LE CURE PALLIATIVE. Corso regionale Conegliano giugno 2012

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Rita Chiara Tommasi
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1 LE CURE PALLIATIVE Corso regionale Conegliano giugno 2012

2 LE NORMATIVE SULLE CURE PALLIATIVE DGR 2989/2000: linee guida per lo sviluppo delle cure palliative LR n 7/2009: disposizioni per garantire cure palliative ai malati in stato di inguaribilità avanzata o a fine vita Legge n 38/2010: disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative...

cure palliative ai malati in stato di inguaribilità avanzata o a fine

3 LEGGE REGIONALE 7/09 ART 2. Le ULSS garantiscono l offerta di cure palliative a livello del singolo distretto tramite un nucleo specificamente dedicato che opera in accordo con il medico di medicina generale e con il concorso delle associazioni di volontariato impegnate nello stesso ambito.

distretto tramite un nucleo specificamente dedicato che opera in accordo

4 CURE PALLIATIVE La completa assistenza al malato la cui malattia non è responsiva al trattamento causale. E fondamentale il controllo del dolore e degli altri sintomi, dei problemi psicologici, sociali, con l obiettivo di ottenere la migliore qualità di vita del malato. O.M.S. 1990

E fondamentale il controllo del dolore e degli altri sintomi, dei

5 Problemi dei malati terminali: disturbi somatici Dolore 80% Astenia 64% Anoressia 64% Cavo orale 60% Dispnea 51% Stipsi 51% Nausea e vomito 40% Confusione 4-85% Ascite, edemi 31% Disfagia 23% Incontinenza 23% Ulcere decubito 19% Emorragia 14%

51% Nausea e vomito 40% Confusione 4-85% Ascite, edemi 31%

6 IL DOLORE NEL MALATO TUMORALE Marco Visentin ULSS Vicenza Ospedale S. Bortolo U.O. Terapia del Dolore e Cure Palliative

7 Dolore oncologico nel mondo: epidemiologia 17 Milioni di nuove diagnosi di tumore/anno 6 Milioni di decessi/anno Il dolore rimane un grande problema di salute pubblica

Epidemiologia: incidenza e prevalenza delle neoplasie e del dolore in Italia Incidenza della malattia tumorale: 450 persone/100.

8 Epidemiologia: incidenza e prevalenza delle neoplasie e del dolore in Italia Incidenza della malattia tumorale: 450 persone/ abitanti/anno Prevalenza malati tumorali: Prevalenza del dolore (globalmente 40%): persone (di cui in fase terminale)

000 abitanti/anno Prevalenza malati tumorali: 1.400.

9 FREQUENZA DEL DOLORE TUMORALE Fase iniziale > 30% Fase avanzata varia dal 51% (Vainio et al. 1996) ad oltre il 70% (Bonica 1985, Portenoy 1989). Frequenza variabile a seconda del tipo di neoplasia: osso, esofago e pancreas in oltre l 80%; polmone, stomaco, mammella, prostata, collo uterino, ovaio, vie biliari nel 71-80%; cavo orale, colon, vescica, rene, encefalo nel 61-70%; nelle leucemie e linfomi nel 51-60%.

Frequenza variabile a seconda del tipo di neoplasia: osso, esofago e pancreas in oltre l 80%; polmone,

10 TERMINALITÀ La definizione è data dal contemporaneo rispetto dei seguenti criteri dell O. M. S.: terapeutico: assenza, esaurimento o non opportunità di trattamenti specifici volti alla gestione o al rallentamento della malattia sintomatico: presenza di sintomi invalidanti con un performance-status uguale o inferiore al 50% secondo la scala di Karnofsky evolutivo-temporale: sopravvivenza stimata non superiore a tre mesi

rallentamento della malattia sintomatico: presenza di sintomi invalidanti con un performance-status

EPIDEMIOLOGIA: LA FASE TERMINALE Morti per tumore ogni anno: 250-300 persone/100.

11 EPIDEMIOLOGIA: LA FASE TERMINALE Morti per tumore ogni anno: persone/ abitanti Incidenza del dolore in fase terminale (70%): 190 persone / abitanti ogni anno Prevalenza del dolore terminale: persone/ abitanti (periodo terminale giorni)

000 abitanti Incidenza del dolore in fase terminale (70%): 190

12 Dolore sotto-trattato 50% dei pts in studi pubblicati dal 1994 al 2007 Ann of Oncol 2008; 19/12: % al 82.3% dei pts in studi Europei condotti in pts in tutte le fasi della malattia Ann of Oncol 2009; 20: Ann of Oncol 2009; 20: % al 55.3% dei pts con tumori solidi avanzati curati in centri specialistici Br J cancer 2009; 100: % dei pts con leucemia durante tutto il corso della malattia Leukemia Research 2010; 34: e334-5

13 Cause del dolore nel paziente neoplastico Il dolore lamentato dai pazienti malati di tumore può essere dovuto a: crescita e diffusione della massa tumorale (70-77%) terapia antineoplastica (19-20%) stato di debilitazione indotto dalla malattia (< 10%) cause indipendenti dal tumore (< 5%)

della massa tumorale (70-77%) terapia antineoplastica (19-20%) stato di

14 Sindromi dolorose dovute alla crescita tumorale 1. Dolore somatico superficiale 2. Dolore viscerale 3. Dolore somatico profondo 4. Dolore neurogeno

15 Sindromi dolorose dovute alla crescita tumorale 1. DOLORE SOMATICO SUPERFICIALE sindrome da infiltrazione della cute e del tessuto sottocutaneo Sindrome da infiltrazione delle mucose (orale, vaginale, rettale) lesioni ulcerative e lesioni proliferative

cute e del tessuto sottocutaneo Sindrome da infiltrazione

18 Sindromi dolorose dovute alla crescita tumorale 2. DOLORE VISCERALE sindrome toracica sindrome addome superiore sindrome addome inferiore

19 DOLORE VISCERALE ESOGAGO: retrosternale, epigastrico, sottoscapolare, aggravato da deglutizione STOMACO: epigastrico (con nausea, vomito, cachessia) PANCREAS: epigastrico irradiato al dorso FEGATO: ipocondrio dx, riferito a spalla

epigastrico (con nausea, vomito, cachessia) PANCREAS:

20 Dolore esofageo

22 Proiezione del dolore epatico e pancreatico

23 DOLORE VISCERALE RENE E SURRENE: fianco, addome PERITONEO: addominale diffuso VESCICA: sovrapubico con tenesmo PROSTATA, COLLO UTERO, RETTO: perineale, aggravato da posizione seduta

24 Sindromi dolorose dovute alla crescita tumorale 3. DOLORE SOMATICO PROFONDO Dolore parietale (toracico, addominale) Dolore perineale (invasione muscoli pavimento pelvico) Dolore da invasione ossea

25 Interessamento della parete toracica

26 Neoplasie polmonari

27 Proiezione del dolore a partenza dalla pleura apicale e diaframmatica

28 Sindrome di Horner (nel tumore di Pancoast)

29 Metastasi ossee: sono la causa più frequente di dolore nel paziente oncologico (42%)

30 Tipi di dolore da meta ossee continuo (accentuato da decubito orizzontale) incident (provocato dal movimento: stazione eretta, deambulazione, flessione colonna, tosse, respiro profondo ecc.) neuropatico (compressione di strutture nervose adiacenti: parossismi trafittivi, deficit nervi cranici) riflesso (proiettato in aree anatomiche diverse da quelle di insorgenza)

31 Metastasi vertebrali: interessamento del muro posteriore

32 Metastasi vertebrali: pericolo di compressione midollare

33 Sindromi dolorose dovute alla crescita tumorale 4. DOLORE NEUROPATICO COMPRESSIONE/LESIONE DI nervi cranici e altri n. periferici plessi nervosi radici nervose carcinomatosi meningea mielopatia

34 CASO CLINICO Paziente 70 anni inviato alla visita specialistica con diagnosi di nevralgia trigeminale Anamnesi: 1 anno prima, diagnosi di neoplasia polmonare dx; RT Insorgenza di dolore mascellare dx; Trattato con FANS senza risultato Dolore continuo gravativo e ipoestesia 2 branca trigeminale

35 TAC MASSICCIO FACCIALE

36 CASO CLINICO Uomo di 65 anni, operato per ernia discale L5-S1 cinque anni prima; resezione papillomi vescicali tre anni prima Da due mesi lombocruralgia dx che non permette decubito supino Trattato con FANS senza risultato Richiesta visita specialistica (diagnosi di sciatica) All E.O. vasodilatazione arto inferiore

37 TAC ADDOME

38 CASO CLINICO Paziente 60 anni con dolore e parestesie arto inferiore da 2 mesi Rx colonna: discopatia L5-S1 Il medico non lo visita nemmeno; prescrive analgesici e miorilassanti Inviato a visita specialistica per sciatalgia ribelle agli analgesici

39 TAC DEL BACINO

40 CASO CLINICO Donna di 60 anni in buona salute Da quattro mesi dolore arto inferiore, continuo che impedisce il decubito a letto Scarso effetto dei FANS Eseguita TAC vertebrale L3 S1: iniziali note artrosiche Eseguita peridurale con cortisonico: dolorosa e senza risultato analgesico

41 RMN SPINALE LOMBARE

42 CASO CLINICO Donna di 65 anni Operata 3 anni prima di melanoma a livello sfenoidale Insorgenza di cervicobrachialgia bilaterale con parestesie Rx colonna cervicale: segni di artrosi

43 RMN spinale cervicale: lesione extramidollare

44 Fisiopatologia e caratteristiche del dolore In un singolo paziente possono essere presenti contemporaneamente più tipi di dolore anatomicamente distinti (Banning et al. 1991): in media 3 e massimo 11 (Twycross et al., 1996). È opportuno cercare di distinguere, dal punto di vista clinico, tra dolore in nocicettivo e neuropatico (nocicettivo 49%, neuropatico 10% e misto 41% sec. Cherny, 1994). Diversa è la sensibilità dei due tipi di dolore ai farmaci analgesici.

45 Caratteristiche cliniche del dolore neuropatico Urente (fibre amieliniche cutanee e viscerali) Pungente (fibre mieliniche cutanee) Scosse elettriche (fibre mieliniche e amieliniche cutanee) Profondo crampiforme (fibre mieliniche e amieliniche muscolari) Presenza di alterazioni della sensibilità (parestesie, ipoestesia, allodinia)

Dolore neuropatico nel paziente oncologico Secondario a compressione, infiltrazione, deafferentazione di strutture nervose Iatrogeno da

46 Dolore neuropatico nel paziente oncologico Secondario a compressione, infiltrazione, deafferentazione di strutture nervose Iatrogeno da chirurgia (lesioni nervose), RT (mielopatia, plessopatie, fibrosi), CT (neuropatie tossiche) Sindromi paraneoplastiche (neuropatie idiopatiche)

47 Dolore dovuto alle terapie antitumorali CHEMIOTERAPIA: mucositi, neuropatie periferiche prevalentemente sensitive RADIO: sintomatologia precoce (eritema e mucositi) e tardiva (demielinizzazione) CHIRURGIA: svuotamento laterocervicale (lesione plesso cervicale e n. accessorio spinale) adenectomia ascellare (lesione del n. intercostobrachiale)

48 Neuropatie periferiche da chemioterapici TAXOLO: NP distali, simmetriche, dolore pungente, urente CISPLATINO: idem + sintomi autonomici VINCRISTINA: NP sensitivo-motorie, punture alle dita, dolori muscolari SURAMIN, ETOPOSIDE

49 Dolore da radioterapia Effetti precoci e tardivi Lesioni cutanee e mucose Enteriti e proctiti croniche Osteoradionecrosi Plessopatie brachiale e lombare Mieliti attiniche

50 Dermatite attinica acuta

51 Braccio grosso postmastectomia, possibile plessopatia da raggi

52 Dolore neuropatico dopo chirurgia Dissezione cervicale Toracotomia Lombotomia

53 Lesione del nervo intercostobrachiale

54 Dolore dovuto allo stato di debilitazione indotto dalla malattia per stipsi per ulcere da decubito muscolo-scheletrico da inattività mucositi (soprattutto da candida) epigastralgie da distensione gastrica ed esofagite da reflusso

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