LA FECONDAZIONE IN VITRO

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1 Pag. 1 di 15 LA FECONDAZIONE IN VITRO CON DONAZIONE DI OVOCITI E SEME FUTURA DIAGNOSTICA MEDICA P.M.A s.r.l. CENTRO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA CENTRO PRIVATO - CONVENZIONATO Responsabile Dr.ssa Carolina Becattini Autorizzazione comunale N 2014/DD/03449 del 30/04/2014 Il seguente opuscolo informativo costituisce parte integrante e sostanziale del consenso informato per il ciclo di FIVET con donazione di ovociti e spermatozoi, al fine di consentire l acquisizione di una informazione puntuale, dettagliata ed esaustiva sulle tecniche di PMA.

2 Pag. 2 di 15 PREMESSA Quello che segue è un fascicolo informativo che ha lo scopo di risolvere eventuali dubbi che possono insorgere dopo il primo appuntamento in Clinica. Sappiamo che la quantità di informazioni è notevole per cui non è facile fornirle tutte in un solo momento e pretendere che queste restino in memoria. Quello che è importante sapere da un punto di vista organizzativo è che, una volta deciso di intraprendere questo percorso, avrete bisogno di: - qualche ora di permesso per eseguire i monitoraggi, - ii farmaci a seguito delle relative prescrizioni (alcuni sono a carico del SSN, altri sono a pagamento), Lo staff sanitario vi spiegherà volta per volta quale è il farmaco da usare, in che dose e in che modo somministrarlo. Vi fornirà un report in cui scriverà questi dettagli e vi consigliamo di far riferimento a questo foglio una volta tornati a casa. Ora passiamo alla descrizione del percorso che state per intraprendere. Una delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) che consente alla medicina di aiutare la coppia nell ottenimento di una gravidanza è la fecondazione in vitro (FIVET). Quello che cambia rispetto alla fecondazione naturale e alla inseminazione (inseminazione intrauterina = IUI) è il fatto che la fecondazione delle cellule riproduttive avviene all esterno della donna, cioè nel laboratorio di PMA (da qui il termine in vitro ). La fecondazione in vitro con donazione di ovociti e spermatozoi prevede l impiego di ovociti e spermatozoi donati da persona esterna alla coppia (donatore e donatrice) che vengono inseminati in laboratorio, ed il successivo trasferimento nell utero della partner (ricevente) degli embrioni ottenuti in coltura. Lo scopo della fecondazione eterologa è di consentire la gravidanza a coppie che non hanno altra possibilità di concepimento per importanti problematiche ovocitarie e spermatiche. Una delle principali problematiche della donazione è rappresentata dalla difficoltà nel reclutare donatori, soprattutto donatrici, data la necessità di sottoporsi a stimolazione ormonale ovarica e successivo prelievo ovocitario a scopo altruistico e senza compensazione economica. Questo programma di donazione volontaria nel nostro Centro si avvale della collaborazione con Centri esterni. Esiste anche la possibilità di ottenere ovociti da pazienti infertili in trattamento per FIVET che volontariamente acconsentono a donare parte dei loro ovociti (egg sharing) e spermatozoi da partner di coppie che si stanno sottoponendo a trattamenti per infertilità. Questo programma non è attivo nel nostro centro. La selezione dei gameti segue delle regole molte precise e accurate come previsto dalla normativa in vigore e in appendice vengono riportati i criteri di selezione per l idoneità dei donatori. La inseminazione delle cellule avviene mediante la tecnica di iniezione intracitoplasmatica che prevede la iniezione in ogni ovocita ad uno stato di maturazione adeguato (Metafase II) di un singolo spermatozoo (ICSI). Gli ovociti inseminati vengono posti all interno di incubatori e osservati al microscopio ad intervalli regolari per evidenziare l avvenuta fertilizzazione (formazione dei due pronuclei) e la successiva divisione in più cellule (clivaggio degli embrioni). Gli embrioni così ottenuti in laboratorio vengono poi trasferiti nell utero della donna (ricevente) a distanza di 2-6 giorni dalla inseminazione in vitro. A questo punto l attecchimento dell embrione può proseguire come in una gravidanza naturale. Tutta la procedura avverrà in regime ambulatoriale senza necessità di ricovero. Tuttavia per le coppie che risiedono fuori dalla nostra regione potrà essere necessario prevedere un soggiorno a Firenze di 1-2 giorni in vicinanza del trasferimento degli embrioni. Il dettaglio delle fasi del trattamento è spiegato nei paragrafi successivi. Molto importante per l esecuzione di queste tecniche è la preparazione ormonale dell utero. E per questo motivo che la comprensione e il corretto uso dei farmaci da impiegare è fondamentale.

3 Pag. 3 di 15 FASI DEL TRATTAMENTO 1. GLI ESAMI PREPARATORI 2. LA RICHIESTA DEI GAMETI 3. LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE 3.1 LA PREPARAZIONE 3.2 LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE 3.3 I CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO 3.4 EFFETTI COLLATERALI DELLA STIMOLAZIONE OVARICA 4. IL LABORATORIO nella FECONDAZIONE IN VITRO 4.1 LE TAPPE DI LABORATORIO 4.2 LA NORMATIVA 5. IL TRANSFER EMBRIONARIO 6. I RISULTATI 1. GLI ESAMI PREPARATORI Vi sono stati richiesti degli accertamenti che sono necessari per accedere al programma. Sicuramente avete già eseguito un gran numero di controlli ma, vista la breve scadenza di alcuni esami, è possibile che sia necessario ripeterli prima dell esecuzione del trattamento. A grandi linee si dividono in: -esami ematici di routine; -esami di prevenzione (PAP test e controlli strumentali senologici); -esami infettivologici e colturali (Rosolia, Toxoplasmosi, Citomegalovirus (CMV) epatite C e B, sifilide ed HIV, tampone vaginale); -esami specifici di approfondimento. Vi invitiamo a prestare la massima attenzione al periodo di validità degli esami in quanto, in presenza di esami scaduti, il trattamento non sarà eseguito. Nel nostro Centro, visto le notevoli implicazioni psicologiche del percorso di donazione, è richiesto per poter accedere al percorso un incontro di coppia con la nostra psicologa (consulenza psicologica per eterologa). Una volta effettuati gli accertamenti richiesti, dovrete prenotare un incontro con il medico per CONTROLLO ESAMI e in quella sede verranno controllati gli esami e programmata la procedura. In questa occasione vi verrà richiesto di consegnare il consenso informato al trattamento. Vi preghiamo di leggerlo accuratamente, di procedere alla sua completa compilazione, alla firma negli appositi spazi e alla SIGLATURA DI TUTTE LE PAGINE. Fondamentale è la decisione relativa al congelamento di embrioni in soprannumero. I medici del centro sono comunque a Vostra disposizione per risolvere qualsiasi dubbio. 2. LA RICHIESTA DEI GAMETI Nel nostro Centro per la selezione dei donatori e la preparazione dei gameti ci avvaliamo della collaborazione di Banche esterne, che provvedono a selezionare i donatori VOLONTARI come richiesto dalla normativa in vigore (appendice: criteri di selezione del donatore) e a fornirci i gameti con trasporti specializzati. Al momento del vostro ritorno al Centro con gli esami eseguiti, il Medico, in collaborazione con la coordinatrice PMA, provvede a controllare la completezza e la conformità degli stessi e a raccogliere il consenso alla procedura risolvendo eventuali dubbi.

4 Pag. 4 di 15 A questo punto si procede alla compilazione del modulo di richiesta riportando i vostri gruppi sanguigni e le vostre caratteristiche fenotipiche (peso, altezza, colore occhi e capelli). Si consiglia di preparare anche una vostra foto recente in primo piano in formato elettronico (jpeg) che verrà poi allegata al modulo di richiesta. Il modulo di richiesta con allegati i gruppi sanguigni e la foto della coppia (criptati) verranno poi inviati alla banca esterna per la ricerca del donatore e della donatrice. Per poter procedere con la richiesta dei gameti vi sarà richiesto di procedere al pagamento del primo acconto. La banca esterna provvederà a proporre un donatore e una donatrice compatibili e sarà cura del Medico verificare la compatibilità con la coppia come richiesto dalla normativa in vigore. Conclusasi la ricerca dei donatori compatibili e organizzato il trasporto, si potrà procedere alla effettiva esecuzione del trattamento di FECONDAZIONE IN VITRO. 3. LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE La prima tappa del trattamento è rappresentata dalla preparazione farmacologica dell endometrio, cioè la mucosa che riveste la cavità uterina, che rappresenta il luogo in cui avviene l impianto degli embrioni ottenuti in laboratorio. A questo scopo si utilizzano preparati ormonali a base di estrogeni (per bocca o per via transdermica) che devono essere iniziati in fase mestruale a cui viene aggiunto il progesterone (per via vaginale). 3.1 LA PREPARAZIONE Questa fase inizia con il ciclo mestruale precedente a quello in cui verrà iniziato il trattamento e prevede l assunzione di compresse a base di estrogeni e/o progestinici, da iniziare in fase mestruale o in fase postovulatoria per una durata variabile dai 10 ai 25 giorni che hanno lo scopo di preparare l utero alla successiva stimolazione; alla sospensione della terapia è previsto il ritorno di un sanguinamento mestruale. I farmaci utilizzati nel nostro Centro a questo scopo sono: Primolut Nor, Progynova e preparati estroprogestinici monofasici. Talvolta questa terapia di preparazione può prevedere la somministrazione di iniezioni sottocutanee giornaliere (da sole o insieme alle compresse di cui sopra) da iniziare in fase postovulatoria e da continuare anche durante la successiva stimolazione endometriale; anche in questo caso è previsto il ritorno del ciclo mestruale. I farmaci utilizzati per questo scopo sono i farmaci agonisti del GnRH (ENANTONE DIE, FERTIPEPTYL, DECAPEPTYL E SUPREFACT). In casi selezionati, può essere prevista la somministrazione di iniezione sottocutanee nella fase mestruale del ciclo di stimolazione con gli antagonisti del GnRH (Cetrotide, Orgalutran) sempre allo scopo di evitare interferenze da parte delle ovaie. In pazienti selezionate è possibile non eseguire terapia di preparazione e iniziare direttamente la stimolazione ovarica in fase mestruale. La scelta del tipo di terapia è basata su caratteristiche che possono variare da donna a donna e pertanto verrà individuata la migliore scelta nel Vostro caso dal personale medico dopo aver valutato la situazione clinica. 3.2 LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE L endometrio della ricevente deve essere stimolato per raggiungere uno spessore adeguato a garantire la maggior probabilità di impianto degli embrioni. I dati della letteratura hanno dimostrato che uno spessore endometriale superiore o uguale a 7 mm correla con la migliore probabilità di gravidanza. Altro parametro importante è l aspetto ecografico dell endometrio

5 Pag. 5 di 15 che deve essere trilaminare, come accade nella fase ovulatoria naturale. A questo scopo si impiegano gli estrogeni per via orale o transdermica o entrambi. Il trattamento con estrogeni dura in media giorni durante i quali verranno eseguiti 1-2 controlli ecografici transvaginali allo scopo di misurare lo spessore endometriale e valutare eventuali modifiche nella terapia con estrogeni. Nel momento in cui viene riscontrato un endometrio ottimale, si programma lo scongelamento dei gameti e deve essere aggiunto alla terapia estrogenica il progesterone per trasformare la mucosa endometriale e renderla recettiva per gli embrioni. Il ruolo di questo farmaco è quello di preparare la mucosa endometriale all eventuale impianto dell embrione e facilitare il corretto proseguimento della gravidanza iniziale. Le preparazioni disponibili sono diverse e si diversificano per la modalità di somministrazione (vaginale, intramuscolare o sottocutanea) e per il dosaggio. Il protocollo standard del centro prevede la somministrazione vaginale di progesterone in capsule (PROGEFFIK PROMETRIUM 200 mg - 3 volte al giorno). In questa fase potranno essere aggiunti farmaci aggiuntivi a seconda della situazione clinica della coppia. E importante non mescolare i diversi farmaci allo scopo di evitare ogni possibile errore durante la terapia. 3.3 I CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO Durante il trattamento di stimolazione sarà necessario eseguire ecografie di controllo in momenti differenti: al momento della programmazione del trattamento (in genere coincide con l appuntamento di controllo esami); in questa occasione verrà scelto il tipo di protocollo più consono per voi e vi verrà comunicato quando iniziare la terapia di preparazione; prima di iniziare la stimolazione endometriale con gli estrogeni allo scopo di verificare la normalità delle ovaie (controllo soppressione); durante il trattamento di stimolazione allo scopo di monitorizzare l andamento della crescita endometriale. Questi controlli si iniziano intorno al 7-9 giorno di terapia con estrogeni e verranno ripetuti ogni 3-5 giorni. Il controllo ecografico viene effettuato per via VAGINALE per cui non occorre bere acqua prima dell esame e la vescica deve essere VUOTA. 3.4 EFFETTI COLLATERALI La terapia di preparazione endometriale a base di estrogeni e progesterone, non è associata ad effetti collaterali di rilievo. Tuttavia sono stati descritti senso di gonfiore addominale, aumento del muco cervicale, nausea e aumento della tensione mammaria. Altri effetti collaterali descritti in letteratura ma di scarso riscontro clinico sono rappresentati da cefalea, reazioni locali nel sito di applicazione dei cerotti (in caso di terapia transdermica) e da rari casi di tromboembolia (legata probabilmente ad un rischio aumentato personale quale ad esempio eventuali alterazioni trombofiliche). La frequenza di aborto e di gravidanza extrauterina è paragonabile a quella riscontrata nella popolazione generale. I dati mostrano che le gravidanze iniziali possono complicarsi nelle prime settimane con aborto e gravidanza ectopica rispettivamente nel 20% e 1,5%, con conseguente riduzione delle gravidanze evolutive. La percentuale di gravidanza multipla è aumentata rispetto alla popolazione generale ed è la diretta conseguenza del trasferimento di embrioni multipli (in media circa il 20% delle gravidanze). Allo scopo di ridurre la percentuale di gravidanza multipla i Medici del centro seguono le linee guida della Società

6 Futura diagnostica Pag. 6 di 15 Americana di Riproduzione Assistita procedendo al trasferimento di massimo 2 embrioni soprattutto in caso di primo ciclo. In casi selezionati potrà essere valutata la opportunità di procedere al trasferimento di un singolo embrione. In riferimento ad un possibile effetto negativo delle tecniche di PMA sui nati, non è possibile avere delle conclusioni univoche. I dati ottenuti dai Registri Nazionali di diversi paesi hanno mostrato un lieve aumento delle malformazioni nei bambini nati con le tecniche di Fecondazione assistita, senza riuscire a chiarire se questo dato sia da ricondurre ad un effetto della procedura oppure piuttosto ad un effetto genetico della infertilità dei genitori. Recenti evidenze hanno segnalato un aumento delle complicanze ostetriche nelle gravidanze insorte dopo fecondazione eterologa con maggiore rischio di ipertensione arteriosa materna e patologie ad essa correlate, e con maggiore rischio di neonati con basso peso alla nascita. Questi dati sembrano essere riconducibili ad un possibile effetto di difettosa placentazione che rendono necessario un accurato follow up medico durante la gravidanza. La problematica diventa ancora più importante in caso di gravidanza gemellare da qui la necessità di valutare accuratamente il numero di embrioni da trasferire per ridurre il rischio di gemellarità. 4. IL LABORATORIO NELLA FECONDAZIONE IN VITRO Gli ovociti, il cui numero sarà stato precedentemente concordato in base alle caratteristiche cliniche della coppia, e gli spermatozoi verranno trasportati dalla banca esterna al nostro Centro prima dell inizio della terapia di stimolazione. In presenza dei requisiti endometriali sopradescritti verrà programmato il giorno della inseminazione dei gameti nel corso del quale il Laboratorio procederà allo scongelamento degli ovociti e degli spermatozoi donati. Dal momento che gli ovociti vengono trasportati crioconservati la metodica di inseminazione degli ovociti stessi potrà essere solo ICSI, indipendentemente dalle caratteristiche seminali. 4.1 LE TAPPE DI LABORATORIO Nella Inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) gli ovociti che sopravvivono allo scongelamento vengono iniettati con i singoli spermatozoi. Dopo circa 20 ore (e quindi la mattina successiva), gli ovociti inseminati vengono osservati per evidenziare l avvenuta fertilizzazione. Il segno dell avvenuta fertilizzazione è la presenza all interno dell ovocita di due pronuclei (quello maschile e quello femminile). Gli ovociti fertilizzati vengono riposti nuovamente all interno degli incubatori e valutati successivamente a ore per verificare la formazione degli embrioni e la relativa qualità. Il transfer degli embrioni può essere effettuato dopo o 6 giorni giorni dopo il prelievo ovocitario. Il numero di cellule che compongono l embrione è diverso a seconda della giornata di osservazione: - tra le 2-4 cellule a 2 giorni dal prelievo ovocitario (Day 2); - tra le 5-8 cellule a 3 giorni dal prelievo ovocitario (Day 3); - nei trasferimenti dopo 5-6 giorni gli embrioni sono formati da centinaia di cellule stadio di blastocisti) e la classificazione si basa su altri criteri oltre al numero di cellule (Day 5-6). E importante sottolineare che la valutazione degli embrioni è solo relativa al loro aspetto

7 Pag. 7 di 15 morfologico e anche se la qualità morfologica può correlare con la probabilità di impianto, ad oggi non esiste metodica che predica la capacità di impianto degli embrioni. E possibile anche se molto raramente (0% dei casi nella nostra esperienza) che nonostante la presenza di ovociti e spermatozoi con caratteristiche idonee non avvenga la fertilizzazione e/o la divisione degli ovociti fertilizzati in embrioni e quindi non si possa procedere al trasferimento. Questo evento (mancata fertilizzazione) è generalmente da ricondurre alle caratteristiche dei gameti (% di sopravvivenza e qualità cellulare). 4.2 LA NORMATIVA In accordo alla Legge n. 40 del 19 febbraio 2004 sulla P.M.A, modificata in seguito alla sentenza della Corte Costituzionale N 151 del 1 Aprile 2009 (pubblicata sul GURI del 13/05/2009), le tecniche di fecondazione assistita non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario da trasferire in utero, valutando caso per caso al momento del trasferimento, le probabilità di gravidanza e i rischi per la salute della donna. L equipe medica e biologica stabilirà, per ogni singolo caso, quale sia il numero ottimale di ovociti da inseminare, atto ad ottenere un adeguato numero di embrioni da trasferire in utero. La crioconservazione di embrioni soprannumerari è consentita in caso di vitalità degli embrioni soprannumerari. Diventa quindi importante predisporre un piano terapeutico individualizzato per ogni coppia in base alle caratteristiche anamnestiche, biologiche e prognostiche di ogni singola coppia nel rispetto della legge e delle evidenze cliniche. Allo scopo di ottimizzare i risultati della procedura, consigliamo di richiedere per ogni coppia un numero di ovociti compreso tra 7-9 (provenienti dalla stessa donatrice). Questo perché l efficienza della procedura non è il 100% (in pratica 1 ovocita non significa necessariamente 1 embrione da trasferire e da qui la necessità di fornire al laboratorio un elevato numero di ovociti di partenza). I risultati del nostro laboratorio (in linea con le migliori casistiche internazionali) riportano una percentuale di sopravvivenza ovocitaria allo scongelamento del 90-95%, di fertilizzazione degli ovociti inseminati del 75% e di divisione ad embrione del 90%. Un altro punto fondamentale riguarda il numero di embrioni da trasferire che negli ultimi anni si è ridotto proprio per diminuire la percentuale di gravidanze multiple che sono associate a maggiori rischi ostetrici; in molti paesi del Nord Europa è addirittura obbligatorio trasferire un singolo embrione nelle pazienti a buona prognosi, per ridurre il rischio di gravidanza gemellare che rispetto alla gravidanza singola è associata a maggiori rischi sia per la madre che per i neonati. Tuttavia è importante ricordare che il numero di embrioni rappresenta un fattore importante per aumentare le probabilità di successo e il trasferimento di un singolo embrione è associato ad una minore probabilità di successo rispetto al trasferimento di 2 embrioni anche se in parallelo si verifica una diminuzione della probabilità di gravidanza gemellare. La possibilità di crioconservare gli embrioni sovrannumerari, rappresenta una risorsa importante per aumentare il numero di embrioni trasferibili e grazie ai miglioramenti delle tecniche di conservazione embrionaria e all avvento della metodica di vitrificazione, si sono raggiunte percentuali di sopravvivenza degli embrioni allo scongelamento del 90-95% e percentuali di gravidanza per trasferimento sovrapponibili ai trasferimenti a fresco. Quindi se con la stessa donazione si ottengono embrioni da trasferire a fresco ed anche embrioni da crioconservare, sarà possibile in caso di insuccesso al primo trasferimento procedere subito con un altro tentativo aumentando l efficacia della procedura (la cosiddetta percentuale di gravidanza cumulativa). Questa modalità operativa consente di ridurre il numero di embrioni da trasferire ad ogni singolo tentativo con conseguente riduzione del rischio di gravidanza gemellare senza tuttavia ridurre la probabilità di successo

8 Pag. 8 di 15 della donazione se si considera la somma delle probabilità di gravidanza ottenibili con il trasferimento a fresco e con gli eventuali trasferimenti successivi da embrioni crioconservati. Va ricordato che il congelamento embrionario nel nostro centro non prevede un costo per la coppia e non è previsto un costo per il mantenimento degli embrioni ma è previsto invece un costo per la procedura di scongelamento. La coppia deve essere consapevole che la legge italiana richiede di provvedere al trasferimento degli embrioni conservati il prima possibile e ad oggi non è possibile distruggere né donare gli embrioni. Nel nostro Centro il numero di embrioni da trasferire viene deciso seguendo le linee guida della Società Americana di Riproduzione e prevede il trasferimento di 1-2 embrioni nelle pazienti a buona prognosi e di 2-3 nelle pazienti a prognosi peggiore. I principali fattori prognostici sono rappresentati dall età femminile, dal numero di cicli di PMA eseguiti e dalla qualità degli embrioni valutata dal laboratorio. In caso di fecondazione in vitro con donazione di ovociti l età femminile è sempre favorevole, visto che l età media delle donatrici è al di sotto dei 30 anni, e quindi per ridurre il rischio di gemellarità, nelle pazienti riceventi con età > 45 anni o nelle pazienti con fattori di rischio per la successiva gravidanza privilegiamo il trasferimento di un singolo embrione e comunque viene sempre eseguita una valutazione personalizzata. La scelta personalizzata del numero di embrioni da trasferire è possibile SOLO qualora la coppia esprima il suo consenso (SI ) alla eventuale crioconservazione di embrioni soprannumerari che si possano creare in laboratorio. Qualora la coppia esprima il suo diniego (NO) alla conservazione embrionaria verranno inseminati solo un numero ridotto di ovociti e verranno trasferiti tutti gli eventuali embrioni prodotti dal momento che la legge italiana non consente la distruzione degli embrioni. In questo ultimo caso si provvederà alla richiesta di un numero ridotto di ovociti (3-4 dalla stessa donatrice). La stessa situazione si applica ai pazienti con positività a HIV, HCV e HBV dove non risulta possibile procedere al congelamento di embrioni nel nostro Centro. Alla luce di quanto soprascritto, vi preghiamo di leggere accuratamente il consenso informato sulla parte relativa alla crioconservazione di embrioni ed ovociti e di sottoporre al medico eventuali dubbi. 5. IL TRANSFER EMBRIONARIO Il giorno successivo alla inseminazione dei gameti vi verrà confermata l avvenuta fertilizzazione degli ovociti inseminati e vi verrà comunicato quando venire (giorno e orario) per il transfer degli embrioni. In questa fase iniziale di laboratorio non è possibile avere altre informazioni sulla qualità delle cellule. Tuttavia prima di effettuare il transfer, il personale di laboratorio vi informerà sulla evoluzione del ciclo di trattamento, sul numero di ovociti fertilizzati e sul numero e sulla qualità morfologica degli embrioni prodotti. Generalmente il transfer viene effettuato 2-3 giorni dopo la inseminazione dei gameti. In casi selezionati è possibile procedere al trasferimento degli embrioni ad uno stadio di sviluppo più avanzato (cioè dopo 5-6 giorni dal prelievo ovocitario); dopo questa coltura prolungata circa il 50% degli embrioni raggiunge lo stadio di blastocisti. Dal momento che non tutti gli embrioni riescono ad arrivare allo stadio di blastocisti, questo programma viene proposto in presenza di un numero e qualità di embrioni adeguato. La decisione di posticipare il transfer viene presa dal personale del laboratorio in accordo con il medico e può essere stabilito solo dopo osservazione dello sviluppo degli embrioni e non prima della 3 giornata di coltura. Tuttavia è possibile che gli embrioni si arrestino nella divisione e pertanto in questi casi non sarà possibile procedere al loro trasferimento. Il transfer embrionario non richiede nessuna preparazione e non è necessaria l anestesia (NON RICHIESTO DIGIUNO). In pratica verrà posizionato lo speculum per evidenziare il collo dell utero e successivamente verrà introdotto un catetere sottile all interno dell utero per posizionare gli embrioni sul fondo uterino. Dal

9 Pag. 9 di 15 momento che durante il trasferimento viene monitorizzata la procedura con l ecografia transaddominale, vi chiediamo di non urinare nelle 2 ORE precedenti al transfer in modo da avere la vescica semipiena ed eventualmente bere ½ litro di acqua. Dopo il transfer la paziente rimarrà distesa sul lettino della saletta operatoria per circa minuti. Al termine di questo periodo potrà andare a casa. Il giorno del trasferimento e il giorno successivo è consigliabile limitare gli sforzi anche se non esistono evidenze scientifiche che il riposo aumenti le probabilità di successo del ciclo. Dal 2 giorno la paziente può ricominciare la sua normale attività evitando però lavori pesanti ed attività sportiva. Non è necessaria l astinenza dai rapporti sessuali anche se sarà possibile avere delle perdite ematiche dopo il rapporto, che tuttavia non sembrano correlare negativamente con l esito del ciclo. Evitare l assunzione di farmaci ad eccezione di quelli prescritti dai Medici del Centro o eventualmente consultare gli stessi qualora si rendesse necessaria la loro utilizzazione. Dopo aver effettuato il trasferimento embrionario vi verrà chiesto di proseguire la terapia con estrogeni e progesterone. I giorni che seguono il transfer sono probabilmente i più difficili da passare dal momento che l unica cosa che è possibile fare è aspettare (oltre a continuare la terapia con estrogeni e progesterone). Solo dopo giorni è possibile sapere come è andato il ciclo mediante un prelievo ematico per il dosaggio di βhcg da effettuarsi come da prescrizione. La risposta di questo prelievo vi verrà fornita telefonicamente dal personale del Centro. Se il risultato è positivo significa che è avvenuto l impianto dell embrione e potrà esservi chiesto di ripetere il prelievo dopo qualche giorno per valutare l evolutività del quadro. E possibile visualizzare ecograficamente la camera gestazionale con l embrione e l attività cardiaca solo dopo giorni dalla esecuzione del test di gravidanza. In questi giorni di attesa dovrete continuare la terapia di supplementazione ed evitare grossi sforzi. Se il risultato del prelievo è invece negativo significa che per questo ciclo non è andata bene. Dovrete sospendere la somministrazione della terapia ed attendere l arrivo della mestruazione. 6. I RISULTATI Nella tecnica di FECONDAZIONE IN VITRO con ovociti e spermatozoi donati le probabilità di successo dipendono strettamente dal buon esito delle singole fasi del trattamento e soprattutto dal numero di ovociti inseminati, punto di partenza per ottenere degli embrioni da trasferire. I dati della letteratura infatti mostrano una differenza nella probabilità di successo soprattutto in relazione alla qualità e al numero degli ovociti donati. I migliori risultati sono riportati in caso di impiego di ovociti da donatrice volontaria, con percentuali di gravidanza per trasferimento embrionale comprese tra il 50 e il 65%. Dal momento che la caduta del divieto ad effettuare procedure eterologhe è recente e che l indicazione alla doppia donazione non è di frequente riscontro, non è possibile fornire i nostri dati per la procedura di FIVET con donazione di ovociti e spermatozoi visto il basso numero di cicli eseguiti. La tabella a seguire riporta i risultati del nostro Centro nell anno 2016 (come riportati al Ministero della Salute) con impiego di ovociti da donatrice volontaria provenienti dal Centro GINEMED:

10 Pag. 10 di 15 Cicli iniziati 33 N. Medio Ovociti scongelati 8,1 N. medio Ovociti inseminati 7,6 Età donatrice (media) 25,3 Sopravvivenza ovociti 94,1% Tasso di fertilizzazione 76,8% Trasferimenti eseguiti 33 Cicli con congelamento embrioni sovrannumerari (%) 11/33 (33,3%) N. Gravidanze cliniche 23 % Gravidanza clinica/trasferimento embrionario 69,6 % Aborto (%) 3/23 (13%) GEU (%) 0 Gravidanza gemellare (%) 5/23 (21,7%) % nascita/trasferimento 60,6 % E importante sottolineare che in questa casistica sono stati utilizzati spermatozoi del partner della coppia e non da donatore volontario, e che la assenza di un fattore maschile di infertilità in caso di impiego di un seme da donatore rappresenta un fattore prognostico positivo che può determinare un miglioramento dei risultati. In conclusione la probabilità di successo dipende per lo più dal numero e dalla qualità degli ovociti donati e da eventuali patologie femminili della ricevente (fattori uterini, abortività). Un altro fattore che aumenta il successo finale della procedura è rappresentato dal numero di embrioni che si sviluppano in coltura; infatti nei cicli in cui viene eseguito il congelamento di embrioni sovrannumerari, alla probabilità di successo del primo trasferimento a fresco, va aggiunta la probabilità di successo di eventuali trasferimenti da scongelamento embrionario con percentuale cumulativa di nascita che può arrivare al 70%. Come avrete potuto notare, le fasi del percorso sono abbastanza articolate. Ciascuna ha delle insidie e potrebbe essere necessario rivedere la tipologia di trattamento. Concentratevi su una fase per volta e siate positivi. Qualora non si verifichi la gravidanza al primo tentativo verranno valutate le singole fasi del trattamento e proposte eventuali modifiche ma generalmente la mancata gravidanza non è da ricondurre ad una risposta non ottimale alle varie fasi della procedura quanto piuttosto al mancato attecchimento degli embrioni (per motivi non ancora completamente conosciuti). In questi casi verrà consigliato di ripetere il trattamento senza sostanziali modifiche confidando in una maggiore fortuna. Questo è sicuramente un punto fondamentale per arrivare al tanto desiderato bimbo in braccio. Sappiamo bene che spesso la coppia che arriva al programma FIVET ha già effettuato precedenti tentativi con successive delusioni e il percorso psicologico conseguente non è certo dei più facili. Ma d altra parte le tecniche funzionano se diamo loro il tempo e il modo di funzionare. In conclusione non è consigliabile interrompere il programma alla prima delusione ma piuttosto è importante riprovarci sperando di essere più fortunati. Questo opuscolo informativo ha lo scopo di aiutarvi durante l esecuzione del ciclo di FIVET/ICSI. I medici del Centro rimangono ovviamente a vostra disposizione per ogni ulteriore chiarimento. BUONA FORTUNA! Il vostro sogno è anche il nostro obiettivo.

11 Pag. 11 di 15 APPENDICE: LA SELEZIONE DEI DONATORI DI GAMETI La selezione dei gameti segue delle regole molte precise e accurate come previsto dalla normativa in vigore e di seguito vengono riportati i criteri di selezione per l idoneità dei donatori. LA DONAZIONE DEL SEME Esistono due diverse modalità di reclutamento degli spermatozoi che si differenziano per la fonte della donazione e in particolare è possibile avere spermatozoi da donatore volontario (usufruendo esclusivamente dei servizi forniti da banche esterne) oppure da paziente infertile in trattamento per tecniche di PMA di I e II livello (non da causa maschile) che volontariamente acconsente a donare parte dei suoi spermatozoi (non attivo nel nostro Centro). In entrambi i casi il donatore è sottoposto ad un accurato screening di selezione che comprende i seguenti parametri: - età non inferiore ai 18 anni e non superiore ai 40 anni - attestazione di negatività del questionario anamnestico per patologie ereditarie e genetiche (a cura della banca esterna) - caratteristiche cliniche compatibili con una donazione di spermatozoi adeguati - valutazione genetica (cariotipo, test per rilevare lo stato di portatore della fibrosi cistica, Elettroforesi emoglobina (eventuale), altri approfondimenti differenziati in base alla banca di provenienza) - valutazione laboratoristica infettivologica (HBsAg, HBcAb, anti HCV Ab, HIV 1-2 (IV generazione), serologia per sifilide, anti CMV IgM, HTLV eventuale) con prelievo eseguito al momento di ogni singola donazione (se eseguite a distanza superiore di 90 giorni). In caso di utilizzo di spermatozoi freschi oltre agli esami sierologici suddetti è richiesto lo screening in PCR del NAT per HIV, HBV e HCV. In caso di spermatozoi crioconservati le donazioni sono messe in quarantene per 180 giorni almeno e successivamente vengono ripetuti gli esami sierologici che devono essere disponibili prima dell utilizzo dei gameti. - Altri esami ematici (gruppo sanguigno con Rh) - Valutazione microbiologica su urine con metodica PCR per gonococco e Chlamydia. - FISH spermatozoi su 5 cromosomi X,Y, 13,18,21 (solo banca Cefer) - LA DONAZIONE DI OVOCITI Esistono due diverse modalità di reclutamento degli ovociti che si differenziano per la fonte della donazione e in particolare è possibile avere ovociti da donatrice volontaria (usufruendo esclusivamente dei servizi forniti da banche esterne) oppure da paziente infertile in trattamento per FIVET che volontariamente acconsente a donare parte dei suoi ovociti (egg sharing non attivo nel nostro Centro). In entrambi i casi la donatrice è sottoposta ad un accurato screening di selezione che comprende i seguenti parametri: - età non inferiore ai 20 anni e non superiore ai 35 anni - Valutazione medica, ginecologica e psicologica (a cura della banca esterna) - valutazione genetica (cariotipo, test per rilevare lo stato di portatore della fibrosi cistica, Elettroforesi emoglobina (eventuale), altri approfondimenti in base alla procedura della banca) - valutazione laboratoristica infettivologica (HBsAg, HBcAb, anti HCV Ab, HIV 1-2 (IV generazione), anti CMV IgG e IgM, sierologia per sifilide, HTLV eventuale) con prelievo eseguito al momento di ogni singola donazione. Inoltre viene eseguito lo screening in PCR del NAT per HIV, HBV e HCV. - Altri esami ematici (gruppo sanguigno con Rh, Herpes)

12 Pag. 12 di 15 ü Non è possibile scegliere particolari caratteristiche fenotipiche del donatore per evitare illegittime selezioni eugenetiche; il centro comunque è tenuto ad assicurare ragionevolmente la compatibilità delle principali caratteristiche fenotipiche del donatore con quelle della coppia ricevente. ü La donazione è anonima, cioè non è possibile per il donatore risalire alla coppia ricevente e viceversa. In particolare i dati clinici del donatore potranno essere resi noti al personale sanitario solo in casi straordinari, dietro specifica richiesta e con procedure istituzionalizzate, per eventuali problemi medici della prole, ma IN NESSUN CASO ALLA COPPIA RICEVENTE. Il donatore non ha diritto di conoscere l identità del soggetto nato per mezzo di queste tecniche e il nato NON POTRA conoscere l identità del donatore. Infine eventuali modifiche introdotte alla disciplina dell anonimato successivamente all applicazione del presente documento dovranno comunque garantire l anonimato ai donatori che hanno donato prima dell entrata in vigore della nuova disciplina.

13 Pag. 13 di 15 COSTI DEL TRATTAMENTO o Prezzo per 1 ciclo di FIV con ICSI e trasferimento di embrioni freschi con donazione di ovociti e spermatozoi da Centro Esterno CON autorizzazione a conservazione embrionaria IMPORTO TEMPISTICA PAGAMENTO DESCRIZIONE PROCEDURA 5.100,00 Al momento della RICHIESTA dei gameti Selezione, approvvigionamento, conservazione e trasporto gameti (seme + N. 7-9 ovociti vitrificati) 1.700,00 Entro e non oltre il giorno di programmazione dello scongelamento dei gameti (in caso di controllo ecografico esterno si procederà a pagamento mediante bonifico) 700,00 Entro e non oltre il giorno del trasferimento embrionale Programmazione del trattamento Preparazione e controllo della crescita endometriale; preparazione, inseminazione e coltura gameti (comprensiva di scongelamento di ovociti e ICSI); Coltura degli embrioni fino allo stadio di blastocisti (eventuale); eventuale congelamento degli embrioni trasferimento degli embrioni; dosaggio beta HCG o Prezzo per 1 ciclo di FIV con ICSI e trasferimento di embrioni freschi con donazione di ovociti e spermatozoi da Centro Esterno SENZA autorizzazione a conservazione embrionaria IMPORTO TEMPISTICA PAGAMENTO DESCRIZIONE PROCEDURA 3.100,00 Al momento della RICHIESTA dei gameti Selezione, approvvigionamento, conservazione e trasporto gameti (seme + N. 3-4 ovociti vitrificati) Programmazione del trattamento 1.700,00 Entro e non oltre il giorno di programmazione dello scongelamento dei gameti (in caso di controllo ecografico esterno si procederà a pagamento mediante bonifico) 700,00 Entro e non oltre il giorno del trasferimento embrionale Preparazione e controllo della crescita endometriale; preparazione, inseminazione e coltura gameti (comprensiva di scongelamento di ovociti e ICSI); Coltura degli embrioni fino allo stadio di blastocisti (eventuale); eventuale congelamento degli embrioni trasferimento degli embrioni; dosaggio beta HCG Congelamento degli embrioni: non vi sono spese da sostenere né per la crioconservazione degli embrioni né per il loro mantenimento. SCONGELAMENTO EMBRIONARIO: il costo per il trasferimento degli embrioni scongelati, comprendente la preparazione del ciclo ed il trasferimento, è pari a 1.300,00 relativamente ad un solo trasferimento. Nel caso la paziente dovesse ricorrere a successivi trasferimenti di embrioni scongelati, il costo è di 1.300,00 per ciascun ciclo di scongelamento. Cancellazione del transfer: qualora non si procedesse con il trasferimento embrionario per mancata fertilizzazione o produzione di embrioni non idonei, i pazienti non dovranno procedere al pagamento dell importo di 700,00 che viene corrisposto il giorno del trasferimento embrionario. Contrariamente, ove non si procedesse al transfer per scelta dei pazienti (non per motivi medici), questi saranno comunque obbligati a far fronte ai costi sostenuti fino a quel momento, come ivi preventivato. Esito del trattamento: qualora il trattamento non si concludesse con una gravidanza, resterà fermo

14 Pag. 14 di 15 l obbligo dei pazienti di pagare l intero prezzo ivi preventivato.

15 Pag. 15 di 15 SEGRETERIA STAFF E CONTATTI Sito Internet: (DAL LUNEDI AL VENERDI) ORARIO CONTINUATO (SABATO) o Segreteria: info@futuradiagnosticamedica.it o Dr. Mauro Marzi (Direttore Sanitario): m.marzi@futuradiagnosticamedica.it LABORATORIO (DAL LUNEDI AL VENERDI) o Benedetta Scarselli (Responsabile)-Dania Amadori-Romina Ferroni-Bianca Mencaroni-Ilaria Ramacciotti o laboratoriopma@futuradiagnosticamedica.it GESTIONE LISTE DI ATTESA + AMMINISTRAZIONE (DAL LUNEDI AL VENERDI) o Vanessa Conficconi: amministrazionepma@futuradiagnosticamedica.it COORDINATRICE PMA (IN COLLABORAZIONE CON I MEDICI) (DAL LUNEDI AL VENERDI) o Alice Bellomo: a.bellomo@futuradiagnosticamedica.it TELEFONO / FAX MEDICI o Carolina Becattini (Responsabile Medico): c.becattini@futuradiagnosticamedica.it o Fiamma Cammilli (Ginecologa): f.cammilli@futuradiagnosticamedica.it o Olga Maria Di Berardino (Ginecologa): o.diberardino@futuradiagnosticamedica.it o Mariantonietta Panzarino (Ginecologa): m.panzarino@futuradiagnosticamedica.it o Ilaria Totaro (Ginecologa): i.totaro@futuradiagnosticamedica.it o Olga Ovchinnikova (Ginecologa): o.ovchi@futuradiagnosticamedica.it INFERMIERI (IN COLLABORAZIONE CON I MEDICI) o Maria Grazia Massimiani-Maria Nunzia Voce-Irina Morozova: infermierepma@futuradiagnosticamedica.it TELEFONO 331/ (DAL LUNEDI AL VENERDI) Il contatto telefonico con lo staff sanitario è gestito dalle nostre infermiere specializzate in PMA. La posta elettronica personale dei medici NON viene controllata quotidianamente, pertanto per invio esami ed ecografie di monitoraggio utilizzare solo ed esclusivamente la mail info@futuradiagnosticamedica.it mentre per contattare il personale sanitario utilizzare l orario riservato alle comunicazioni telefoniche (331/ ) I controlli ecografici ed ormonali durante il trattamento devono arrivare TASSATIVAMENTE al Centro entro E NON OLTRE le ore (in caso di ritardo non si garantisce la presa in carico) All inizio della terapia di stimolazione vi verrà fornito un numero cellulare di reperibilità per comunicazioni URGENTI al di fuori dell orario di apertura del centro COLLABORATORI: Dr. C. Luzzi (coordinatore anestesisti) Prof. Giovanni M. Colpi (andrologo/urologo): Dott. G. Giubilei (urologo/andrologo): Dott. Francesco Lotti (andrologo/endocrinologo): Dott.ssa Valentina Scarselli (psicologa - psicoterapeuta): valentinascarselli@gmail.com Dott.ssa Laura Bruni (ginecologa): : l.bruni@futuradiagnosticamedica.it Dott.ssa Castellacci (ginecologo - endoscopista): e.castellacci@futuradiagnosticamedica.it Dott. Franco Cracolici (agopuntore): Dott.ssa C. Riviello (ginecologa agopuntore):