POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI

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1 Pag. 1 di 6 Stupefacenti e delle Sostanze Psicotrope nei NOME DATA FIRMA Farmacista Dirigente Dott. G. Viora Redatto da: Verificato da: Approvato da: Farmacista Dirigente Dott. B. Bolletta Farmacista Specializzanda: Dott. G. Asaro Direttore Farmacia Dott.ssa L. Fabrizio Responsabile S.I.T.R.A. Maurizio Zega Direttore Sanitario Dott. A. Cambieri 25/10/13 25/10/13 25/10/13 Livello organizzativo di applicazione: X Aziendale Dipartimentale Unità Operativa STATO DELLE REVISIONI Rev. N. PARAGRAFI REVISIONATI DESCRIZIONE REVISIONE DATA 0 Prima Stesura

2 Pag. 2 di 6 1. SCOPO Scopo della presente procedura è descrivere le modalità operative per la conservazione e compilazione del registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope da parte delle Unità Operative del Policlinico Agostino Gemelli, al fine di garantire l uniformità operativa nel rispetto della normativa vigente. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura riguarda le UU.OO./Servizi del Policlinico Universitario Agostino Gemelli che richiedono, conservano o somministrano sostanze stupefacenti a pazienti ricoverati (ricovero ordinario Day Hospital Day Surgery). 3. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI U.O.S.: Unità Operativa Semplice U.O.C: Unità Operativa Complessa 4. RESPONSABILITA' Il Caposala è responsabile della buona conservazione dei medicinali stupefacenti e della corretta tenuta del registro di carico/scarico. Il Responsabile dell Unità Operativa è responsabile dell effettiva corrispondenza tra la giacenza contabile e quella reale delle sostanze stupefacenti e psicotrope; egli appone la propria firma su ogni foglio del registro in cui sono completate le operazioni di carico e scarico per singola specialità farmaceutica. Nel caso di caposala assente dal servizio per qualsiasi motivo, l infermiere delegato o il Medico di turno sono responsabili delle singole operazioni di carico/scarico da loro effettuate. 5. MODALITA' OPERATIVE 5.1 CONSERVAZIONE DEGLI STUPEFACENTI Gli stupefacenti devono essere custoditi in armadio chiuso a chiave, separati dagli altri medicinali. Eventuali medicinali stupefacenti scaduti devono essere immediatamente distinti, evidenziandone la scadenza e il divieto di impiego, mantenendoli comunque nell'armadio chiuso a chiave. Gli stessi, su indicazione della Farmacia Ospedaliera, vengono restituiti utilizzando gli appositi moduli di restituzione. 5.2 GESTIONE DEL REGISTRO DI CARICO E SCARICO Il registro di carico e scarico dispensato dalla Farmacia Ospedaliera è l'unico documento valido ai fini della registrazione dei movimenti dei medicinali stupefacenti nei reparti. E' costituito da 100 pagine, numerate progressivamente, ed è vidimato in ogni pagina dal Direttore Sanitario o da suo delegato. Dopo due anni dalla data dell ultima registrazione, il registro può essere distrutto.

3 Pag. 3 di 6 Ogni pagina del registro deve essere intestata ad un solo farmaco di cui deve essere indicata la forma farmaceutica e il dosaggio. Inoltre si deve riportare l unità di misura adottata per la movimentazione. Le registrazioni sia in entrata sia in uscita devono essere effettuate cronologicamente entro le 24 ore successive alla movimentazione, senza lacune di trascrizione. Per le registrazioni deve essere impiegato un mezzo indelebile. Nel caso in cui venga commesso un errore di compilazione occorre tracciare una riga sul dato errato (in modo che l errore rimanga comunque leggibile). Le eventuali correzioni devono essere controfirmate da chi esegue le movimentazioni (il Caposala o Infermiere delegato, Medico di turno). Se ritenuto utile, specificare nella colonna note la natura dell errore. E vietata ogni forma di cancellazione, di abrasione o l utilizzo di mezzi coprenti per la correzione di eventuali errori. Nella compilazione dell ordine cronologico indicare il numero progressivo dell operazione. Nel caso di cambio pagina all interno dello stesso registro bisogna proseguire con la numerazione, mentre in caso di cambio di registro è obbligatorio riprendere la numerazione da 1. Nel caso di cancellazione di una riga la numerazione prosegue con lo stesso numero cronologico annullato. Quando un registro viene completato, tutti gli spazi non compilati devono essere annullati barrando le pagine, o loro parti, che non riportano registrazioni. 5.3 MODALITA DI COMPILAZIONE 1) Casella preparazione (1) bisogna riportare negli appositi spazi: il nome della specialità medicinale o del prodotto generico o della preparazione galenica, nome commerciale. la forma farmaceutica (compresse, fiale,soluzione orale,ecc.) il dosaggio del principio attivo in tutte lettere (es. cento mg.) l unità di misura utilizzata per la movimentazione (mg.,ml.,unità., ecc.), che deve coincidere con quella utilizzata sul registro di carico e scarico in uso presso la S.C. di Farmacia. 2) Sotto il timbro della Direzione Sanitaria vi è uno spazio per il riporto delle giacenze da un altra pagina. da pag. indicare il numero di pagina da cui viene riportata la giacenza. Se il riporto proviene da un altro registro occorre specificare il numero di registro di origine. Riporto.in giacenza: indicare in cifre la quantità di farmaco in giacenza al momento dell intestazione della nuova pagina. 3) Casella ordine cronologico (2) indicare il numero progressivo dell operazione. Nel caso di cambio di pagina all interno dello stesso registro occorre proseguire con la numerazione, mentre in caso di cambio di registro è obbligatorio riprendere la numerazione da 1. 4) Casella data (3) indicare il giorno, mese, anno della registrazione inserendo una cifra in ognuno degli spazi predisposti. 5) Casella numero buono approvvigionamento o restituzione (4): indicare il numero del buono di approvvigionamento o di restituzione utilizzati rispettivamente per acquisire o restituire dalla Farmacia gli stupefacenti.

4 Pag. 4 di 6 6) Casella CARICO - quantità (5): indicare in cifre la quantità di farmaco ricevuta in carico. Attenzione: utilizzare sempre l unità di misura indicata nella casella (1). 7) Casella SCARICO (6)- nome paziente o codice di riferimento o altra destinazione: Indicare nome e cognome del paziente, oppure il numero di cartella clinica o qualsiasi altro sistema di identificazione univoca del paziente. E necessario riportare in questa casella anche il numero della ricetta interna del reparto, che dovrà essere allegata alla cartella clinica del paziente. 8) Casella SCARICO-Quantità (7):indicare in cifre la quantità di farmaco somministrata, restituita alla Farmacia, non più utilizzabile, ceduta, rubata o consegnata al paziente. Attenzione: utilizzare sempre l unità di misura indicata nella casella (1). 9) Casella GIACENZA - quantità (8): indicare in cifre la differenza tra la quantità di farmaco in giacenza riportata in corrispondenza della registrazione precedente e la quantità di farmaco somministrata, restituita, ceduta ad altro reparto. Questa casella deve essere compilata ad ogni operazione di registrazione. Attenzione: utilizzare sempre l unità di misura indicata nella casella(1). 10) Casella firma di chi esegue la movimentazione (9). Il sanitario che pratica la somministrazione del farmaco o chi esegue altra movimentazione deve apporre la propria firma in corrispondenza di questa casella. 11) Casella Note (10): devono essere qui riportate tutte le informazioni aggiuntive necessarie per la corretta comprensione delle movimentazioni che esulano dalle normali operazioni di approvvigionamento e di somministrazione degli stupefacenti. 12) Al fondo pagina vi è uno spazio per il riporto delle giacenze su un altra pagina A pag.. indicare il numero di pagina in cui viene riportata la giacenza. Se il riporto viene fatto su un altro registro occorre specificare il numero del registro su cui si riporta la giacenza. Riportare..in giacenza: indicare in cifre la quantità di farmaco in giacenza al momento della chiusura della pagina. 13) Il responsabile dell Unità Operativa: sulla riga in basso a destra di ogni pagina appone la firma, leggibile e preferibilmente accompagnata dal timbro personale, per attestare l avvenuto controllo della corrispondenza tra giacenza contabile e giacenza reale dello stupefacente a cui è stata intestata quella pagina. La firma deve essere apposta sempre quando la pagina viene completata.

5 Pag. 5 di NOTE NOTA 1: La cartella clinica del paziente rappresenta l unico documento ufficialmente riconosciuto come giustificativo dello scarico di farmaci stupefacenti. NOTA 2: Gli stupefacenti soggetti ad obbligo di registrazione devono essere conservati in armadio chiuso a chiave separatamente dagli altri farmaci e dai veleni. La chiave deve essere conservata dal Caposala o, in sua assenza, da uno degli infermieri di turno. NOTA 3: Gli stupefacenti vengono richiesti alla Farmacia utilizzando gli appositi moduli. NOTA 4: Gli stupefacenti scaduti vengono restituiti alla Farmacia utilizzando gli appositi moduli ministeriali. Devono essere conservati sotto chiave, fisicamente separati dagli altri stupefacenti e debitamente evidenziati, fino all avvenuta restituzione alla Farmacia. Fino a questo momento devono essere mantenuti in carico sul registro. Nella colonna (6), al momento dello scarico, dovrà essere riportata la dicitura Farmacia. NOTA 5: Nel caso di rotture accidentali di fiale o flaconi di stupefacenti deve essere scaricata la quantità di farmaco inutilizzabile ed i residui devono essere inviati allo smaltimento per termodistruzione insieme agli altri rifiuti speciali prodotti. Nella colonna Note (10) deve essere riportata l annotazione ROTTURA ACCIDENTALE firmata da chi ha causato la rottura e controfirmata dal Caposala. Lo scarico di stupefacenti con la motivazione rottura accidentale deve rappresentare un evenienza del tutto eccezionale.

6 Pag. 6 di 6 NOTA 6: Nel caso di utilizzo parziale di forme farmaceutiche non più riutilizzabili (per esempio fiale iniettabili) deve essere scaricata la quantità corrispondente all intera dose utilizzata. Nella colonna Note (10) dovrà essere indicata la quantità di farmaco effettivamente somministrata. NOTA 7: Il prestito di stupefacenti è ammesso solo in caso di emergenza. Tale caso si configura solo al di fuori del normale orario di Servizio della Farmacia. In tale evenienza il richiedente seguirà la stessa prassi seguita per la richiesta di stupefacenti alla Farmacia, mentre chi cede il farmaco conserverà la parte del modulo con l annotazione per la farmacia utilizzandola come documento giustificativo dello scarico. La sezione per uso amministrativo deve essere inviata alla Farmacia. Nella colonna Note (10) si dovrà evidenziare che si è trattato di un prestito. NOTA 8: Il furto di stupefacenti o qualsiasi grave mancanza nella gestione degli stessi deve essere denunciata dal Primario alla DS, che dovrà trasmettere la denuncia all Autorità Giudiziaria competente. I farmaci rubati dovranno essere scaricati dalla giacenza facendo riferimento alla denuncia all Autorità Giudiziaria come documento giustificativo dello scarico. NOTA 9: Nel caso di pazienti in dimissione in prossimità di giorni festivi potrà essere consegnata ai pazienti stessi una quantità di farmaci stupefacenti proporzionale alla dose prescritta ed al numero di giorni festivi. Nella colonna Note (10) dovrà essere indicata la quantità di farmaco fornita al paziente per l utilizzo domiciliare. 6. MONITORAGGIO La corretta gestione delle sostanze stupefacenti e psicotrope nei deve essere periodicamente monitorata anche tramite la compilazione della Checklist di autovalutazione (Allegata). La Checklist, debitamente compilata, firmata e datata, deve essere inviata alla Farmacia Ospedaliera, secondo le seguenti scadenze: 15 giugno 15 settembre 15 dicembre 15 marzo 7. RIFERIMENTI Testo Unico Stupefacenti 309/90 Legge 12/2001 o D.M. 3/08/2001 o D.L. 49/2006 o D.L. 16/6/2009 o D.L. 38/ ALLEGATI CHECK LIST DI AUTOVALUTAZIONE