Responsabili del corso: Sig.ra Elena MANA, Dott.ssa Marina CIVITA, Sig.ra Lillina JOURDAN, Sig.ra Paola ESPOSITO. Pagina 1 di 39

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1 Responsabili del corso: Sig.ra Elena MANA, Dott.ssa Marina CIVITA, Sig.ra Lillina JOURDAN, Sig.ra Paola ESPOSITO Pagina 1 di 39

2 CONSIDERAZIONI STORICHE SUL TRIAGE Il triage nasce come evoluzione del soccorso extraospedaliero ed ha le sue origine lontane nella sanità militare. Già nell Iliade veniva descritto un primo rudimentale processo di triage operato sui feriti: le ferite alla testa, al tronco e al collo erano quelle gravate da più alte mortalità rispetto a quelle degli arti inferiori e superiori. Veniva presa in esame anche l arma che le aveva provocate (maggiore la letalità da spada e da lancia rispetto alla freccia e alla pietra). I due dati correlati fornivano le informazioni necessarie al medico per dare priorità di soccorso. Passando attraverso l Impero Romano (i feriti venivano tutti curati sul luogo di battaglia) e il medioevo (in cui nascono i primi nosocomi) si arriva al periodo delle sanguinose guerre napoleoniche durante le quali il capo chirurgo dell armata, il Barone Larrey, ebbe l intuizione di organizzare un servizio di ambulanze volanti che permise il rapido trattamento dei feriti sul campo di battaglia ed un trasporto più veloce all ospedale da campo con maggiore tempestività nell esecuzione degli interventi salvavita. Da qui il termine trier (triage) che in francese significa scegliere. Nel primo vero manuale di Pronto Soccorso italiano (Dott. Caliano 1889) viene citata una frase di Esmarch che recita: quanti che si sarebbero potuti salvare muoiono miseramente perché nessuno degli astanti ha saputo loro apprestare in tempo il soccorso opportuno. Durante il primo conflitto mondiale veniva effettuata la scelta e lo smistamento dei feriti sul campo di battaglia con la conseguente attribuzione delle tabellone diagnostiche che riportavano tutti i dati riguardanti il ferito, la lesione riportata, le medicazioni praticate sul campo (definitive o provvisorie) ed infine la possibilità di essere trasportato oppure no attribuendo un codice colore (verde per consentire il trasporto, rosso se non trasportabile). Al termine della tabellone era specificato se l intervento dei sanitari doveva essere urgente oppure no. L evoluzione del soccorso extraospedaliero che ha portato al triage organizzato, si basa su alcuni elementi importanti: il trasporto ed il soccorso sollecito il dovere etico di curare tutti i feriti Pagina 2 di 39

3 il possibile verificarsi di rapporti di collaborazione anche fra medici di parti avverse (questo a volte è un principio a tutt oggi poco rispettato!) la selezione trasporto protetto dopo stabilizzazione Il pronto soccorso si propone non solo come fulcro della rete assistenziale dell emergenza-urgenza ma come fondamentale struttura da implementare per promuovere nuove forme assistenziali che prescindano dal facile ricovero integrando sempre di più l ospedale ed il territorio. Il triage è il nodo organizzativo fondamentale di un DEA. Il suo principio ispiratore è quello di una continua e fattiva collaborazione medico-infermieristica che riconosce come presupposto un percorso formativo comune nelle più frequenti criticità. La Società Italiana di Medicina d Urgenza ha favorito la formazione di un gruppo di lavoro sul triage che, avvalendosi della fattiva collaborazione con il GFT (Gruppo Formazione Triage che fin dal 1996 ha partecipato alla formazione attiva di molti infermieri), si propone di costituire uno strumento trasversale tra strutture a vario grado di complessità per migliorare la qualità assistenziale globale nell emergenza-urgenza. La tappa fondamentale di questo processo viene raggiunta con la pubblicazione delle linee guida per il sistema emergenza-urgenza DPR 27/3/92 del Ministero della Sanità (applicato nel 1996) in cui viene prevista esplicitamente la funzione del triage e da chi viene svolta. Il triage è una moderna metodologia che regola gli accessi alla prestazione medica di un Pronto Soccorso, stabilendone le priorità secondo codici di valutazione. In particolare nasce come atto di delega infermieristica del medico responsabile (divenuto oggi funzione autonoma) per gestire al meglio l accoglienza ed è basata essenzialmente su metodologie e valori condivisi dagli operatori che devono continuamente interagire, collaborare e comunicare per il raggiungimento di un fine comune: fornire una risposta sanitaria completa e soddisfacente all utenza. In Italia si stima che 1 cittadino su 2-3 ogni anno si rivolge alle strutture di Pronto Soccorso; la maggior parte di questi utenti non presentano patologie urgenti e un tale uso improprio del servizio determina un sovraffollamento che può comportare ritardi per l assistenza a pazienti che necessitano di un tempestivo intervento. Nel 1995 hanno usufruito del DEA circa persone mentre gli accessi nel 2000 erano superiori a Questo dato indica quanto sia importante l organizzazione in DEA e Pagina 3 di 39

4 quindi conferma che il triage è la fase nodale organizzativa non solo per il corretto funzionamento del Dipartimento di Emergenza e ma anche dell intero ospedale. Questo aumento così marcato degli accessi è dovuto a svariate cause. Il DEA rappresenta un luogo dove non viene posta soltanto la diagnosi ma anche la cura di molti eventi morbosi e nel quale è possibile effettuare la diagnostica strumentale e specialistica (con tempistiche sicuramente più brevi rispetto ai normali tempi di attesa che offrono i servizi specialistici ambulatoriali. A questo si aggiunge la crisi della figura del Medico di Base (quasi sempre all oscuro del problema del suo assistito) e l aumento della popolazione extracomunitaria spesso priva di assistenza sanitaria mutualistica. Inoltre, con la chiusura della maggior parte delle strutture ospedaliere di piccole dimensioni, vi è stato un ulteriore aumento dell afflusso di utenti (Piano Sanitario Nazionale ). In seguito a questo evidente aumento del numero di accessi ai DEA, la Regione Piemonte ha emanato il DPR n del 23/03/2005. Nel 2003 l Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (ARESS) della Regione Piemonte, in accordo con la Direzione e Programmazione Attività Sanitaria dell Assessorato alla Sanità piemontese, ha realizzato un indagine conoscitiva dell attività di triage in tutte le sedi di Pronto Soccorso presenti sul territorio regionale. Lo studio ha cercato di definire con precisione ed in maniera dettagliata la situazione presente sul territorio regionale, ricercando anche una serie di elementi di confronto tra le differenti realtà operative ed organizzative. È stata evidenziata una situazione generale positiva, in linea con i provvedimenti di legge fino a quel momento in vigore e, comunque, sotto alcuni aspetti, migliore di quanto è emerso da altre indagini italiane sull argomento. I dati evidenziano una pluralità di modalità operative che, pur partendo da principi ispiratori comuni, si sono realizzati con estrema eterogeneità. Completata la fase di attivazione del triage occorreva definire i criteri comuni ed uniformare le procedure operative al fine di tradurre in pratica la comunanza di intenti. In seguito sono stati attivati dei gruppi di lavoro composti dai responsabili infermieristici del triage presso le varie realtà locali, che hanno provveduto all analisi ed alla discussione delle principali problematiche evidenziate dall indagine ed alla stesura di linee di indirizzo regionali capaci di definire criteri organizzativi comuni e guidare le singole realtà locali nell organizzazione dei tanti sistemi di trige. Nel 2005 nasce così il DPR menzionato precedentemente, che ha emanato le linee guida divenute strumento di organizzazione ed utilizzate in ogni realtà piemontese di Pronto Soccorso, integrate al contesto specifico di lavoro. Pagina 4 di 39

5 LA LEGISLAZIONE OGGI IN PIEMONTE La delibera della Giunta regionale (DPR n del 23/03/2005) definisce gli obiettivi del triage, il sistema di codifica, le caratteristiche del processo, i requisiti necessari per la stesura dei protocolli, le peculiarità della scheda di valutazione, le risorse strutturali necessarie al triagista, il piano di formazione propedeutica e permanente ed i suggerimenti per un sistema di verifica. La funzione di triage deve essere attiva presso tutte le strutture di Pronto Soccorso della Regione Piemionte e garantire lo svolgimento continuativo nelle 24 ore. Nei Pronto Soccorso con affluenza superiore a accessi l anno il triage deve essere svolto da infermieri dedicati a tale funzione in maniera esclusiva. Nelle strutture con meno di accessi l anno è possibile prevedere l attribuzione della funzione di triage ad un infermiere dedicato anche ad altre attività all interno del servizio. Quando gli accessi superano i annui occorre prevedere la presenza di due operatori dedicati almeno durante i turni diurni. Il triage è una funzione svolta da infermieri appartenenti all organico del Pronto Soccorso formati secondo gli standard regionali ed in possesso di tutti i requisiti previsti delle disposizioni nazionali vigenti. I requisiti dell infermiere di triage sono: essere un infermieri come definito dal profilo in base al DM 739/94 e sulla base della normativa vigente L 42 del 1999 e l 251 del 2000; avere almeno 6 mesi di esperienza lavorativa in Pronto Soccorso; se neo-laureato questo periodo deve essere successivo al periodo di prova; l infermiere di triage deve effettuare, sulla base dell organizzazione aziendale, la formazione continua prevista dal DGR del 1995 e con la determina del 07/04/2000 n 7850/29.6. la formazione abilitante al triage deve avvenire attraverso uno specifico corso teorico di preparazione della durata non inferiore alle 24 ore ed ad un periodo di affiancamento nella struttura di appartenenza. Il tutoraggio deve essere effettuato suddividendo le 20 ore complessive in affiancamento ad un infermiere esperto del reparto e alla presenza di un supervisore infermieristico esteno. la formazione permanente dovrà prevedere giornate Pagina 5 di 39

6 monotematiche di approfondimento, giornate sulla qualità di triage, approfondimenti su casi clinici, partecipazione ad attività di studio e ricerca per la progettazione di strumenti operativi. La funzione di triage è un attività infermieristica svolta in autonomia professionale utilizzando dei protocolli elaborati da un gruppo interdisciplinare (infermieri e medici operanti nel Pronto Soccorso), approvati dal responsabile medico ed infermieristico del servizio e adeguatamente diffusi e condivisi da tutte le professionalità coinvolte. Il sistema di protocolli deve essere articolato per sintomi principali e deve prevedere criteri di valutazione per le situazioni sintomatologiche che si presentano con maggior frequenza; deve inoltre essere aggiornato sulla base delle migliori evidenze scientifiche adattandole alle specificità del contesto al quale si riferisce. Ogni struttura dovrà garantire una periodica revisione dei protocolli prevedendo intervalli temporali non superiori a 3 anni. Le modalità di valutazione e l accuratezza della fase di raccolta dati devono tenere conto delle condizioni della persona, della previsione dei tempi di attesa alla visita medica e dell affluenza. L inizio della valutazione deve essere garantito entro cinque minuti dall arrivo in Pronto Soccorso a tutti gli utenti quando è presente un operatore dedicato alla funzione. Se necessario possono essere presi alcuni provvedimenti assistenziali indispensabili per supportare il paziente in attesa e diminuire lo stress emotivo e doloroso, quali ad esempio: sistemazioni posturali idonee, immobilizzazioni temporanee di lesioni traumatiche minori, medicazioni di ferite, applicazione di ghiaccio, ecc. Inoltre, se previsto dai protocolli, possono essere iniziati alcuni trattamenti diagnostici o terapeutici e attivati percorsi dedicati per specifiche tipologie di pazienti. È compito dell infermiere di triage garantire un adeguata informazione all utente circa l esito della valutazione di triage ed il funzionamento della struttura, anche attraverso l eventuale consegna di un opuscolo o di altri supporti informativi. La funzione di triage deve essere svolta a rotazione da tutti gli infermieri appartenenti all organico del Pronto Soccorso in possesso dei requisiti specifici. È preferibile articolare il turno di triage in maniera da garantire agli operatori la possibilità di essere sostituiti dopo un periodo di quattro ore consecutive. L attività di registrazione dei dati anagrafici deve essere supportata da personale amministrativo almeno nelle ore di maggiore affluenza. La scheda di triage è un elemento imprescindibile dal sistema di triage, deve documentare il processo decisionale che ha portato alla formulazione del codice di priorità, descrivere i provvedimenti attuati al triage e permettere il passaggio delle informazioni all interno del Pronto Soccorso. Può essere Pagina 6 di 39

7 realizzata su supporto cartaceo o informatico. Gli elementi essenziali della scheda sono: dati anagrafici da permettere l inequivocabile identificazione dell utente data e ora di triage sintomo principale valutazione infermieristica codice di priorità assegnato interventi effettuati all ingresso percorsi/procedure brevi attivati esito di eventuali rivalutazioni ora di accesso all area di trattamento firma dell operatore In tutte le strutture deve essere garantita la disponibilità di risorse adeguate, per consentire la realizzazione di un sistema di triage strutturato secondo standard qualitativi accettabili. Presso ogni Pronto Soccorso deve essere presente un locale di triage adibito esclusivamente a tale funzione collocato in posizione attigua agli ingressi del sevizio e centrale rispetto alle sale visita in grado di permettere l espletamento della valutazione infermieristica nel rispetto della riservatezza del paziente. I locali di attesa devono permettere una sorveglianza a vista delle persone in attesa e possibilmente prevedere aree dedicate ai pazienti che necessitano di maggiore sorveglianza. Deve inoltre essere presente una dotazione di risorse tecnologiche dedicate in grado di permettere l espletamento di tutte le attività previste (pc, materiale per medicazione, presidi per immobilizzazione, strumenti per rilevazione/monitoraggio parametri vitali, ecc.).allo scopo di mantenere adeguate le attività professionali ed il sistema organizzativo è necessario individuare sistemi di monitoraggio delle performance del sistema triage su due livelli: il primo livello è quello aziendale a seconda delle specificità, affinità organizzative, tipologie di accesso e tipologia di servizi sanitari. Ad un livello di base esso consiste in un o più incontri fra operatori per discutere i casi. Lo standard di riferimento deve essere condiviso ed esplicito e i casi devono essere scelti per accordo raggiunto fra i membri del team interessato. L analisi retrospettiva viene effettuata mediante l esame delle schede di triage. Il secondo livello, regionale, definisce i criteri per la valutazione esplicita del sistema Pagina 7 di 39

8 triage attraverso una metodologia che porti alla condivisione professionale dei medesimi. La lista dei criteri deve poter permettere la valutazione dell organizzazione per ciò che riguarda: gli aspetti strutturali, la gestione dei processi, l organizzazione delle attività, le performance professionali. A cura dell ARESS è attivato l osservatorio regionale infermieristico sul triage che consente di avere una diffusione regionale delle informazioni e di poter uniformare i sistemi di triage alle linee di indirizzo regionale, attraverso periodici questionari compilati dai referenti di triage di tutta la Regione. OBIETTIVI DEL CORSO DI TRIAGE (Bollettino Ufficiale regionale n 20 del 19/05/2205) acquisire una metodologia scientifica di valutazione che comprenda l utilizzo dell intervista, dell osservazione e del ragionamento clinico basato sulla semeiotica acquisire capacità relazionale atte alla gestione di situazioni critiche ansiogene considerando le dinamiche psicologiche che si sviluppano nel contesto triage tra operatori, con l utente e verso i famigliari e/o accompagnatori. approfondire gli aspetti legati all autonomia ed alla responsabilità professionale legandola alle problematiche legali derivate dall attività di triage acquisire la metodologia per la progettazione e l aggiornamento dei protocolli di valutazione in triage, in linea con l indirizzo internazionale, nazionale e regionale acquisire le metodologie per stabilire possibili indicatori di efficacia, efficienza e performance. Il triage è una funzione infermieristica volta alla definizione delle priorità assistenziali attraverso la valutazione dei sintomi e dei segni vitali rilevati, in modo da definire l ordine di accesso alla visita medica; l obiettivo non è ridurre i tempi di attesa, ma ridistribuirli, a favore di chi ha necessità di interventi urgenti. Deve essere effettuato da infermieri professionali appartenenti all organico di Pronto Soccorso, in possesso dei requisiti previsti dagli standard regionali. L obiettivo principale è quindi quello di ridurre al minimo i ritardi di intervento sul paziente urgente attribuendo a tutti un codice di priorità mantenendo integra l efficienza del Pronto Soccorso. Nei DEA con affluenza inferiore ai accessi all anno è possibile prevedere l attribuzione alla funzione di triage ad un infermiere dedicato anche ad altre attività all interno del PS, purché venga garantito il rispetto dei criteri previsti. Pagina 8 di 39

9 Nei DEA con affluenza superiore ai passaggi l anno il triage deve essere svolto da infermieri dedicati a tale funzione in maniera esclusiva nelle fasce orarie a maggiore affluenza. La funzione di triage deve essere svolta a rotazione da tutti gli infermieri appartenenti all organico del DEA in possesso dei requisiti specifici. E preferibile articolare un turno in maniera da garantire agli operatori la possibilità di essere sostituiti dopo un periodo di 4 ore consecutive di attività. COMPITI DELL INFERMIERE DI TRIAGE Identificare condizioni potenzialmente a rischio per la vita. Ricercare e riconoscere segni e sintomi quali possibile espressione di un danno rapidamente evolutivo Attribuire ad ogni paziente un codice di priorità adeguato, che regoli l accesso alle cure mediche, in relazione alla criticità delle condizioni. Stabilire la sede di trattamento più appropriata Rivalutare periodicamente i pazienti in attesa Ridurre lo stato d ansia del paziente in attesa Fornire corrette informazioni ai familiari L inizio del triage va garantito entro 5 minuti dall arrivo in DEA ed il tempo per ogni valutazione non deve superare i 5 minuti. TIPI DI TRIAGE Le modalità di effettuazione del triage variano in funzione delle differenti realtà. Si parla pertanto di: triage non infermieristico (non più in uso), in cui la valutazione veniva effettuata da personale amministrativo ausiliario esclusivamente in base all ordine di arrivo triage infermieristico con personale non dedicato, i cui limiti sono principalmente connessi all assenza di formazione specifica triage di bancone, condizionato dalla assenza di locali adeguati con limitazione della privacy Pagina 9 di 39

10 triage globale. Quest ultimo rappresenta il modello più completo, basato sull approccio globale alla persona ed ai suoi familiari. Assicura la valutazione più corretta da parte di un operatore adeguatamente formato, garantendo l assegnazione di un codice di priorità sulla base delle necessità del paziente e del possibile rischio evolutivo. METODOLOGIA Il triage globale si avvale di: valutazione sulla porta, che ha come obiettivo fondamentale l attenzione a come si presenta il paziente all arrivo (grado di sofferenza, colore della cute, presenza di rumori respiratori, ecc). E prioritaria e, spesso in grado, da sola, di identificare un paziente ad elevata criticità. raccolta dei dati soggettivi, mirata ad identificare e descrivere il sintomo principale, i dati anamnestici rilevanti ed i sintomi associati. raccolta dei dati oggettivi, con la misurazione dei parametri vitali decisione di triage, cioè la attribuzione del codice colore collocazione del paziente rivalutazione, essenziale per mantenere adeguato il codice di priorità ai pazienti che sono in attesa L inizio del triage va garantito entro 5 minuti dall arrivo in DEA ed il tempo per ogni valutazione non deve superare i 5 minuti. LA VALUTAZIONE SULLA PORTA Il processo di triage ha inizio con il primo sguardo verso il paziente. L infermiere di triage in pochi secondi deve essere in grado di identificare attraverso il colpo d occhio chi tra tutti in pazienti in attesa ha una compromissione degli indicatori vitali. Il primo sguardo deve portare alla prima classificazione identificando in breve tempo i pazienti che si presentano con un alterazione della vie aeree,del respiro, del circolo e della coscienza assegnando un codice rosso. La valutazione sulla porta serve per identificare i pazienti che necessitano di un intervento tempestivo come potrebbe essere un ostruzione delle vie Pagina 10 di 39

11 aeree, l assenza di polso carotideo ed altri ancora. La valutazione rapida riguarda poi: A pervietà delle vie aeree B respiro C circolo D deficit neurologici LA RACCOLTA DATI La raccolta dati consta di 2 fasi : la valutazione soggettiva attraverso l intervista al pazienti e agli accompagnatori, la documentazione clinica disponibile e la valutazione oggettiva. VALUTAZIONE SOGGETTIVA Viene effettuata fondamentalmente attraverso l intervista al fine di definire: il sintomo principale; l evento presente; il dolore; la ricerca dei sintomi associati; raccolta dell anamnesi patologica e farmacologia. La definizione del problema fatta attraverso l esplicazione del sintomo principale è di fondamentale importanza in quanto consente di mirare il seguito dell intervista e la successiva valutazione oggettiva in ambito più specifico. Le domande iniziali per questo motivo dovrebbero essere domande aperte,in modo da permettere al paziente di descrivere i propri sintomi. L infermiere di triage deve avere la capacità di guidare l intervista conducendo per mano il paziente verso l obiettivo che ci si è prefissati. Il problema dominante può essere facilmente identificabile come una ferita, può essere facilmente descrivibile dal paziente, ma altre volte può essere più complicato o per incapacità del paziente o per difficoltà nel definire il sintomo. Pagina 11 di 39

12 Identificare però il problema dominante riveste un ruolo essenziale per mirare il seguito dell intervista e la valutazione oggettiva Molto accurata deve poi essere la valutazione dell evento presente che ha condotto all accesso. In alcune patologie sono fondamentale le circostanze in cui si è presentato un determinato sintomo (pensiamo per es. alla differenza tra una sincope non preceduta da sintomi e quindi riconducibile molte volte a un malattia cardiaca magari aritmica o ad una sincope post-minzionale benigna su base vaso-vagale). Sappiamo inoltre che il tempo intercorso dall insorgenza dei sintomi può essere determinante sia dal punto di vista diagnostico (curva enzimatica nell IMA) che dal punto di vista terapeutico (angioplastica primaria nell IMA). Caso clinico Donna di 62 anni che accede in DEA per incidente automobilistico con trauma cranico e perdita di coscienza. Non evidenti deficit neurologici. Tc cranio negativa. Viene data indicazione specialistica all osservazione di 24 h in ambito ospedaliero. Alle domande più attente sulle circostanze che hanno condotto all incidente emerge che la perdita di coscienza è avvenuta prima del truma. La paziente viene sottoposta a massaggio seno carotideo con comparsa di una lunga pause (maggiore di 4 sec al tracciato) e riproduzione dei sintomi. Il giorno seguente viene posizionato un pace-maker. L infermiere professionale ha il compito, durante la valutazione dell evento presente, di comprendere le circostanze che lo hanno provocato per attribuire non solo il corretto codice colore ma anche l idonea collocazione in ambito specialistico E raccomandabile ripetere al paziente ciò che lui stesso ha riferito per accertarsi che era esattamente quello che voleva dirci. Nell ambito della valutazione delle circostanze dell evento presente deve poi essere valutata con attenzione la localizzazione del problema e la sua descrizione. Se vi è stato un trauma quale è stato il meccanismo dinamico che lo ha prodotto. Come sono progrediti i sintomi dopo la comparsa. E fondamentale sapere se è stato intrapreso un trattamento al domicilio o da parte dei soccorritori anche per comprendere eventuali modificazioni del sintomo principale. Nell ambito della valutazione soggettiva va preso poi in analisi il sintomo dolore (da cosa è Pagina 12 di 39

13 stato provocato, la sua qualità, l irradiazione, la gravità e il tempo) e la storia clinica: T immunizzazione tetanica E eventi che hanno condotto alla malattia S storia medica e chirurgica passata o gravidanza T terapia A allergie La storia clinica sicuramente è fondamentale nella decisione di triage (pensiamo per es. al dolore toracico in un coronaropatico). VALUTAZIONE OGGETTIVA La valutazione oggettiva si compone dell esame fisico dei malati e consiste nella raccolta di ciò che osserviamo, di ciò che misuriamo e di ciò che ricerchiamo. Nella maggior parte dei Dipartimenti di Emergenza non esiste una stanza idonea e dedicata al processo di valutazione; per quasto motivo diventa davvero importante la rilevazione dei parametri vitali e dell ispezione quando sia possibile. Un errore nella valutazione dei parametri vitali può modificare la decisione del codice colore ma è pur altrettanto vero che il riscontro di un parametro vitale alterato prescindendo la valutazione globale del paziente può essere fuorviante ed errato. Per es. il riscontro di valori pressori ridotto in una giovane donna può essere del tutto normale ma non lo è se sono associati ad un evidente situazione di ipoperfusione periferica. Nella valutazione oggettiva vengono valutate (sec. ABCDEFG) le vie aeree, il respiro, il circolo, l eventuale presenza di sintomi neurologici, esposizione la presenza di febbre e i restanti parametri vitali. Sono da considerare indicativamente pericolosi nell adulto: PAO sistolica < 90 mmhg o > 200 mmhg PAO diastolica > 120 mmhg FC< 40 o > 120 bpm FR < 10 o > 30 SpO2 < 90% T. < 32 C o > 39 C Pagina 13 di 39

14 GCS < Per quanto riguarda il bambino si rimanda alla sezione dedicata. NB: la saturazione non è attendibile nei soggetti aritmici o ipoperfusi o ipotermici. La frequenza cardiaca rilevata al saturimetro non è attendibile nei soggetti aritmici. Nei pazienti fibrillanti deve essere rilevato in polso centrale che è indicativo della reale frequenza cardiaca. In qualunque momento della valutazione l infermiere può determinare che il paziente necessita di cure immediate. Il restante processo a questo punto deve essere interrotto per non ritardare l accesso alla sala medica. Se abbiamo già deciso al solo colpo ispettivo che il codice colore del nostro paziente è elevato non è necessario, anzi può essere dannoso, rilevare i parametri vitali. RIVALUTAZIONE Le condizioni cliniche dei nostri assistiti possono mutare anche in pochi istanti. E un obbligo professionale il processo di rivalutazione ed è l unico che garantisce la correttezza del codice di priorità assegnato. La rivalutazione deve essere effettuata a giudizio dell infermiere di triage, a richiesta dell utente o dei suoi accompagnatori, allo scadere del tempo di rivalutazione previsto per ogni codice colore. L infermiere di triage non fa diagnosi ma attribuisce una priorità alla visita medica. Ciò non toglie che per attribuire un corretto indice di priorità bisogna conoscere molto bene la patologia che si sta valutando anche per considerare il potenziale rischio evolutivo Se il paziente ci appare gravemente malato o sofferente bisogna partire dalla considerazione che lo sia davvero. Il codice colore viene attribuito anche sulla base di un percorso condiviso dalle varie professionalità che operano nel Dipartimento di Emergenza. Ma una volta che il percorso è stato condiviso da un gruppo multidisciplinare, è stato studiato e fatto proprio dal professionista responsabile, sulla base anche della realtà in cui si opera, il codice colore non và attribuito a seconda del medico che è in turno, dell affollamento della sala d aspetto, delle peculiarità caratteriali dell utente, dell ora della giornata. Semmai una volta attribuito correttamente, secondo i protocolli interni e in linea con le direttive regionali, l infermiere di triage può verbalmente interagire con le varie figure specialistiche creando all utente ed ai Pagina 14 di 39

15 colleghi il migliore percorso. Talvolta ci troviamo di fronte a storie complicate o non chiaramente comprensibili oppure ci viene in aiuto quello che molti di noi chiamano il Dio del medico o dell infermiere di Pronto Soccorso. E questa l intuizione che non si impara a scuola ma che è uno dei fondamenti che regola il nostro lavoro. Se non tutto ci è chiaro fidiamoci di questo dono. ROSSO IL CODICE COLORE Assenza o grave compromissione di una o più funzioni vitali (coscienza, respiro e circolo). L attribuzione di tale codice colore prevede l accesso immediato in sala emergenza (diapo codice rosso) CODICE COLORE 1. Compromissione dello stato di coscienza Alert sveglio Verbal reattivo a stimolo verbale Pain reattivo a stimolo doloroso Unresponsive areattivo Glasgow Coma Scale 3. Alterazione del circolo Arresto cardiaco Stato di shock: cute fredda o calda, sudata, pallida, marezzata, con severa ipotensione,segni di ipoperfusione cerebrale, cianosi periferica 2. Alterazione del respiro Arresto respiratorio Distress respiratorio: periodi di apnea, bradipnea (FR <10 atti/min), stridore laringeo, utilizzo di muscolatura accessoria 4. Trauma maggiore CODICE ROSSO Pagina 15 di 39

16 GIALLO Rischio di rapido deterioramento di una funzione vitale o importante dolore o disagio psichico. Collocazione in sala emergenza o subintensiva con possibilità di monitorizzazione Tempo di attesa 20 minuti Rivalutazione ogni 10 minuti VERDE Pazienti senza compromissione dei parametri vitali, non particolarmente sofferenti, per i quali si ritiene improbabile un peggioramento clinico. Collocazione all interno de DEA eventualmente barellati Tempo massimo di attesa per valutazione 90 minuti Rivalutazione ogni 60 minuti BIANCO Prestazione sanitaria priva di urgenza Tempo di attesa illimitato Collocazione in sala di attesa a meno che non si tratti di paziente non autosufficiente o barellato Rivalutazione ogni 240 minuti Pagina 16 di 39