanno sommati ai dati dell impresa COLLEGATA in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale di diritti di voto detenuti (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata tra le due) IMPRESE COLLEGATE IMMEDIATAMENTE A VALLE DELL IMPRESA RICHIEDENTE: riferimen to 1B 2B partecip. e diritti voto Fatturato Vedi sopra (1) Indicare eventuali imprese ASSOCIATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese COLLEGATE con esclusione dell impresa richiedente: Coll. a riferiment o 1B Numer o occupa ti partecip. e diritti voto Vedi sopra (2)

12 bollettino ufficiale della regione autonoma friuli venezia giulia 14 febbraio Indicare le imprese collegate tramite una persona fisica o un gruppo di persone fisiche di cui al punto 2 della dichiarazione sostitutiva riferimen to 1C Fatturato Quadro riepilogativo dei dati relativi alle imprese collegate all impresa richiedente Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva 1A 1B 1C Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva (indicare i dati totali relativi all impresa COLLEGATA sommati, in proporzione alle percentuali sopra indicate, ai dati delle eventuali imprese ASSOCIATE alla collegata) Timbro dell impresa e firma del legale rappresentante