SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA ALLEGATO AL DISCIPLINARE DI GARA A) GUASTI ACCIDENTALI VEICOLI DIPENDENTI IN MISSIONE B) INFORTUNI DIPENDENTI IN MISSIONE

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1 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA ALLEGATO AL DISCIPLINARE DI GARA L Impresa di Assicurazioni sottoscritta si obbliga a fornire il seguente servizio di copertura assicurativa: A) GUASTI ACCIDENTALI VEICOLI DIPENDENTI IN MISSIONE B) INFORTUNI DIPENDENTI IN MISSIONE L Impresa di Assicurazioni dichiara di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni hanno consentito di formulare l offerta. TOTALE OFFERTA ECONOMICA GUASTI ACCIDENTALI VEICOLI DIPENDENTI IN MISSIONE INFORTUNI DIPENDENTI IN MISSIONE TOTALE OFFERTA ECONOMICA ANNUA LORDA Come da specifica allegata per ciascuna polizza. Composta da n. 5 pagine - 1 -

2 GUASTI ACCIDENTALI VEICOLI DIPENDENTI IN MISSIONE Con la presentazione della presente offerta economica l Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no l accettazione incondizionata del Capitolato di Polizza sopraindicato e di tutta la documentazione di gara. L Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no altresì di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni hanno consentito di formulare l offerta. Parametro per il calcolo del premio Premio lordo annuo per ogni Km. PREMIO ANNUO LORDO (in cifre) Percorrenza chilometrica annua prevista Km Euro Totale Premio Lordo Annuo comprensivo di imposte Premio lordo annuo (in lettere) Euro Denominazione sociale dell Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COMPAGNIA SINGOLA.. (Delegataria). (). (). (). Composta da n. 5 pagine - 2 -

3 Ripartizione della polizza (deve essere dichiarata la sottoscrizione del 100% del rischio) da compilare anche in caso di sottoscrizione del rischio al 100% da parte di Impresa di Assicurazioni singola: Impresa di Assicurazione Percentuale di ritenzione Compagnia Singola 100% Delegataria Composta da n. 5 pagine - 3 -

4 INFORTUNI DIPEDENTI IN MISSIONE Con la presentazione della presente offerta economica l Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no l accettazione incondizionata del Capitolato di Polizza sopraindicato e di tutta la documentazione di gara. L Impresa di Assicurazioni dichiara/no altresì di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni hanno consentito di formulare l offerta. Categoria Dato variabile Premio lordo annuo per ogni Km. Totale premio annuo lordo (in cifre) CAT. 1.1 DIPENDENTI IN MISSIONE b.percorrenza chilometrica annua prevista Km _ Formattati: Elenchi puntati e numerati Totale Premio Lordo Annuo comprensivo di imposte Euro Premio lordo annuo (in lettere) Euro Denominazione sociale dell Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COMPAGNIA SINGOLA.. (Delegataria). (). (). (). Composta da n. 5 pagine - 4 -

5 Ripartizione della polizza (deve essere dichiarata la sottoscrizione del 100% del rischio) da compilare anche in caso di sottoscrizione del rischio al 100% da parte di Impresa di Assicurazioni singola: Impresa di Assicurazione Percentuale di ritenzione Compagnia Singola 100% Delegataria Composta da n. 5 pagine - 5 -