La gestione del dolore oncologico Comitato Ospedale Senza Dolore Le sindromi dolorose in ambito oncologico

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1 La gestione del dolore oncologico Comitato Ospedale Senza Dolore Le sindromi dolorose in ambito oncologico Trento, 02/12/06

2 DOLORE 70% CANCRO 20% TERAPIA 10% ALTRE CAUSE

3 1095 pazienti con dolore e neoplasia CAUSA 90,5% Cancro 20,8% Terapia Caraceni A. et al, Pain 38: ,1999

4 Classificazione delle sindromi dolorose in oncologia - Sindromi dolorose croniche dovute al tumore - Sindromi dolorose acute dovute ai trattamenti - Sindromi dolorose croniche dovute ai trattamenti

5 Sindromi dolorose croniche dovute al tumore (1) Infiltrazione tumorale di ossa e articolazioni Sindromi della base cranica Sindromi vertebrali (sacro incluso) Dolore osseo diffuso provocato da metastasi ossee multiple provocato da infiltrazione tumorale del midollo osseo Dolore osseo localizzato ossa lunghe, dolore costale per infiltrazione della parete toracica, lesioni del bacino, infiltrazione di una articolazione

6 Infiltrazione tumorale di visceri Dolore mediastinico di origine esofagea Dolore di una spalla legato a infiltrazione diaframmatica Dolore epigastrico provocato da un tumore pancreatico o da un tumore dell addome superiore Dolore al quadrante superiore destro da distensione della capsula epatica Dolore al quadrante superiore sinistro da splenomegalia Dolore addominale diffuso da malattia addominale o peritoneale,, con o senza occlusione Infiltrazione pleurica Occlusione biliare Dolore ureterale Dolore sovrapubico da infiltrazione della vescica Dolore perineale da infiltrazione del retto o del tessuto perirettale

7 Sindromi dolorose croniche dovute al tumore (2) Infiltrazione tumorale dei tessuti molli e sindromi diverse Infiltrazione della cute e del tessuto sottocutaneo Infiltrazione dei muscoli e della fascia della parete toracica o addominale Infiltrazione dei muscoli e della fascia degli arti Infiltrazione dei muscoli e della fascia della testa e del collo Infiltrazione delle mucose (orale, vaginale, rettale) Infiltrazione o distensione del tessuto retroperitoneale sindrome retroperitoneale mediana rostrale sindrome retroperitoneale laterale

8 Infiltrazione tumorale o compressione dei tessuti nervosi Sindromi dei nervi periferici massa paraspinale massa della parete toracica mononeuropatia Radicolopatia provocata da una lesione vertebrale provocata da una lesione meningea Polineuropatia dolorosa paraneoplastica altro (legata a un mieloma, ecc.) Plessopatia plessopatia cervicale plessopatia brachiale plessopatia lombosacrale Lesione dei nervi cranici trigemino glossofaringeo Compressione midollare Cefalea dovuta a un tumore Lesione cranica diversa dalle sindromi della base cranica Cefalea provocata da un tumore intracranico

9 DOLORE OSSEO Tipo di dolore più frequente 41,7% Caraceni A. et al, Pain 38: ,1999 Sintomo principale 75%

10 DOLORE OSSEO Meccanismi Aumento della pressione intraossea Infiammatori Clinicamente si presenta nell area soprastante la lesione ossea, aumenta con la pressione locale e può essere aggravato dal carico

11 DOLORE OSSEO VERTEBRALE Colonna cervicale 10% Colonna Toracica 70% Colonna lombosacrale 20%

12 DOLORE OSSEO VERTEBRALE Caratteristiche 1.Dolore locale sordo, continuo che aumenta con il movimento o la posizione supina 2.Dolore muscolare da contrazione riflessa a livello della lesione 3.Dolore riferito agli arti in assenza di radicolopatia

13 DOLORE OSSEO VERTEBRALE CROLLI VERTEBRALI Crolli vertebrali frequenti a livello toracico compressione radici deformità colonna rischio compressione midollare aumento del dolore

14 DOLORE OSSEO VERTEBRALE RADICOLOPATIE Radicolopatie dolore nei muscoli innervati dalla radice compressa e lungo il dermatomero corrispondente, il dolore alla colonna è accentuato dalle manovre che aumentano la pressione nel rachide come lo starnuto e il colpo di tosse

15 DOLORE OSSEO VERTEBRALE COMPRESSIONE MIDOLLARE (1) La compressione midollare epidurale è, nella maggior parte dei casi, dovuta all evoluzione di una lesione ossea metastatica che comprime il sacco durale ed il midollo

16 DOLORE OSSEO VERTEBRALE COMPRESSIONE MIDOLLARE (2) Compressione midollo Paraplegia o tetraplegia DIAGNOSI PRECOCE

17 DOLORE OSSEO VERTEBRALE COMPRESSIONE MIDOLLARE (3) Dolore Sintomo Sintomo precoce Focale Focale o irradiato Precede Precede deficit neurologico (settimane o mesi)

18 DOLORE OSSEO VERTEBRALE COMPRESSIONE MIDOLLARE (3) Deficit neurologico Sensitivo nel 50% dei casi Deficit di forza Turbe sfinteriche (ritenzione urinaria e stipsi)

19 DOLORE OSSEO VERTEBRALE COMPRESSIONE MIDOLLARE (3) Evoluzione mielopatia Acuta <48 ore 22% 7-10 giorni 61% 1 mese 11%

20 DOLORE OSSEO VERTEBRALE COMPRESSIONE MIDOLLARE (4) - la diagnosi e la terapia precoce sono i due fattori predittivi più importanti - i pazienti con compressione che deambulano sono quelli con la maggior probabilità di rimanere deambulanti e vivi nel lungo termine

21 DOLORE OSSEO VERTEBRALE COMPRESSIONE MIDOLLARE (4) - dopo la RT circa il 40% dei paz. non deambulanti riprendono a camminare (con o senza assistenza) - solo il 10% dei pazienti totalmente paralitici riprende a camminare

22 Dolore viscerale 28% Cause lesione primaria o metastatica che interessa organi addominali o pelvici Natura Non ben definita

23 Dolore epatico Causa Distensione della Glissoniana Caratteristiche Dolore sordo, continuo Sede Quadrante addominale superiore destro, fianco, dolore riferito alla spalla, alla scapola e al collo

24 Dolore pelvico e perineale Cause Tumori ginecologici, rettali e urologici Caratteristiche Parossismi lancinanti, aumenta in posizione seduta senso di peso Tenesmo urinario e rettale

25 Sindromi dolorose acute dovute ai trattamenti Protesi e drenaggi Drenaggio pleurico Pleurodesi chimica Cateterismo biliare, dilatazione biliare Nefrostomia percutanea Dilatazione esofagea ed endoprotesi Dilatazione rettale ed endoprotesi Tecniche particolari di chemioterapia Chemioembolizzazione tumorale (soprattutto di lesioni epatiche) Perfusione dell arteria epatica Perfusione mesenterica Chemioterapia intraperitoneale Chemioterapia ipertermica di un arto Somministrazione intratecale di metotrexate

26 Chemioterapia, ormonoterapia, immunoterapia Mucosite da chemioterapia Dolori localizzati alle mascelle, all addome addome, agli arti dopo somministrazione di chemioterapici neurotossici Dolore osseo diffuso dopo somministrazione di acido transretinoico o di G- CSF Cefalea provocata dall acido acido retinoico Poussée dolorosa ossea all inizio della somministrazione di analoghi del LH- RH ipotalamico, nel cancro della prostata Poussée dolorosa ossea all inizio della terapia ormonale, nel cancro della mammella Dolori associati alla somministrazione di immunoterapia (mialgie-artralgie) Dolori associati al trapianto di Radioterapia di midollo osseo in caso di GVH disease Esiti postattinici precoci e acuti: mucosite, esofagite, enterite, cistite, vaginite Plessopatia brachiale postattinica precoce Mielopatia acuta transitoria postattinica proctite,

27 Sindromi dolorose croniche dovute ai trattamenti Sindromi neuropatiche post-chirurgiche Post-mastectomia Post-linfadenectomia ascellare Post-linfadenectomia inguinale Post-linfadenectomia radicale del collo Post-toracotomia toracotomia Post-nefrectomia Post-amputazione di un arto (dolore da arto fantasma) Post-amputazione di retto Dolore da moncone

28 Mastectomia o quadrantectomia con svuotamento ascellare Dolori muscoloscheletrici in seguito all intervento che possono condizionare nel tempo un quadro di spalla congelata associato o meno a linfedema cronico se all intervento non segue un adeguata riabilitazione motoria.

29 Post-linfadenectomia ascellare Sindrome del nervo intercostobrachiale Latenza insorge a breve distanza o dopo settimane o mesi Sede regione dell ascella, parete laterale del torace e faccia mediale del braccio Caratteristiche dolore neuropatico con iperalgesia, sensazione di bruciore, allodinia, ipoestesia o anestesia

30 Post-linfadenectomia radicale del collo Lesione dei nervi cervicali o di rami del plesso cervicale latenza settimane o mesi Caratteristiche dolore neuropatico lancinante, urente allodinia, iperalgesia Dissezione dei muscoli del collo Sintomi da intrappolamento del nervo soprascapolare Fibrosi post attinica dei tessuti molli del collo

31 Post-linfadenectomia radicale del collo Dolore di intensità crescente diagnosi differenziale: 1. ripresa malattia 2. infezione 3. entrambe TAC o RNM

32 Post-toracotomia Causa stiramento o lesione nervo intercostale Sede zona pericicatriziale con perdita di sensibilità e anidrosi Latenza 1. postoperatorio con risoluzione in due mesi 2. persistenza e accentuazione post-chirurgia 3. dolore stabile con risoluzione entro 8 mesi

33 Sindromi post-radioterapiche Enteriti, proctiti Dermite e necrosi cutanee Fibrosi muscolari Osteoradionecrosi Fibrosi del plesso brachiale e lombosacrale Mielopatia da raggi Tumori postattinici dei nervi periferici Sindromi post-chemioterapiche Necrosi asettica dell osso Pseudoreumatismo da steroidi Polineuropatia diffusa

34 Sindromi post-radioterapiche Enterite e Proctite Latenza 3 mesi -30 anni Caratteristiche Proctite diarrea emorragica, dolore lancinante e tenesmo Enterite dolore addominale colico,nausea cronica, diarrea e malassorbimento

35 Sindromi dolorose croniche dovute ai trattamenti Diagnosi differenziale rispetto a possibile recidiva Difficoltà nella terapia antalgica Qualità di vita

36 CONCLUSIONI La causa principale di dolore è il tumore In misura minore possono provocare dolore anche i trattamenti Fra dolori da tumore: dolore osseo e compressione midollare, distensione glissoniana,, ipertensione endocranica Particolare attenzione ad esiti mastectomia + linfoadenectomia,, svuotamenti laterocervicali, toracotomie, esiti di RT

37 E vero che si possono accettare molti dolori,, ma nessuno di essi può essere amato Agostino d Ippona