ONCOLOGIA E CURE PALLIATIVE

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1 Dott. Marco Montanari UO Oncologia AUSL Ravenna IP. Cristina Ianiro UO Oncologia AUSL Ravenna Seminario ONCOLOGIA E CURE PALLIATIVE Faenza, 10/12/2012

2 Cancro cancer Tumore tumor Neoplasia neoplasm

3 Cancro: una serie di alterazioni genetiche e epigenetiche classificate in 6 classi principali responsabili del fenotipo neoplastico della neoplasia Self-sufficiency in growth signals Evasion of apoptosis Insensitivity to anti-growth signals Sustained angiogenesis Tissue invasion & metastasis Limitless replicative potential Hanahan & Weinberg, Cell 100:57 (2000)

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5 Perché approfondire il problema cancro in questa giornata di oggi? Idee!

6 Quante persone guariscono dal cancro nei paesi occidentali?

7 Quante persone guariscono dal cancro nei paesi occidentali? Carcinoma del pancreas 5% Carcinoma dell esofago 10%. Carcinoma della tiroide 90% Carcinoma del testicolo 95%

8 Una puntualizzazione importante Il tumore del polmone sono in realtà 5-7 tipi diversi con comportamenti diversi Il tumore del pancreas esiste anche in una forma meno aggressiva ( ma non frequente) TANTI CANCRI non UN CANCRO. (con differenze per tipo, per estensione - mai visto un esame istologico?)

9 Quali cancri sono più diffusi? 1. POLMONE circa casi/anno (12,3%) 2. MAMMELLA circa casi/anno (10,4%) 3. COLON-RETTO circa casi/anno (9,4%) 4. STOMACO circa casi/anno (8,7%) 5. FEGATO circa casi/anno (5,6%) 6. PROSTATA circa casi/anno (5,4%) 7. CERVICE UTERINA circa casi/anno (4,7%) 8. ESOFAGO circa casi/anno (4,1%) 9. VESCICA circa casi/anno (3,3%) 10.LINFOMI NH circa casi/anno (2,9%)

10 Cancro del colon (incidenza/ abitanti)

11 Cancro della cervice uterina (incidenza/ abitanti)

12 Quali sono i fattori di rischio? (più facile che arrivi..) Tra i fattori di rischio più generali: 1. Età (il rischio aumenta con l età) 4. Aree geografiche di appartenenza 5. Dieta 6. Familiarità (ereditarietà) 8. Esposizione professionale 9. Stili di vita (fumo, alcool, infezioni)

13 Oncologia le armi Le armi Chirurgia Radioterapia Chemioterapia Ormonoterapia Agenti biologici Le strategie Curativa Palliativa Adiuvante Neoadiuvante Concomitante

14 Neoplasia mammella (un esempio di strategia) Rx mammografia Agoaspirato Diagnosi istologica Chirurgia Diagnosi istologica postchirurgica e stadiazione con valutazione del rischio (TNM) Chemioterapia adiuvante Radioterapia Adiuvante Her2 e terapia biologica Ormonoterapia Follow up

15 Tanti tipi di tumori Tanti tipi di farmaci Oncologia L'oncologia è una delle specializzazioni più recenti, nata negli Stati Uniti a metà degli anni '70 e si è poi diffusa in tutto il mondo. Dal 20% di guarigione al 50% Anche chi è destinato a non guarire, vive di più Terapie meglio sopportate Meno sofferenza

16 Cure Palliative E la scienza che sa rimuovere al meglio i sintomi e i disturbi che il tumore crea Nasce a seguito di una medicina e una oncologia che per anni hanno badato alle cure e molto meno a cosa fare quando le cure non ci sono Valuta gli interventi per quello che realmente possono ottenere e che cosa comportano Allarga la propria visione alle esigenze di quel paziente, di quella famiglia, di quella determinata situazione

17 SINTOMI CHE HANNO PORTATO ALLA DIAGNOSI DI TUMORE Il dolore è risultato essere il sintomo chiave che ha consentito la diagnosi del tumore Dolore 42% Fatigue Gonfiore 25% 28% Cambiamento nelle abitudini della vescica Ispessimento dei tessuti Tosse persistente Emorragie insolite Cambiamento nella abitudini intestinali Emorragia rettale Tosse con emissione di sangue Costante cattiva digestione Perdite vaginali Mal di gola persistente Problemi di deglutizione 11% 10% 8% 8% 7% 6% 5% 5% 4% 3% 2% Altro 20%

18 Quando inizia la medicina palliativa? Terapie oncologiche specifiche terapie di supporto terapie palliative diagnosi morte

19 1 Neoplasia mammaria (+ met. ossee alla diagnosi)

20 1 Neoplasia mammaria (+ met. ossee alla diagnosi) 2 Valutazione globale del paziente

21 Ormonoterapia (+ terapia palliativa) 3 mesi 6 mesi

22 CURE PALLIATIVE Sono una scienza (81% delle decisioni basate su evidenze) Sono un approccio globale al paziente Non si dedicano esclusivamente al paziente a fine vita L esistere di una distinzione con l oncologia non è necessaria continuos care

23 Definizione di Cure Palliative Le Cure Palliative sono le cure attive e totali dei pazienti durante tutte le fasi della malattia cronica in particolare quando questa non é più guaribile e sono indirizzate al controllo dei sintomi e al miglioramento della qualità di vita. De Conno 2002

24 Definizione di Cure Palliative Il controllo di tutti i sintomi fisici, come per esempio il dolore cronico, deve essere combinato all attenzione con i problemi sociali, psicologici e spirituali; ne deriva una necessaria multidisciplinarietà professionale. De Conno 2002

25 Definizione di Cure Palliative Le cure palliative affermano la vita e considerano la morte come un processo naturale; non la anticipano né la posticipano. Offrono un sistema di supporto per aiutare il paziente a vivere il più attivamente possibile fino alla morte nell ambiente a lui più congeniale e aiutare la famiglia a convivere al meglio con la malattia del paziente e con il lutto. Le cure palliative si occupano del paziente, della famiglia e della comunità. De Conno 2002

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28 Effect of home care on the place of death of advanced cancer patients (De Conno et al. E.J.C.1996) 86% at home 14 % in hospital Anoressia Dolore Dispnea Bocca secca Cachessia Nausea/vomito Occlusione intestinale Delirium Sedazione

29 Sintomi Dolore Difficoltà respiratorie Nausea vomito Delirio Crisi epilettiche Evoluzione di malattia Perdita di peso e appetito Perdita di forze Cambio dell aspetto Fermarsi a letto Morte

30 Sintomi Dolore Difficoltà respiratorie Nausea vomito Delirio Crisi epilettiche Evoluzione di malattia Perdita di peso e appetito Perdita di forze Cambio dell aspetto Fermarsi a letto Morte Non necessari

31 Sintomi Dolore Difficoltà respiratorie Nausea vomito Delirio Crisi epilettiche Evoluzione di malattia Perdita di peso e appetito Perdita di forze Cambio dell aspetto Fermarsi a letto Morte Non necessari Meno margini

32 IL PAZIENTE NEOPLASTICO IL DOLORE NEOPLASTICO

33 La pevalenza del dolore nei malati oncologici tende a crescere progressivamente con l avanzamento dello stadio di malattia: alla diagnosi circa il 28% dei malati lamenta dolore, in corso di trattamento la percentuale sale al 50-70% per portarsi al 68-80% quando la malattia è avanzata Di questi il 20% riferisce un intensità di dolore media, il 50% un dolore moderato, il 30% un dolore severo, il 30-70% dei pazienti presenta più dolori in sedi diverse.

34 Prevalenza del dolore correlato al cancro Leucemia Linfomi Stomaco Utero, laringe Prostata, urinario Vie biliari, cavo or. Colon, retto, mamm. Ovaio, cervice, pancr. 5% 20% 65% 70% 75% 80% 95% 100%

35 CURE PALLIATIVE: IL DOLORE Gli oppioidi costituiscono i farmaci più importanti nel controllo del dolore severo, non solo neoplastico. Utilizzando correttamente i farmaci già disponibili si può ottenere un buon controllo del dolore da cancro nell 85-90% dei pazienti.

36 La Scala nel 21 secolo Piramide del dolore OMS 5% Pompa spinale Blocchi neurolitici 20% Rotazione oppioidi Utillzzo via SC o EV Oppioidi forti + o FANS e adiuvanti 80 85% Oppioidi deboli + o FANS e adiuvanti FANS e paracetamolo

37 I principali farmaci per il dolore 1 gradino Paracetamolo FANS 2 gradino Tramadolo Codeina 3 gradino Morfina Fentanile Buprenorfina Ossicodone Idromorfone Adiuvanti Pregabalin Gabapentin Carbamazepina Steroidi Midazolam NB. Molteplici nuove possibilità per il controllo del dolore!

38 Gli oppioidi di più ampio uso sono quelli deboli, per la facilità di prescrizione. Gli oppioidi più efficaci sono, però, quelli forti. La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio, il farmaco di scelta. Infatti, il suo impiego sta lentamente, ma stabilmente aumentando. Nel 1986 l OMS ha deciso di considerare il consumo di morfina in ogni paese come indice di qualità delle cure ed in particolare come indicatore del sollievo del dolore da cancro.

39 L Italia è uno degli ultimi paesi europei nel consumo di morfina

40 Ostacoli all utilizzo degli oppioidi forti hpregiudizi culturali Ý predispone alla tossicodipendenza Ý è sinonimo di fase terminale hoperatori sanitari Ý poca sensibilità al problema dolore Ý scarsa preparazione professionale hostacoli politico sanitari Ý difficoltà di prescrizione

41 In caso di... Tossicodipendenza: La sostanza viene consumata per provocare l effetto psichico Dolore: La sostanza viene consumata per controllare il dolore.

42 Fisiopatologia del dolore Classificazione Danno tissutale Descrizione Proporzione Somatico nocicettivo Dolore nocicettivo Viscerale nocicettivo Tessuti corporei Stimoli dannosi Organi Stimoli dannosi Assillante Pulsante Acuto Profondo Sordo Assillante 38% - 74% Neuropatico Sistema nervoso Urente Formicolio Lancinante 9% - 27% a. Portenoy RK, Hagen NA. Pain. 1990;41: Adattato dalla presentazione di P. Poulain 2. Portenoy & Hagen Portenoy et Al Zeppetella 2000

43 DOLORE DA NEOPLASIA DUE TIPI Il dolore cronico Il breaktrough pain (dolore episodico intenso)

44 DOLORE EPISODICO INTENSO Aumento transitorio dell intensità del dolore, in un paziente con un dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo (mediante farmaci oppioidi) Portenoy, Pain 1990 Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile Mercadante, Cancer 2002

45 DEI - Trattamento corretto Terapia di base e terapia al bisogno Trattamento al bisogno Terapia analgesica di base - ATC Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

46 DOLORE DA NEOPLASIA DUE TIPI Il dolore cronico terapia a orari fissi da prendere con o senza dolore Il breaktrough pain terapia al bisogno per le crisi dolorose

47 VALUTAZIONE DEL DOLORE È un fattore cruciale che determina il sottotrattamento e coinvolge medico, infermiere e paziente. Dovrebbe avvenire: ad intervalli regolari dopo l inizio del trattamento ogni qualvolta il paziente riferisce dolore ad intervelli appropriati dopo gli interventi farmacologici e non (es. a min dall inizio della terapia ev, dopo 1h dalla somministrazione per os)

48 VALUTAZIONE DEL DOLORE L identificazione della causa del dolore è essenziale per la definizione di un trattamento farmacologico. Una pronta diagnosi e il trattamento conseguente possono ridurre la morbidità associata alla mancanza di soppressione del dolore.

49 Ho male... (analisi di un mese in degenza oncologia) Malattia oncologica Trattamenti oncologici Dolore posturale Dolore procedurale (cure igieniche, radioterapia) Stipsi e dolore addominale Gastrite e dolore epigastrico Emotività Disagio psichico Crisi ansiosa Richiamo all attenzione su se stesso Paura (della dimissione, di essere trasferito) Dolore artrosico osteoporosi crollo vertebrale Demenza e scarsa capacità critica del dolore

50 DOLORE se ha detto che ha male sta soffrendo di qualcosa Mai il placebo

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52 Cachessia Cachessia primaria e secondaria I cicli futili Il ruolo della nutrizione artificiale in oncologia Il rischio della nutrizione artificiale in oncologia Trattamenti farmacologici. Cortisone e progestinici

53 Nausea -Vomito Legato a trattamenti specifici? Legato a condizioni occlusive subocclusive? Legato a farmaci oppiacei? Legato a metastasi cerebrali? I trattamenti comuni Farmaci non convenzionali per la nausea / vomito

54 Occlusione intestinale La carcinosi peritoneale Nausea e vomito ripetuto e alvo chiuso il SNG Lo scarso ruolo della chirurgia in oncologia palliativa Il cortisone ad alte dosi Quando è ora di fare il contrario. Il ruolo della terapia antisecretiva e oppiacea

55 Dispnea Il ruolo sempre soggettivo della dispnea Il ruolo prognostico della dispnea Il drenaggio del versamento su base sintomatologica La limitazione dell idratazione (morte secca) La triade cortisone diuretici oppioidi La terapia al bisogno per la dispnea Il ruolo del buscopan per il rantolo Il ruolo della morfina Il ruolo del midazolam La sedazione

56 Delirium Cause metaboliche Cause organiche Cause psichiche Ruolo prognostico del delirium

57 Sedazione palliativa L'abbassamento intenzionale del livello della coscienza di un paziente, attraverso l utilizzo controllato di mezzi farmacologici, con l'obiettivo di alleviare o abolire la percezione di uno o più sintomi refrattari alla terapia e quindi intollerabili Può essere superficiale o profonda, continua o intermittente

58 Vi sono altre opzioni per dare sollievo? Cherny & Portenoy 1994 SI Le conseguenze di tali interventi sono tollerabili? NO Sintomo intrattabile o refrattario SI L intervento può dare sollievo in un tempo tollerabile? SI Sintomo difficile, ma si possono tentare terapie tradizionali

59 Cause di sedazione nelle cure di fine vita (Sykes and Thorns, Lancet Oncol, 2003) Delirium = 65% Dispnea = 26% Dolore = 14% Altro = 5% [emergenze: emorragie;situazioni individuali complesse]

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61 Con la speranza.. Che possano assistere i malati oncologici solo chi lo vorrà fare e lo fa con piacere Che i pazienti più gravi vengano percepiti come persone che hanno più bisogno degli altri Che possa esistere soddisfazione nell alleviare i sintomi e nell accompagnare un paziente in un percorso di malattia senza guarigione Che la morte venga accettata per quello che è Che esista un coinvolgimento emotivo che ci permetta di capire i malati, i loro familiari e ci permetta di percepire la vita come preziosa