Pubblicazione anno 2010 nel mese di Luglio da parte del LA SPALLA

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1 Pubblicazione anno 2010 nel mese di Luglio da parte del Dr. Massimo Iannaccone D.C. U.S.A. LA SPALLA Per poter meglio comprendere le cause di dolore alla spalla, è necessario avere alcune semplici nozioni di come è costituita la spalla stessa. La spalla consiste in realtà di tre articolazioni distinte: l articolazione gleno-omerale (scapoloomerale), o articolazione della spalla propriamente detta, che è interposta tra il braccio e il tronco; l articolazione acromio-clavicolare, una piccola articolazione posta all estremità della clavicola sulla sommità della spalla; l articolazione scapolo-toracica, che si trova posteriormente alla spalla. L articolazione della spalla è circondata da un gruppo di muscoli, detti muscoli della cuffia dei rotatori o semplicemente cuffia dei rotatori, tali muscoli hanno un ruolo importante nel consentire una serie di movimenti, quali l abduzione (il sollevamento laterale), l elevazione e la rotazione del braccio. Tra la cuffia dei rotatori, in basso, e l articolazione acromio-clavicolare, in alto, si trova una piccola borsa, detta borsa sottoacromio-deltoidea o borsa sottoacromiale, che interponendosi tra i tendini e il tetto osseo riduce l attrito tra queste strutture durante i movimenti della spalla. Infine, anteriormente alla spalla, il muscolo bicipite del braccio si prolunga in un tendine, parte del quale passa attraverso l articolazione della spalla prima di inserirsi sull osso: esso è detto capo lungo del bicipite e può talora andare incontro ad infiammazione. L'articolazione principale e quella scapolo omerale che si realizza tra l'omero e la scapola. Poi esiste una articolazione tra la scapola e la clavicola che viene detta acromion-claveare in quanto la clavicola si articola con una sporgenza della scapola detta acromion; un articolazione sterno-claveare e cioè tra la clavicola e lo sterno, una scapolo toracica che non è una vera e propria articolazione ma è semplicemente lo scorrimento della scapola sulla parte posteriore del torace. Un articolazione sottoacromiale che anche questa è una falsa articolazione in quanto consiste nello scorrimento della cuffia dei rotatori al di sotto dell'acromion. Per quanto riguarda le strutture miotendinee ricordiamo principalmente i muscoli propri della spalla che sono i muscoli della cuffia dei rotatori, che svolgono la funzione di rotazione dell'arto e iniziano il movimento di elevazione; il muscolo deltoide che prosegue il movimento di elevazione dell'arto. C'è poi il bicipite

2 brachiale che contribuisce ai movimenti della spalla con i suoi due tendini detti capo lungo che entra a far parte dell'articolazione scapolo-omerale e capo breve che si inserisce in una protuberanza della scapola detta coracoide. La muscolatura ha subito nel corso dell'evoluzione modifiche funzionali con profondi mutamenti, come l aumento della forma, del volume e della funzione del deltoide (muscolo elevatore) e la contestuale regressione del trofismo del sovraspinato e del bicipite, divenuto più anteriore. Il movimento della spalla avviene per merito di una azione coordinata di gruppi muscolari diversi (che potremmo definire sinergismo antagonista ), fondamentalmente costituiti dagli elevatori (deltoide, capo breve bicipitale e coraco-brachiale) e dai depressori (sovra e sottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare e capo lungo bicipitale) tendenti a garantire il centramento spontaneo della testa omerale ed evitando in tal modo la risalita della testa omerale e il suo conflitto con l'acromion. La spalla dolorosa La spalla dolorosa rappresenta una patologia complessa e ancora oggi oggetto di studio. La complessità biomeccanica dell'articolazione gleno - omerale può determinare una molteplicità di patologie con espressioni dolorose diverse che non sempre trovano un nesso causale con l'evento che le determina. La spalla dell uomo appare particolarmente esposta a patologie dolorose per le modificazioni che si sono verificate a causa dell'evoluzione della specie,e per l'aumentare progressivo delle esigenze funzionali di un arto divenuto prensile e non più deputato alla semplice locomozione. Charles Neer nei primi anni 70 ha evidenziato come causa principale di dolore alla spalla la patologia degenerativa a carico delle strutture tendinee della spalla. Precedentemente questi quadri sintomatologici venivano genericamente definiti periartrite scapolo omerale secondo l antica definizione di Duplay. La spalla dolorosa è un disturbo molto comune che nella maggior parte dei casi non è dovuto ad una malattia grave.

3 Qual è la causa più frequente di spalla dolorosa Charles Neer nei primi anni 70 ha evidenziato come causa principale di dolore alla spalla la patologia degenerativa a carico delle strutture tendinee della spalla. Precedentemente questi quadri sintomatologici venivano genericamente definiti periartrite scapolo omerale secondo l antica definizione di Duplay. Oggi si preferisce parlare di sindrome da conflitto(od attrito) subacromiale, con la quale però si intendono indicare una serie di affezioni a carattere regressivo delle strutture comprese fra la volta acromion-coracoidea e la testa omerale. Tra le cause più frequenti di spalla dolorosa troviamo le patologie a carico dello spazio sub-acromiale e quindi dei muscoli della cuffia dei rotatori. La cuffia dei rotatori è un gruppo muscoli con i rispettivi tendini che si fondono tra loro ed avvolgono la superficie anteriore, posteriore e superiore dell'articolazione della spalla come appunto una cuffia aderente. Le lesioni della cuffia dei rotatori che sono spesso determinate da una riduzione dello spazio subacromiale (impingement). Questa riduzione può essere dovuta a: -una patologia ligamentosa (ipertrofia del legamento coracoacromiale) -una causa ossea (acromion di terzo tipo, osteofitosi acromiale o acromionclaveare). -una discrepanza tra i muscoli agonisti e antagonisti della spalla I muscoli della cuffia sono quindi sottoposti ad attrito continuo con le superfici ossee e questo determina a lungo termine una tendinopatia cronica con una usura che può comportare la rottura spontanea o come conseguenza di piccolo traumi dei tendini.

4 Da dove origina il dolore della spalla Dolore originante dall articolazione gleno-omerale o articolazione della spalla Il dolore della spalla prende origine solo in una minoranza di casi dall articolazione della spalla vera e propria (cioè dall articolazione gleno-omerale). Il dolore che origina in questa articolazione è avvertito in genere anteriormente e lateralmente (nella parte superiore del braccio) e può essere dovuto a diverse cause: L artrosi dell articolazione della spalla è rara; in genere si manifesta con dolore al movimento e con un grado variabile di limitazione dei movimenti. La diagnosi si pone in base all anamnesi (la storia clinica), l esame del paziente e la radiografia articolare. Diversi tipi di artrite possono interessare le articolazioni gleno-omerali, fra cui in particolare l artrite reumatoide. In genere, in questi casi, oltre alle spalle sono interessate anche altre articolazioni. Il dolore infiammatorio peggiora tipicamente la notte e il mattino presto; si associa a una rigidità mattutina di durata prolungata, spesso superiore ad un ora. In alcuni casi, si può avere un interessamento della capsula che circonda l articolazione glenoomerale. Tale patologia è nota come capsulite adesiva o spalla congelata ed è caratterizzata inizialmente da dolore infiammatorio, simile a quello dell artrite; a differenza dell artrite, però, solitamente è colpita una spalla soltanto. Alla fase iniziale dolorosa fa quindi seguito quella della rigidità progressiva della spalla, mentre il dolore si attenua a poco a poco. La diagnosi di capsulite adesiva nella fase iniziale della malattia viene posta essenzialmente in base alla storia clinica; talora può essere difficile porre una diagnosi corretta sin dall inizio perché non vi sono test diagnostici specifici.

5 Il decorso della capsulite adesiva è variabile; per lo più la durata della malattia è di alcuni mesi fino a un paio d anni. La prognosi è benigna, ma in alcuni casi può residuare un certo grado di limitazione dei movimenti della spalla. Dolore originante dall articolazione acromio-clavicolare: Il dolore localizzato avvertito alla parte superiore della spalla origina in genere dall articolazione acromio-clavicolare ed è quasi sempre dovuto ad artrosi di questa articolazione. L artrosi dell articolazione acromio-clavicolare si diagnostica in base alla storia clinica, all esame del paziente e con l ausilio della radiologia. Dolore originante dai tessuti molli della spalla: In numerosi casi il dolore della spalla prende origine dai cosiddetti tessuti molli che si trovano in questa sede, cioè dai tendini (cuffia dei rotatori e capo lungo del bicipite) e dalla borsa sottoacromiale. Il dolore viene avvertito per lo più nella parte superiore ed esterna del braccio e talora anteriormente alla spalla; viene aggravato da alcuni movimenti della spalla (quale il sollevamento del braccio) e anche dal dormire sul fianco interessato. Il dolore che origina dal capo lungo del bicipite presenta caratteristiche un po diverse da quelle su descritte perché viene avvertito principalmente nella regione anteriore della spalla e viene aggravato dalla flessione del gomito. La tendinite della cuffia dei rotatori e l infiammazione della borsa sottoacromiale ( borsite ) vengono talora chiamate periartrite di spalla ; se i raggi X mostrano calcificazioni in sede tendinea o a livello della borsa sottoacromiale, la periartrite viene detta calcifica. La diagnosi di periartrite di spalla si basa sulla storia clinica e sull esame del paziente; talora però si può fare ricorso ad alcune indagine strumentali. Le indagini strumentali hanno diversi fini: sono utili per confermare la diagnosi, per determinare il grado di gravità della malattia (in particolare per stabilire se vi è solo infiammazione dei tendini oppure anche una rottura, parziale o totale, dei tendini stessi) e per escludere altre malattie. La radiologia non consente di visualizzare direttamente i tendini e la borsa; essa può però mostrare eventuali calcificazioni e stabilire se lo spazio ove decorrono i tendini è normale o ridotto (uno spazio ridotto può determinare una lesione da schiacciamento dei tendini). I tessuti molli, compresi i tendini e la borsa, sono invece ben visualizzabili sia con l ecografia che con la risonanza magnetica nucleare.

6 Tendinopatie della cuffia dei rotatori La cuffia dei rotatori è costituita dall insieme dei tendini sottoscapolare, sopraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo, uniti tra loro a mo di calotta che ricopre la testa omerale. Questi tendini, collegati ai rispettivi muscoli, sono quelli che determinano i movimenti rotatori della spalla, ma hanno anche una importante funzione di elevazione, abduzione e soprattutto stabilizzazione dell articolazione gleno-omerale. Nei giovani sportivi, se si eccede con i carichi (numero e durata degli allenamenti, pesi eccessivi, ripetizione continua del gesto sportivo), questi tendini possono andare incontro a fenomeni di natura infiammatoria (tendiniti), che si manifestano con un dolore, non molto forte, durante l esecuzione di alcuni gesti caratteristici. Ma i casi più frequenti di spalla dolorosa, sono quelli dello sportivo adulto (30-40 anni), in cui l aver sollecitato per tanti anni questi tendini, ha determinato dei quadri di vera e propria degenerazione del tendine (tendinosi) che può portare anche ad una rottura parziale. In questi casi il dolore è spesso presente anche a riposo, a volte è notturno, in qualche caso scompare paradossalmente durante l attività sportiva. Il tendine più spesso interessato è il sovraspinoso. La spalla congelata, o capsulite adesiva La spalla congelata, o capsulite adesiva, è una condizione dolorosa che affligge questa importante articolazione. I pazienti che ne soffrono lamentano rigidità articolare dolore e limitazione nei movimenti. Le cause di origine non sono ancora state completamente chiarite e spesso la patologia insorge senza alcuna causa apparente. La spalla congelata colpisce la capsula che circonda l'omonima articolazione ispessendo e cicatrizzando i tessuti che la compongono. La capsula articolare è un manicotto di tessuto connettivo denso che avvolge l'articolazione sostenendo e stabilizzando i due capi ossei che la formano. In condizioni normali l'articolazione della spalla, grazie alla sua particolare conformazione anatomica, permette di compiere un'ampia gamma di movimenti. Quando un paziente sviluppa la spalla congelata però, inspiegabilmente, la capsula che la avvolge diventa rigida e forma delle adesioni. La perdita di elasticità e la

7 compromissione di alcune strutture anatomiche con cui prende contatto causa il dolore e la limitazione dei movimenti tipici della malattia. In particolare, quando si soffre di spalla congelata diminuisce la possibilità di movimento sia attivo che passivo. In altri termini tale limitazione è presente sia quando il paziente tenta di muovere attivamente il braccio, sia quando questo viene mosso dal medico o dal terapista. La diminuzione del movimento passivo è una delle caratteristiche che distingue la spalla congelata da altre patologie che affiggono questa articolazione, come la lesione della cuffia dei rotatori. I sintomi dolorosi della spalla sono, infatti, spesso confusi con altre patologie come la tendinopatia calcifica, la rottura della cuffia dei rotatori, l artrite o la tendinite. Un altra caratteristica di questa patologia è che la limitazione articolare si registra su tutti i piani del movimento e soprattutto in rotazione esterna. Sintomi della spalla congelata Una spalla congelata causa un tipico insieme di sintomi che già ad un esame clinico possono orientare il medico verso la diagnosi della malattia. Il sintomo più importante è la limitazione del movimento associata a dolore. Tale sintomatologia, come abbiamo visto, è però comune ad altre malattie che colpiscono la spalla. Anche per questo motivo è molto importante rivolgersi ad un medico alla comparsa di uno o più dei seguenti sintomi: limitazione del movimento della spalla: stranamente questa malattia colpisce con più facilità la spalla dell'arto non dominante; talvolta colpisce contemporaneamente entrambe le spalle (solo nel 10% dei casi). Dolore alla spalla: si tratta di un dolore solitamente acuto e piuttosto intenso, talvolta associato a gonfiore e localizzato soprattutto nella parte superiore esterna della spalla. Dolore e impossibilità di svolgere normali gesti quotidiani come radersi, allacciarsi il reggiseno o spazzolarsi i capelli.dolore che si intensifica durante il riposo notturno, soprattutto se ci si addormenta appoggiandosi sul fianco e sulla spalla dolente.

8 La sintomatologia e l'evoluzione della patologia possono essere classificate in tre fasi distinte: Fase di raffreddamento: è la fase iniziale e più dolorosa della patologia; il dolore è ingravescente nel tempo e mano a mano che questo peggiora il paziente tende a limitare sempre più il suo utilizzo. In questa fase i movimenti sono limitati ma la spalla conserva ancora buona parte della sua mobilità perdendola poco a poco; questa fase dura generalmente 6-12 settimane. Fase di congelamento: si assiste ad un aumento della rigidità articolare mentre il dolore tende ad alleviarsi; questa fase può durare 4-6 mesi Fase di scongelamento: si caratterizza per un graduale miglioramento della condizione che può durare anche più di un anno Lo studio della sintomatologia abbinato all'anamnesi del paziente e ad alcuni test specifici consente, normalmente, la diagnosi clinica della patologia. Il medico può però decidere di svolgere ulteriori indagini diagnostiche(come i raggi X) per accertarsi che non vi siano ulteriori lesioni specifiche o segni di artrosi. Difficilmente viene utilizzata la che costituisce l'esame più sensibile nel valutare altri tipi di patologie come la lesione della cuffia dei rotatori. Altri esami, come quelli ematici, possono essere effettuati per valutare la presenza di malattie predisponenti come l'ipercolesterolemia, il diabete e le disfunzioni tiroidee. La spalla dolorosa nello sport Negli sport che comportano un impegno gravoso degli arti superiori, non è rara l insorgenza di sindromi dolorose riferite alla spalla. La spalla colpita è quella del lato dominante nel caso di sport asimmetrici (tennis, volley, pallanuoto e sport di lancio in genere), mentre entrambe lo possono essere nei cosiddetti sport simmetrici (nuoto, body building, sollevamento pesi, etc.). Le sindromi dolorose possono insorgere in maniera acuta, più raramente, e sono dovute generalmente a lesioni muscolari (vedi articolo relativo) per svolgimento di esercizi a freddo o per eccessivo affaticamento durante una seduta di allenamento o lo svolgimento di una partita.

9 Le sindromi dolorose più frequenti però, sono quelle che insorgono in maniera subdola, progressiva, tipiche dello sportivo non molto giovane (30-40 anni) e che permettono nelle fasi iniziali di continuare lo sport, portando lentamente ad un progressivo peggioramento. Distinguiamo 2 grandi famiglie di queste cosiddette sindromi da over use : Sindromi da instabilità acquisita. Sintomi della spalla dolorosa nello sport La spalla dolorosa è una sindrome che si manifesta con dolore a riposo e/o ai movimenti qualche volta irradiato al braccio e che comporta in genere limitazioni funzionali dell'arto superiore. A seconda degli elementi della cuffia danneggiati, ci saranno delle limitazioni in uno o più di questi movimenti. Il primo sintomo è il dolore; esso appare generalmente in modo progressivo. All'inizio il dolore si manifesta nei movimenti estremi della spalla, soprattutto nelle rotazioni, allargamento del braccio ed elevazione della spalla, che risultano molto difficoltosi.nelle fasi più avanzate il dolore si manifesta anche nel sonno, al minimo movimento della spalla. Il paziente, per sentire meno dolore, tende a muovere l'arto sempre di meno. Con questo meccanismo "vizioso" la spalla tenderà a bloccarsi progressivamente, tanto che, in assenza di una terapia adeguata, si arriverà alla cosiddetta "spalla congelata": la fase in cui il dolore scompare quasi completamente, lasciando però una spalla invalida nei movimenti. Fondamentale è la diagnosi precisa: questa verrà posta dal medico grazie ad una visita medica accurata e alla risonanza magnetica, se necessaria.

10 Attenzione alle cause interne La sola diagnosi "ortopedica" non è a volte sufficiente. Infatti la sofferenza della spalla può essere la "foglia", ovvero la manifestazione "esterna" di patologie profonde! La diagnosi in agopuntura ci permette di riscontrare molte cause interne che possono manifestarsi a livello della spalla, causando tutte le lesioni suddette: malattie croniche dell'intestino; malattie cardiache; malattie croniche polmonari, malattie renali Solo per citare quelle più frequenti. Dunque la diagnosi deve essere: sia ortopedica che internistica, specie nei casi in cui non si evidenzino cause traumatiche evidenti. Se non curiamo la causa profonda avremo poche possibilità di risolvere il problema specifico della spalla.

11 DIAGNOSI E TERAPIA CLASSICA La diagnosi clinica di spalla dolorosa si fa attraverso la raccolta della storia clinica (anamnesi) e l'esecuzione di test specifici. Il dolore ha delle caratteristiche particolari: può presentarsi in forma acuta o cronica, si localizza alla spalla e spesso si irradia alla superficie esterna del braccio comportando una compromissione della funzione articolare. Peggiora tipicamente di notte (clinostatismo) e con attività fisica ripetitiva a braccio abdotto. Può essere secondario a trauma diretto o indiretto anche minore. Indubbiamente più complessa è la identificazione della patologia responsabile della sindrome clinica. La diagnosi differenziale deve prendere in considerazione una serie di patologie non legate alla spalla: Patologie cardiovascolari (infarto miocardico), patologie polmonari, radicoliti cervicali e le brachialgie di natura virale, irritativa o compressiva. L'esame clinico in genere evidenzia un dolore spontaneo alla spalla, peggiorato dai movimenti di abduzione e rotazione, che spesso si associa a riduzione del movimento attivo. Esistono dei tests specifici che ci permettono di valutare le strutture della spalla coinvolte nel processo patologico e ci consentono di effettuare una diagnosi presuntiva che dovrà essere corredata da esami strumentali. Quali sono gli accertamenti La Radiografia standard è l'esame più utilizzato. Consente di evidenziare la presenza di calcificazioni periarticolari, le alterazioni dello spazio subacromiale, l artrosi gleno-omerale. Si possono effettuare proiezioni particolari radiografiche per evidenziare lo spazio di scorrimento della cuffia dei rotatori.(outlet view) L'Ecografia è un esame a bassa invasività. Consente di evidenziare la patologia dei tendini della cuffia dei rotatori e della borsa subacromiale, le alterazioni ossee del trachite omerale, la presenza di versamento articolare.

12 La Risonanza Magnetica Nucleare è l'esame attualmente più richiesto anche se non sempre a ragione. Consente lo studio di dettaglio di tutti gli elementi della spalla, inclusi i legamenti, la cartilagine articolare, il cercine glenoideo ed i muscoli della cuffia dei rotatori. Con l utilizzo di mezzo di contrasto per via endoarticolare (Artro RM) si può avere una completa visione dell apparato capsulolegamentoso. L'integrarsi di tutti questi risultati permette di formulare una diagnosi molto precisa. Risonanza MagneticaVisione Spalla Anteriore

13 La terapia classica Se è stata diagnosticata una condizione di conflitto tra cuffia ed acromion o una tendinite dei tendini della cuffia senza rotture della stessa sarà opportuno un periodo di riposo supportato da alcuni farmaci e terapia fisica. I farmaci più usati sono gli anti infiammatori non steroidei per via orale o per applicazione locale. L'applicazione locale di ghiaccio tre o quattro volte al di per 15 minuti può aiutare a ridurre l'intensità del dolore. In alcuni casi selezionati un iniezione di anti infiammatori cortisonici nello spazio della borsa sotto acromiale può essere utile a ridurre l'infiammazione ed il dolore anche se sarebbe meglio evitare di introdurre farmaci in questa zona soprattutto nei soggetti giovani. La terapia fisica poi dovrebbe riequilibrare le forze dei muscoli agonisti con gli antagonisti. Le attività che destavano dolore potranno essere ricominciate solo alla risoluzione di questo. Molto spesso attraverso questi trattamenti si riesce a ridurre l'infiammazione locale e ripristinare una buona funzionalità della spalla con un ritorno alle condizioni preesistenti. Qualora ci sia un acromion ispessito o una protuberanza ossea sull'estremità dell'acromion che determina conflitto, può essere rimosso mediante tecnica chirurgica artroscopica, eseguita in regime di ricovero, che deve poi essere seguita da più o meno tutte le procedure esposte precedentemente. Quando la cuffia dei rotatori è rotta il tendine deve molto spesso essere riparato. La scelta di riparare o meno la lesione dipende dalla richiesta funzionale della spalla e dall'età del soggetto. In giovani attivi si consiglia in generale la riparazione del tendine. In alcuni individui più anziani per i quali non sia necessaria un attività dell'articolazione al di sopra della testa e la lesione sia molto ampia la riparazione chirurgica può non essere cosi' fondamentale in alcuni casi è sufficiente eseguire una pulizia dello spazio sotto acromiale sempre con la chirurgia artroscopica. Oggi si preferisce riparare le lesioni della cuffia dei rotatori attraverso una chirurgia endoscopica (artroscopia) che consente una bassa invasività chirurgica e una più

14 rapida ripresa funzionale anche se la classica riparazione a cielo aperto e cioè con l'incisione chirurgica viene da molti chirurghi ancora utilizzata. La Terapia Chiropratica Il Chiropratico può essere molto utile nel trattamento delle problematiche della spalla doloroso o della periartrite ; lo scopo del Chiropratico è quello di ristabilire la mobilità dei diversi sistemi del corpo e migliorare la loro integrazione e regolazione, aumentando la capacità del corpo di ripristinarsi. La mobilizzazione e manipolazione Chiropratica rispetta in pieno la fisiologia articolare senza creare danni e conseguenze, e senza, soprattutto, dover subire una narcosi. Con il sapiente e dolce lavoro delle mani del Chiropratico l articolazione riprende il suo naturale movimento in tempi ridotti, liberando così il paziente dal feroce dolore che lo accompagnava da tempo; il tutto seguito da esercizi condotti a casa da soli. Vi sono casi in cui il paziente sente un dolore nell articolazione della spalla, che s irradia dal collo, anche se i movimenti sono agevoli; in questi casi la soluzione è nel collo e non nella spalla; la manipolazione Chiropratica del tratto cervicale basso dà, in queste manifestazioni patologiche, un risultato spettacolare confermando, così, la diagnosi. Ricordiamo che, comunque, il dolore alla spalla può anche essere causato da problemi all addome ed al torace.

15 Intervento sulla colonna vertebrale nel trattamento della spalla dolorosa Il concetto generale che di solito il pubblico ha della Chiropratica è associato a problemi vertebrali quali: il mal di schiena, dolori cervicali, ernie discali ecc. E meno risaputo che la Chiropratica è molto efficace nel risolvere il dolore della spalla. Per la maggioranza dei Chiropratici la spalla è una delle articolazioni più complesse, perchè? Non esiste nessun altra articolazione mobile quanto la spalla. La mobilità si ottiene a scapito della stabilità. E in effetti errato parlare di una articolazione. Ciascun movimento del braccio è accompagnato da movimenti sincronizzati della scapola e della clavicola. Biomeccanicamente ci sono cinque articolazioni tra il tronco, la scapola, la clavicola e l omero. Ventitrè muscoli muovono queste cinque articolazioni. Più di 1/3 di questi 23 muscoli si inseriscono direttamente sulla colonna vertebrale. Alterazioni biomeccaniche della colonna (sublussazioni vertebrali) a loro volta influiscono sul funzionamento di questi muscoli in modo diretto (attraverso riflessi neurologici). Dolori di origine biomeccanica, alla spalla, in genere iniziano con ripetuti microtraumi o macrotraumi (es. cadute, colpi, ecc.). Microtraumi ricorrenti sono causati da una attività muscolare non coordinata, questo sposta la testa dell omero dalla sua posizione ottimale (centrica). Questo movimento alterato, fuori dalla centrica, crea irritazione meccanica dei tessuti (cuffia rotatoria dell omero, borsiti, capsuliti, tendiniti ecc.) creando inizialmente infiammazioni non acute (subcliniche), in seguito situazioni acute con dolore. Il corpo cerca di reagire a queste irritazioni e infiammazioni di alcune sue parti. L infiammazione di per se è già un modo di reagire, una autoguarigione del nostro organismo.

16 Le docce gessate, le fasciature (per aumentare stabilità) sono un modo per prevenire microtraumi e quindi accelerare la guarigione, ma allo stesso tempo contribuiscono ad una attività muscolare scoordinata innescando un ciclo vizioso. Depositi di calcio nei tessuti molli cronicamente infiammati (borse sinoviali, cuffia rotatoria) possono accentuare i sintomi nella fase acuta. (Si vedono molti pazienti con calcificazioni nei tessuti della spalla totalmente privi di sintomi). La pratica medica usuale è mirata a diminuire l infiammazione con analgesici, cortisone, elettroterapie ecc. Noi, come Chiropratici, cerchiamo di capire le cause dell infiammazione. Come descritto precedentemente, si trovano delle alterazioni biomeccaniche nel movimento della spalla. Come ora sappiamo più di 1/3 dei muscoli della spalla si inserisce direttamente sulla colonna e i restanti sono comunque indirettamente dipendenti dal suo funzionamento. Ogni disfunzione meccanica della colonna (chiamata da noi Chiropratici sublussazione vertebrale) ha un effetto molto rilevante sull attività dei muscoli, questa è spesso la causa della disfunzione muscolare iniziale. Aggiustando specificamente queste sublussazioni, in genere si normalizza l attività muscolare e si interrompe il circolo vizioso di cui si parlava in precedenza. In questo modo si riducono gli spasmi/tensioni muscolari e l infiammazione. Innumerevoli strutture nel muscolo (microcircolazione, circolazione linfatica, fasce muscolari ecc.) possono alterarsi e quindi cambiare il funzionamento stesso del muscolo. Qui interviene di nuovo il Chiropratico che, con tecniche specifiche, può normalizzare la funzionalità di queste strutture e dell articolazione e in questo modo diminuire l infiammazione. In altre parole l infiammazione è il risultato della disfunzione. Normalizzare il funzionamento di una zona bloccata equivale a diminuire l infiammazione e il dolore. Molto spesso strutture distanti come la bocca (mal occlusione ecc.), il gomito, il polso, possono avere un ruolo saliente nel risolvere problemi alla spalla. Traumi di grossa entità possono causare fratture di strutture ossee e lacerazioni dei tessuti molli (legamenti ecc.) che necessitano dell intervento di altri specialisti. Lo stesso dicasi per dolori riflessi da organi come il cuore o dalla colecisti o da altre più rare patologie. Il Chiropratico è in grado di riconoscere queste altre cause di problemi e indirizzare il paziente subito ad un altro specialista indicato per il tipo di patologia. Comunque tante cause di disfunzione della spalla hanno un origine biomeccanica. Spesso solo dopo aver provato tutti i tipi di terapia tradizionale (e aver sofferto a lungo inutilmente) il paziente finisce nello studio di un Chiropratico e risolve i suoi

17 problemi. Patologia Diagnosi Basta che si ammali una sola struttura della spalla ed il funzionamento della stessa in una determinata direzione rimane disturbato, di regola con un restringimento dei movimenti o addirittura con un blocco. Osservando e testando le funzioni precise di tutti i muscoli, tendini, fasce e borse, si scopre la parte difettosa. Da questo punto non siamo più lontani alla diagnosi esatta. Infiammazioni, gonfiori, calcificazioni, rotture legamentose o tendinee sono le affezioni più frequenti riscontrate alla spalla. L'artrosi degenerativa, che troviamo sovente nelle articolazioni della colonna vertebrale o nelle anche, costituisce l'eccezione nella spalla, perchè essa non è una struttura portante del peso corporeo ma e piuttosto da considerare come un'appendice al tronco. Oltre alle disfunzioni locali della spalla esistono sintomi dolorosi che vengono proiettati nella muscolatura o sulla pelle sovrastante, provenienti dalla vicina colonna cervicale. Si manifestano in forma di dolori, spasmi muscolari di riflesso oppure ipo o ipersensibilità cutanee. I dermatomeri delle radici nervose C4 e C5 si estendono sopra la spalla e coprono esattamente la regione interessata dalle tante altre patologie locali. Riflessi dolorosi remoti dall'origine, per esempio della cistifellea (infiammazione, calcoli), possono manifestarsi nella regione della scapola destra e far sembrare che ci siano disturbi nelle strutture locali. Dolori irradiati invece verso la spalla sinistra, potrebbero significare disturbi al cuore. L'esame clinico comprende la ricerca della zona malata che si rileva dalla localizzazione del punto o dei punti dolenti sulla spalla. Un altro metodo è di osservare l'equilibrio, I'armonia e l'estensione dei movimenti del braccio in questione e di testare la forza muscolare dei singoli muscoli che sostengono e muovono il braccio. L'esame radiografico informa sull'integrità ossea e l'eventuale presenza di alterazioni degenerative o calcificazioni. L'artrografia con contrasto ci informa sull'integrità delle borse. L'esame sonografico ci informa sull'integrità dei tendini, borse e capsule articolari e infine la risonanza magnetica ci presenta tutti i tessuti molli sulla lastra. L'artroscopia permette di visualizzare direttamente, tramite una sonda. introdotta nell'articolazione, le strutture articolari in questione e di fare piccole riparazioni chirurgiche. L'esame di laboratorio serve per l'esclusione o la conferma d'infiammazioni, infezioni o forme reumatiche o metaboliche.

18 Da queste considerazioni risulta evidente che per una cura efficace ci vogliono almeno due prerequisiti: 1. una diagnostica accurata (generale e locale) che detta la terapia 2. un arsenale terapeutico adeguato per far fronte alla moltitudine di affezioni. La terapia si dirige, secondo la diagnosi, verso la parte malata senza perdere d'occhio il quadro generale e tutti i fattori che possono influenzare la sintomatologia. Così, se si tratta di una malattia metabolica come la gotta, viene naturalmente trattata questa prima di tutto. Dove la colonna cervicale sia in causa, la stessa dev'essere trattata con manipolazioni chiropratiche e quando si tratta di un riflesso da un organo remoto, viene trattato l'organo malato, p.es.il fegato o il cuore. Se abbiamo un trauma acuto, una parte gonfia, infiammata o calda, si procede in ognuno di questi casi con l'applicazione del freddo. A casa si applica il ghiaccio per 10 minuti o l'argilla (terra curativa) per I ora. In alternativa si possono applicare anche il fango freddo, medicamenti a base di erbe o uno spray raffreddante contro gli strappi muscolari degli sportivi, delle pomate o dei gel rinfrescanti. L'intento è di produrre una vasocostrizione locale con interruzione dell'afflusso di sangue e lo sgonfiamento dei tessuti, un riassorbimento dei liquidi interstiziali, processo coadiuvato dalla vasodilatazione reattiva, ben controllata dal proprio sistema nervoso, nella fase successiva al raffreddamento. Nell'ambulatorio, questo principio potrà essere potenziato, con l'applicazione dell'aria surgelata di -25 C (crioterapia), con un'efficacia sorprendente: non solo sgonfia e disinfiamma la parte lesa in fretta, ma la rende leggermente anestetizzata, cioè toglie il dolore acuto con un mezzo naturale termico. Questo trattamento viene effettuato con un gettito d'aria surgelata che dura 1-2 minuti: più a lungo non si resisterebbe a questa temperatura bassa sulla pelle. Nel maggior numero dei casi quando non si tratta di un'immobilizzazione a causa di una rottura ossea, uno strappo legamentoso o tendineo, e quando un intento ortopedico o artroscopico non sia indicato, il passo terapeutico successivo è la mobilizzazione passiva della spalla. Per questa fase si richiede la massima collaborazione del paziente, perchè potrà sentire dolori anche considerevoli, a causa della prolungata rigidità della giuntura, I cui componenti hanno perso elasticità e si sono per così dire "arrugginiti. Tecniche di riflessologia sui punti neuromuscolari, di rilassamento e rinforzo muscolare, di chinesiologia appliccata, di stretching muscolo-legamentoso, di aggiustamento articolare, vengono usate per ristabilire l'integrità della funzione della spalla. Ci sono inoltre a disposizione l'agopuntura tradizionale cinese, la terapia neurale secondo Hunecke con l'iniezione della

19 procaina, le infiltrazioni con diversi medicinali nelle borse, articolazioni, guaine tendinee etc. Ci sono però casi eccezionali, in cui il dolore è troppo forte da sopportare o il blocco è progredito al punto di non poter procedere in modo efficace con i tradizionali esercizi mobilizzanti. In questi casi rimane la possibilità di eseguire queste manovre sotto una minianestesia generale di 2-3 minuti, con l'aggiunta di un miorilassante nell'iniezione anestetica. Durante il periodo della narcosi, la muscolatura della spalla si rilassa completamente e viene manipolata negli estremi di movimento, con lo strappo delle adesioni fibrotiche dalla capsula articolare. Il dolore post-operatorio deve essere calmato con medicamenti per via orale, rettale o per iniezioni. Superata la fase di mobilizzazione e di flogosi, con effetto benefico sia con sedativo che analgesico, si procede alla riabilitazione attiva o ginnastica. il paziente impara ad eseguire gli esercizi relativi alla sua patologia come: movimenti liberi, autostretching, tecniche di rilassamento e rinforzo muscolare. Gli esercizi, dopo averli imparati correttamente in palestra, vengono eseguiti giornalmente a casa. Dopo un corretto trattamento, la spalla diventa meno dolente e i movimenti di giorno in giorno più liberi. Dopo di che si potrebbe procedere all'abbandono dell'applicazione del l'argilla e di finire le cure ambulatoriali. Nella fase post-terapeutica si consiglia alcune procedure profilo-terapeutiche come evitare lo sforzo all'arto interessato, o effettuare lavori che impegnano molto l arto riabilitato. Esercizi di rieducazione della spalla "dolorosa" La rieducazione della spalla comprende una serie di procedure integrate e finalizzate alla ripresa globale della funzionalità dell'arto superiore; per semplicità è possibile suddividerla in alcuni tempi terapeutici che consentono tra l'altro, la valutazione dei progressi compiuti dal paziente alla fine di ogni fase. In questa fase possono essere prescritte contrazioni isometriche per i muscoli del polso e della mano da eseguire utilizzando il braccio sano come mezzo

20 di resistenza alla contrazione dei muscoli del gomito o del polso dell'estremità lesionata; si possono effettuare anche esercizi di prensione con la mano, schiacciando una palla morbida di gomma. Non appena si è realizzato un efficace controllo del dolore, è possibile iniziare un programma di condizionamento generale per il mantenimento della capacità aerobiche del paziente. Per esempio, nel caso in cui l'arto lesionato sia ancora temporaneamente immobilizzato, è possibile lavorare con la cyclette o con il nastro trasportatore eseguendo esercizi di estensibilità e potenziamento degli arti inferiori, del tronco e dell'estremità superiore sana. Pertanto, durante la mobilizzazione, va evitata qualunque manovra aggressiva che, oltre a rivelarsi inappropriata, potrebbe causare una esacerbazione della sintomatologia dolorosa. SI possono utilizzare tecniche di stretching passivo ed assistito o di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF), allo scopo di migliorare l'estensibilità muscolare. Nel corso di questa fase il terapista può fare riferimento alla mobilità della spalla sana, quale standard di paragone per la valutazione dei progressi realizzati nel corso della terapia. L'obiettivo finale dovrebbe essere quello di ottenere un range articolare sia passivo che attivo il più possibile simmetrico in tutti i piani di movimento della spalla. Tuttavia, in relazione ad una specifica lesione o al tipo di intervento chirurgico subito, dopo una temporanea limitazione nel movimento di rotazione esterna, potrebbe residuare una difficoltà nel movimento della spalla ed ulteriori instabilità. Inoltre, occorre ricordare che negli atleti che praticano sport di lancio, è possibile rilevare una eccessiva rotazione esterna della spalla dominante ed una concomitante limitazione della rotazione interna quale espressione di un fenomeno adattativo, tutt'altro che patologico. L'apparato propriocettivo della spalla, esattamente come quello del ginocchio, subisce delle alterazioni del controllo neuromuscolare dopo un trauma di una certa entità e dopo microtraumatismi ripetuti nel tempo. Pertanto è necessario inserire nel programma riabilitativo esercitazioni per il ripristino del senso cenestesico e per una stabilizzazione dinamica articolare. Nel corso di un programma riabilitativo, vanno tenute in considerazione le influenze che i segmenti anatomici adiacenti, in condizioni di alterata postura, possono esercitare sulla funzione della spalla. Risulta difficile poter risolvere un problema di sovraccarico della cuffia dei rotatori qualora l'esame statico e dinamico posturale riveli una rigidità del tratto cervicale, spalle anteriorizzate, scapole anteposte ed elevate o un piccolo pettorale contratto, senza apportare una adeguata correzione posturale.

21 Dopo il raggiungimento di una soddisfacente articolarità, se, si tratta di un atleta, egli passa alla terza fase del programma riabilitativo che prevede un progressivo ripristino della forza dei vari muscoli assieme ad un ricondizionamento specifico al gesto sportivo. La specificità e il sovraccarico sono i principi su cui deve basarsi il potenziamento. La specificità si riferisce sia agli esercizi che stimolano particolari muscoli o gruppi muscolari che al tipo di movimento necessario per lo svolgimento della attività specifica. Vanno quindi considerati: il tipo di sforzo richiesto (aerobico o anaerobico), il tipo di contrazione (concentrica, eccentrica, isometrica) e gli angoli articolari ai quali si sviluppa l'azione muscolare. Il sovraccarico si riferisce ai metodi impiegati per migliorare le caratteristiche fisiologiche del muscolo considerato, basandosi sulla frequenza, durata e intensità dell'esercizio. Al fine di incrementare adeguatamente la forza di un muscolo, lo stesso va gradualmente sovraccaricato. Si eseguono prima esercizi isometrici e successivamente isotonici a bassa resistenza e numerose ripetizioni con pesi o resistenze elastiche. Man mano che i livelli di forza migliorano con il potenziamento isotonico, si può introdurre anche l'esercizio isocinetico che consente sia alle basse che alle alte velocità angolari una stimolazione massimale delle fibre muscolari per tutto l'arco del movimento. Si inizia con i movimenti di intra ed extrarotazione della spalla, con l'arto in lieve abduzione, aumentando successivamente il grado di abduzione dell'arto superiore per poi passare ai piani di movimento diagonali; lo schema prevede l'utilizzo di programmi concentrici, eccentrici o combinati. Durante il periodo del potenziamento isocinetico, l'atleta deve alternare esercitazioni con resistenze elastiche allo scopo di riprodurre il gesto specifico della propria disciplina sportiva. In questa ultima fase l'atleta può riprendere gradualmente ad allenarsi, ma sotto uno stretto monitoraggio, attraverso dei test di forza e potenza con dinamometri isotonici che consentono l'incremento progressivo dell'attività sulla base dei miglioramenti clinici e strumentali. Riabilitazione delle patologie della cuffia dei rotatori,con questo termine si identificano condizioni patologiche quali le tendinopatie della cuffia e le sindromi conflittuali. Gli aspetti fondamentali cui deve mirare il trattamento di queste forme sono rappresentati oltre che dalla risoluzione della sintomatologia dolorosa, dal recupero della mobilità articolare e dal ripristino dell'equilibrio funzionale e propriocettivo dei vari gruppi muscolari della spalla.

22 Per i tendini della cuffia dei rotatori e dei tessuti molli adiacenti E' bene cominciare con esercizi di allungamento per i muscoli del rachide cervicale, rivolti prevalentemente allo sternocleidomastoideo ed agli scaleni. Nella fase successiva si potranno eseguire quelli per la muscolatura intrinseca della spalla, avendo cura di evitare i movimenti che provocano dolore. Sono particolarmente indicati gli esercizi di allungamento per i gruppi muscolari posteriori che determinano benefici sulla porzione posteriore della capsula, frequentemente caratterizzata da scarsa estensibilità in quasi tutti i processi patologici; altrettanto importanti sono quelli per la catena muscolare antero-interna (muscolo grande dorsale, grande e piccolo pettorale). Nell'ambito della catena cinetica globale non vanno trascurati gli esercizi di stretching per i muscoli rotatori del tronco e dell'anca. In una notevole percentuale di soggetti affetti da patologie della cuffia dei rotatori si possono constatare atteggiamenti posturali errati del tronco, della spalla patologica o di entrambe, anteroversione o lateralizzazione della scapola, cifosi dorsale o rigidità del tratto cervicale, che rendono utile un intervento selettivo e assistito da parte del terapista. Una volta raggiunta un'articolarità comparabile con l'arto sano si possono iniziare gli esercizi isometrici. Si devono effettuare un numero variabile di ripetizioni per ogni esercizio mantenendo la tensione per secondi e dosando opportunamente lo sforzo. E' sufficiente compiere gli esercizi due volte al giorno, utilizzando un'intensità sub-massimale nelle fasi iniziali e massimale in seguito. Vanno curati gli adduttori della scapola, i muscoli rotatori e i flessori del braccio. Il potenziamento con pesi va intrapreso solo alla remissione della sintomatologia dolorosa e dopo aver raggiunto un soddisfacente livello di estensibilità a carico dei più importanti gruppi muscolari, per non arrecare ulteriori sovraccarichi al distretto muscolare lesionato. In fase iniziale si utilizzano basse resistenze ed alto numero di ripetizioni con un incremento progressivo del carico in funzione delle condizioni dell'atleta. Va curato soprattutto il potenziamento dei muscoli che regolano l'equilibrio della scapola sul piano toracico: i romboidi, il gran dentato, l'elevatore della scapola. Successivamente andranno potenziati i muscoli della cuffia dei rotatori, utilizzando il piano della scapola che numerosi Autori definiscono come il piano di movimento più fisiologico e che determina meno tensioni nocive sull'apparato di stabilizzazione capsulo-legamentoso gleno-omerale. Gli esercizi, con un numero variabile di serie e di ripetizioni, riguardano in un primo momento gli extrarotatori, limitando opportunamente l'escursione articolare in presenza di dolore e successivamente gli intrarotatori. Accanto al potenziamento dei muscoli rotatori, va curato il rinforzo dei depressori della testa omerale, quali il grande pettorale, il gran dorsale, il grande rotondo e soprattutto il bicipite brachiale che riveste un ruolo di primaria importanza nella fase decelerativa dei lanci.

23 E' bene integrare nel programma, soprattutto in fase finale, gli esercizi di facilitazione neuromuscolare propriocettiva o PNF. Questi esercizi, che riproducono in maniera fisiologica i movimenti che si realizzano nella vita quotidiana o durante l'attività sportiva, sono compiuti con l'aiuto del terapista in fase iniziale e successivamente con pesi, o elastici e, laddove possibile, con apparecchiature isocinetiche. Essi vengono effettuati secondo schemi di movimento combinati per permettere al singolo muscolo di contrarsi dallo stato di massimo allungamento a quello di massimo accorciamento e attivare nel contempo l'intera catena cinetica coinvolta in quel determinato schema d'azione. Per la spalla, l'esercizio viene effettuato su piani diagonali compresi tra i tre piani cardinali di movimento, frontale, sagittale e trasversale. In un primo tempo al movimento di adduzione della spalla si associa l'intrarotazione dell'omero, la pronazione dell'avambraccio e la flessione del gomito, cui segue in un secondo tempo l'abduzione della spalla, l'extrarotazione dell'omero, la supinazione dell'avambraccio e l'estensione del gomito. L'esercizio isocinetico può essere introdotto in una fase avanzata ponendo particolare attenzione all'intensità e alla quantità di lavoro eseguito, dal momento che un eccessivo carico potrebbe scatenare una sintomatologia dolorosa. Il rinforzo isocinetico dei muscoli intrarotatori ed extrarotatori va eseguito a velocità differenziate di /sec in extrarotazione, /sec in intrarotazione abbassando le velocità di lavoro di 30 ogni 4-5 sedute senza arrivare mai a valori inferiori ai 60 /sec; l'atleta è posizionato in ortostatismo con il gomito flesso a 90 e il braccio abdotto e anteposto di 45. In extrarotazione l'arco di movimento va limitato in presenza di dolore; successivamente gli stessi gruppi muscolari vanno esercitati a 90 di abduzione, in posizione seduta sia in modalità concentrica che eccentrica. Quando l'atleta è in grado di allenarsi tranquillamente in questa posizione si introduce l'esercizio isocinetico su piani diagonali. Le velocità utilizzate in questo caso sono preferibilmente quelle alte con il seguente andamento 300, 270, 240,270, 300 /sec. E' da sottolineare che uno dei limiti dell'isocinetica è che la velocità angolare raggiunta da questi dispositivi è di gran lunga inferiore a quella prodotta in gesti esplosivi come i lanci, e che la spalla posizionata su apposite leve, non è completamente libera ed è costretta ad eseguire solo archi di movimento limitati. Prima della dimissione dell'atleta vanno inseriti esercizi speciali per migliorare le doti di coordinazione consentendo l'esecuzione fine e precisa di gesti complessi. Gli esercizi speciali possono essere di tipo generale per incrementare le caratteristiche fisiologiche proprie dell'attività sportiva praticata, e di tipo specifico con esercizi a secco mediante elastici ad impegno progressivo. Il trattamento della spalla dolorosa si pone come obiettivi principali la riduzione del dolore ed il riacquisto della mobilità perduta. Spesso il paziente trova sollievo e

24 percepisce dei chiari miglioramenti dopo qualche settimana, semplicemente seguendo questi consigli. Esercizi di allungamento e mobilizzazione: per migliorare il range di movimento della spalla e per minimizzare la perdita di tessuto muscolare. Questi esercizi vanno eseguiti più volte al giorno (almeno tre), senza sforzare i movimenti, inizialmente sotto la supervisione di un terapista, poi anche in completa autonomia. Il Calore, può contribuire ad allentare il blocco articolare grazie all'aumentata vasodilatazione locale. Particolarmente utile risulta l'applicazione di calore umido (fanghi, paraffina, bagni o impacchi) per dieci minuti prima di iniziare gli esercizi di allungamento. Se si ha la possibilità sarebbe molto utile svolgere gli esercizi di mobilizzazione attiva/passiva in una vasca di acqua calda (35-36 C), proprio per sfruttare a pieno l'effetto benefico di calore e movimento.