Dott. Alessandro Ciriani Presidente della Provincia di Pordenone nato/a a

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1 SPAZIO RISERVATO AL PROTOCOLLO (da non utilizzare) data di arrivo SPAZIO RISERVATO AL BOLLO Nota bene Sulla presente domanda di contributo deve essere apposta obbligatoriamente una marca da bollo da 14,62, avente data di emissione antecedente o contestuale a quella di sottoscrizione dell istanza. La marca da bollo non è necessaria nel solo caso in cui si tratti di domanda di contributo presentata da soggetti esenti (DPR 26 ottobre 1972 n. 642 e successive modifiche e integrazioni) OGGETTO: Domanda di contributo per: interventi di valorizzazione dei dialetti di origine veneta parlati nella regione Friuli Venezia Giulia - ANNO 2011 Riferimento normativo: legge regionale 17 febbraio 2010, n.5 Alla Regione autonoma Friuli Venezia Giulia Direzione centrale cultura, sport, relazioni internazionali e comunitarie Servizio corregionali all estero e lingue minoritarie Via Sabbadini UDINE Quadro A Il/La sottoscritto/a Legale rappresentante (trattandosi di domanda presentata da un ente locale, il soggetto legittimato secondo il proprio ordinamento) nome e cognome Dott. Alessandro Ciriani Presidente della Provincia di nato/a a il 02/08/1970 indirizzo telefono Quadro B (via) (n.) (cap) (Comune dell Ente/Associazione proponente denominazione (indicare esattamente la denominazione riportata nello statuto dell Ente/Associazione) indirizzo sede legale recapito postale indirizzo cui inviare la corrispondenza PROVINCIA DI PORDENONE telefono 0434/ fax 0434/ cultura@provincia.pordenone.it codice fiscale partita IVA // persona di contatto (nome e num. di telefono) Largo San Giorgio PN (via) (n.) (cap) (Comune Largo San Giorgio PN (via) (n.) (cap) (Comune Dott.ssa Flavia Leonarduzzi (tel. 0434/231384) Dirigente Servizio Cultura Dott.ssa Gemma Maccorini (tel. 0434/231382) ai sensi del Regolamento per la concessione dei contributi per gli interventi di valorizzazione dei dialetti di origine venta parlati nella regione Friuli Venezia Giulia previsti al Capo II della legge regionale 17 febbraio 2010, n. 5 (Valorizzazione dei dialetti di origine veneta parlati nella regione Friuli Venezia Giulia), emanato con DPReg. n. 0246/Pres. del 25 ottobre 2011 pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione del 9 novembre 2011, n. 45, CHIEDE un contributo per realizzare la/le iniziativa/e dettagliata/e nel Quadro C - SCHEDA PROGETTUALE del presente modello di domanda.

2 Quadro C titolo settore di intervento art. 3, c. 1, lett. a), b), c), d), e) del regolamento emanato con DPReg. 0246/2011 SCHEDA PROGETTUALE nel caso in cui la domanda di contributo sia finalizzata alla realizzazione di più iniziative, compilare il presente Quadro C - SCHEDA PROGETTUALE per ogni singola iniziativa Parte descrittiva dell iniziativa progettuale/attività/manifestazione CONCORSO LETTERARIO LUCIANO ROCCO E ETTORE BUSETTO studi e ricerche attività culturali e spettacolo comunicazione istruzione toponomastica e cartellonistica relazione illustrativa analitica con l indicazione dei risultati attesi per la valorizzazione dei dialetti di origine veneta parlati nella regione FVG, di cui all art. 2, c. 2, del regolamento emanato con DPReg. 0246/2011 stendere la relazione tenendo conto dei criteri di valutazione di cui all art. 8, c. 1, lett. a), b), c), d), e), f), g) del regolamento emanato con DPReg. 0246/2011, contenendola possibilmente in un max 20 righe Organizzazione di un concorso per la scrittura di testi teatrali e di poesia in veneto pordenonese e liventino intitolato a LUCIANO ROCCO per la sezione teatro e a ETTORE BUSETTO per la sezione poesia. Il concorso potrà avere cadenza biennale e sarà aperto a tutti, una sezione del concorso potrà essere riservata agli alunni delle scuole dell'infanzia, primarie e secondarie di primo grado. Le opere presentate dovranno essere inedite, se testi teatrali mai rappresentate e mai premiate in altri concorsi similari. Le opere vincitrici potranno essere successivamente rappresentate a cura delle associazioni organizzatrici del concorso. responsabile per progettazione culturale e/o scientifica referente per gestione organizzativa-amministrativa (se diverso dal precedente) collaborazioni e collegamenti con altre realtà culturali ed istituzioni regionali, nazionali ed internazionali coinvolte Voci di entrata Gruppo Teatro Luciano Rocco di Compagnia Teatrale Punto e..a capo di Provincia di Servizio Cultura Preventivo analitico di spesa relativo all iniziativa progettuale/attività/manifestazione ENTITÀ DEL CONTRIBUTO RICHIESTO AI SENSI DELLA LEGGE REGIONALE 5/2010 (euro) Voci di spesa indicare le voci di spesa ammissibili ai sensi dell art. 7, commi 1 e 2, del regolamento emanato con DPReg. 0246/2011 (euro) costi di segreteria, mailing, pubblicità altre eventuali fonti di finanziamento previste: (euro) - costi per commissione giudicatrice costi per cerimonia di premiazione costi per premi ai vincitori Totale entrate Totale spese

3 Quadro D Allegati copia dell atto costitutivo e dello statuto (se non già in possesso dell Amministrazione regionale) copia fotostatica del documento di identità del legale rappresentante modulo relativo alle modalità di pagamento dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà relativa a: a) nomina a legale rappresentante dell Ente/Associazione b) partita IVA c) ritenuta IRES del 4% d) presentazione modello enti associativi - EAS e) organi collegiali di amministrazione dell Ente/Associazione Altro: delibera di Giunta Provinciale La presente domanda, compresi gli allegati, è composta da n. fogli. luogo e data Presidente della Provincia di Dott. Alessandro Ciriani

4 MODULO RELATIVO ALLE MODALITA DI PAGAMENTO Alla Regione autonoma Friuli Venezia Giulia Direzione centrale cultura, sport, relazioni internazionali e comunitarie Servizio corregionali all estero e lingue minoritarie Via Sabbadini UDINE il sottoscritto Alessandro Ciriani Presidente della Provincia di codice fiscale nato il 02/08/1970 residente a a via n. CAP in qualità di legale rappresentante della Provincia di con sede legale in L.go San Giorgio, 12 codice fiscale* partita IVA* * (INDICARE ENTRAMBI ANCHE SE SONO I MEDESIMI) al fine di poter procedere all incasso dei pagamenti che verranno effettuati da codesta Amministrazione regionale C H I E D E che il versamento avvenga mediante le seguenti modalità accreditamento sul conto corrente bancario/postale aperto presso la Banca Popolare Friuladria intestato alla Provincia di codice IBAN (riempire tutte le caselle) Cod. paese Cod. controllo CIN ABI CAB N conto corrente I T 4 8 V dichiara, inoltre, di esonerare codesta Amministrazione regionale nonché la Tesoreria regionale da ogni e qualsiasi responsabilità per errori dovuti ad inesatte indicazioni contenute nel presente modulo ovvero per effetto di mancata comunicazione nelle dovute forme delle variazioni che potrebbero verificarsi successivamente. luogo e data Presidente della Provincia di Dott. Alessandro Ciriani Si informa che, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati acquisiti saranno trattati, anche con modalità informatizzate, esclusivamente nell ambito dei procedimenti della spesa regionale.

5 Elenco firmatari ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI Questo documento è stato firmato da: NOME: FLAVIA LEONARDUZZI CODICE FISCALE: LNRFLV58M44H816T DATA FIRMA: 22/11/ :03:50 IMPRONTA: CAEE4A27EAC9A7BC D3883C6173C7E94DD DB5A 797D3883C6173C7E94DD DB5AF17101B A1C7D22C4CF7D8B F17101B A1C7D22C4CF7D8BD329DA9B9302EDCC39D9963B0506F4CE D329DA9B9302EDCC39D9963B0506F4CE11A1863F3FFFCCE0EF9C0F82743D78B4