DOMANDA DI CONCESSIONE EDILIZIA (in carta da bollo)

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1 DOMANDA DI CONCESSIONE EDILIZIA (in carta da bollo) ALLEGATO A AL DIRIGENTE DEL SETTORE URBANISTICA DEL COMUNE DI CHIOGGIA Corso del Popolo Chioggia Oggetto: richiesta di concessione edilizia per l adeguamento alla disciplina sugli impianti per l erogazione di carburanti. Il sottoscritto..., nato a..., il..., residente in..., C.F./P.I...., in qualità di proprietario (o altro) dell'impianto/terreno sito in Chioggia,..., localizzato nel foglio catastale n...., part.n...., con destinazione urbanistica di P.R.G...., zona di P.R.G.... Se ricadente in area vincolata dal D.Lgsl n. 490 specificare gli artt.... CHIEDE il rilascio della concessione edilizia per l adeguamento alla disciplina sugli impianti per l erogazione di carburanti attraverso: il potenziamento dell impianto esistente si no la creazione di un nuovo impianto si no L'intervento prevede la realizzazione di: superficie coperta mq.... cubatura vuoto per pieno fuori terra m³... cubatura vuoto per pieno totale m³... Nomina progettista e direttore dei lavori (tecnico)... Si fa presente che in data odierna è stata presentata domanda di autorizzazione petrolifera inerente il presente intervento. Per accettazione dell'incarico di progettista e direttore dei lavori. Firma del proprietario Firma del tecnico NB: Indicare il domicilio ove inviare comunicazioni.

2 Elenco degli allegati alla domanda di concessione edilizia: a) relazione tecnica particolareggiata dalla quale risulti: l ubicazione, l esatta progressiva chilometrica e la distanza dagli altri impianti del progettato impianto stradale di distribuzione di carburanti, la descrizione delle opere che si intendono realizzare e delle loro caratteristiche costruttive, nonché il numero ed il tipo degli erogatori, la capacità dei serbatoi ed ogni altro utile elemento sugli impianti tecnologici; b) asseverazione ai sensi dell art. 373 del Codice Penale (allegato B), redatta da un tecnico iscritto all'albo, attestante che la richiesta rispetta le prescrizioni urbanistiche, fiscali e quelle concernenti la sicurezza ambientale e stradale, la tutela dei beni storici ed artistici, nonché le norme di indirizzo programmatico della Regione ed il rispetto dei criteri, requisiti e caratteristiche di cui alla presente disciplina; c) certificazione concernente la sicurezza sanitaria rilasciata dall'azienda Sanitaria Locale; d) planimetrie in scala adeguata, su base aerofotogrammetrica, riproducenti una zona sufficientemente estesa rispetto al punto d'intervento tale da permettere una corretta visualizzazione dell'inserimento, con indicata la toponomastica; e) eventuale tipo di frazionamento approvato dall Ufficio Tecnico Erariale in data non anteriore a 6 mesi; f) planimetria generale dello stato di fatto in scala adeguata, rilevata topograficamente, con indicazione del lotto sul quale deve sorgere l'impianto, completa di tutte le quote orizzontali e verticali riferite a capisaldi interni ed esterni al lotto stesso atte ad individuare l'andamento planimetrico ed altimetrico compresi i fabbricati, anche accessori, esistenti nei lotti limitrofi con le relative altezze e distacchi, gli allineamenti stradali quotati, sia dei fabbricati che delle recinzioni e la larghezza delle strade prospettanti il lotto, nonché le servitù ed i vincoli di qualsiasi genere relativi all'area in esame; g) planimetria generale di progetto, in scala adeguata, con riportate le indicazioni plano-altimetriche, la sistemazione dell area, con particolare riferimento agli accessi, agli spazi per il parcheggio e. la manovra dei veicoli, alle aree a verde ed alla recinzione, i dati progettuali dovranno contenere tutte le indicazioni di dettaglio; h) planimetria in scala 1:500 indicante la rete e gli impianti di smaltimento delle acque usate e meteoriche; i) piante in scala 1:100 dove siano riportate tutte le superfici coperte dei manufatti costituenti l impianto; l) i prospetti dei volumi esterni e le sezioni debitamente quotate dovranno essere in scala 1:100; m) planimetria indicante il tipo di segnaletica orizzontale e verticale, riportante, altresì, l'indicazione dei principali percorsi veicolari distinti da quelli pedonali; m) tabella dei dati progettuali provanti il rispetto dei parametri contenuti nell art. 23; o) indagine geognostica, asseverata da tecnico abilitato, che attesti l inesistenza di cause d insalubrità del suolo e sottosuolo, in particolare è vietato impostare fondazioni di nuove costruzioni su terreni che siano serviti in precedenza come deposito di immondizie, letame, residui putrescibili. - un certificato di destinazione urbanistica contenente tutte le prescrizioni e i vincoli urbanistici ed edilizi riguardanti la zona e gli immobili interessati oppure, qualora il certificato non sia stato rilasciato entro 60 giorni dalla presentazione della relativa istanza, sussista copia dell'istanza, da cui risulti la data di presentazione; detto certificato conserva validità per un anno dalla data del rilascio, a meno che non intervengano modificazioni della disciplina urbanistica vigente. - in caso di concessione onerosa, quietanza comprovante l avvenuta corresponsione al Comune del contributo prescritto, calcolato in via provvisoria dal richiedente medesimo e salvo conguaglio sulla base delle determinazioni degli organi comunali.

3 PERIZIA GIURATA RELATIVA AD IMPIANTI STRADALI DI CARBURANTI (Art 1, camma 3 D lgs, n. 32/98) ALLEGATO B Il/La sottoscritto/a tecnico incaricato... nato/a in... il... residente in... Via... n.... C.F.... avanti a... in qualità di in riferimento alla richiesta di autorizzazione edilizia prot. n.... presentata in Comune di Chioggia, ai sensi dell'art - 1, comma 2, dei D. Lgs. I I febbraio 1998, n. 32, per l'installazione e l'esercizio di un nuovo impianto di distribuzione dei carburanti, da realizzare in... con la presente, ai sensi e per gli effetti dell'art. 1, comma 3, dei citato D. Lgs. n. 32/98: ATTESTA che la citata richiesta di autorizzazione e la documentazione ivi allegata rispettano : le norme delllo strumento urbanistico generale ed alle relative Norme Tecniche di Attuazione; le norme dei Regolamento Edilizio comunale; le norme in materia di tutela dei Beni Storici, Artistici, e Paesaggistico D.Lgs n. 490; le norme in materia fiscale D.Lgs. 504/95; le prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria; le vigenti disposizioni in materia stradale D.Lgs. 285/92, N.C. d S, D.P.R. 495/92; le disposizioni in materia di sicurezza ambientale D.M.A L. 413/97 - L. 319/76 - D. Lgs. 95/92 - Dec. Min. Ind. n. 392/96. conformi ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree sulle quali possono essere installati gli impianti di distribuzione dei carburanti; conformi alle norme applicabili a dette aree, ivi comprese quelle sulle dimensioni delle superfici edificabili e ad ogni altra disposizione approvata dal Comune di Chioggia con deliberazione dei Consiglio Comunale n.... del... esecutiva ai sensi di legge, adottata ai sensi dell'art. 2, comma 1, dei D. Lgs. n. 32/98; Eventuali altre dichiarazioni:......

4 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PETROLIFERA (in carta da bollo) ALLEGATO C Oggetto: richiesta di autorizzazione petrolifera. AL DIRIGENTE DEL SERVIZIO COMMERCIO DEL COMUNE DI CHIOGGIA Corso del Popolo Chioggia Il sottoscritto (in caso di società indicare il rappresentante legale)......, nato a..., il..., residente in..., C.F./ P.I...., iscritto al registro delle imprese della Camera di Commercio di..., in data...al n..., in qualità di proprietario (o altro) dell'impianto/terreno sito in Chioggia,..., localizzato nel foglio catastale n...., part.n...., con destinazione urbanistica di P.R.G...., zona di P.R.G.... CHIEDE il rilascio della autorizzazione petrolifera in adeguamento alla nuova disciplina sugli impianti per l erogazione carburanti per: potenziamento dell impianto esistente si no la creazione di un nuovo impianto si no la modifica di impianto esistente si no L intervento e composto da: pompe n... serbatoi nr... altri dati utili a definire dettagliatamente la composizione dell impianto. Si fa presente che in data odierna e stata presentata domanda di concessione edilizia per l intervento oggetto della presente (ove richiesta). Firma del proprietario Per accettazione dell'incarico di progettista. Firma del tecnico NB: Indicare il domicilio ove inviare comunicazioni.

5 Elenco degli allegati alla domanda di autorizzazione petrolifera: a) copia della domanda di concessione edilizia completa dei suoli allegati (qualora necessaria); in caso di modifiche per le quali non sia richiesta concessione edilizia: tavola di progetto e tavola di stato di fatto. b) relazione con dettagliata descrizione dell impianto; c) autocertificazione ai fini antimafia del richiedente e degli amministratori della società, ovvero certificato di iscrizione al Registro delle Imprese completo delle specifiche annotazioni antimafia; d) autocertificazione circa il possesso dei requisiti soggettivi di cui all art.5 del dlgs.31/3/98, n.114 di riforma del commercio; e) autocertificazione del richiedente ai sensi dell art. 1, comma 3, del dlgs 32/98 (allegato D). f) perizia giurata del tecnico, ai sensi dell art. 1, comma 3, del dlgs 32/98 (allegato B). g) certificazione dell A.S.L. in ordine alla regolarità sanitaria del progetto. h) copia della domanda di parere preventivo sul progetto ai fini della prevenzione incendi trasmessa al Comando Provinciale VV.FF.

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA (Art 4, legge 4 gennaio 1968, n. 15) ALLEGATO D lo sottoscritto/a... nato/a in... il... residente in... Via... n.... avanti a... in qualità di... in riferimento alla richiesta di autorizzazione presentata in Comune di Chioggia, ai sensi dell'art- 1, comma 2, dei D. Lgs. I I febbraio 1998, n. 32, per l'installazione e l'esercizio di un nuovo impianto di distribuzione dei carburanti, da realizzare in... con la presente, ai sensi e per gli effetti dell'art. 1, comma 3, dei citato D. Lgs. n. 32/98: DICHIARA che la citata richiesta di autorizzazione e la documentazione ivi allegata rispettano le prescrizioni richieste dalla legge ed, in particolare, risultano: - ( ) conformi alle disposizioni e discipline vigenti; - ( ) conformi alllo strumento urbanistico generale ed alle relative Norme Tecniche di Attuazione; conformi alle norme dei Regolamento Edilizio comunale; conformi alle vigenti norme urbanistico-edilizie aventi specifica attinenza con le opere progettate; conformi alle vigenti prescrizioni fiscali; conformi alle vigenti prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria; conformi alle vigenti disposizioni in materia stradale; conformi ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree sulle quali possono essere installati gli impianti di distribuzione dei carburanti; conformi alle norme applicabili a dette aree, ivi comprese quelle sulle dimensioni delle superfici edificabili e ad ogni altra disposizione approvata dal Comune di Chioggia con deliberazione dei Consiglio Comunale n.... del... esecutiva ai sensi di legge, adottata ai sensi dell'art. 2, comma 1, dei D. Lgs. n. 32/98; Inoltre, si attesta che prima dei rilascio dell'autorizzazione prevista dall'art. 1, comma 2, dei D. Lgs. I I febbraio 1998, n. 32 ( ) si procederà - ( ) si è proceduto alla chiusura di n....- (diconsi... ) impianti di distribuzione carburanti preesistenti in esercizio, ubicati in Comune di Chioggia in conformità alla norma transitoria di cui all art. 3, comma 1, dei citato D. Lgs. n. 321/98. Eventuali altre dichiarazioni:

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA (Art 4, legge 4 gennaio 1968, n. 15) ALLEGATO E lo sottoscritto/a... nato/a in... il... residente in... Via... n.... avanti a... in qualità di... in riferimento alla richiesta di autorizzazione/concessione edilizia presentata in Comune di Chioggia, ai sensi del D. Lgs. I I febbraio 1998, n. 32, per l'installazione/modifica di un nuovo impianto di distribuzione dei carburanti, da realizzare in... con la presente, ai sensi e per gli effetti dell'art. 1, comma 3, dei citato D. Lgs. n. 32/98: DICHIARA che la citata richiesta di autorizzazione/concessione e la documentazione ivi allegata rispettano le prescrizioni richieste dalla legge ed, in particolare, risultano: - ( ) conformi alle disposizioni e discipline vigenti; - ( ) conformi alllo strumento urbanistico generale ed alle relative Norme Tecniche di Attuazione; conformi alle norme dei Regolamento Edilizio comunale; conformi alle vigenti norme urbanistico-edilizie aventi specifica attinenza con le opere progettate; conformi alle vigenti prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria; conformi alle vigenti disposizioni in materia stradale; conformi ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree sulle quali possono essere installati gli impianti di distribuzione dei carburanti; conformi alle norme applicabili a dette aree, ivi comprese quelle sulle dimensioni delle superfici edificabili e ad ogni altra disposizione approvata dal Comune di Chioggia con deliberazione dei Consiglio Comunale n.... del... esecutiva ai sensi di legge, adottata ai sensi dell'art. 2, comma 1, dei D. Lgs. n. 32/98; Eventuali altre dichiarazioni:......