Al Dirigente Scolastico

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1 DIREZIONE DIDATTICA STATALE «LEONE SINIGAGLIA» DOMANDA DI ISCRIZIONE SCUOLA PRIMARIA Al Dirigente Scolastico _I_ sottoscritt genitore tutore patria potestà (Cognome e nome del genitore/tutore/esercente patria potestà che firma la domanda) dell alunn sesso F M nat_ a Prov. ( ) Stato estero ( ) il (Comune di nascita dell alunno) (Data di nascita dell alunno) CHIEDE L iscrizione dell_ stess_ alla classe SCUOLA PRIMARIA per l anno scolastico 2010 / 2011 A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero che QUADRO 1 Dichiarazione sostitutiva di certificazione dati anagrafici, residenza e stato di famiglia L alunn (Codice Fiscale) è cittadin_ italiano altro (indicare quale) è residente a (Prov. ) in Via/Piazza n. tel. abitazione Circoscrizione scuola materna frequentata di via sezione per n anni Direzione di provenienza (per fuori zona e trasferiti) dove ha frequentato la classe sez.. la propria famiglia convivente è composta da: PADRE * cittadino italiano altro (indicare) nato a Prov. ( ) Stato estero ( ) il (Codice Fiscale) (Comune di nascita) (Data di nascita) Titolo di studio Attività lavorativa Recapiti telefonici Tel. cellulare MADRE * cittadina italiana altro (indicare) nata a Prov. ( ) Stato estero ( ) il (Codice Fiscale) (Comune di nascita) (Data di nascita) Titolo di studio Attività lavorativa Recapiti telefonici Tel. cellulare (*) In caso di non convivenza, qual è il genitore affidatario? PADRE MADRE Causa in corso Affidamento congiunto Codice Fiscale del genitore affidatario

2 SITUAZIONE NUCLEO FAMILIARE: - FRATELLI IN ETA SCOLARE ENTRO IL 14 ANNO DI ETA SI NO Fratello/i nella stessa scuola * Fratello/i in altra scuola* * Indicare Nome e cognome, la classe e la scuola frequentata QUADRO 1 Dichiarazione sostitutiva di certificazione di lavoro PADRE: cognome e nome nato a ( prov: ) il presta servizio in qualità di presso la Ditta/Ente sita nel Comune di in Via/Piazza n. MADRE: cognome e nome nata a (prov. ) il presta servizio in qualità di presso la Ditta/Ente sita nel Comune di in Via /Piazza n. QUADRO 2 Dichiarazione sostitutiva di certificazione vaccinazioni obbligatorie dell alunno L alunn, ha effettuato/non ha effettuato tutte le vaccinazioni obbligatorie presso l A.S.L. n di e pertanto risulta: in regola con l obbligo vaccinale non in regola con l obbligo vaccinale QUADRO 3 Scelta della Religione cattolica Scelta di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica (la scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa) A: Attività didattiche e formative; B: Attività individuali o di gruppo con assistenza di personale docente; C: Non frequenza della scuola nelle ore di insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce. Art. 9 n 2 dell Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1884, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell 11 febbraio 1929: La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola l insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All atto dell iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione.

3 QUADRO 4 Preferenze Sulla base delle opportunità educative offerte dalla scuola, consapevole dei vincoli organizzativi esistenti che non permettono l accettazione di tutte le richieste e dei criteri fissati dal Consiglio di Circolo, _l_ propr _ figli _ possa, in ordine preferenziale essere assegnato a classi con la seguente organizzazione di TEMPO SCUOLA: 40 ore settimanali TEMPO PIENO (comprensive della mensa) dal lunedì al Venerdì 8,30/16,30 SI mensa inclusa SI NO 30 ore settimanali con 2/3 rientri pomeridiani (da LUN. a VEN.) 27 ore settimanali con 2 rientri pomeridiani (da LUN. a VEN.) SI interesse al servizio mensa SI SI interesse al servizio mensa SI NO NO 24 ore settimanali in orario antimeridiano (da LUN. a VEN.) ALTRE RICHIESTE: Servizi a pagamento garantiti da Enti/Associazioni convenzionati con il Comune di Torino PRE-SCUOLA (h. 7,30 8,30) SI NO POST-SCUOLA (h. 16,30-17,30) SI NO INTER-SCUOLA SI NO (Per il tempo modulo Martedì e Venerdì): -1ª fascia oraria dalle 12,30 alle 14,30 - fascia intera dalle 12,30 alle 16,30 Uso servizio trasporto scolastico per disabili SI NO Data Firma Firma di autocertificazione (Leggi 127/97, 15/68, 191/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all impiegato della scuola I Signori genitori sono pregati di compilare in stampatello tutti i riquadri ( n. 4 ) di cui è composta la presente domanda di iscrizione. La domanda dovrà essere firmata al momento della presentazione all impiegato della scuola. DATA DI PRESENTAZIONE: RISERVATO ALL UFFICIO DI SEGRETERIA EVENTUALI ANNOTAZIONI Allegati: 1. Autorizzazioni; 2. Informativa e richiesta di consenso relativi al trattamento dei dati personali.

4 Direzione Didattica Statale «LEONE SINIGAGLIA» Corso Sebastopoli, TORINO 011/ Fax 011/ protocollo@scuolasinigaglia.it ALLEGATO 1 AUTORIZZAZIONE ANNUALE USCITE SUL TERRITORIO SENZA MEZZO DI TRASPORTO Il/la sottoscritto/a genitore dell alunno/a frequentante la classe sez. della scuola primaria plesso la sezione della scuola dell infanzia AUTORIZZA il/la proprio/a figlio/a 1) a effettuare visite guidate organizzate dalla scuola, nell ambito del territorio per la durata dell intero anno scolastico 2010/2011. Si precisa che modalità e tempi di attuazione delle visite guidate, della durata di mezza giornata, saranno comunicate con nota scritta sul diario per la scuola primaria che le SS.LL. avranno cura di firmare. Per la scuola dell infanzia la comunicazione sarà data attraverso l affissione, in bacheca, di apposito cartello. 2) autorizzo non autorizzo la scuola a trasmettere i dati personali relativi a mio/a figlio/a alle Compagnie di Assicurazione relativamente a coperture assicurative dei rischi infortuni e responsabilità civile. Sono consapevole che la mancata manifestazione del consenso comporta la non assicurazione dei predetti rischi. 3) autorizzo non autorizzo la scuola a trasmettere i dati personali alle agenzie di viaggio o similari organizzazioni ai fini della partecipazione ad attività didattiche, culturali, integrative regolarmente deliberate dalla scuola. Sono consapevole che la mancata manifestazione del consenso impedisce la partecipazione dell alunno/a alle predette iniziative. Data Firma

5 Direzione Didattica Statale «LEONE SINIGAGLIA» Corso Sebastopoli, TORINO 011/ Fax 011/ protocollo@scuolasinigaglia.it ALLEGATO 2 Torino Egregio Genitore OGGETTO: Informativa e richiesta di consenso relativi al trattamento dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) Egregio genitore dell alunno, la presente per informarla che presso la segreteria della Direzione Didattica L. Sinigaglia Torino viene effettuato il trattamento dei dati personali relativi a suo figlio nel pieno rispetto del D.Lgs. 196/03 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ). I dati sono inseriti all interno delle banche dati del nostro ente, rientrando essi nei casi di cui all art. 24 D.Lgs. 196/03. Il trattamento può riguardare anche dati sensibili di cui all'art. 4 comma 1 lett. d), nonché art.. 26 del D.lg. 196/2003, vale a dire dati «idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale».. Ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, il trattamento delle informazioni personali che riguardano suo figlio sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Sui diritti. Tutti i trattamenti di dati sensibili e giudiziari, all interno dell Ente, sono svolti nel rispetto del Regolamento per il Trattamento dei Dati Sensibili ai sensi del D.M. 305 del Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ed in relazione ai dati personali in nostro possesso, La informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO In specifico i dati trattati riguardano la raccolta di immagini finalizzate alla realizzazione di: un video; una serie di fotografie e immagini digitali. Durante le attività scolastiche della classe di appartenenza di suo figlio allo scopo di documentazione dell attività istituzionale scolastica e della pubblicazione sul sito della scuola. Le immagini realizzate saranno esclusivamente utilizzate nell ambito sopraindicato e non verranno in nessun modo divulgate diversamente. Le fotografie dei bambini per il sito della scuola saranno selezionate attentamente dagli insegnanti redattori. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO Il trattamento sarà effettuato sia su supporto elettronico (realizzazione di CD o DVD), sia su supporto magnetico (cassetta di videoregistrazione), sia su supporto cartaceo (fotografie). 3. NATURA FACOLTATIVA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DI UN EVENTUALE RIFIUTO DI RISPONDERE Il consenso al trattamento dei dati è facoltativo, l'eventuale rifiuto di fornire tale consenso comporterà comunque l impossibilità a suo figlio di partecipare alla realizzazione delle suddette attività. 4. AMBITO DI COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE I dati sopra indicati potranno venire a conoscenza degli incaricati interni del trattamento, oltre che agli altri alunni, agli insegnati e a chi realizzerà le immagini. Le immagini non saranno comunicate ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione eccetto che per le occasioni indicate al punto ESTREMI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE E DEL RESPONSABILE

6 Il titolare del trattamento dei dati è la Direzione Didattica L. Sinigaglia Torino nella veste del suo Dirigente Scolastico protempore Maura Vaisitti Contattabile da lunedì al venerdì, dalle ore 10 alle ore 11, al numero indicato nell intestazione. Il Responsabile del trattamento dei dati è il D.S.G.A. Sig. Francesco Rodolfo Russo. 6. DIRITTI DELL INTERESSATO In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Decreto Legislativo n. 196/ Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Distinti Saluti Il Dirigente Scolastico protempore, in qualità di TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

7 Direzione Didattica Statale «LEONE SINIGAGLIA» Corso Sebastopoli, TORINO 011/ Fax 011/ protocollo@scuolasinigaglia.it Formula di acquisizione del consenso dell'interessato Torino Nome Cognome Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, l'interessato: presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa? - presta il suo consenso per la comunicazione e la diffusione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa? - presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. - presta il suo consenso per la pubblicazione sul sito della scuola dei lavori del proprio figlio secondo le regole della scuola. Firma leggibile (necessaria per il consenso al trattamento dei dati sensibili)