speciale La pelle è l organo più grande e accessibile del Nel corso del XX secolo sono state sviluppate

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1 12 crediti ECM scadenza 31/12/2014 con il patrocinio di edizione di speciale L a r i v i s t a p e r l a g g i o r n a m e n t o c o n t i n u o d e l f a r m a c i s t a In caso di mancato recapito inviare a CMP Milano Roserio per restituzione mittente previo pagamento resi. Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in abbonamento postale - 70% LO/MI Grazie a un contributo educazionale Modulo 1 Commozione cerebrale: raccomandazioni per l identificazione, la prevenzione e il trattamento Revisione scientifica: Prof. Luciano Bet, Docente di Neurologia, Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano, Responsabile U.O. Stroke Unit - IRCCS Policlinico San Donato Autori: Jennifer Confer, PharmD, BCPS, Critical Care Clinical Specialist, Cabell Huntington Hospital, Clinical Assistant Professor, West Virginia University School of Pharmacy, Huntington, West Virginia; Kimberly M. Tzintzun, BS in Nutritional Sciences Candidate, University of Arizona, College of Agriculture and Life Sciences, Tucson, Arizona Nel corso del XX secolo sono state sviluppate diverse misure per eliminare i traumi di origine sportiva. All inizio del 1900 il football americano era uno sport brutale e mortale, a causa dei Modulo 3 Il ruolo del farmacista nel trattamento dell iperlipidemia Revisione scientifica: Prof. Paolo Magni, Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Biomolecolari, Università degli Studi di Milano, Milano Autori: Muideen Adigun, PharmD, BCPS, Assistant Professor, Howard University, College of Pharmacy, Department of Clinical and Administrative Pharmacy Sciences Program Director, PGY-1 Pharmacy Practice Residency, Howard University Hospital Washington, D.C.; Mia N. Barnes, PharmD, PGY-1 Pharmacy Resident, Howard University Hospital; Sharika Johnson, PharmD, PGY-1 Pharmacy Resident,Howard University Hospital; Jinwi Ghogomu, PharmD, PGY-1 Pharmacy Resident, Howard University Hospital La cardiopatia coronarica (malattia coronarica o coronaropatia) rappresenta la principale causa di morte in entrambi i sessi ed è responsabile di Modulo 2 Nevi: classificazione, gestione, prevenzione e corretto counseling segue a pag. 2 segue a pag. 12 segue a pag. 23 Revisione scientifica: Prof. Paolo Pigatto, Professore Associato in Malattie Cutanee e Veneree; Dipartimento di Tecnologie per la Salute Ist. Ortopedico Galeazzi; Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano Autori: Evangelina Berrios-Colon, PharmD, MPH, BCPS, CACP, Associate Professor, Department of Pharmacy & Health Outcomes Touro College of Pharmacy New York, New York, Clinical Pharmacy Educator, Ambulatory Care, The Brooklyn Hospital Center, Brooklyn, New York; Julie Anne Billedo, PharmD, PGY-2 Ambulatory Care Pharmacy Resident, The Brooklyn Hospital Center, Brooklyn, New York La pelle è l organo più grande e accessibile del corpo umano e la sua funzione principale è quella di protezione. I due strati principali sono l epidermide e il derma. I cheratinociti che rappresentano la maggior parte delle cellule epidermiche sono Modulo 4 L assistenza al neonato sano Autore: Dr Piercarlo Salari, medico chirurgo specialista in Pediatria, pediatra di Consultorio a Milano La nascita di un bambino è un momento di grande gioia, ma anche uno stimolo a importanti cambiamenti della vita familiare. Il farmacista, per il suo ruolo di consulente e di primo riferimento, svolge un ruolo fondamentale nel fornire orientamenti di immediata utilità per i neo-genitori e pertanto deve conoscere le principali problematiche che, per quanto spesso considerate parafisiologiche o comunque prive di rilevanza clinica, possono destare preoccupazione o perfino indurre a decisioni arbitrarie ed errate. Va inoltre segnalata la recente pubblicazione delle raccomandazioni OMS per l assistenza alla madre e al neonato, scaricabili gratuitamente online in lingua inglese ( segue a pag. 35 ANNO 11 SUPPLEMENTO AL NUMERO 1 BIMESTRALE MARZO/APRILE 2014

2 Nevi: classificazione, gestione, prevenzione e corretto counseling segue da pag.1 SANITANOVA è accreditata dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento standard n. 12 del 7/2/2013) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Inizio corso: 15/03/2014; ID corso: OBIETTIVI: dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento, il Farmacista dovrebbe essere in grado di: discutere l epidemiologia e la presentazione clinica dei nevi melanocitici (nei); riconoscere i vari tipi di nevi e come distinguerli dai melanomi; identificare le opzioni disponibili per l asportazione e il trattamento dei nei; descrivere le misure preventive per ridurre la comparsa di nuovi nevi e rallentare la progressione di quelli esistenti. SCOPO DELL ATTIVITÀ: Insegnare ai Farmacisti come distinguere tra nevi (nei) anomali e comuni e comprendere le potenziali strategie per ridurre la comparsa degli stessi. essere difficile. Nel descrivere le lesioni, la terminologia clinica parla di macule, papule e noduli. Una macula o macchia è una lesione piatta, colorata, in genere di diaorganizzati in quattro strati, che suddividono ulteriormente l epidermide (dallo strato più interno a quello più esterno): stratum basale (strato basale), stratum spinosum (strato spinoso), stratum granulosum (strato granuloso) e stratum corneum (strato corneo). I melanociti, cellule dendritiche situate nello strato basale, sono sparsi tra i cheratinociti e producono melanina, un pigmento marrone scuro, che trasferiscono nei vicini cheratinociti. La distribuzione della melanina nello strato corneo fornisce una sorta di schermo di protezione, soprattutto contro i raggi ultravioletti del sole. Ad aumentare la protezione interviene una maggiore sintesi della melanina e la proliferazione dei cheratinociti in risposta alla radiazione ultravioletta 1,2. Come per qualunque altro organo del corpo umano, la pelle può ammalarsi. All esame fisico per la ricerca di lesioni, riconoscere la differenza tra un aspetto normale e uno anomalo e tra rilievi insignificanti e significativi può 12 Executive summary La gestione della comparsa di nuovi nevi (nei) e dell anomala alterazione di quelli già presenti sulla pelle è di grande importanza ai fini della riduzione del rischio di melanoma. Il numero di nevi è stato correlato al rischio di sviluppo di melanoma. Una macula, o macchia, è una lesione piatta, colorata, in genere di diametro <2 cm. Una papula è una lesione in rilievo, solida, tipicamente di diametro <0,5 cm. Un nodulo è simile a una papula ma più grande, con un diametro solitamente compreso tra 0,5 e 5 cm. Il rischio che un nevo si trasformi in melanoma è pari, ogni anno, a 1 su I nevi melanocitici acquisiti hanno al massimo 1 cm di diametro. Se le dimensioni sono maggiori, il nevo è di solito congenito, atipico oppure un melanoma. I nevi melanocitici sono di solito benigni e non pericolosi. Il trattamento dei nevi melanocitici dipende dalle dimensioni della lesione, dalla sua localizzazione, dall età del paziente e dal rischio di una trasformazione maligna. Se si sceglie il trattamento, le opzioni sono diverse. Un ridotto uso di filtri solari, l abitudine al ricorso a lampade solari per l abbronzatura artificiale e un aumentata esposizione al sole durante le ore più calde della giornata (dalle 10 alle 14) possono essere tutti fattori associati all aumento del numero di nevi. I filtri solari sono efficaci come barriera contro l assorbimento da parte della pelle dei raggi UVA e/o UVB. Il controllo della pelle (autoesame dei nei) andrebbe eseguito una volta al mese, o più frequentemente se richiesto dal dermatologo. I farmacisti di comunità giocano un ruolo fondamentale nella prevenzione dei nevi, grazie alla possibilità di raccomandare adeguati filtri solari e, se necessario, di consigliare una visita dermatologica.

3 Lesioni cutanee classificazione, macula, papula, nodulo, nevi classificazione All esame fisico per la ricerca di lesioni, riconoscere la differenza tra un aspetto normale e uno anomalo e tra rilievi insignificanti e significativi può essere difficile. metro <2 cm. Una papula è una lesione in rilievo, solida, tipicamente di diametro <0,5 cm. Un nodulo è simile a una papula ma più grande, con un diametro solitamente compreso tra 0,5 e 5 cm 3. I nevi melanocitici, comunemente chiamati nei, sono proliferazioni di natura benigna delle cellule neviche, di forma regolare e colore uniforme. Le cellule neviche rappresentano una variante dei melanociti epidermici e sono caratterizzate dalla mancanza di dendriti e dalla tendenza ad ammassarsi tra gli strati cutanei. I nevi melanocitici possono essere acquisiti o congeniti. Quelli acquisiti possono poi essere ulteriormente classificati in comuni o atipici 3-5. Epidemiologia ed eziologia La maggioranza dei nevi melanocitici acquisiti Nevi epidemiologia, nevi eziologia La radiazione ultravioletta rappresenta uno dei fattori principali per lo sviluppo di nevi sulle aree della pelle esposte; il numero dei nevi melanocitici è correlato al rischio di melanoma. si sviluppa dopo l infanzia, con il picco registrato all inizio dell età adulta (seconda e terza decade di vita), e pare comparire in egual misura nei maschi e nelle femmine. Nel corso del tempo, la maggior parte dei nevi regredisce dopo la sesta decade di vita. I nevi melanocitici acquisiti sono predominanti nei soggetti di razza caucasica e in quelli di pelle più chiara. La loro presenza è meno comune nei neri e nei soggetti di pelle più scura ed è rara nelle persone con capelli rossi ed efelidi. La radiazione ultravioletta (UV) (ad es. da esposizione al sole) rappresenta uno dei fattori principali per lo sviluppo di nevi sulle aree della pelle esposte. Anche la genetica pare giocare un ruolo in tal senso, dato che all interno delle stesse famiglie possono comparire modalità di presentazione simili. L esatto meccanismo dello sviluppo dei nevi, tuttavia, resta sconosciuto 4,5. Il numero dei nevi melanocitici, inoltre, è correlato al rischio di melanoma. Nevi multipli sono associati a un maggior rischio di melanoma, ma i nevi in sé non sono necessariamente da intendersi come lesioni precancerose. Dato che i nevi tendono a regredire con l età, una lesione che aumenta di dimensioni in un adulto avanti con l età viene associata a un maggior rischio di trasformazione in melanoma. Il rischio di melanoma è ulteriormente incrementato in presenza di nevi atipici e di una storia familiare per questa patologia. Il rischio che un nevo si trasformi in melanoma è pari, ogni anno, a 1 su Presentazione clinica I nevi melanocitici acquisiti sono sparsi per lo più secondo un ordine casuale e sono Nevi segni e sintomi, nevi trasformazione maligna I nevi melanocitici sono di solito pigmentati in modo uniforme, hanno forma tonda o ovale e hanno bordi netti e ben definiti. Variano da macule a papule e noduli, che possono essere solidi o morbidi. ubicati sulle aree della pelle esposte al sole, come il viso, il tronco, le estremità e il cuoio capelluto. Le persone con pelle dalla tonalità più scura tendono ad avere più nevi sulle parti più chiare del corpo, come il palmo delle mani, la pianta dei piedi e il letto ungueale. I nevi melanocitici sono di solito pigmentati in modo uniforme, hanno forma tonda o ovale e hanno bordi netti e ben definiti. Variano da macule a papule e noduli, che possono essere solidi o morbidi. Le lesioni maculari sono di solito più scure rispetto a quelle papulari o nodulari. La superficie dei nevi può essere ricoperta da peli più grossi, lunghi e scuri rispetto a quelli presenti sulla pelle circostante. Le lesioni sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi non presentano mai peli. I nevi delle unghie possono essere di colore marrone chiaro o scuro ed estendersi dalla matrice ungueale fino al bordo distale del piatto ungueale 4. I nevi melanocitici acquisiti non superano 1 cm di diametro. Se le dimensioni sono maggiori, il nevo è di solito congenito, atipico oppure un melanoma. I nevi sono asintomatici ma possono essere associati a prurito quando aumentano di dimensioni. Se un nevo prude in modo persistente o se compare dolore, andrebbe preso in considerazione un attento monitoraggio o persino la sua asportazione, perché questi sono segnali che possono indicare l insorgere di malignità 5. Un nevo circondato da un anello depigmentato, o leucoderma, viene chiamato nevo alonato (halo nevus, 13

4 nevo di Sutton). Tale presentazione indica di solito una regressione. Il nevo centrale persiste e alla fine scompare nell arco di qualche mese o di qualche anno, oppure ricompare. L alone può avere dimensioni variabili, con un raggio che di solito va da 0,5 a 5 cm rispetto al centro costituito dal nevo. Può essere riscontrato tanto nei nevi melanocitici acquisiti quanto in quelli congeniti, così come nel melanoma 4-5. Una complicazione potrebbe essere quella dell insorgenza di una vitiligine. Se un nevo melanocitico benigno non è stato asportato per intero, la lesione può ripresentarsi e in questo caso si parla di nevo melanocitico ricorrente. Una situazione di questo tipo prende anche il nome di pseudomelanoma ed è comune dopo procedure distruttive di tipo puramente superficiale, quali la dermoabrasione o la biopsia incisionale per shave (o biopsia shave). I nevi melanocitici ricorrenti restano circoscritti al sito originale della lesione asportata, ma possono essere irregolari 4. Tipi di lesione Nevi morfologia, nevi classificazione, nevo giunzionale, nevo composto, nevo dermico, nevo displastico, nevo atipico, melanoma maligno, melanoma a diffusione superficiale, nevo blu, nevus spilus, nevo di Spitz I nevi melanocitici displastici, o atipici, sono lesioni dalla pigmentazione e dalla forma irregolari, che possono presentarsi singolarmente o come lesioni multiple e sono riconosciuti come precursori del melanoma maligno. Il tipo più comune di melanoma maligno è il melanoma a diffusione superficiale. I nevi melanocitici comuni acquisiti vengono ulteriormente classificati istologicamente in giunzionali, composti o dermici in base all ubicazione dei gruppi di cellule neviche, correlata alla loro evoluzione. Le cellule neviche dei nevi giunzionali si annidano nella giunzione dermoepidermica. I nevi giunzionali si presentano come macule o leggermente in rilievo e sono molto pigmentati. Nella fase giunzionale la capacità di produrre melanina è al suo picco massimo. Le cellule neviche dei nevi composti si dispongono sia nell area epidermica sia nel derma. I nevi composti sono papule o piccoli noduli e sono pigmentati. I nevi giunzionali e quelli composti sono tipici dell infanzia e del giovane adulto. Le cellule neviche dei nevi dermici si dispongono nel derma e questo è l ultimo stadio dei nevi melanocitici. I nevi dermici sono papule o noduli e sono poco pigmentati 4,5. I nevi melanocitici displastici, o atipici, sono lesioni dalla pigmentazione e dalla 14 forma irregolari, che possono presentarsi singolarmente o come lesioni multiple. Sono riconosciuti come precursori del melanoma maligno e sono altamente associati al melanoma familiare. Sono in grado di evolvere verso il tipo più comune di melanoma maligno, che è il melanoma a diffusione superficiale. Questo ha colore variegato e bordi irregolari (vedi Tabella 1) 4,6. Esempi di nevi melanocitici comuni, nevi displastici e melanoma a diffusione superficiale sono illustrati, per gli opportuni confronti, nella Figura 1. a c Figura 1. Tipi di nevi a. Nevo melanocitico (normale neo con bordi) b. Nevo displastico (atipico) c. Melanoma a diffusione superficiale (asimmetrico) Fonte: Per gentile concessione del National Cancer Institute ( visualsonline.cancer.gov). Tutte le foto sono di pubblico dominio. Tra le altre tipologie di lesioni acquisite che raramente sono maligne, citiamo il nevo blu, il nevus spilus e il nevo di Spitz. Un nevo blu è una papula solida o nodulo di colore dal blu scuro al grigio-nero, con bordi regolari. Questi nevi si differenziano dagli altri per il fatto che si tratta di proliferazioni di melanociti dermici con un intensa produzione di melanina che non sono cellule neviche. Un nevus spilus è una lesione melanocitica di dimensioni variabili da pochi centimetri a >15 cm. Consiste in una macula, di solito da leggermente pigmentata a marrone chiaro, con piccole macule o papule sparse, solitamente di colore più scuro. Un nevo di Spitz è un nodulo a forma di cupola, piccolo e privo di peli, dal diametro inferiore a 1 cm. Questi nevi hanno colore uniforme, che va dal rosa al marrone e al nero. I nevi di Spitz crescono di solito rapidamente, nell arco di qualche mese, e possono comparire a qualunque età. Solitamente sono ubicati sul capo e sul collo 5. Esame e diagnosi delle lesioni cutanee La diagnosi delle lesioni viene posta tramite esame fisico e monitoraggio secondo la regola ABCDE: Asimmetria, Bordi, Colore, Dimensione ed Evoluzione (vedi Tabella 2) 4,6. Oltre al melanoma a diffusione superficiale, gli altri sottotipi clinico-patologici del b

5 Tabella 1 - Confronto tra nevi melanocitici comuni, nevi displastici e melanoma a diffusione superficiale Caratteristica Nevi melanocitici Nevi displastici Melanoma a diffusione superficiale Comparsa Infanzia; adolescenza Prima adolescenza Qualunque età; per lo più in età adulta Numero Parecchi o molti Uno o molti Singolo: nell 1-2% dei casi sono multipli Distribuzione Per lo più sul tronco e le Per lo più sul tronco e le Ovunque; soprattutto sulla estremità estremità parte alta del dorso e sulle gambe Tipo Fonte: referenze bibliografiche 4, 6. Macule (giunzionali); papule/ noduli (composti e dermici) Macule con parti rialzate (asimmetriche, maculopapulari) Placca; irregolare Tabella 2 - La regola ABCDE di nevi melanocitici comuni, nevi displastici e melanoma a diffusione superficiale Caratteristica Nevi melanocitici Nevi displastici Melanoma a diffusione superficiale Asimmetria Simmetria Asimmetria Grande asimmetria Bordi Regolari; ben definiti Irregolari; male e ben definiti Irregolari; ben definiti Colore Marrone chiaro, marrone, marrone scuro; uniforme, forma regolare ABCDE: Asimmetria, Bordi, Colore, Dimensione, Evoluzione. Fonte: referenze bibliografiche 4, 6. Marrone chiaro, marrone, marrone scuro, rosa, rosso; non uniforme, forma variegata, aspetto ad uovo fritto Marrone chiaro, marrone, marrone scuro, nero, rosa, rosso, blu, bianco; solitamente di forma mista, altamente variegata, a puntini o macchiette Dimensione <5 mm; raramente <10 mm Fino a 15 mm Per lo più >5 mm; all inizio è più piccolo Evoluzione Si ferma nell adolescenza Continua in età adulta; limitata Cresce di dimensioni a qualunque età; illimitata Nevi diagnosi, melanoma diagnosi, regola ABCDE del melanoma, melanoma a diffusione superficiale, lentigo maligna, melanoma acrale lentigginoso Trattamento dei nei L asportazione è sempre consigliata nei pazienti che presentano nevi melanocitici congeniti giganti per il maggiore rischio di una trasformazione maligna. I nevi melanocitici sono di solito benigni e non perimelanoma comune sono la lentigo maligna e il melanoma acrale lentigginoso. Tutti e tre presentano caratteristiche distinte: asimmetria, con metà della lesione diversa dall altra metà; bordo circonferenziale irregolare; colorazione e tono non uniformi con gradazioni diverse nelle varie aree della lesione e un diametro tipicamente >6 mm 6. Per un ulteriore esame delle lesioni cutanee si può ricorrere alla dermoscopia, chiamata anche microscopia ad epiluminescenza, che consente una visione ingrandita delle zone della pelle oggetto di studio. Se si continua a sospettare la presenza di una lesione maligna e occorrono ulteriori La diagnosi delle lesioni viene posta tramite esame fisico e monitoraggio secondo la regola ABCDE: Asimmetria, Bordi, Colore, Dimensione ed Evoluzione. indagini, la lesione può venire asportata e sottoposta a esame istologico. Per distinguere ulteriormente la tipologia delle lesioni tra quelle benigne e quelle con tendenza metastatica, si usa l ibridazione in situ in fluorescenza, (FISH, Fluorescence In Situ Hybridization) oppure l ibridazione genomica comparativa (CGH, Comparative Genomic Hybridization) 4,5. 15

6 Nevi terapia chirurgica, escissione chirurgica L escissione chirurgica viene raccomandata quale trattamento di prima linea nei casi in cui i benefici del trattamento superino i rischi. colosi. Se non trattati, i nei possono attenuarsi con il passare del tempo e quindi non necessitare di alcun intervento. Il non trattamento dei nevi melanocitici ha il vantaggio di non incorrere nel rischio addizionale acquisito di effetti collaterali dovuti al trattamento. Il trattamento dei nevi melanocitici dipende dalle dimensioni della lesione, dalla sua localizzazione, dall età del paziente e dal rischio di una trasformazione maligna 7. Se si sceglie il trattamento, le opzioni sono diverse. Le due principali ragioni che inducono al trattamento sono la riduzione del rischio di sviluppare un melanoma cutaneo e il miglioramento dell aspetto estetico. L escissione chirurgica viene raccomandata quale trattamento di prima linea nei casi in cui i benefici del trattamento superino i rischi 8. L asportazione è sempre consigliata nei pazienti che presentano nevi melanocitici congeniti giganti per il maggiore rischio di una trasformazione maligna. Queste lesioni vengono rimosse ogniqualvolta è possibile. Le procedure di resezione possono essere classificate in resezioni a spessore parziale o a tutto spessore. La resezione a tutto spessore elimina più cellule neviche rispetto alle procedure a spessore parziale, oltre a rimuovere interamente derma ed epidermide. Non è ancora chiaro, tuttavia, se la resezione a tutto spessore porti sostanzialmente a una riduzione del rischio o a casi di malignità 9. Le procedure di escissione hanno riportato alti gradi di soddisfazione tra i pazienti. L asportazione di nevi melanocitici di dimensioni <20 cm sulla testa o sul collo è stata associata a commenti positivi da parte dei pazienti e a un elevato grado di soddisfazione 10. Dopo le procedure di escissione, esiste la possibilità di una ripigmentazione. A seconda della profondità del taglio effettuato, è possibile che si formino cicatrici, anche deturpanti, e vi sia perdita di mobilità articolare. In caso di escissione, i nevi sospetti devono essere sottoposti a esame istologico. Altri tipi di trattamento dei nevi melanocitici, come discusso qui di seguito, non consentono di rimuovere così tante cellule neviche come invece fa l escissione chirurgica. Terapie Distruttive Per i nevi melanocitici sono disponibili vari trattamenti che escludono l asportazione chirurgica dei nevi, noti come terapie distruttive. Dermoabrasione, peeling chi- 16 Nevi terapia, dermoabrasione, peeling chimico, crioterapia Per i nevi melanocitici sono disponibili vari trattamenti che escludono l asportazione chirurgica dei nevi, noti come terapie distruttive, comprendenti dermoabrasione, peeling chimico, crioterapia e laser. mico, crioterapia e laser sono tutti usati quali metodi di trattamento dei nevi melanocitici. L impiego di una terapia distruttiva era stato considerato un trattamento di seconda linea o alternativo nel caso dei nevi melanocitici. Complessivamente, le terapie distruttive andrebbero evitate, perché non consentono l asportazione del tessuto, che andrebbe usato per la valutazione istologica. Arrossamenti e screpolature sono effetti collaterali comuni delle terapie distruttive. Per la pulizia delle aree trattate si consiglia l uso di detergenti delicati o neutri. In presenza di croste, per evitare l insorgere di infezioni andrebbero applicate delle pomate antibatteriche 11. Dermobrasione. La dermoabrasione riduce fino al 20% il colore iniziale del neo in quasi tutti i pazienti, sempre che venga utilizzata in giovane età. Non rimuove le cellule neviche nella stessa misura in cui lo fa la procedura di escissione 8. È possibile la comparsa di cicatrici ipertrofiche in seguito alla dermoabrasione. Una revisione retrospettiva sui nevi melanocitici congeniti non ha evidenziato la presenza di gravi complicazioni a lungo termine di questo tipo di trattamento 8. Dopo la dermoabrasione, la pelle può crescere di un colore rosa o rosso. I pazienti sottoposti a questa terapia rischiano maggiormente di scottarsi al sole, a causa della desquamazione cutanea. In questa fase va incoraggiato l uso di adeguati filtri solari 12. Peeling Chimico. I peeling chimici sono una delle metodiche di trattamento dei nevi melanocitici di più vecchia data. La profondità di penetrazione del peeling dipende dal tipo di agente chimico usato, dal numero di strati applicati e dal tempo di posa sulla pelle. Per un peeling superficiale o leggero, sull epidermide si applicano alfa-idrossiacidi e lipoidrossiacidi. Per un peeling di media profondità si ricorre invece all acido tricloroacetico a una concentrazione <50%, che produce esfoliazione e rigenerazione dell epidermide e del derma papillare. I peeling profondi, ottenuti con acido tricloroacetico in concentrazioni >50% o con formulazioni a base di fenolo, vengono usati per agire più in profondità nel derma reticolare, per indurre la rigenerazione dermica 13. Attualmente non sono molti i pazienti trattati con questa metodica e, di conseguenza, mancano dati su cui

7 basarsi. Le complicazioni associate al peeling chimico includono infezione, ricomparsa della pigmentazione e formazione di cicatrici 10. Crioterapia. La crioterapia prevede l applicazione di anidride carbonica (neve carbonica) o azoto liquido sulla pelle per rimuovere le malformazioni. È stata usata per il trattamento dei nevi melanocitici; i dati disponibili sono tuttavia limitati e mancano dati recenti che ne supportino l utilizzo. Le prime descrizioni del suo impiego quale opzione per l asportazione di lesioni cutanee risalgono al 1907, con pochi dati riproducibili pervenuti da allora 14. Tra le più comuni reazioni avverse associate alla crioterapia citiamo la formazione di vesciche, sanguinamenti e dolore nel sito di applicazione. Trattamenti laser. La laserterapia, che colpisce direttamente le cellule pigmentate, è un altra metodica utilizzata per il trattamento dei nevi melanocitici. Per distruggere i nevi vengono usate luci laser con specifiche lunghezze d onda e impulsi. Il laser non penetra nei tessuti più profondi e questo potrebbe portare alla ricomparsa dei nevi. Alcuni laser pigmento-specifici sono il rubino, l alessandrite e il laser Nd:YAG (neodimio in cristallo di granato di ittrio e allumira Tabella 3 - Linee Guida Basate sull Evidenza: Livelli di Evidenza per il Trattamento dei Nevi Livello di Evidenza Raccomandazione IA Evidenza da metanalisi di studi randomizzati, controllati IB Evidenza da almeno uno studio randomizzato, controllato IIA Evidenza da almeno uno studio controllato senza randomizzazione IIB Evidenza da almeno un altro tipo di studio sperimentale III Evidenza da studi descrittivi non sperimentali, come gli studi comparativi, quelli di correlazione e gli studi caso-controllo IV Evidenza da relazioni di un comitato di esperti o da opinioni o esperienza clinica di autorità riconosciute, o entrambi Fonte: referenza bibliografica 5. nio). Colpiscono direttamente le cellule pigmentate con effetti minimi sulle aree circostanti. A supporto dell utilizzo del laser esistono solo dati teorici, senza sostanziali report relativi alla sicurezza o all efficacia di questo tipo di trattamento 15. L effetto collaterale più comune associato alla laserterapia è la formazione di cicatrici. Esistono dei dati in vitro che suggeriscono un rischio più elevato di melanoma dopo il trattamento dei nevi tramite laser 16. In generale, l efficacia del trattamento dei nevi melanocitici non è ben definita. Sono disponibili revisioni della letteratura in materia di trattamento dei nevi melanocitici congeniti, che includono raccomandazioni basate sull evidenza (vedi Tabelle 3 e 4) 10. Alcuni dati relativi al trattamento dei nevi congeniti sono stati applicati anche ai nevi non congeniti. Il rischio di melanoma maligno viene significativamente ridotto con l escissione chirurgica dei nevi, tecnica che consente di rimuovere il numero più elevato di lesioni possibile. Gli esiti cosmetici sono stati valutati tramite degli studi; disegno e dati degli stessi, tuttavia, sono limitati, il che rende difficile la loro applicazione in pratica. Guida Opzioni di trattamento per i nevi melanocitici Tabella 4 - Opzioni di Trattamento per i Nevi Riduzione incidenza del melanoma maligno Escissione Livello III Livello IIB Asportazione con dermatomo Livello IV Livello III Curettage Livello IV Livello III Dermoabrasione Livello IV Livello IV Peeling chimico Livello IV Livello III Crioterapia Livello IV Livello III Elettrochirurgia Livello IV Livello IV Radioterapia Livello IV* Livello IV* Laser ablativi Livello IV Livello III Laser pigmento-specifici Livello IV Livello III *Mai raccomandata. Fonte: referenza bibliografica 5. Miglioramento dell aspetto estetico 17

8 Prevenzione Nevi prevenzione, nevi fattori di rischio, melanoma prevenzione, melanoma fattori di rischio Un ridotto uso di filtri solari, l abitudine al ricorso a lampade solari per l abbronzatura artificiale e un aumentata esposizione al sole durante le ore più calde della giornata possono essere tutti fattori associati all aumento del numero di nevi e di conseguenza al rischio di sviluppare melanoma. Un ridotto uso di filtri solari, l abitudine al ricorso a lampade solari per l abbronzatura artificiale e un aumentata esposizione al sole durante le ore più calde della giornata (dalle 10 alle 14, con attenzione all ora legale d estate che sposta l intervallo dalle 11 alle 15) possono essere tutti fattori associati all aumento del numero di nevi. Ridurre l esposizione al sole e l uso di lampade abbronzanti, unitamente a un maggior impiego di filtri solari, minimizzerà lo sviluppo dei nevi, soprattutto nei pazienti ad alto rischio 17. I pazienti a rischio elevato di melanoma sono quelli di carnagione chiara e con occhi blu o verdi. Una storia familiare di melanoma, l uso di lampade solari o una storia di scottature con formazione di vesciche prima dell età adolescenziale sono tutti fattori che possono porre i pazienti tra i soggetti ad alto rischio di nevi e, quindi, di melanoma. Per evitare la pericolosa esposizione ai raggi UVA e UVB, i pazienti dovrebbero prendere in considerazione di evitare attività all aperto, indossare abbigliamento protettivo e applicare una crema solare con un alto fattore di protezione (SPF 15 o superiore; secondo l European Cosmetics Association COLIPA, fattore 50) durante le ore più calde della giornata. Riapplicare il filtro solare dopo il bagno o dopo aver sudato è di vitale importanza, soprattutto nei bambini. Tabella 5 - Ingredienti Attivi Comuni di Filtri Solari Ingrediente attivo (Protezione UV) Filtro fisico Biossido di titanio + ossido di zinco (UVA/UVB) Filtro chimico Avobenzone (UVA) Octinoxato (UVB) Oxybenzone (UVA/UVB) Sulisobenzone (UVA/UVB) UVA/UVB: raggi ultravioletti A/B. Fonte: referenze bibliografiche 19, Uno studio osservazionale è stato eseguito sui dati provenienti da un trial sulla protezione dai raggi solari condotto su 1623 bambini a Perth, in Australia 18. Lo studio incoraggiava i bambini a non uscire, in estate, durante le ore centrali della giornata, a indossare abbigliamento protettivo mentre giocavano all aperto e a usare un filtro solare. Obiettivo primario dello studio era valutare se questi interventi diminuivano la quantità di nevi misurata. I ricercatori hanno misurato il numero di nevi presente sul dorso dei bambini a 6 anni dall intervento iniziale, quando i soggetti avevano 12 anni. I bambini la cui schiena era coperta per meno del 70% del tempo trascorso all aria aperta avevano 1,53 (IC 95%, 1,34-1,75) volte più nevi rispetto ai bambini la cui schiena era sempre coperta 18. L uso di un filtro solare sul dorso quando non coperto non era associato al numero di nevi (P = 0,59). I bambini che non uscivano nelle ore centrali della giornata e indossavano dei capi di abbigliamento protettivi quando giocavano all aperto presentavano meno nevi 18. Questo studio dimostra l importanza di evitare l esposizione al sole dei bambini al fine di ridurre i nevi e il rischio di melanoma 18. L uso di filtri solari andrebbe incoraggiato, durante le visite dal medico di base o in farmacia, in tutti i pazienti, ma soprattutto nei bambini, quale misura preventiva. Filtri Solari I filtri solari vengono usati per proteggersi dai danni provocati dalle radiazioni solari. Possono essere classificati in filtri fisici o chimici (vedi Tabella 5) 19,20. Sono efficaci come barriera contro l assorbimento da parte della pelle dei raggi UVA e/o UVB. I filtri solari chimici assorbono la radiazione ultravioletta (UV), mentre quelli fisici riflettono e/o diffondono i raggi solari e riducono il loro assorbimento da parte della pelle. Alcuni degli ingredienti attivi presenti nei filtri fisici sono l ossido di zinco e il biossido di titanio. Si tratta di sostanze piuttosto dense che possono risultare leggermente appiccicose. L utilizzo di filtri solari con un adeguata copertura dello spettro ultravioletto ridurrà l esposizione ai pericolosi raggi solari e questo porterà a sua volta a una diminuzione della comparsa di nuovi nevi o delle alterazioni di quelli presenti 19. I filtri solari hanno vari fattori di protezione (Sun Protection Factor, SPF), che indicano la durata dell efficacia del preparato una volta applicato sulla pelle. L SPF è un unità di misura della protezione solo dai raggi UVB. La scelta dell SPF più appropriato consente ai pazienti di sapere quanto può durare la loro esposizione al sole prima di scottarsi. Se si scottano dopo 10 minuti senza alcuna protezione, un filtro solare con SPF pari a 30 li proteggerà per 300 minuti o 5 ore (10 minuti moltiplicati per il fattore SPF 30). Nell esempio sopra riportato, la persona dovrebbe tecnicamente applicare nuovamente la crema solare dopo 5 ore o dopo aver fatto il bagno o aver sudato; secon-

9 Nevi prevenzione, nevi fattori di rischio, melanoma prevenzione, melanoma fattori di rischio, radiazione UV, filtri solari, fattore di protezione, SPF L utilizzo di filtri solari con un adeguata copertura dello spettro ultravioletto ridurrà l esposizione ai pericolosi raggi solari e questo porterà a sua volta a una diminuzione della comparsa di nuovi nevi o delle alterazioni di quelli presenti. do l American Academy of Dermatology (AAD), tuttavia, sarebbe ottimale procedere a una nuova applicazione della crema ogni 2 ore, per garantire la massima protezione. I filtri solari andrebbero applicati sulla pelle 15 minuti prima dell esposizione al sole, al fine di consentire la formazione di un film protettivo 19. Nel 2012, la FDA ha aggiornato i requisiti relativi ai filtri solari e all etichettatura dei prodotti venduti negli Stati Uniti. La FDA richiede ora che i produttori di filtri e prodotti solari riportino in modo preciso come avvengono i test e la definizione dei valori SPF e impone che tali informazioni vengano accuratamente riportate sulle etichette dei prodotti 20. I test richiesti determineranno quali prodotti potranno essere classificati come ad ampio spettro. Ampio spettro significa che il prodotto fornirà protezione sia contro i raggi UVA sia contro quelli UVB. Entrambi i tipi di radiazione provocano eritema solare, cancro della pelle e invecchiamento cutaneo; i raggi UVB, tuttavia, sono stati associati a maggiori scottature. Secondo recenti ricerche, tuttavia, anche i raggi UVA contribuiscono ad aumentare il rischio di danni e cancro a carico della pelle. Ai pazienti andrebbe consigliato di controllare le etichette dei prodotti solari per assicurarsi che riportino chiaramente la dicitura ampio spettro sul davanti del flacone o del tubetto. La FDA ha definito che i prodotti che non abbiano un SPF minimo pari a 15 devono riportare una dicitura di sicurezza tipo Pericolo di Cancro della Pelle/ Invecchiamento Cutaneo 20. La FDA, inoltre, oggi limita la possibilità di riportare sui prodotti solari un valore massimo di SPF pari a 50+. In contrasto con la FDA, l AAD ha requisiti più rigidi e impone l utilizzo di prodotti con SPF dal valore minimo pari a 30 o più alto 21. I produttori devono inoltre adeguarsi a specifiche restrizioni di tipo linguistico che proibiscano l uso dei termini sunblock (a blocco solare), waterproof (resistente all acqua) o sweatproof (resistente al sudore), che potrebbero risultare ambigui per il pubblico 20. Quando si afferma che un prodotto è resistente all acqua, i produttori possono solo specificare due intervalli di tempo: 40 o 80 minuti. Ai pazienti andrebbe segnalato di utilizzare filtri solari in quantità adeguata a coprire tutte le aree del corpo esposte, il che solitamente corrisponde a un bicchierino di prodotto. Nel 2006 la Commissione Europea ha pubblicato una Raccomandazione sull efficacia dei prodotti per la protezione solare e sulle relative indicazioni con l obiettivo di fare chiarezza in questo campo e di semplificare le scelte dei consumatori, rendendo più uniformi e semplici le indicazioni presenti sull etichetta dei prodotti solari. La Raccomandazione dà una serie di indicazioni sulla protezione, le precauzioni d impiego e le istruzioni per l uso dei solari, come: specifica che i prodotti solari dovrebbero proteggere sia dai raggi UVB sia dai raggi UVA; stabilisce che non possono essere usate (in etichetta, sulla confezione o sul contenitore) diciture come schermo totale o protezione totale, che lasciano presupporre una protezione del 100% dai raggi UV, oppure prevenzione per tutto il giorno, che fanno pensare che non sia necessario riapplicare il prodotto. Infatti, si tratta di informazioni non veritiere; chiarisce che sulla confezione dovrebbero essere riportati consigli sulle precauzioni da adottare in aggiunta all uso di prodotti solari (come non rimanere esposti al sole troppo a lungo) e istruzioni d uso (come applicare il prodotto prima dell esposizione e riapplicarlo con frequenza). Secondo il documento europeo, le indicazioni relative all efficacia dei solari dovrebbero essere semplici e chiare. In primo luogo, si afferma che l efficacia dei prodotti per la protezione solare dovrebbe essere indicata sull etichetta mediante diciture come bassa, media, alta e protezione molto alta. Ogni categoria dovrebbe equivalere a un intervallo preciso di gradi di protezione contro i raggi UVA e UVB secondo la classificazione riportata in Tabella 6. Inoltre, si dice che la molteplicità di numeri utilizzati sulle etichette per indicare i fattori di protezione solare Tabella 6 - Classificazione dei fattori di protezione solare Categoria di protezione da indicare in etichetta Protezione bassa 6, 10 Protezione media 15, 20, 25 Protezione alta 30, 50 Protezione molto alta 50+ Valore del fattore di protezione solare (SPF) corrispondente, da riportare in etichetta 19

10 (SPF), dovrebbe essere ridotta e semplificata. Per coloro che cercano un filtro solare che sia anche repellente per gli insetti, l AAD raccomanda l uso di due prodotti separati piuttosto che uno in combinazione 21. Va insegnato ai pazienti ad applicare prima il filtro solare e poi il repellente, in modo da aumentare l assorbimento del primo preparato. La crema solare andrà, infine, applicata nuovamente almeno ogni 2 ore 20. Nevi diagnosi, melanoma diagnosi, nevi autoesame Il controllo della pelle andrebbe eseguito una volta al mese. Se un neo comincia a prudere, sanguinare o a crescere, al paziente va consigliata una visita dermatologica. Autoesame: il controllo dei nei I pazienti devono conoscere la propria pelle e la forma dei propri nei, la presenza di eventuali voglie e lentiggini. Andrebbe loro consigliato di utilizzare uno specchio a figura intera e uno specchietto portatile per esaminare la pelle dopo aver fatto la doccia o il bagno (vedi Tabella 7) 22. Il controllo della pelle andrebbe eseguito una volta al mese, o anche più frequentemente se così richiesto dal dermatologo. I pazienti potranno scegliere di usare la mappa dei nei disponibile sul sito web dell AAD (www. aad.org) per registrare in modo preciso la crescita e lo sviluppo dei nei 22. Se un neo comincia a prudere, sanguinare o a crescere, al paziente va consigliata una visita dermatologica. Il medico di base potrà anche eseguire un controllo dei nei nel corso delle visite annuali di routine. Il ruolo del farmacista I farmacisti possono fornire assistenza ai pazienti nella scelta dei prodotti di make-up quali correttori, fondotinta e creme colorate per coprire e nascondere i nei. Questi prodotti potranno aiutare a risolvere le preoccupazioni di tipo estetico. Alcuni nevi possono presentare dei peli sulla superficie, che potranno essere rimossi in modo permanente solo da un dermatologo. I farmacisti Tabella 7 - Istruzioni per l Autoesame della Pelle Esaminare la parte anteriore e posteriore del corpo, poi il fianco destro e quello sinistro, con le braccia alzate. Piegare i gomiti e controllare avambracci, ascelle e palmi delle mani. Esaminare la parte posteriore delle gambe, i piedi (inclusi gli spazi tra le dita) e la pianta dei piedi. Controllare il retro del collo e il cuoio capelluto usando uno specchietto. Spostare i capelli per esaminare con attenzione il cuoio capelluto. Con l aiuto dello specchietto, controllare schiena e natiche. Fonte: referenza bibliografica 22. possono contribuire in maniera importante alla cura della pelle dei propri pazienti, raccomandando loro l uso di filtri solari e insegnando a effettuare lo screening dei nei secondo lo schema ABCDE. Si trovano inoltre in ottima posizione per incoraggiare i pazienti a rivolgersi a uno specialista per un ulteriore valutazione della loro condizione, qualora vi siano nei dall aspetto sospetto. Assistere i pazienti nella scelta del filtro solare con adeguato SPF rappresenta un passo importante nella prevenzione dei nevi. Conclusioni Esiste una relazione diretta tra l esposizione al sole e la comparsa dei nevi. Adottare misure per proteggersi dai raggi del sole gioca un ruolo importante nella riduzione della comparsa di nuovi nevi. Gli operatori sanitari dovrebbero regolarmente raccomandare l uso di filtri solari con adeguati SPF per tutto l anno. I nevi presenti sulla pelle andrebbero controllati con regolarità sia dai pazienti stessi sia dai medici di base, al fine di monitorare l eventuale trasformazione in melanoma. La scelta dei trattamenti di asportazione dei nevi melanocitici è limitata. I dati relativi all efficacia di questo tipo di trattamenti non sono sufficientemente consistenti e molte volte derivano da studi anedottici e non controllati. L escissione chirurgica rappresenta la terapia di prima linea e rimuove la maggior parte del tessuto lesionato. In alternativa ci sono le terapie distruttive; mancano, tuttavia, anche in questo caso, dati a supporto. 20

11 Bibliografia 1. McCalmont TH. Chapter 8. Diseases of the skin. In: McCalmont TH, ed. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; aspx?aid= Accessed March 9, Law RM, Law DT. Chapter 105. Dermatologic drug reactions and common skin conditions. In: Talbert RL, DiPiro JT, Matzke GR, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; www. accesspharmacy.com/content. aspx?aid= Accessed March 9, Lawley TJ, Yancey KB. Chapter 51. Approach to the patient with a skin disorder. In: Fauci AS, Kasper DL, Jameson JL, et al, eds. Harrison s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; com/content.aspx?aid= Accessed March 9, Grichnik JM, Rhodes AR, Sober AJ. Chapter 122. Benign neoplasias and hyperplasias of melanocytes. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al, eds. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; www. accessmedicine.com.lb-proxy13. touro.edu/content. aspx?aid= Accessed March 9, Suurmond D. Section 9. Benign neoplasms and hyperpla-sias. In: Suurmond D, ed. Fitzpatrick s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; www. accessmedicine.com.lb-proxy13.touro.edu/ content. aspx?aid= Accessed March 9, Lawley TJ, Swerlick RA. Chapter e16. Atlas of skin manifestations of internal disease. In: Fauci AS, Kasper DL, Jameson JL, et al, eds. Harrison s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; com/content.aspx?aid= Accessed March 9, Berg P, Lindelof B. Congenital nevocytic nevi: follow-up of a Swedish birth register sample regarding etiologic factors, discomfort, and removal rate. Pediatr Dermatol. 2002;19: Rompel R, Moser M, Petres J. Dermabrasion of congenital nevocellular nevi: experience in 215 patients. Dermatology. 1997;194: Marghoob AA, Agero AL, Benvenuto-Andrade C, Dusza SW. Large congenital melanocytic nevi, risk of cutaneous melanoma, and prophylactic surgery. J Am AcadDermatol. 2006;54: Ibrahimi OA, Alikhan A, Eisen DB. Congenital melanocytic nevi: where are we now? Part II. Treatment options and approach to treatment. J Am Acad Dermatol. 2012;67:515.e1-515.e Anitha A. Prevention of complications in chemical peeling. J Cutan Aesthet Surg. 2010;3: Tanzi EL, Alster TS. Skin resurfacing: ablative lasers, chemical peels, and dermabrasion. In: Wolff K, Goldsmith L, Katz S, et al, eds. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. Vol 2. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2008: Fischer T, Perosino E, Poli F, et al; Cosmetic Dermatology European Expert Group. Chemical peels in aesthetic dermatology: an update J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24: Lortat-Jacobs L, Solente G. The use of carbon dioxide snow in the treatment of nevi and other lesions of the skin: a preliminary report. JAMA. 1907;49: Burd A. Laser treatment of congenital melanocytic nevi. Plast Reconstr Surg. 2004;113: Woodrow SL, Burrows NP. Malignant melanoma occurring at the periphery of a giant congenital naevus previously treated with laser therapy. Br J Dermatol. 2003;149: Ramirez R, Schneider J. Practical guide to sun protection. Surg Clin N Am. 2003;83: English DR, Miline E, Simpson J. Sun protection and the development of melanocytic nevi in children. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14: Facts about sunscreen. American Melanoma Foundation. Accessed March 10, FDA sheds light on sunscreens. FDA. May 17, htm. Accessed May 15, How to select a sunscreen. American Academy of Dermatology. health-and-beauty/general-skin-care/sun-protection/sunscreen-labels/ how-to-select-a-sunscreen. Accessed May 15, How to perform a self-exam. American Academy of Dermatology. Accessed March 14,

12 # Schede di informazione al paziente La mappa dei nei Segui regolarmente queste istruzioni per eseguire correttamente un esame della pelle. 1) Impara cosa devi cercare: la regola ABCDE 2) Esamina la tua pelle 3) Registra i tuoi nei La regola ABCDE I tumori della pelle possono svilupparsi su qualsiasi parte della superficie corporea e sono tra i pochi tumori che possono essere visibili a occhio nudo. Per questo è utile controllare in maniera regolare la propria pelle (normalmente una volta al mese). Se si osservano nei diversi dagli altri, o che si modificano nel tempo, prudono o sanguinano, conviene farli vedere da un dermatologo. Occorre prestare attenzione a: A: asimmetria: le due metà del neo si presentano in maniera diversa B: bordi: irregolari, non ben definiti, intaccati, policiclici C: colore: colore diverso da un area all altra D: diametro: utilizza un centimetro per vedere se superano i 6 millimetri (normalmente i melanomi sono maggiori di 6 mm, anche se non è una regola fissa) E: evoluzione: quando un neo si presenta diverso dagli altri o cambia colore, forma o dimensione L autoesame della pelle Controlla attentamente la tua pelle e i nei presenti; ricorda che la loro colorazione può essere diversa (neri, rossi o addirittura blu). Se osservi qualsiasi alterazione a uno dei nei, devi farlo analizzare da un dermatologo. 1) Esamina il tuo corpo di fronte e di dietro, a destra e a sinistra, attraverso uno specchio a figura intera, a braccia alzate. 2) Piegando i gomiti osserva, quindi, gli avambracci, la parte posteriore delle braccia superiori, il palmo e il dorso delle mani, gli spazi tra le dita, le unghie. 3) Da seduto controlla le facce posteriori e interne delle cosce e delle gambe, la pianta e il dorso dei piedi, gli spazi interdigitali e le unghie. 4) Con l aiuto dello specchietto, ispeziona il collo, la superficie posteriore delle orecchie e il cuoio capelluto (aiutati se necessario con pettine ed eventualmente un asciugacapelli). 5) Passa poi ad osservare con attenzione i genitali esterni e le natiche con l aiuto dello specchio portatile. Registra i tuoi nei Annota i tuoi nei sul disegno e riporta le informazioni sulle loro caratteristiche nella tabella. In questa maniera potrai verificare eventuali cambiamenti tra un esame e l altro. Numero Asimmetria: forma del neo Tipo di bordo Colore Diametro/ dimensione Variazioni TIMBRO FARMACIA La mappa dei nei - Ultimo aggiornamento 14/03/2014. NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.