Gestione farmaci stupefacenti e psicotropi

Transcript

1 Gestione farmaci stupefacenti e psicotropi Codice: PGSGQ41 Revisione: 1 Pagina 1 di 11 Gestione farmaci stupefacenti e psicotropi Nome/funzione Revisione Dr.ssa Lucia Infante Farmacista Dirigente Verifica e approvazione Dr.ssa M.C. Frigeri Direttore Sanitario Ospedaliero Dr. F. Riella Direttore ff Farmacia Ospedaliera Emissione Dr.ssa M.C. Frigeri Direttore Sanitario Ospedaliero Firma

2 Gestione farmaci stupefacenti e psicotropi Codice: PGSGQ41 Revisione: 1 Pagina 2 di 11 Indice 1 Scopo e campo di applicazione Responsabilità Siglario e Glossario Descrizione delle attività Gestione farmaci stupefacenti tabelle II A-B-C (Allegato 5) Approvvigionamento e carico Tenuta e conservazione dei farmaci stupefacenti in cassaforte Prescrizione di farmaci stupefacenti Modalità di somministrazione dei farmaci stupefacenti Scarico dei farmaci stupefacenti e chiusura della pagina del registro carico/scarico (allegato 4) Esaurimento di una pagina di registro Esaurimento di un registro Somministrazione parziale di una forma farmaceutica Tenuta e restituzione degli stupefacenti scaduti Modalità di intervento in caso di: a) Rottura accidentale di forma farmaceutica, b) richiesta annullata Passaggi tra SOC di farmaci stupefacenti Gestione farmaci stupefacenti tab.ii D (L.38/2010) (Allegato 5) Affidamento personale al paziente di farmaci stupefacenti per l assunzione domiciliare Verifica Riferimenti Riferimenti legislativi Allegati...12 Nome/funzione Revisione Dr.ssa Lucia Infante Farmacista Dirigente Verifica e approvazione Dr.ssa M.C. Frigeri Direttore Sanitario Ospedaliero Dr. F. Riella Direttore ff Farmacia Ospedaliera Emissione Dr.ssa M.C. Frigeri Direttore Sanitario Ospedaliero Firma

3 Pagina 3 di 11 1 Scopo e campo di applicazione Questa procedura descrive l approvvigionamento, lo stoccaggio e la conservazione, il carico/scarico e la distribuzione diretta di farmaci stupefacenti da parte delle Strutture Operative dell ASL CN2 con lo scopo di uniformarne la gestione. 2 Responsabilità Funzione Infermiere Coordinatore Infermiere incaricato Direttore Medico Farmacista Responsabile Direzione Sanitaria Attività Richiesta R - R C C Approvvigionamento R R R R R e/o restituzione Carico e scarico R R R C - Tenuta e R R R C - conservazione Tenuta scaduti R R R C - Ispezione C C C R C Fornitura diretta R R R C - 3 Siglario e Glossario Blocco Modulo per l approvvigionamento dei reparti ospedalieri presso la Farmacia interna di farmaci a base di stupefacenti e sostanze psicotrope Blocco Modulo per la restituzione dai reparti ospedalieri alla farmacia DEFINIZIONI Unico documento valido per ottenere la fornitura dei medicinali soggetti alla disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope dalla farmacia interna 100 fogli numerati in modo consecutivo e suddivisi in tre sezioni (la prima per il reparto richiedente, la seconda per il farmacista e la terza per gli usi amministrativi della farmacia). Ogni foglio è utilizzabile per la richiesta relativa ad un solo medicinale. Il blocco si usa fino ad esaurimento delle pagine. Per ritirare un nuovo blocco in farmacia sarà necessario compilare un apposito modulo firmato dal Direttore della S.O.C. richiedente. L infermiere coordinatore è responsabile della buona conservazione del blocco; quando è terminato va archiviato presso la S.O.C. e andrà distrutto dopo due anni dall'ultima registrazione. Unico documento valido per restituire i medicinali avariati o scaduti, soggetti alla disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, alla farmacia interna 50 fogli numerati in modo consecutivo e suddivisi in tre sezioni

4 Pagina 4 di 11 interna di farmaci a base di stupefacenti e sostanze psicotrope Ricettario Registro per il carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope delle unità operative delle strutture sanitarie pubbliche e private, nonché delle unità operative dei servizi territoriali delle Aziende Sanitarie Locali (la prima per il reparto richiedente, la seconda per il farmacista e la terza per gli usi amministrativi della farmacia). Ogni foglio è utilizzabile per la richiesta relativa ad un solo medicinale. Il blocco si usa fino ad esaurimento delle pagine. Per ritirare un nuovo blocco in farmacia sarà necessario compilare un apposito modulo firmato dal Direttore della S.O.C. richiedente. L infermiere coordinatore è responsabile della buona conservazione del blocco; quando è terminato va archiviato presso la S.O.C. e andrà distrutto dopo 5 anni dall'ultima registrazione. Blocco di ricette in duplice copia (carta autocopiante). Si ritira in Magazzino Economale Mod.8595 viene usato fino ad esaurimento Il ricettario terminato va conservato per 5 anni Unico documento su cui annotare le operazioni di approvvigionamento, somministrazione e restituzione dei farmaci. E costituito da 100 pagine prenumerate e vidimate dal Direttore Sanitario o suo delegato, che provvede alla sua distribuzione. Non è soggetto a chiusura annuale La numerazione deve essere consecutiva Ogni pagina del registro deve essere intestata ad un solo farmaco indicando la denominazione del prodotto farmaceutico, la forma farmaceutica, il dosaggio e l unità di misura adottata per la movimentazione 1 : PREPARAZIONE (1) DENOMINAZIONE es. Morfina FORMA FARMACEUTICA..es. fiale DOSAGGIO.es. 10 milligrammi UNITA DI MISURA. es. fiala Si conserva due anni dall ultima registrazione 4 Descrizione delle attività 4.1 Gestione farmaci stupefacenti tabelle II A-B-C (Allegato 5) Approvvigionamento e carico La compilazione dei moduli di approvvigionamento (allegato n 1) spetta al Direttore di S.O.C. o ad un dirigente medico in servizio attivo presso la S.O.C. e consiste nello scrivere con mezzo indelebile in tutte e tre le sezioni della pagina i seguenti dati: a. Timbro della S.O.C.

5 Pagina 5 di 11 b. Numero del blocco in cui è contenuta la richiesta c. Il farmaco, la forma farmaceutica, il dosaggio unitario e la quantità in lettere d. Data della richiesta e. Firma e timbro del Medico Far controfirmare il modulo compilato dal Direttore di Presidio o suo delegato Far pervenire il blocco al Servizio di Farmacia Il ritiro del farmaco è di competenza dell infermiere o dell operatore sanitario incaricato dal caposala che dovrà sottoscrivere quanto prelevato firmando e datando la sezione che rimane nel blocchetto. Le sezioni seconda e terza vengono firmate e datate dal Farmacista e trattenute in farmacia. Controllare, nel momento del ritiro dei farmaci in farmacia, la quantità che deve corrispondere a quella richiesta (contare fiale, compresse..) e l integrità delle confezioni. All arrivo in reparto del farmaco l infermiere incaricato dovrà provvedere, entro le 24 ore successive, alla registrazione delle quantità approvvigionate sul REGISTRO CARICO/SCARICO (allegato n 4) riportando i seguenti dati nelle relative colonne: colonna 2: numero progressivo colonna 3: data in cui si è ricevuto il farmaco colonna 4: n di richiesta colonna 5: quantità del farmaco richiesto e caricato colonna 8: giacenza aggiornata colonna 9: firma dell operatore Registrare nella sezione prima del modulo di approvvigionamento il numero di pagina del registro di carico/scarico su cui viene annotato il carico del prodotto. Sistemare poi i farmaci stupefacenti nella cassaforte della S.O.C. Verificare che i prodotti siano pervenuti in buone condizione di conservazione/trasporto Fatte salve situazioni di emergenza clinica, non sono ammesse richieste di approvvigionamento indirizzate ad altro reparto ancorché la Farmacia interna risulti sprovvista del medicinale occorrente (DM 15 febbraio 1996). I farmaci stupefacenti si possono cedere ad altre S.O.C. (vedi punto ). L infermiere coordinatore è responsabile della buona conservazione del Registro carico/scarico presso la S.O.C. e deve anche identificare gli infermieri incaricati delle relative registrazioni. All esaurimento di un blocchetto, quello nuovo si richiede in Farmacia utilizzando il modulo dell Allegato Tenuta e conservazione dei farmaci stupefacenti in cassaforte Tenere i farmaci stupefacenti nella cassaforte della S.O.C.; se sulla confezione non viene espressamente richiesta la conservazione tra 2-8 C, nel qual caso i farmaci andranno conservati in frigorifero in uno scomparto chiuso a chiave. La chiave della cassaforte deve essere custodita dal dirigente medico in turno o, su sua delega, dall infermiere incaricato sul turno.

6 Pagina 6 di 11 Tenere i farmaci nelle loro confezioni originali, contrassegnare la scatola che si inizia al fine di evitare l apertura di più confezioni contemporaneamente. Se nel prelevare il farmaco si nota che sta terminando occorre segnalarlo alla capo sala (o sostituto) che provvederà a far compilare la richiesta di approvvigionamento Prescrizione di farmaci stupefacenti Far compilare al medico prescrivente la ricetta in duplice copia (Allegato 3) per il farmaco stupefacente prima della somministrazione. Tale ricetta deve contenere: Nome della S.O.C. Data di somministrazione del farmaco Cognome e nome del paziente Farmaco prescritto Posologia esatta somministrata al paziente Diagnosi Firma e timbro del medico Modalità di somministrazione dei farmaci stupefacenti Previa prescrizione del dirigente medico, prelevare il farmaco dalla cassaforte solo al momento della somministrazione e controllarne la scadenza e provvedere alla corretta somministrazione Scarico dei farmaci stupefacenti e chiusura della pagina del registro carico/scarico (allegato 4) Scaricare sul registro carico/scarico nella sezione scarico il farmaco stupefacente somministrato dopo che il medico ha compilato la ricetta e comunque entro le 24 ore successive alla somministrazione. Compilare in ogni parte il registro riportando progressivamente in senso orizzontale i seguenti dati nelle relative colonne del REGISTRO CARICO/SCARICO indicate con numerazione da 1 a 10: 1. (descrizione della preparazione farmaceutica solo in caso si debba intestare una nuova pagina) 2. numero progressivo dell operazione 3. giorno, mese, anno in cui si effettua somministrazione 4. numero della sezione del blocco del ricettario 5. (non compilare) 6. cognome e nome del paziente 7. quantità di farmaco stupefacente prelevato dalla cassaforte 8. giacenza risultante dopo il prelievo dalla cassaforte 9. firma dell infermiere che ha scaricato 10. note (qualunque annotazione che si ritiene necessaria, ad es. si scrive il dosaggio se non è corrispondente alla fiala intera) In ogni pagina del Registro carico/scarico si inserisce solo un tipo di farmaco stupefacente.

7 Pagina 7 di Esaurimento di una pagina di registro Quando si termina una pagina, per aprirne un altra per lo stesso farmaco, bisogna cercare la prima pagina bianca del registro: sarà dunque necessario riportare nella colonna (1), riferita alla preparazione farmaceutica, la denominazione del farmaco stupefacente, la forma farmaceutica, il dosaggio, l unità di misura e inoltre, negli appositi spazi della stessa pagina, in alto a destra : il numero di pagina appena chiusa e il riporto della giacenza Esaurimento di un registro Se si sono esaurite tutte le pagine del registro, le operazioni suddette devono essere effettuate sulla prima pagina di quello nuovo. Quando ci si trova in questo caso, bisogna chiudere tutte le pagine non ancora terminate, barrando con una riga trasversale lo spazio che rimane, apponendo la dicitura Riportato nel nuovo registro ed intestando sul nuovo registro le corrispettive pagine riportandone le giacenze dal vecchio registro. Sul nuovo registro la numerazione ricomincia da Somministrazione parziale di una forma farmaceutica Quando si procede alla somministrazione parziale di una forma farmaceutica la cui rimanenza non è più utilizzabile (ad esempio una fiala), nel registro andrà scaricata l unità intera, segnalando però nelle note quanto effettivamente somministrato (ad esempio somministrata mezza fiala ). Il residuo va buttato nei rifiuti speciali e destinato alla termodistruzione. La possibilità di somministrare parzialmente una forma farmaceutica riutilizzandone il rimanente, deve essere espressamente indicato nella scheda tecnica del farmaco (Allegato 5); solo in questo caso la forma farmaceutica parziale può continuare a restare in carico sul registro. Necessità differenti dovranno essere comunicate al Farmacista per un opportuna valutazione del caso e se necessario per la stesura di uno specifico documento operativo Tenuta e restituzione degli stupefacenti scaduti I farmaci stupefacenti scaduti andranno tenuti in cassaforte in una busta/contenitore sigillato con la scritta ben evidenziata: CONTIENE N... DI FARMACO.SCADUTO IN ATTESA DI DISTRUZIONE NON UTILIZZARE. La farmacia provvederà, periodicamente, a dare disposizioni per il ritiro degli stupefacenti scaduti al fine della loro distruzione per incenerimento. Solo in quel momento si dovrà compilare la richiesta di restituzione e poi scaricare il farmaco stupefacente scaduto. Su invito della Farmacia si procede come di seguito riportato: Far compilare il blocco di restituzione farmaci (allegato n 6) al Direttore S.O.C. o dirigente medico suo delegato nella seguente modalità: scrivere in tutte le sue sezioni della pagina i seguenti dati: timbro della S.O.C. numero del blocco in cui è contenuta la richiesta nome farmaco, forma farmaceutica, dosaggio unitario, quantità motivo della restituzione (farmaco scaduto, avariato ) data della richiesta

8 Pagina 8 di 11 firma e timbro del Direttore della S.O.C. o suo delegato. Portare il blocco compilato in Direzione Sanitaria dove viene firmato dal Direttore Sanitario P.O. o dirigente medico suo delegato Portare il farmaco stupefacente scaduto presso la Farmacia con la suddetta richiesta compilata nel giorno prestabilito. Il Direttore della S.O.C. Servizio di Farmacia tratterrà le sezioni due e tre del blocco. Scaricare (solo dopo la restituzione) sul registro carico/scarico il farmaco stupefacente scaduto riportando i seguenti dati nelle rispettive colonne numerate come qui indicato (compilare solo quelle sotto indicate): 1. numero progressivo 2. data di restituzione 3. numero del modulo di restituzione 4. (non compilare) 5. motivo della restituzione al posto del nome del paziente cioè scrivere: RESO A FARMACIA 6. quantità di farmaco restituito (nelle colonna scarico) 7. giacenza risultante dopo la restituzione 8. firma di chi ha eseguito l operazione All esaurimento di un blocchetto, quello nuovo si richiede in Farmacia utilizzando il modulo dell Allegato Modalità di intervento in caso di: a) Rottura accidentale di forma farmaceutica, b) richiesta annullata Rottura accidentale di una forma farmaceutica in reparto Nel caso di rottura accidentale di una forma farmaceutica di cui i residui siano inutilizzabili (il caso più comune è la fiala), occorre: stendere un VERBALE IN DUPLICE COPIA secondo il modello (allegato n 8). Tale verbale sarà protocollato ed indirizzato via DOCSPA alla Direzione Sanitaria PO ed alla Farmacia Ospedaliera. L originale andrà allegato al registro carico/scarico stupefacenti. Scaricare dal registro la forma farmaceutica rotta indicando: - nella colonna n 6, al posto del nome del paziente: il n di protocollo del verbale + la data - nella colonna n 10 la dicitura: ROTTA ACCIDENTALMENTE Richiesta annullata può avvenire nei seguenti casi: a) quando vengono saltate una o più ricette b) quando viene tracopiato più di un foglio c) per variate condizioni cliniche del paziente

9 Pagina 9 di 11 Annullare la ricetta tracciando una linea obliqua accompagnata dalla dicitura annullata su tutto il foglio e scrivere sulla stessa: questa ricetta annullata non deve essere scaricata Passaggi tra SOC di farmaci stupefacenti I passaggi tra SOC di farmaci stupefacenti, si effettuano solo se la Farmacia Ospedaliera è chiusa o sprovvista di farmaco. Per effettuarli si utilizzano le ricette autocopianti del Ricettario Scarico di farmaci stupefacenti per cessione ad altra S.O.C. Un Dirigente medico deve compilare una ricetta autocopiante specificando passaggio alla SOC. All atto dello scarico per cessione ad altro reparto o comunque entro 24 ore: Registrare l operazione di scarico del farmaco annotando nella relativa pagina del REGISTRO CARICO/SCARICO i seguenti dati inseriti nelle specifiche colonne indicate con numerazione da 2 a 10: 2. n progressivo operazione 3. giorno, mese, anno in cui si effettua la cessione 4. (non compilare) 5. (non compilare) 6. nome della S.O.C. cui viene ceduto il farmaco + n ricetta di scarico 7. quantità di farmaco ceduta 8. giacenza risultante in reparto dopo la cessione 9. firma dell operatore 10. ceduto alla S.O.C Presa in carico di farmaci stupefacenti da altra S.O.C. All atto della presa in carico del farmaco stupefacente da altro reparto o comunque entro 24 ore: Registrare l operazione di carico del farmaco annotando nella relativa pagina del REGISTRO CARICO/SCARICO i seguenti dati inseriti nelle specifiche colonne indicate con numerazione da 2 a 10: 2. n progressivo operazione 3. giorno, mese, anno in cui si effettua il carico da altra S.O.C. 4. numero della ricetta del reparto che cede 5. quantità caricata 6. (non compilare) 7. (non compilare) 8. giacenza risultante dopo il passaggio 9. firma dell operatore 10. ceduto dalla S.O.C

10 Pagina 10 di Gestione farmaci stupefacenti tab.ii D (L.38/2010) (Allegato 5) Con l entrata in vigore della legge 38/2010, sono variate le modalità di gestione dei seguenti farmaci stupefacenti: fentanyl, idrocodone, idromorfone, morfina, ossicodone, ossimorfone per somministrazioni ad uso diverso da quello parenterale e buprenorfina per somministrazioni ad uso trans dermico. Pertanto per questi farmaci non saranno più previsti i seguenti adempimenti: richiesta sul modulo approvvigionamento stupefacenti registrazione sul registro di carico e scarico restituzioni in Farmacia con il modulo restituzione stupefacenti Le pagine del registro di carico/scarico relative ai farmaci riportati in allegato dovranno essere chiuse riportando l annotazione cessato obbligo di movimentazione-legge 38/2010 ed annullando le righe ancora disponibili. Questi farmaci devono essere gestiti nelle seguenti modalità: richiesti sul modulo all allegato 9 firmato da un Dirigente Medico di Reparto possono essere richiesti contemporaneamente più farmaci devono essere immagazzinati in cassaforte La richiesta potrà arrivare nei giorni di distribuzione insieme agli altri fabbisogni o all esigenza come richiesta fuori orario. Verranno consegnati in reparto insieme al resto, ma in sacchetto chiuso. 4.3 Affidamento personale al paziente di farmaci stupefacenti per l assunzione domiciliare In base alle indicazioni della Circolare del Ministero della Salute del 4 novembre 2003, Prot. n.800.ucs/ag1/7990, relativa ai farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore e alla legge 18 novembre 2001, n. 405, art.8 relativa a particolari modalità di erogazione di medicinali agli assistiti, è possibile affidare a pazienti in terapia con farmaci stupefacenti (es. cerotti di Durogesic, MS-Contin compresse, farmaci stupefacenti assunti attraverso il microinfusore come ad esempio la Morfina) una quantità di prodotti da assumere a domicilio necessaria per il primo ciclo di terapia. Il Dirigente Medico compila una ricetta per ogni singolo farmaco stupefacente prescrivendo il dosaggio necessario per il primo ciclo di terapia a domicilio. Si procede poi allo scarico dal registro con le normali modalità ove previsto (Tabelle II A-B-C). Occorre inoltre compilare una certificazione medica su carta intestata che ne prescriva la posologia e l utilizzazione al domicilio del paziente ottenuta compilando l apposito MODULO PER L AFFIDAMENTO PERSONALE DI FARMACI STUPEFACENTI (allegato n 10) in duplice copia che indichi: - il nominativo del paziente - il nome del farmaco

11 Pagina 11 di 11 - il dosaggio unitario - il numero di giorni e le date del periodo di terapia - il numero di unità posologiche necessarie nel periodo di tempo considerato - modalità di somministrazione - il nominativo della persona che custodirà il farmaco (paziente stesso o caregiver) - l indirizzo del paziente e/o del caregiver e il numero di telefono - la firma del dirigente medico che ha prescritto i farmaci - la firma per accettazione del paziente o del caregiver. Su tale modulo andrà anche precisato che: 1) si tratta di farmaci stupefacenti che espletano effetti tossici acuti in caso questi fossero assunti in dosi inappropriate o da persone non rese tolleranti agli stupefacenti 2) si fa obbligo alla persona che li custodisce di conservarli in luogo sicuro e inaccessibile a terzi 3) si solleva l amministrazione dell ASL CN2 da qualsiasi responsabilità civile o penale relativamente al cattivo uso e alla incauta custodia del farmaco preso in consegna. Una copia del modulo compilato sarà consegnata al paziente e l altra verrà inserita in cartella clinica e/o legata alla scheda ambulatoriale. Eventuali farmaci residuati a domicilio del paziente per interruzione del trattamento o decesso dovranno essere smaltiti (a cura dei cittadini) negli appositi contenitori per lo smaltimento dei farmaci scaduti presenti nelle farmacie o presso le strutture ospedaliere senza obblighi di presa in carico da parte delle strutture dell ASL CN2 o dei farmacisti. 4.4 Verifica La verifica verrà effettuata durante le ispezioni eseguite dal Responsabile S.O.C. Farmacia Ospedaliera. Le risultanze verranno riportate nei Verbali di Ispezione. 5 Riferimenti 5.1 Riferimenti legislativi XI Edizione della Farmacopea Ufficiale della Repubblica Italiana e relativi aggiornamenti Legge 685/1975 DPR 9 ottobre 1990 n. 309 Testo unico delle leggi in materia di stupefacenti e sostanze psicotrope e successive modificazioni ed integrazioni DM 14 settembre 1994 n.739 Profilo professionale degli Infermieri D.M Approvazione della modulistica per il controllo del movimento delle sostanze stupefacenti e psicotrope tra le farmacie interne degli ospedali ed i singoli reparti. D.M. 6 luglio 1999 Approvazione delle linee direttrici in materia di buona pratica di distribuzione dei medicinali per uso umano Circolare n.2 del 13 gennaio 2000 del Ministero della Sanità DM 3 agosto 2001 Approvazione del registro carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope per le unità operative

12 Pagina 12 di 11 Circolare del Ministero della Salute del 4 novembre 2003, Prot. n.800.ucs/ag1/7990, I farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore Legge 18 novembre 2001, n. 405, art.8, Particolari modalità di erogazione di medicinali agli assistiti Legge n. 405/2001 Circolare Ministero della Salute n. DGFDM/VIII/P/C.1.a.a/35622 del 26 ottobre 2007 Nuova legge sugli stupefacenti (L. 38 del ) 5.2 Allegati Allegato 1: Blocco Modulo per l approvvigionamento dei reparti ospedalieri presso la Farmacia interna di farmaci a base di stupefacenti e sostanze psicotrope Allegato 2: Modulo per il ritiro del Blocco Modulo per l approvvigionamento dei reparti ospedalieri presso la Farmacia interna di farmaci a base di stupefacenti e sostanze psicotrope Allegato 3: Ricettario Allegato 4: Registro per il carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope delle unità operative delle strutture sanitarie pubbliche e private, nonché delle unità operative dei servizi territoriali delle Aziende Sanitarie Locali Allegato 5: Caratteristiche delle specialità medicinali a base di sostanze stupefacenti Allegato 6: Blocco Modulo per la restituzione dai reparti ospedalieri alla farmacia interna di farmaci a base di stupefacenti e sostanze psicotrope Allegato 7: Modulo per il ritiro del Blocco Modulo per la restituzione dai reparti ospedalieri alla farmacia interna di farmaci a base di stupefacenti e sostanze psicotrope Allegato 8: Verbale di rottura accidentale Allegato 9: Modulo per la richiesta dei farmaci stupefacenti Tab.IID (L. 38/2010) Allegato10:Modulo per l affidamento personale di farmaci contenenti sostanze stupefacenti

13 Allegato 1 REGIONE PIEMONTE A.S.L. CN2 ALBA-BRA OSPEDALE S.LAZZARO ALBA REPARTO, S.O.C. O SERVIZIO (Timbro) N. DAL AL MODULI PER L APPROVIGIONAMENTO DEI REPARTI OSPEDALIERI PRESSO LA FARMACIA INTERNA DI FARMACI A BASE DI STUPEFACENTI E SOSTANZE PSICOTROPE (D.P.R. 9 Ottobre, 1990 n.309, art.45, comma 6) Data di consegna Il Direttore della Farmacia Mod.farmacia ospedaliera - Tipostampa Sommarivese

14 Allegato 2 Modulo per il ritiro del Blocco Modulo per l approvvigionamento dei reparti ospedalieri presso la Farmacia interna di farmaci a base di stupefacenti e sostanze psicotrope Prot. N del Al Responsabile SOC Assistenza Farmaceutica Ospedaliera Sede di Il sottoscritto Dr Responsabile (o suo delegato) della SOC, richiede la fornitura di n 1 blocchetto di Modulo per l approvvigionamento dei reparti ospedalieri presso la Farmacia interna di farmaci a base di stupefacenti e sostanze psicotrope (DPR 309/90 e succ. mod.)., li Il Responsabile della SOC (o suo delegato)

15 Allegato 3 PRESIDIO OSPEDALIERO S.LAZZARO ALBA PRESIDIO OSPEDALIERO S.SPIRITO - BRA S.O.C. SEZIONE SERVIZIO Data Nome dell ammalato Letto n Sostanza stupefacente Posologia Diagnosi Il Medico Responsabile Tipostampa Sommarivese Mod.81/3912

16 Allegato 4 Registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope delle unità operative delle strutture sanitarie pubbliche e private, nonché delle unità operative dei servizi territoriali delle aziende sanitarie locali. Tipostampa Sommarivese Mod.8548

17 Allegato 5 CARATTERISTICHE DELLE SPECIALITÀ MEDICINALI A BASE DI SOSTANZE STUPEFACENTI IN USO Tabelle II A-B-C Specialità Medicinale Principio Attivo Multidose/Divisibile ALCOVER*OS 12FL 10ml SOL17,5% Sale sodico dell'acido 4- idrossibutirrico ALCOVER*OS SOL. 140 ml 17,5% Sale sodico dell'acido 4- idrossibutirrico Validità dopo l apertura/divisione no - DISUFEN*5 f 50 mcg 1 ml Sufentanil no - FENOBARBITALE SODICO*5F 100 mg Fenobarbitale sodico no - FENTANEST*INIET 5F 2ML 0,1mg Fentanil no - si un mese GARDENALE CPR 50mg 100mg Fenobarbitale si 6 mesi KETAMINA MOLT. 50MG/ML 5FL 2ML Ketamina no - LUMINALE*15 mg cp Fenobarbitale si 6 mesi METADONE 20mg/20ml FLAC Metadone no 2 mesi METADONE 5MG/ML sciroppo 1L Metadone si 2 mesi MORFINA CLORIDRATO fiale 10mg 20mg 400mg Morfina cloridrato no - PETIDINA CLORID*5F 100mg 2ml Petidina cloridrato no - SUBUTEX* cp sublinguali 2mg -8mg Buprenorfina no - SUFENTANIL-HAMELN*5F 50 mcg 5 ml Sufentanil no - TEMGESIC*IM IV 5F 1ML 0,3mg Buprenorfina no - ULTIVA IV 5FL* 1mg 2mg remifentanil si 24 ore dalla ricostituzione Tabella II D (legge 38/2010) Specialità Medicinale DUROGESIC/MATRIFEN*3CER MATRICE 25mcg -50mcg Principio Attivo Multidose/Divisibile Validità dopo l apertura/divisione Fentanil no - MATRIFEN*3CER TRANSD 12MCG/ORA Fentanil no 2 mesi ORAMORPH*OS 20FL 5ML 10mg Morfina solfato no - OXYCONTIN*CPR R.P. 20mg Ossicodone no - TRANSTEC*3CER 35mcg 52,5mcg buprenorfina si Fuori dalla bustina il cerotto deve essere usato entro 24 ore TWICE*16CPS R.P. 10mg - 30mg Morfina solfato no -

18 Allegato 6 REGIONE PIEMONTE A.S.L. CN2 ALBA-BRA OSPEDALE S. LAZZARO ALBA REPARTO, S.O.C. O SERVIZIO (Timbro) N. DAL AL MODULI PER LA RESTITUZIONE DAI REPARTI OSPEDALIERI ALLA FARMACIA INTERNA DI FARMACI A BASE DI STUPEFACENTI E SOSTANZE PSICOTROPE (D.P.R. 9 Ottobre, 1990 n.309, art.45, cooma 6) Data di consegna Il Direttore della Farmacia Mod.farmacia ospedaliere - Tipostampa Sommarivese

19 Allegato 7 Modulo per il ritiro del Blocco Modulo per la restituzione dai reparti ospedalieri alla Farmacia interna di farmaci a base di stupefacenti e sostanze psicotrope Prot. N del Al Responsabile SOC Assistenza Farmaceutica Ospedaliera Sede di Il sottoscritto Dr Responsabile (o suo delegato) della SOC, richiede la fornitura di n 1 blocchetto di Modulo per la restituzione dai reparti ospedalieri alla Farmacia interna di farmaci a base di stupefacenti e sostanze psicotrope (DPR 309/90 e succ. mod.)., li Il Responsabile della SOC (o suo delegato)

20 Allegato 8 VERBALE Protocollo n del ROTTURA ACCIDENTALE DI FARMACO STUPEFACENTE IN REPARTO Il sottoscritto dichiara che il giorno alle ore presso il reparto di dell ospedale ha incidentalmente rotto rendendone inutilizzabili i residui. In fede, L Operatore Il Coordinatore Infermieristico Il Dirigente Medico, li Il presente verbale protocollato, costituisce il documento per lo scarico dal registro dello stupefacente oggetto di rottura. L originale va pertanto allegato al registro. Si deve trasmettere copia protocollata tramite DOCSPA alla Direzione Sanitaria PO ed alla Farmacia Ospedaliera.

21 Allegato 9 Modulo per la richiesta Farmaci Stupefacenti Tabella II D (legge 38/2010) Ospedale di Alba Bra SOC FARMACO N CONF RICHIESTE DUROGESIC/MATRIFEN*3CER MATRICE 25mcg DUROGESIC/MATRIFEN*3CER MATRICE 50mcg MATRIFEN*3CER 12MCG/ORA ORAMORPH*OS 20FL 5ML 10mg OXYCONTIN*CPR R.P. 20mg TRANSTEC*3CER 35mcg TRANSTEC*3CER 52,5mcg TWICE*16CPS R.P. 10mg TWICE*16CPS R.P. 30mg Data Timbro e Firma di un Dirigente Medico

22 Allegato 10 MODULO PER L AFFIDAMENTO PERSONALE DI FARMACI CONTENENTI SOSTANZE STUPEFACENTI Ospedale SOC Affidatario per la terapia del Sig./della Sig.ra (se diverso dall affidatario) Farmaco affidato dosaggio Posologia modalità di somministrazione Numero unità posologiche affidate Il farmaco verrà custodito all indirizzo tel Si precisa che si tratta di sostanza stupefacente che espleta effetti tossici acuti se assunta in dosi inappropriate o da persone non rese tolleranti. Si fa pertanto obbligo all affidatario di conservare i farmaci ricevuti in consegna in luogo sicuro inaccessibile a terzi. Si solleva quindi questa Amministrazione da qualsiasi responsabilità civile o penale relativamente al cattivo uso ed alla incauta custodia del farmaco preso in consegna. Data Il Medico Per accettazione l Affidatario Copia del presente modulo deve essere allegato alla cartella clinica o alla scheda ambulatoriale