Sergio Mameli. Tecniche invasive nel trattamento del dolore nel paziente oncologico. Oristano 21 Giugno 2008

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1 Tecniche invasive nel trattamento del dolore nel paziente oncologico Sergio Mameli Oristano 21 Giugno 2008 RESPONSABILE U.O. MEDICINA DEL DOLORE OSPEDALE ONCOLOGICO CAGLIARI

2 Trattamento del Dolore nel Paziente Oncologico Il dolore di origine neoplastica rappresenta un problema di enorme importanza sanitaria e sociale.

3 Dati epidemiologici del dolore cronico oncologico Dati di prevalenza forniti dall OMS indicano che: 17 milioni di persone sono attualmente affette da tumore con 7 milioni di decessi annui per neoplasia /

4 Dati epidemiologici del dolore cronico oncologico Il dolore e e presente nel 15% dei pazienti non metastatici 30-40% dei pazienti metastatici La percentuale aumenta con la progressione della malattia sino al 60-90% nelle fasi avanzate in rapporto con la tipologia del tumore primario

5 IL DOLORE DA CANCRO NON ESISTE!!!!

6 DOLORE DEL PAZIENTE NEOPLASTICO LIEVE 20% SEVERO 30% MODERATO 50%

7 Esiste il dolore nel paziente oncologico Dal 65 al 78% dei casi il dolore e e in relazione diretta con l invasione l tumorale Dal 19 al 25% dei casi il dolore e e la conseguenza dei trattamenti specifici antitumorali: Dal 3 al 10% i pazienti oncologici soffrono di dolori non correlati alla patologia tumorale:

8 DOLORE NEL PZ ONCOLOGICO NON CONTROLLATO " Il 25 per cento di tutti i pazienti affetti da cancro nel mondo muoiono senza aver ottenuto alcun sollievo dal dolore severo." Foley, K.M., The Treatment of Cancer Pain, New England Journal of Medicine Jul , 313(2):

9 TECNICA CHE RICHIEDE SOLUZIONE DI CONTINUO INVASIVO TERAPIA AGGRESSIVA DEFINIZIONI NON SODDISFACENTI

10 DEFINIZIONI NON SODDISFACENTI TECNICHE CHIRURGICHE E PARACHIRURGICHE PER IL CONTROLLO DEL DOLORE

11 TERAPIA DEL DOLORE DEFINIZIONE INADEGUATA

12 TERAPIA DEL DOLORE ERRORE METODOLOGICO TERAPIA SENZA DIAGNOSI ERRATE CONVINZIONI PREPARAZIONE ALGOLOGO IN TEMPI BREVI ERRATI COMPORTAMENTI IMPROVVISAZIONE

13 EVOLUZIONE TERAPIA DEL DOLORE ACQUISIZIONE DECISIONALITA OPERATIVA ALGOLOGIA

14 Specializzazione che segue rigida sequenza metodologica DIAGNOSI DECISIONE TERAPEUTICA ESECUZIONE DELLA TERAPIA

15 ALLUNGAMENTO DELLA VITA MEDIA AUMENTO NUMERICO DELLA POPOLAZIONE ANZIANA AUMENTO DELLE PATOLOGIE DEGENERATIVE E TUMORALI MAGGIOR NUMERO DI PAZIENTI AFFETTI DA DOLORE PERSISTENTE E CRONICO

16 ALGOLOGO COMPITO PRIMARIO DIAGNOSI PATOGENETICA SCELTA TERAPEUTICA

17 Possiede la cultura per scoprire la causa del dolore e possiede gli strumenti e le capacità per controllarlo

18 DOLORE DISTINZIONE SOFFERENZA CONTROLLATO GESTITA ALGOLOGIA CURE PALLIATIVE CONTROLLO DEL DOLORE GESTIONE DELLA SOFFERENZA

19 NON TECNICHE INVASIVE IN ALTERNATIVA A TECNICHE NON INVASIVE MA SCELTE MOTIVATE

20 La scala analgesica a tre gradini PRO Strumento guida universale Di facile attuazione Favorisce la conoscenza e il buon uso degli oppioidi dell OMS Oppioidi spinali Manovre neurolesive Oppiodi forti dolori moderati forti Oppioidi deboli dolori moderati Non oppioidi - FANS dolori lievi O.M.S CONTRO Algoritmo rigido Progressione sequenziale potenza-dipendente Scarsa valutazione risposta farmacologica Alimenta la convinzione che tutti i dolori sono controllabili farmacologicamente

21 UTILIZZARE IN TEMPO REALE TUTTI GLI STRUMENTI A DISPOSIZIONE

22 Nessun Algologo, comunque, può promettere la scomparsa definitiva del dolore, poiché non è prevedibile la diffusione e il progredire della malattia.

23 Il 70-90% dei dolori da cancro può essere controllato con farmaci per via orale utilizzati secondo i noti schemi forniti dall OMS

24 Gli oppiacei sono in grado di lenire tutte le tipologie di dolore

25 Gli oppiacei trovano indicazione in tutte le forme di dolore nocicettivo, in quanto, come già dimostrato da Arner S. et al. nel 1985, essi sono in grado di abolire: il dolore viscerale il dolore somatico in parte il dolore neurogenico (nerve trunk pain).

26 METODICHE CHIRURGICHE alleviare la sintomatologia dolorosa di origine neoplastica nel 10-30% dei pazienti che non risponde più alla terapia orale.

27 ITER ITER DIAGNOSTICO PATOGENESI PATOGENESI CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE Tissutale Tissutale Neuropatico Neuropatico Psicogeno Psicogeno Incident Incident Non Non incident incident ASPETTATIVA DI VITA FASE DELLA MALATTIA DISTRIBUZIONE DISTRIBUZIONE Focale Focale Plurifocale Plurifocale SCELTA TERAPEUTICA

28 TECNICHE CHIRURGICHE Blocchi neurolitici Cateteri spinali Stimolatore midollare Tecniche neurolesive

29 TECNICHE DI NEUROMODULAZIONE RIDUCONO L IMPUT NOCICETTIVO SENZA AGIRE SULLA CONTINUITA ANATOMICA DELLE VIE AFFERENTI NOCICETTIVE REVERSIBILITA DELL EFFETTO

30 STIMOLATORE MIDOLLARE CATETERI SPINALI

31 SOMMINISTRAZIONE SPINALE DI FARMACI: perchè? Consente di: Concentrare i farmaci in sede midollare con distribuzione segmentaria Ridurre il dosaggio totale del farmaco somministrato Minimizzare l azione periferica (minore coinvolgimento recettoriale)

32 Farmaci utilizzabili per via intratecale: Oppiacei Anestetici locali Antispastici Ziconotide α 2 -agonisti

33 QUANDO

34 QUANDO IL PAZIENTE NON RISPONDE ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA ORALE OPPURE IN CASO DI UTILIZZO DI DOSI ECCESSIVE DI OPPIOIDI

35 SUBARACNOIDEA PERIDURALE

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38 SUBARACNOIDEA PERIDURALE DOSAGGIO 1/100 1/10

39 PERIDURALE Utilizzata in via provvisoria in attesa di un intervento neurolesivo oppure per l esecuzione di blocchi selettivi. FIBROSI RIDOTTO ASSORBIMENTO TOLLERANZA

40 SUBARACNOIDEA SCELTA D ELEZIONE MIGLIORE RISPOSTA ANALGESICA DOSAGGIO FARMACI RIDOTTO RITARDO DELLA TOLLERANZA

41 SOMMINISTRAZIONE BOLI INFUSIONE CONTINUA

42 SOMMINISTRAZIONE BOLI

43 SOMMINISTRAZIONE INFUSIONE CONTINUA

44 TECNICHE CHIRURGICHE Blocchi neurolitici Cateteri spinali Stimolatore midollare Tecniche neurolesive

45 il problema è che le tecniche neurolesive controllano soltanto il dolore nocicettivo e quello disnocicettivo non controllano il dolore cronico ma controllano quello persistente 45

46 Dolore acuto, Dolore persistente e Dolore cronico Modi d essere del dolore Caratteri salienti Origine Patogenesi Acuto Persistente nocicettivo Persistente disnocicettivo o Cronico (tipo I) Cronico (tipo II) Nocicettivo, trattabile Nocicettivo, trattabile Disnocicettivo, trattabile Non nocicettivo, intrattabile Tessutale Tessutale Neuropatica Intellettiva Tabella 1 Schema riassuntivo dei caratteri del dolore acuto, persistente e cronico Stimolo transitorio sui nocicettori Stimolo protratto sui nocicettori Attivazione ectopica/autoeccitazione delle vie della nocicezione Elaborazione spontanea del dolore da Orlandini G. La semeiotica del dolore: dai presupposti teorici alla pratica clinica. Manuale d uso pluridisciplinare. Antonio Delfino Editore, Roma 2004

47 LA CORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEA NELLA TERAPIA DEL DOLORE INCIDENT

48 INTERRUZIONE DEL FASCIO SPINO-TALAMICO LATERALE TRASPORTA AFFERENZE NOCICETTIVE

49 ANALGESIA PROFONDA NELL EMISOMA CONTROLATERALE INTERESSANTE I METAMERI DA C4 A S5

50 PREGI PERSISTENTE INTERRUZIONE DELLA CONDUZIONE NOCICETTIVA LIMITI INDICAZIONE SOLO NEL DOLORE NOCICETTIVO INCIDENT

51 INCIDENT DOLORE PRODOTTO DA UNO STIMOLO MECCANICO-TERMICO IMPROVVISO CHE RAGGIUNGE RAPIDAMENTE ELEVATA INTENSITA E ALTRETTANTO RAPIDAMENTE SI ATTENUA SE IL SOGGETTO ALLERTATO DAL DOLORE INTERROMPE L ATTIVITA CHE LO HA PRODOTTO

52 STIMOLO Attiva un surplus FIBRE C FIBRE Aδ > VELOCITA < CALIBRO ASSENZA DI OPPIORECETTORI PRESINAPTICI INCIDENT

53 INCIDENT NON INCIDENT % COMPONENTE INCIDENT COMPONENTE NON INCIDENT DOLORE

54 Risposta alla morfina completa soddisfacente scarsa nulla quota incident % del dolore

55 Dolore incident Oppiacei Fans poco efficaci più efficaci azione su tessuto periferico dove si produce lo stimolo nocicettivo

56 Il Dolore incidente è sempre scatenato da un gesto volontario o o o o o MOVIMENTO POSTURA TOSSE DEFECAZIONE È PIÙ INTENSO DEL DOLORE SOMATICO VISCERALE, AL QUALE SI SOVRAPPONE o DURATA POCHI MINUTI o FREQUENZA VARIABILE o INTENSITÀ SEVERA

57 INDICAZIONI ALLA CORDOTOMIA ASSOLUTE Situazioni dove il dolore, per il suo carattere incident, non è controllato dalle altre terapie

58 Indicazioni cliniche della cordotomia Radicoloplessopatia lombosacrale deficit neurologici presenti assenti monolaterale o bilaterale Invasione neoplastica delle radice lombosacrale Invasione neoplastica del plesso lombo sacrale da Guido Orlandini Radicoloplessopatia lombosacrale Lesione del forame di coniugazione Lesione neoplastica del muscolo ileopsoas

59 Indicazioni cliniche della cordotomia Radicoloplessopatia brachiale Deficit neurologici presenti assenti Dolore scapola o arto superiore Invasione neoplastica delle radici cervicali Pancoast da Guido Orlandini Radicoloplessopatia brachiale Lesione del forame di coniugazione Invasione parte inferiore del plesso brachiale

60 Indicazioni cliniche della cordotomia Dolore Invasione neoplastica dell articolazione dell anca deficit neurologici assenti Dolore a riposo Aggravato dal carico e dalla deambulazione da Guido Orlandini Inguine, parte superiore e laterale della coscia

61 Indicazioni cliniche della cordotomia Dolore Invasione neoplastica dell articolazione del ginocchio deficit neurologici assenti Dolore a riposo Aggravato dal carico e dalla deambulazione da Guido Orlandini Regione anteriore-posteriore laterale mediale del ginocchio da Guido Orlandini

62 Indicazioni cliniche della cordotomia Dolore Invasione neoplastica dell articolazione della spalla deficit neurologici assenti Dolore a riposo da Guido Orlandini Aggravato dal movimento attivo e passivo dell arto superiore Regione deltoidea e scapolare da Guido Orlandini

63 Indicazioni cliniche della cordotomia Invasione neoplastica della vertebra deficit neurologici assenti Dolore Dolore a riposo Aggravato dal movimento anche minimo Regione spinale da Guido Orlandini e paraspinale bilaterale

64 Indicazioni cliniche della cordotomia Invasione neoplastica della cute e delle mucose - deficit neurologici assenti - presenza di lesioni necrotico-ulcerative Dolore Dolore urente o puntorio lancinante Dolore a riposo Dolore Aggravato dai movimenti da Guido Orlandini Invasione neoplastica della cute e delle mucose Distorsione meccanica della cute e delle mucose

65 Indicazioni cliniche della cordotomia Radicolopatia toracica deficit neurologici presenti assenti monolaterale o bilaterale da Guido Orlandini Radicolopatia toracica Invasione neoplastica della radice toracica Invasione neoplastica del nervo intercostale Lesione del forame di coniugazione Lesione neoplastica della parete toracica

66 Indicazioni cliniche della cordotomia Sindrome del torace a corazza o sindrome costo-pleurica deficit neurologici presenti assenti monolaterale o bilaterale Invasione neoplastica di diverse strutture parietali del torace Sindrome del torace a corazza o sindrome costo-pleurica Quadro clinico dei tumori del polmone e dei mesoteliomi pleurici Allodinia profonda (tender area)

67 Indicazioni cliniche della cordotomia Sindrome dell addome congelato deficit neurologici presenti assenti monolaterale o bilaterale Invasione neoplastica di strutture della parete addominale e peritoneo parietale da Guido Orlandini Sindrome dell addome congelato Quadro clinico tumori stomaco, fegato, vie biliari, pancreas Allodinia profonda (tender area)

68 Indicazioni cliniche della cordotomia Sindrome della pelvi congelata deficit neurologici assenti monolaterale o bilaterale da Guido Orlandini Invasione neoplastica di strutture della parete pelvica inclusa peritoneo parietale Sindrome della pelvi congelata Quadro clinico tumori grosso intestino, retto, vescica, utero e ovaia Allodinia profonda (tender area) Plessopatia lombosacrale (tardivamente)

69 Indicazioni cliniche della cordotomia Sindrome del dolore ano-perineale deficit neurologici assenti monolaterale o bilaterale da Guido Orlandini Sindrome del dolore ano-perineale Invasione neoplastica di strutture della regione ano-perineo-genitale Quadro clinico tumori retto, vescica, utero, vulva Allodinia superficiale profonda (tender area) Plessopatia lombosacrale (tardivamente) Sindrome da invasione della cute e delle mucose

70 INDICAZIONI ALLA CORDOTOMIA RELATIVE Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia: La decisione terapeutica spetta al paziente adeguatamente informato

71 la decisione del paziente adeguatamente informato Morfina controllo del dolore completo o parziale (farmacodipendente) riduzione dell attenzione (non potrà guidare l automobile ed usare attrezzi potenzialmente pericolosi) riduzione delle facoltà intellettive riduzione-scomparsa della libido (testosterone) stipsi importante difficoltà a sospendere i farmaci Esiti: Cordotomia definitivo controllo del dolore non avvertirà più gli stimoli dolorosi, il caldo e il freddo avvertirà immodificato il tatto e la propriocezione Complicanze: non ci saranno disturbi motori non ci sarà dolore centrale 71

72 Controindicazioni cliniche della cordotomia - Preesistente disfunzione respiratoria (FEV 1 inferiore a 1,2 litri) - Dolore bilaterale senza prevalenza di lato - Dolore neuropatico - Dolore nel paziente terminale

73 Quando eseguire la Cordotomia Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un errore proporre l intervento come extrema ratio dopo aver provato tutte le altre terapie DIAGNOSI ALGOLOGICA SCELTA TERAPEUTICA

74 SCELTA TERAPEUTICA

75 DOLORE PREVALENTEMENTE INCIDENT PAZIENTE ALLETTATO TERMINALE PAZIENTE CON DISCRETA ASPETTATIVA DI VITA DISCRETA AUTONOMIA MORFINA NEUROLESIONE

76 CORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEA Stimolazioni motorie 2 Hz Durata 1 ms Voltaggio 0-3 V Procedura L intensità di corrente alla quale si evocano le risposte motorie dev essere almeno doppia di quella che produce le parestesie

77 CORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEA Procedura Stimolazioni sensitive 50 Hz Durata 1 ms Voltaggio 0-3 V Neurolesore: Neuro Therm NT 1100

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88 preconcetti L intervento è troppo rischioso L intervento va riservato al paziente terminale L esito favorevole iniziale ha durata limitata Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultato

89 L intervento è troppo rischioso? Eseguito da un operatore esperto e su pazienti selezionati, l incidenza delle complicanze non è di per sè una controindicazione

90 L intervento va riservato al paziente terminale? No Va riservato al paziente con lunga aspettativa di vita

91 L esito favorevole iniziale ha durata limitata? SI Se l intervento l non ha prodotto analgesia profonda NO Se l intervento l è stato eseguito correttamente ed ha prodotto analgesia profonda

92 Dopo la cordotomia può aversi: DOLORE RESIDUO se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o l analgesia non copre l intera area dolente NUOVO DOLORE se è in gioco l ulteriore diffusione del tumore DOLORE RIFERITO (a volte mirror pain) ) se è in causa un meccanismo centrale Nella maggior parte dei casi si tratta di dolori di intensità inferiore al dolore originario che rispondono al trattamento farmacologico inefficace prima della cordotomia

93 Risultati Analgesia Profonda 95%

94 I NOSTRI RISULTATI in 7 anni di attività SONO POSITIVI E NON OTTENIBILI CON ALTRE TECNICHE

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96 ETANOLO ETANOLO - FENOLO (3% 100%) (1% 3%-5%-7%-10%) DEGENERAZIONE WALLERIANA SENZA DISTRUZIONE DELLA GUAINA DELLO SCHWANN NECESSARIA CONCENTRAZIONE > DEL 50% IN CONCENTRAZIONE DEL 100% (per via subaracnoidea) DANNO RADICI POSTERIORI TRATTO DEL LISSAUER E COLONNE POSTERIORI IPOBARICO (P.S. = 0.8) RISPETTO AL LIQUOR (P.S. = 1.1) LE RADICI SPINALI DA LEDERE SUPERIORI AL PUNTO D INIEZIONE ANALGESIA CIRCA 6 MESI

97 FENOLO DENATURA LE PROTEINE A CONCENTRAZIONE > DEL 5% AZIONE DIVERSA SECONDO IL IL SOLVENTE FENOLIZZAZIONE SACRALE PER IL IL CONTROLLO DEL DOLORE PERINEALE LE RADICI SPINALI DA LEDERE INFERIORI AL PUNTO D INIEZIONE ANALGESIA CIRCA 6 MESI

98 INFORMARE IL PAZIENTE (deficit sensoriale) SIMULAZIONE PREVENTIVA MONITORIZZAZIONE ( alcuni giorni) PROGRAMMARE RIDUZIONE OPPIOIDI

99 BLOCCO DEL PLESSO CELIACO INDICAZIONI: Dolore nelle Neoplasie del Pancreas Con dolore viscerale PURO SUCCESSO=PRECOCITA

100 Blocco dei Nervi Splancnici versus Blocco del Plesso Celiaco

101 ANATOMIA DEL PLESSO CELIACO Afferenze dei visceri addominali (Stomaco Stomaco, Fegato, Colecisti, Vie biliari, Pancreas, Reni, Surreni, Piccolo e Grosso Intestino) Gangli prevertebrali (Celiaco Dx e Sn, Mesenterici e Renali) Plesso Celiaco Nervi splancnici

102 Obiettivi della simpaticolisi nel dolore GANGLI CERVICOTORACICI Cervello, meningi, occhio, orecchio, lingua, faringe,laringe,ghiandole e cute della testa e del collo ed estremità superiori. GANGLI TORACICI Contenuto mediastinico, esofago, trachea, bronchi, pericardio, cuore,aorta toracica, pleura, polmoni. Nervi Splancnici PLESSO CELIACO Tratto gastro-intest.(esofago distale fino al colon trasverso), fegato, surreni, ureteri, vasi addominali. GANGLI LOMBARI Cute e vasi delle estremità inferiori, rene, ureteri, colon trasverso, testicoli. PLESSO IPOGASTRICO Colon discendente e sigmoideo, retto, fondo vaginale, vescica, prostata, uretra prostatica, testicoli, vescicole seminali, utero e ovaie. GANGLI (IMPARI) Perineo, retto distale e ano, uretra distale, vulva e terzo distale della vagina.

103 Tecnica transaortica

104 Tecnica transaortica

105 Tecnica transdiscale Posizione prona Guida TC: identificare T9-T10 o T10-T cm dalla linea mediana, spazio intercostale sinistro

106 Tecnica L ago è inserito perpendicolarmente, con una leggera inclinazione verso la linea mediana Confermare con un mezzo di contrasto e aria in una immagine a doppio contrasto VISTA TRANSVERSAL DEL PLEXO CELIACO. TECNICA CLASICA DEL BLOQUEO de KAPPIS. L1 Fenolo (8-12 ml) viene somministrato quando la punta dell ago è nell area retromediastinale

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117 Risultati 65% dei pazienti con dolore presenta sollievo durante 11 mesi dopo la procedura. Riduzione del 50% nel consumo di oppiodi comparato con il consumo basale (102 mg/die to 50 mg/die)

118 finish line Grazie Grazie