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1 ALLEGATO B BOLLO 16,00 P A R T E P R I M A DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA art. 21 dell Accordo Collettivo Nazioale per la disciplia dei rapporti co i Medici specialisti ambulatoriali, Medici Veteriari ed altre professioalità saitarie (Biologi, Chimici, Psicologi) ambulatoriali Termie ivio 31 geaio 2015 AL COMITATO ZONALE di ROMA e PROVINCIA Via Moza, ROMA Medici Specialisti e Odotoiatri Il sottoscritto Dott. (cogome) (ome) M F ato il a (Prov ) C.F. idirizzo* Via/Piazza Comue CAP (Prov ) tel cell *.b. idicare l idirizzo presso il quale si vuole ricevere ogi comuicazioe. -secodo quato previsto dall art. 21 dell Accordo Collettivo Nazioale per la disciplia dei rapporti co i Medici specialisti ambulatoriali ed altre professioalità (Biologi, Chimici, Psicologi) del e s.m.i. Chiede di essere icluso ella graduatoria di..(idicare la braca specialistica).b. Iviare ua domada per ogi sigola graduatoria di braca ella quale si chiede l iserimeto valevole per l ao 2016 (presetazioe domada geaio 2015) relativa alla Provicia di Roma el cui ambito territoriale itede otteere icarico ambulatoriale. A tal fie acclude alla presete la seguete documetazioe: autocertificazioe iformativa (parte secoda allegato b) fotocopia del documeto di idetità i corso di validità <<Avverteze importati>> 1) ai sesi dell art. 15, L. 183 del 12/11/2011, i vigore dal 1 geaio 2012, ei rapporti co gli orgai della pubblica ammiistrazioe i certificati e gli atti di otorietà i ordie a stati, qualità persoali e fatti soo sempre sostituiti dalla certificazioe sostitutiva prodotta dall iteressato. 2) Ai fii dell attribuzioe del relativo puteggio, la dichiarazioe redatta dall iteressato deve essere tale da potere cosetire la valutazioe e o si terrà coto di quella dalla quale o è possibile dedurre chiaramete i dati. 3) La domada -i regola co le orme vigeti i materia di imposta di bollo- spedita a mezzo raccomadata A.R. al competete ufficio del Comitato Zoale - Via Moza 2, Roma - deve essere già sottoscritta dall iteressato ed accompagata da FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE 1

2 ALLEGATO B PARTE SECONDA Medici Specialisti e Odotoiatri AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA Il sottoscritto Dott. (cogome) (ome) ato il a (Prov ) C.F. Resideza Via/Piazza el Comue di (Prov ) CAP Recapito professioale Via/Piazza el Comue di CAP (Prov) tel DICHIARA ai sesi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000,. 445 (Testo uico delle disposizioi legislative e regolametari i materia di documetazioe ammiistrativa) e s.m.i.: 1. di essere laureato i.... (Medicia e Chirurgia o Odotoiatria e protesi detaria) i data.../.../.. co voto... /110 lode presso l Uiversità di di essere abilitato all esercizio della professioe di..(medico chirurgo o odotoiatra) ella sessioe... presso l Uiversità di di essere iscritto all Albo professioale -dei (Medici Chirurghi) presso l Ordie proviciale di.. dal.../.../.. -degli (Odotoiatri) presso l Ordie proviciale di dal..../.../ di essere i possesso delle segueti specializzazioi: presso l Uiversità di -i. coseguita il.../...../. co voto..../... lode presso l Uiversità di presso l Uiversità di presso l Uiversità di 5. di avere / o avere subito provvedimeti discipliari da parte delle competeti Commissioi di Disciplia previste dall attuale o dai precedeti Accordi. di essere / o essere soggetto ad alcu provvedimeto restrittivo di atura discipliare commiato dall Ordie..... I caso affermativo specificare il provvedimeto discipliare:. 2

3 N.B. La dichiarazioe iformativa prevista dall Allegato B parte secoda dell Accordo Collettivo Nazioale fializzata all accertameto di evetuali situazioi di icompatibilità che vietao e/o limitao l esercizio dell attività specialistica ambulatoriale i iteresse è riviata al mometo della comuicazioe di dispoibilità all accettazioe dell icarico ambulatoriale coferito a qualsiasi titolo. 6.di avere effettuato sostituzioi, icarichi provvisori e a tempo determiato i qualità di medico specialista ambulatoriale ella braca di.. a favore di Aziede Saitarie e altre Istituzioi Pubbliche (Ips, Iail, Miistero della Difesa, SASN ecc.) che applicao le orme dell Accordo Collettivo Nazioale per la disciplia dei rapporti co i medici specialisti ambulatoriali iteri, medici veteriari ed altre professioalità saitarie (biologi, chimici, psicologi) ambulatoriali del e s.m.i.. (0,003 per ciascua ora lavorata) attezioe: o dichiarare altre attività svolte quali icarichi di dipedeza (ache a tempo determiato) ovvero icarichi di cosuleza, cotratti libero professioali, ecc.) (specificare u totale ore auo per ogi ASL o altro Ete e o dichiarare i dati già dichiarati ): Braca.. Ete. ao.. ore tot. auo..... Braca.. Ete. ao.. ore tot. auo b) di aver effettuato AL DI FUORI DELL ORARIO DI SERVIZIO attività estera ai sesi dell art. 32 comma 4 vigete ACN, ella misura di seguito idicata: N.B. è valutabile esclusivamete l attività svolta a decorrere dall ao (Per accelerare le procedure di verifica sulla veridicità di quato dichiarato è possibile allegare copia fotostatica di certificati di servizio) 3

4 N.B. I caso di attività svolta i ALTRE REGIONI, idicare co precisioe l ammiistrazioe competete, idirizzo completo e telefoo; elemeti obbligatori ai fii dell accertameto sulla veridicità della dichiarazioe prodotta (così come previsto all art. 43, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000,. 445 e s.m.i.): ASL/Ete Via. c.a.p. Comue (prov.) Recapiti telefoici: ASL/Ete Via. c.a.p. Comue (prov.) Recapiti telefoici: ASL/Ete Via. c.a.p. Comue (prov.) Recapiti telefoici: NOTE (1).. (1) spazio utilizzabile qualora o fosse sufficiete quello riservato alle otizie richieste e/o per forire ulteriori otizie. A T T E N Z I O N E LA DOMANDA -IN REGOLA CON LE NORME VIGENTI IN MATERIA DI IMPOSTA DI BOLLO- SPEDITA A MEZZO RACCOMANDATA A.R. AL COMPETENTE UFFICIO DEL COMITATO ZONALE, DEVE ESSERE TRASMESSA GIÀ SOTTOSCRITTA DALL INTERESSATO ED ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE. Il sottoscritto, cosapevole delle sazioi previste dal Codice Peale, come richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000,. 445 e s.m.i., el caso di dichiarazioi o veritiere, di formazioe o uso di atti falsi, afferma che quato sopra dichiarato corrispode al vero. (data) (firma per esteso) Iformativa resa all iteressato per il trattameto dei dati persoali Ai sesi e per gli effetti dell art. 10 della legge 31 dicembre 1996,. 675 e succ. modif. iteg., La iformiamo di quato segue: 1. Il trattameto a cui sarao sottoposti i dati persoali richiesti è diretto esclusivamete all espletameto, da parte di questo Comitato Zoale, della formazioe della graduatoria cui la S.V. ha presetato domada. 2. Il trattameto viee effettuato avvaledosi di mezzi iformatici e/o cartacei; 3. Il coferimeto dei dati persoali risulta ecessario per svolgere gli adempimeti di cui sopra e, pertato, i caso di rifiuto, Ella o potrà essere iserito ella graduatoria di cui trattasi; 4. I dati persoali ecessari al procedimeto sarao pubblicati sul Bollettio Ufficiale della Regioe; 5. L art. 13 della citata legge Le coferisce l esercizio di specifici diritti i relazioe al trattameto dei dati persoali; 6. Titolare del trattameto dei dati è il Direttore Geerale della Azieda Saitaria Locale Roma C -Via Primo Carera, 1 (00142) Roma. (data) (firma per esteso) 4

5 INDICAZIONI GENERALI La macata sottoscrizioe della dichiarazioe sostitutiva e/o la spedizioe oltre il termie previsto del 31 geaio 2015 comportao l esclusioe dalla graduatoria; Ai fii dell attribuzioe del puteggio relativo all attività, soo valutabili, esclusivamete i servizi effettuati -ella braca specialistica di cui si richiede l iserimeto i graduatoria- per icarichi provvisori e icarichi a tempo determiato espletati a favore di Aziede Saitarie ed altre Istituzioi Pubbliche, che applicao le orme dell Accordo Collettivo Nazioale di categoria del 23 marzo 2005 e s.m.i e svolti al 31 dicembre 2014; L autocertificazioe relativa al servizio prestato oggetto di valutazioe dovrà idicare esattamete la braca di attività, il umero delle ore di icarico svolte, il periodo di svolgimeto e l Ammiistrazioe presso la quale è stata svolta l attività. L omissioe o l icompletezza dei dati relativi ai titoli accademici e/o professioali previsti per l iclusioe elle graduatorie e riportati ell autocertificazioe iformativa comporta l impossibilità della valutazioe del puteggio. 5

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