INFORMAZIONI GENERALI destinate alla coppia che consulta il CENTRO DI FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE (PMA)

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1 INFORMAZIONI GENERALI destinate alla coppia che consulta il CENTRO DI FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE (PMA) Gentili Signori, avete richiesto una consulenza medica al nostro Centro di Medicina della Riproduzione per un problema di infertilità. La condizione di sterilità, definita come l incapacità di concepire dopo almeno un anno di rapporti sessuali regolari non protetti, interessa circa il 12-15% delle coppie europee. E quindi un problema di dimensioni sociali. L infertilità è dovuta solo nel 20% dei casi ad una condizione di sterilità assoluta per la presenza di fattori (occlusione tubarica, azoospermia) che rendono impossibile un concepimento spontaneo. Nella maggior parte dei casi la coppia presenta una condizione di subfertilità cioè di fattori maschili o femminili, spesso associati, che riducono la possibilità di concepire spontaneamente. Il 15% delle coppie invece non presenta alcuna anormalità degli esami eseguiti: si parla allora di infertilità idiopatica. Nelle coppie subfertili o con una infertilità idiopatica continua a persistere una cosiddetta fertilità residua cioè la possibilità di concepire spontaneamente. Dovete sapere anche che tale probabilità di gravidanza spontanea si riduce gradualmente con l aumentare dell età della donna e degli anni di infertilità. Molte delle situazioni responsabili di sterilità possono essere superate attraverso la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), che pone tante coppie nella condizione di poter concepire. Nella nostra esperienza quotidiana di management di problemi della fertilità ci siamo resi conto che i trattamenti a cui si sottopone una coppia sterile sono processi lunghi che richiedono un notevole dispendio di tempo e di energie fisiche e mentali. Inoltre, riteniamo che il benessere della coppia durante la fase diagnostica e il successivo svolgimento della terapia dipenda dalla comprensione dei processi biologici che caratterizzano la fecondazione e delle misure terapeutiche adottate dal personale medico. Per questi motivi, nelle seguenti pagine abbiamo cercato di spiegare in che cosa consistono l iter diagnostico e le terapie della sterilità, toccando anche gli aspetti biologici della fecondazione. Nelle varie fasi del programma diagnostico-terapeutico conoscerete tutta la nostra équipe, giacché i medici si avvicendano nella gestione dell ambulatorio e nella pratica degli atti tecnici (monitoraggi, inseminazioni, etc.): non esitate a sottoporre ad un medico del nostro team domande riguardo a questioni non sufficientemente chiarite durante il consulto preliminare. Pagina 1 di 25

2 GRUPPO DI LAVORO ( 31 operatori ) Cognome e Nome Qualifica Unità Operativa Nardelli Giovanni Battista Prof. Ordinario (Ginecologo) Direttore UOC Clinica Ginecologica e Ostetrica D Antona Donato Prof. Associato (Ginecologo) Resp. Reparto di Ginecologia Gangemi Michele Prof. Associato (Ginecologo) SS Fisiopatologia della Riproduzione Cosmi Erich Ricercatore Univ. (Ginecologo) SS Medicina Fetale Manfè Serena Medico Specializzando in Gin. Ost. Clinica Ginecologica Ostetrica Poli Elena Medico Specializzando in Gin. Ost Clinica Ginecologica Ostetrica Capuzzo Denise Medico Specializzando in Gin. Ost. Clinica Ginecologica Ostetrica Strzelecka Anna Medico Specializzando in Gin.Ost. Clinica Ginecologica Ostetrica Heerich Nora C. Medico Specializzando in Gin.Ost. Clinica Ginecologica Ostetrica Sianesi Nicoletta Medico Specializzando in Gin.Ost. Clinica Ginecologica Ostetrica D Addetta Federica Medico Specializzando in Gin.Ost. Clinica Ginecologica Ostetrica Viganò Francesca Medico Specializzando in Gin.Ost. Clinica Ginecologica Ostetrica Coronella Maria Lia Biologo Clinica Ginecologica Ostetrica Zicchina Cecilia Biologo Clinica Ginecologica Ostetrica Oliva Alessandra Biotecnologo Clinica Ginecologica Ostetrica Arcaro Andrea Tecnico di Laboratorio Biomedico Clinica Ginecologica Ostetrica Gambaro Almarella Ostetrica Clinica Ginecologica Ostetrica Sansone Laura Ostetrica Clinica Ginecologica Ostetrica Bertucci Veronica Psicologa Clinica Ginecologica Ostetrica Bragion Gabriella Caposala ambulatori Clinica Ginecologica Ostetrica Ongaro Susanna IP Ambulatori Clinica Ginecologica Ostetrica Codogno Emanuela IP Ambulatori Clinica Ginecologica Ostetrica Zagolin Loretta Caposala Day Surgery Clinica Ginecologica Ostetrica Benato Barbara IP Day Surgery Clinica Ginecologica Ostetrica Bertin Emanuela IP Day Surgery Clinica Ginecologica Ostetrica Grenga Federica IP Day Surgery Clinica Ginecologica Ostetrica Rizzi Amalia IP Day Surgery Clinica Ginecologica Ostetrica Turato Flavia IP Day Surgery Clinica Ginecologica Ostetrica Zambon Sabina IP Sala Operatoria Clinica Ginecologica Ostetrica Battistella Sara IP strumentista - Sala Operatoria Clinica Ginecologica Ostetrica Guarnieri Ilaria IP strumentista - Sala Operatoria Clinica Ginecologica Ostetrica * la SS di Fisiopatologia della Riproduzione della Clinica Ginecologica e Ostetrica è registrato presso il sito web dell ISS- Pagina 2 di 25

3 CENTRO di PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) Organigramma Personale Afferente Medici Prof. G.B. Nardelli Direttore U.O.C. di Ginecologia e Ostetricia Prof. M. Gangemi Responsabile S.S. di Fisiopatologia della Riproduzione Umana Dott.ssa S. Manfè - Specializzando in Ginecologia e Ostetricia Dott.ssa E. Poli - Specializzando in Ginecologia e Ostetricia Dott.ssa D. Capuzzo - Specializzando in Ginecologia e Ostetricia Dott.ssa A. Strzelecka - Specializzando in Ginecologia e Ostetricia Dott.ssa N. C. Heerich - Specializzando in Ginecologia e Ostetricia Dott.ssa N. Siamesi - Specializzando in Ginecologia e Ostetricia Dott.ssa F. D Addetta - Specializzando in Ginecologia e Ostetricia Dott.ssa F. Vigano - Specializzando in Ginecologia e Ostetricia Biologi e Biotecnologi Dott.ssa M. L. Coronella Dott.ssa C. Zicchina Dott.ssa A. Oliva Tecnico di Laboratorio Sig. A. Arcaro Ostetriche Dott.ssa A. Gambero Dott.ssa L. Sansone Psicologa Dott.ssa V. Bertucci Pagina 3 di 25

4 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI ; dip.ginecologia@unipd.it; Fax Prenotazione consulenze ambulatoriali (CUP) lunedì-venerdì ore Equipe medica lunedì-venerdì ore Laboratorio: prenotazione spermiogrammi lunedì-giovedì ore Annuncio inizio mestruazioni lunedì-venerdì ore Prenotazione consegna del piano terapeutico lunedì-venerdì ore Risultati e prosecuzione trattamenti lunedì-venerdì ore Psicologa PMA Pagina 4 di 25

5 U.O.C.di Ginecologia e Ostetricia Padova Sala Operatoria dedicata e Sala Biologica Pagina 5 di 25

6 INDAGINI PRELIMINARI UNIVERSITÀ DEGLI STUDI La terapia per l infertilità di coppia prevede una serie di indagini diagnostiche a cui entrambi i partners devono sottoporsi prima di essere ammessi al ciclo di trattamento. E importante che vengano esaminati sia la donna che l uomo, giacché nella maggior parte dei casi l infertilità è dovuta al sovrapporsi di più fattori (sterilità di coppia). Gli esami che la coppia dovrà eseguire verranno indicati in sede di visita ambulatoriale in base ai dati clinici, esami già effettuati, precedenti trattamenti, tipo di sterilità e tipo di trattamento da effettuare e generalmente rientrano tra quelli sotto indicati, salvo condizioni specifiche da approfondire: Per la paziente : Esami ematochimici ed urinari: Gruppo sanguigno e test di Coombs indiretto, emocromo, rubeotest, toxotest, anticorpi anti HIV 1 e 2, TPHA e VDRL (prestazioni specialistiche per la tutela della maternità responsabile, escluse dal costo -COD ESENZIONE 400- in funzione preconcezionale); HbsAg, anti HBc, anti HCV, anti CMV ; D.Lgs.16/2010 prevede l obbligo di eseguire gli esami sierologici( HIV 1-2, TPHA,VDRL, HbsAg,antiHBc, anti HCV, entro i 90 giorni precedenti la donazione dei gameti (validità 6 mesi); AST, ALT, colesterolo totale e HDL, trigliceridemia, glicemia, esame urine completo (validità due anni); Emoglobine anomale e resistenza osmotica eritrocitaria; PT, PTT, Antitrombina III, D-dimero, Proteina S, Proteina C, resistenza alla proteina C attivata, Fattore V Leiden, Omocisteina, variante protrombinica, polimorfismi MTHFR; Anticorpi anticardiolipina, anti β2glicoproteina I, anti nucleo, LAC; FT4, TSH, anticorpi antitireoglobulina, anticorpi antiperossidasi tiroidea; Anticorpi anti Helicobacter Pylori e anticorpi anti Chlamydia Trachomatis sierici; Curva da carico orale per glucosio ed insulina; Test di funzionalità ovarica: Esami a eseguirsi tra 3 e 5 giorno del ciclo, anche se il flusso mestruale è già terminato: --FSH, LH, 17 β estradiolo; --Ecografia pelvica transvaginale con conta dei follicoli antrali; --Inibina B --AMH Pagina 6 di 25

7 DHEA-S, 4 androstenedione, testosterone libero, prolattina basale; Dosaggio 17 β estradiolo, progesterone, LH plasmatici (per 2 volte): da inserire in un unica impegnativa; Dosaggio di progesterone plasmatico; Esami per la valutazione della funzionalità tubarica: Isterosalpingografia o Sonoisterosalpingografia Esami genetici: Cariotipo (dicitura: Coltura di linfociti periferici. Cariotipo ) e test di fibrosi cistica (dicitura: Estrazione DNA. Analisi mutazione DNA per test genetico di fibrosi cistica ); Indagine genetica polimorfismo HPA-1 (vale 3 voci nell impegnativa) (indagine da eseguirsi presso il centro prelievi dell Azienda ospedaliera di Padova, sito in Via San Massimo); Indagini microbiologiche e strumentali: Tampone vaginale ed endocervicale con ricerca di Chlamydia e Mycoplasmi (ed eventuale antibiogramma); Colpocitologia (prestazioni specialistiche per la tutela della maternità responsabile, escluse dal costo -COD ESENZIONE 400- in funzione preconcezionale); Colposcopia; Isteroscopia diagnostica; Test di Miller-Kürzrok; Visita senologica ed ecografia mammaria; Mammografia. Per il paziente : Esami ematochimici ed urinari: Gruppo sanguigno, anticorpi anti HIV 1 e 2, TPHA e VDRL (prestazioni specialistiche per la tutela della maternità responsabile, escluse dal costo -COD ESENZIONE 400- in funzione preconcezionale); HbsAg, anti HBc, anti HCV, (validità di sei mesi); D.Lgs.16/2010 prevede l obbligo di eseguire gli esami sierologici( HIV 1-2, TPHA,VDRL, HbsAg,antiHBc, anti HCV, entro i 90 giorni precedenti la donazione dei gameti (validità 6 mesi); Pagina 7 di 25

8 Esami genetici: Cariotipo (dicitura: Coltura di linfociti periferici. Cariotipo ) e test di fibrosi cistica (dicitura: Estrazione DNA. Analisi mutazione DNA per test genetico di fibrosi cistica ) Analisi microdelezioni del cromosoma Y (in caso di oligozoospermia severa-<5 miloni/ml- o azoospermia) (Linee Guida 11/4/2008-Legge 40/2004). Esame seminale: Spermiogramma diagnostico (per prenotazioni telefonare allo 049/ dal Lunedì al Giovedì dalle 8.30 alle 9) (impegnativa fornita dal centro PMA) Accertamenti supplementari: Spermiocoltura con eventuale antibiogramma FSH, LH, Testosterone libero, PRL, T4, TSH Visita andrologica Emoglobine anomale e resistenza osmotica eritrocitaria (in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie) (da effettuarsi una sola volta) Indagine genetica polimorfismo HPA-1 (vale 3 voci nell impegnativa) in caso di partner portatrice di genotipo B/B (indagine da eseguirsi presso il centro prelievi dell Azienda ospedaliera di Padova, sito in Via San Massimo, dal Lunedì al Sabato dalle 7.30 alle 9.30) (da effettuarsi una sola volta) Per la Paziente: CICLO DI CONTROLLO In seguito a questo primo incontro probabilmente è stato proposto alla signora di effettuare un ciclo di controllo. Perché il ciclo di controllo è indispensabile? Il suo scopo è di porre o di confermare una diagnosi. Le ragioni della vostra ipofertilità possono essere molteplici e le indagini eseguite durante questo ciclo contribuiranno a scoprirle per proporvi un trattamento adeguato. A questo punto è utile ricordare il ciclo mestruale naturale (figura 1). La durata di un ciclo mestruale è di 28 giorni, ma può variare da 25 a 35 giorni. Il ciclo inizia il primo giorno di flusso mestruale abbondante. Ogni mese il corpo della donna si prepara ad accogliere una nuova gravidanza. La prima fase del ciclo ha una durata di circa 14 giorni ed è caratterizzata, mediante un interazione reciproca ipotalamo-ipofisi-ovaio, dalla selezione di un follicolo ovarico dominante (tra i tanti a disposizione) che si sviluppa in una delle due ovaie. Il follicolo ovarico contiene una cellula uovo (o ovocita) che si sviluppa fino a raggiungere la capacità di essere fecondato. Contemporaneamente, l utero modifica la sua mucosa, che è chiamata endometrio e riveste l interno della cavità uterina. Al momento dell ovulazione il follicolo scoppia e libera la cellula uovo che viene aspirata nella Pagina 8 di 25

9 vicina tuba: è qui che può avvenire l incontro con gli spermatozoi. Se c è la fecondazione si forma l embrione, che raggiunge la cavità uterina. Dopo l ovulazione il follicolo si trasforma in corpo luteo che produce l ormone progesterone: esso sostiene l endometrio e lo rende accogliente per un eventuale impianto dell embrione e per lo sviluppo della gravidanza. Se non avviene la fecondazione l endometrio viene eliminato sotto forma di sanguinamento: la mestruazione. Ciclo ormonale Nella prima fase del ciclo, fase proliferativa (dal giorno 1 al giorno 14 ): aumento dell estradiolo; verso il 14 giorno: picco di LH = ovulazione; nella seconda fase del ciclo, fase luteale (dal giorno 15 fino alle mestruazioni): aumento del progesterone. Apparato riproduttivo femminile Pagina 9 di 25

10 1. Esami ematochimici ci permetteranno di: valutare il vostro stato immunitario nei confronti di virus (epatiti, HIV, CMV, rosolia) e batteri. Se non siete immunizzate verso il virus della rosolia dovrete eseguire la vaccinazione: in questo caso sarà necessario attendere tre mesi dall inoculo del vaccino prima di cercare una gravidanza; controllare il funzionamento ormonale della vostra ipofisi e delle vostre ovaie. Mediamente sono necessari 4-5 prelievi per studiare con completezza il vostro ciclo. Le date in cui eseguire tali prelievi vi saranno comunicate dal personale del Centro sulla base del vostro annuncio del primo giorno della mestruazione. 2. Ecografia pelvica transvaginale Con questo esame indolore si osservano utero ed ovaie: il medico lo richiede al fine di valutare lo sviluppo dei follicoli nel vostro ovaio e lo spessore dell endometrio; l ecografia permette anche di individuare la presenza di un eventuale cisti o di un fibroma uterino, per esempio. Ricordate che per questo esame la vescica deve essere vuota. In certi casi è necessario praticare questo esame in coincidenza con i primi giorni della mestruazione, anche se apparentemente vi sembrerà sgradevole: sappiate che non è possibile rinviarlo ad un altro giorno del ciclo. 3. Prelievo di muco cervicale In un momento del ciclo che il medico deciderà in base ai risultati dei prelievi di sangue, potrebbe esservi chiesto di sottoporvi ad un prelievo di muco cervicale per: a) osservare la sua quantità e qualità; b) metterlo a contatto con il liquido seminale del vostro partner per osservare la motilità degli spermatozoi: questo esame viene eseguito presso il nostro laboratorio. Vi preghiamo di astenervi da rapporti sessuali nei due giorni che precedono l esame per evitare che degli spermatozoi siano già presenti nel muco al momento del prelievo. Quando il muco sarà stato prelevato il vostro partner dovrà prenotare uno spermiogramma presso il nostro Laboratorio di Medicina della Riproduzione al numero , con sollecitudine perché la parte b) dell esame va realizzata entro due settimane dal prelievo del muco. 4. Sonoisterosalpingografia / Isterosalpingografia E una ecografia/radiografia dell utero e delle tube: attraverso la vagina ed il canale cervicale il medico inietta un liquido che permette di visualizzare questi organi. Il liquido passa attraverso le tube dalla cavità uterina fino alla cavità addominale; questo esame permette di valutare la pervietà tubarica. Pagina 10 di 25

11 5. Tamponi vaginale ed endocervicale Questi tamponi vengono eseguiti per verificare la presenza, a carico delle vie genitali inferiori, di infezioni (batteri e miceti, micoplasma e clamydia) che potrebbero ridurre la vostra fertilità ed interferire con i trattamenti medici. Gli esami sopraelencati potrebbero essere solo una parte di quelli richiesti dal medico durante il primo colloquio: essi infatti non rappresentano la totalità degli accertamenti che potrebbe essere necessario eseguire. Per il Paziente: I fattori maschili contribuiscono alla mancata gravidanza con una frequenza quasi pari a quelli femminili. a. Prelievi ematochimici (non è necessario essere a digiuno) permetteranno di: ----valutare il vostro stato immunitario verso le epatiti*; ----depistare la presenza di anticorpi contro il virus HIV* (responsabile dell infezione che causa l AIDS); b. Screening per la fibrosi cistica e cariotipo Se il risultato dello spermiogramma lo richiede, può essere necessario eseguire queste indagini genetiche: --un ostruzione dei canali deferenti (possibile causa di assenza di spermatozoi) così come una situazione caratterizzata da un numero molto scarso di spermatozoi possono essere associate alla malattia nota come mucoviscidosi; in queste situazioni bisogna ricercare la presenza di queste mutazioni genetiche. Se il risultato è negativo, non ci sono controindicazioni ai trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Se il risultato dovesse essere positivo bisogna fare lo stesso accertamento per la partner femminile; se anche la partner dovesse essere portatrice della stessa mutazione, esiste un rischio di avere un bambino ammalato di mucoviscidosi; in questo caso il trattamento dovrà essere riconsiderato alla luce di una consulenza genetica. --Un analisi cromosomica che permette di depistare alcune malattie genetiche, trasmissibili alla prole, sarà realizzata attraverso l analisi del vostro cariotipo. c. Spermiogramma Questo semplice esame ha un ruolo fondamentale nella valutazione della fertilità maschile: è un analisi al microscopio del liquido seminale al fine di osservare: il numero totale degli spermatozoi e la loro concentrazione; la motilità degli spermatozoi; l aspetto degli spermatozoi. Tale esame si può prenotare presso il nostro Laboratorio di Fisiopatologia della Riproduzione, telefonando dal lunedì al giovedì dalle ore 8.30 alle ore 9.00 al n Il giorno in cui avete l appuntamento, recatevi all ora stabilita direttamente al nostro Laboratorio, al piano seminterrato del Dipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana. Pagina 11 di 25

12 Il percorso degli spermatozoi è il seguente: sono creati nel testicolo, passano per il canale deferente, e si mescolano al liquido seminale prodotto nella vescicola seminale ed al liquido prostatico per essere quindi espulsi attraverso l uretra al momento dell eiaculazione. Il liquido seminale viene ottenuto mediante masturbazione, in un apposito locale del laboratorio. Si raccomanda un periodo di astinenza sessuale (riferito ad ogni tipo di eiaculazione, polluzioni notturne comprese) di massimo 3 giorni prima dell esame: un astinenza più lunga non migliora il risultato dello spermiogramma, anzi può peggiorarlo. Non esitate a porre domande ed a fare presenti al personale eventuali problemi riguardanti questo esame: sono dubbi frequenti e possono essere facilmente risolti. Lo spermiogramma ha una notevole importanza diagnostica poiché un alterazione dei parametri che definiscono il liquido seminale potrebbe far sospettare la presenza di patologie latenti, molte delle quali curabili se diagnosticate in tempo. Visto che lo spermiogramma riflette sempre lo stato attuale della fertilità maschile i suoi risultati possono variare nel tempo: questo è il motivo per cui vi potrà essere chiesto di ripetere un secondo spermiogramma dopo circa 3 mesi. Per la valutazione dell infertilità maschile vengono spesso utilizzati i seguenti termini: Astenozoospermia diminuzione della mobilità e vitalità degli spermatozoi. Meno della metà degli spermatozoi si muove Oligozoospermia diminuzione della quantità di spermatozoi; meno di 20 milioni di spermatozoi in un ml di sperma Teratozoospermia presenza nel liquido seminale di spermatozoi deformi. Meno del 30% degli spermatozoi presenta una forma normale. Azoospermia mancanza di spermatozoi nel liquido seminale per difetto di formazione del testicolo o per mancata escrezione conseguente ad ostruzione delle vie spermatiche. Varicocele dilatazione eccessiva delle vene testicolari: è una delle principali cause di sterilità maschile. Lo sfiancamento delle vene comporta un ristagno di sangue intorno al testicolo ed un rallentato metabolismo che, a lungo andare, causa alterazioni irreversibili con conseguente diminuzione della fertilità. Spesso asintomatico. L ipertermia è l ipotesi più accreditata nel determinismo del danno testicolare. Pagina 12 di 25

13 d. Esame colturale del liquido seminale Questo esame viene eseguito per verificare la presenza di infezioni in atto, anche se asintomatiche. Nel caso risultasse positivo vi verrà indicato il trattamento antibiotico cui eventualmente sottoporvi. IL COUNSELLING Apparato riproduttivo maschile. La nostra esperienza ci ha portati a comprendere quale sia la realtà di coloro che si rivolgono ad un Centro di Procreazione Medicalmente Assistita. La fase diagnostica mette il singolo e la coppia di fronte ad una forte pressione psicologica. Il progetto procreativo assume i connotati dell incertezza e dell insuccesso con conseguenze sulla relazione tra i due partner e l esterno. La coppia si trova catapultata in un nuova dimensione, la PMA, che va a condizionare la vita quotidiana e l intimità sessuale. La sensazione è quella di essere privati della propria libertà in funzione solamente della ricerca di una gravidanza con scelte etiche da valutare. Essendo evidente l impatto che tali aspetti possono avere sul benessere psico-fisico del singolo e della coppia, abbiamo deciso di offrire ai nostri Pazienti la possibilità di un counseling che risponda all esigenza, per l equipe e per la coppia stessa, di aver ben chiaro il percorso che stanno per intraprendere. Pagina 13 di 25

14 E molto importante che siano mantenute delle aspettative ragionevoli circa il successo della terapia e che la coppia sia sostenuta affinché realizzi una propria identità indipendentemente dalla possibilità della realizzazione della gravidanza. Quindi contestualmente alla consegna del piano terapeutico, tutte le coppie incontrano la nostra psicologa. Ma l offerta di un sostegno psicologico è garantita in ogni momento del trattamento ed anche dopo la sua conclusione. A tale finalità le coppie possono contattare direttamente la nostra psicologa, come riportato nell ultima pagina di tale informativa. IL RAPPORTO TRA LA COPPIA IN TRATTAMENTO E IL PERSONALE DELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE Se si tiene presente che un ciclo completo di procreazione medicalmente assistita (dalla preparazione dei terreni di coltura ai controlli di qualità, dai prelievi di sangue alla preparazione del materiale di laboratorio e di sala operatoria, dalle ecografie fino al prelievo degli ovociti e al trasferimento degli embrioni) implica ore di lavoro è facile intuire come il rapporto tra i pazienti ed il medico sia solo la punta di un iceberg in termini di mole di lavoro che il Centro dedica ad ogni coppia che entra nel programma. Poiché ogni incontro ha scopi specifici è conveniente, per l ordinato funzionamento del lavoro, che le informazioni vengano chieste durante i colloqui con i medici. Tuttavia per i dubbi che potessero insorgere in corso di trattamento riguardo ad aspetti del ciclo in atto, i medici del Centro sono a disposizione della coppia: basta telefoniare allo esponendo il vostro quesito: nel caso non sia presente al momento chi possa rispondervi verrete richiamati al più presto da uno dei medici del Centro. POSSIBILITA DI TRATTAMENTO Eseguiti gli esami prescritti al consulto preliminare dovrete fissare un secondo appuntamento per rivedere un medico del Centro di Fisiopatologia della Riproduzione. Il colloquio durerà circa mezz ora e dovranno essere presenti entrambi i partner. Vi preghiamo di portare le copie dei risultati degli esami eseguiti: discuterete con il medico gli esiti degli accertamenti fatti e la diagnosi di infertilità. Esiste la possibilità che vi vengano proposte ulteriori indagini diagnostiche, se necessario. Pagina 14 di 25

15 A questo punto lo scopo del programma è duplice: a) eliminazione dei fattori di sterilità: si prova ad eliminare i fattori disturbanti e ad ottimizzare i presupposti affinchè una gravidanza possa iniziare. Non è necessario trattare tutti i fattori: a volte basta correggere/eliminare uno o due fattori per ottenere un concepimento spontaneo. b) avvio alla Procreazione Medicalmente Assistita: se le cause della sterilità rimangono ignote o se non possono essere eliminate si cerca di ottenere una gravidanza sfruttando il potenziale fertile della coppia. Pertanto durante la consulenza verranno concordati e spiegati il trattamento idoneo per la vostra coppia e compilati i moduli ed i consensi necessari. CONSEGNA DEL PIANO TERAPEUTICO Il piano terapeutico che vi sarà necessario per procurarvi i farmaci per la stimolazione vi verrà consegnato presso la Segreteria del nostro Centro nei giorni successivi al secondo colloquio con il medico, previa prenotazione telefonica. In questo modo potrete procurare per tempo i farmaci necessari, che dovrete conservare in frigo (compartimento verdure) fino alla loro utilizzazione. Durante la consegna del piano terapeutico vi verranno fornite tutte le indicazioni relative a: --modalità di utilizzo dei farmaci --modalità di comunicazione con il Centro per le informazioni su esami da eseguire, inizio e prosecuzione del trattamento --chiarimento di dubbi TRATTAMENTI Nel Centro di PMA della Clinica Ginecologica ed Ostetrica dell Università di Padova esistono le condizioni necessarie per aiutare con successo le coppie che non riescono ad avere figli: vengono infatti praticate diverse forme di terapia eziologica e varie metodiche di procreazione medicalmente assistita. I trattamenti che potranno esservi proposti sono i seguenti: RSD (rapporti sessuali programmati): si definisce il momento ottimale per avere dei rapporti sessuali; AIH-IU (IUI) (inseminazione artificiale con lo sperma del coniuge): introduzione degli spermatozoi direttamente nell utero; FIVET (fecondazione in vitro e transfer di embrioni): la fecondazione dell ovocita da parte dello spermatozoo viene fatta in laboratorio e l embrione così ottenuto viene posizionato all interno dell utero; Pagina 15 di 25

16 ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo): simile alla FIVET, ma con iniezione dello spermatozoo nell ovocita da parte del nostro biologo; MESA (prelievo epididimario degli spermatozoi) o TESE (prelievo testicolare degli spermatozoi): sono tecniche microchirugiche per ottenere degli spermatozoi qualora non sia possibile trovarne nel liquido seminale (azoospermia). IMSI (Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoi morfologicamente selezionati) La tecnica ICSI associata alla selezione spermatica ad alto ingrandimento permette di utilizzare gli spermatozoi morfologicamente migliori e dimostra un maggiore indice di gravidanza, soprattutto nei casi in cui le alterazioni spermatiche siano associate ad un alto indice di frammentazione del DNA. La tecnica IMSI permette in alcuni casi un miglioramento dei risultati in caso di ICSI senza fertilizzazione; in mancanza di impianto; in presenza di grave teratozoospermia; in presenza di elevata frammentazione del DNA; e probabilmente anche nella infertilità idiopatica. Gli aspetti tecnici dell approccio terapeutico ottimale vi saranno spiegati in dettaglio durante la seconda consulenza medica. Le indagini diagnostiche così come i trattamenti potranno sembrarvi lunghi e complicati ma con un po di perseveranza i vostri sforzi potrebbero essere premiati con la gravidanza tanto desiderata. Anche per una coppia senza problemi di ipofertilità e che abbia dei rapporti sessuali regolari (l ideale è almeno 2 volte la settimana) possono passare 24 mesi prima di ottenere una gravidanza spontanea. Il tasso di gravidanza di una coppia normalmente fertile è all incirca del 25% per ogni ciclo mestruale. Per esempio, se si parte con una popolazione iniziale di 100 pazienti, il 25% di queste, cioè 25 pazienti, rimarranno gravide dopo il primo ciclo. Restano 75 donne, di cui il 25% saranno gravide dopo il secondo ciclo (ossia 19 pazienti). Proseguendo questo ragionamento per i cicli successivi possiamo costruire la prima curva (F=0,25) del grafico della figura 4. Tuttavia le possibilità di gravidanza variano in base alla causa dell ipofertilità. Questo ragionamento spiega perché il medico vi consiglierà di proseguire il trattamento per più cicli. Se non otterrete la gravidanza dopo il numero di tentativi previsti, bisognerà rivalutare l approccio terapeutico consigliatovi. Nonostante questo, una gravidanza può arrivare sin dal primo ciclo di trattamento. La medicina della riproduzione cerca di riportare le possibilità di concepimento di una coppia a valori il più vicini possibile a quelli della natura. Siate sicuri che la nostra équipe farà il massimo per aiutarvi durante questo lungo percorso. Pagina 16 di 25

17 FARMACI PIU COMUNEMENTE UTILIZZATI NEI TRATTAMENTI DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA L induzione della crescita follicolare multipla avviene tramite somministrazione di gonadotropine, ossia di farmaci che agiscono sull ovaio mimando l azione fisiologica degli ormoni prodotti dall organismo (vedi glossario ). In aggiunta a tali farmaci possono essere somministrati altre categorie di sostanze, quali: agonisti del GnRH: il loro compito è quello di bloccare la produzione fisiologica degli ormoni sessuali, al fine di non interferire con la stimolazione artificiale in corso. Il loro effetto è reversibile e la loro durata d azione è di circa 30 giorni, tuttavia se il trattamento non dovesse portare alla gravidanza desiderata è normale avere delle irregolarità mestruali (fino all assenza delle mestruazioni) fino a 70 giorni dalla loro somministrazione. antagonisti del GnRH: il loro compito è quello di impedire il picco fisiologico dell ormone LH e ridurre quindi il rischio di un ovulazione spontanea. Sarà compito del medico scegliere e indicarvi i farmaci più adatti alla vostra condizione clinica. I protocolli di stimolazione possono subire modificazioni. DOCUMENTAZIONE SUL CICLO DI TRATTAMENTO La relazione completa del ciclo eseguito contiene tutti i dati relativi alle varie fasi del trattamento. La documentazione viene fornita alla fine dello stesso. Dovrete inoltre ritirare gli esiti di tutti i prelievi ematochimici eseguiti in corso di trattamento, richiedendoli di persona all accettazione del Laboratorio 1 bis del Monoblocco. Pagina 17 di 25

18 GLOSSARIO Cariotipo Endometrio Follicolo FSHhp FSHr hmg Gamete Muco cervicale Analisi cromosomica realizzata al fine di depistare alcune malattie genetiche trasmissibili al neonato. La mucosa interna dell utero si ispessisce durante il ciclo al fine di fornire gli elementi nutritivi all ovulo fecondato durante l impianto. Se non si ha una gravidanza questo strato è eliminato sotto forma di mestruazione. Piccola cisti ovarica piena di liquido visibile all ecografia come una macchia nera del diametro da 5 a 25 millimetri. Al suo interno si trova l ovocita. Ormone follicolo stimolante estratto e purificato da urine di donne in menopausa: ha il compito di stimolare lo sviluppo dei follicoli. Ormone follicolo stimolante prodotto in laboratorio con tecniche di ingegneria genetica, identico al quello prodotto naturalmente dall organismo: ha il compito di stimolare lo sviluppo dei follicoli. Gonadotropina menopausale umana: può essere utilizzata nella sua formulazione altamente purificata o ricombinante. Ha il compito di stimolare lo sviluppo dei follicoli. Diversamente dall FSH contiene quantità equivalenti di FSH ed LH (ormone luteinizzante). Cellula riproduttiva (spermatozoo per l uomo ed ovocita per la donna) che porta metà del patrimonio genetico dell individuo: al momento della fusione con un altra cellula riproduttiva di sesso opposto, i gameti formano lo zigote da cui deriva l embrione. Secrezione filante e trasparente del collo dell utero che aumenta al momento dell ovulazione e che favorisce il passaggio degli spermatozoi nella cavità uterina. Mucoviscidosi Grave malattia ereditaria a trasmissione recessiva che colpisce il tubo digerente, il pancreas e l apparato respiratorio. Annidamento Ovocita Fase luteale E l impianto dell embrione nell endometrio, cioè nell utero. Cellula riproduttiva femminile. La seconda fase del ciclo mestruale, dopo l ovulazione e fino alla mestruazione. Pagina 18 di 25

19 INFORMAZIONI PRATICHE SUL FUNZIONAMENTO DEL CENTRO E PER L ESECUZIONE DEGLI ESAMI E DEL TRATTAMENTO FUNZIONAMENTO DEL CENTRO In pratica per eseguire il ciclo di controllo e ogni trattamento, voi dovete: a) comunicarci il primo giorno della mestruazione (flusso abbondante) telefonando al numero tra le 9.00 e le 9.30, dal lunedì al venerdì. Quello stesso giorno il vostro dossier sarà presentato al colloquio dell équipe e studiato dai medici. Verrà quindi stabilita la data di inizio degli accertamenti. b) richiamare il n tel tra le e le per conoscere le decisioni mediche ed essere informati su come procedere. Permetteteci di chiedervi di essere brevi durante i colloqui telefonici perché spesso vi sono molte pazienti che come voi cercano di chiamare in quel momento. Quindi le telefonate saranno impostate sulla brevità e sulla chiarezza: noi vi comunicheremo le decisioni mediche e voi dovrete ripetercele per essere sicuri che tutto sia stato ben trasmesso e compreso. 1) PRELIEVI EMATOCHIMICI I prelievi di sangue durante il ciclo di controllo e i trattamenti vengono eseguiti all Ambulatorio analisi n. 1 bis del monoblocco ospedaliero (sopra il pronto soccorso centrale) dalle ore 7.30 alle ore Non è necessario essere a digiuno. Dopo ogni prelievo è indispensabile telefonare il giorno stesso al numero tassativamente ed esclusivamente tra le e le 14.30: un componente della nostra équipe vi comunicherà l esito degli esami effettuati ed il proseguimento del trattamento. NB: prima di eseguire il prelievo consegnare l impegnativa presso la segreteria dell Ambulatorio n. 1 bis specificando di essere pazienti del centro PMA. 2) ECOGRAFIA PER MONITORAGGIO FOLLICOLARE L ecografia viene effettuata tra le 8.00 e le 9.00 all Ambulatorio n 9 della Clinica Ostetrica (corridoio del piano rialzato); se nello stesso giorno dovete sottoporvi anche ad un prelievo di sangue, recatevi prima a fare il prelievo e dopo venite da noi per l ecografia. Pagina 19 di 25

20 3) SPERMIOGRAMMA Tale esame si può prenotare presso il nostro Laboratorio di Fisiopatologia della Riproduzione, telefonando dal lunedì al giovedì dalle ore 8.30 alle ore 9.00 al n Il giorno in cui avete l appuntamento, recatevi all ora stabilita direttamente al nostro Laboratorio, al piano seminterrato del Dipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana. 4) PRELIEVO DEL MUCO CERVICALE Il prelievo è indolore ed a volte può essere necessario ripeterlo a distanza di pochi giorni. Questo esame viene effettuato tra le 9.00 e le 9.30 nell ambulatorio n 11/12 della Clinica Ginecologica Ostetrica (corridoio piano rialzato); se lo stesso giorno coincide con un prelievo di sangue, recatevi prima a fare il prelievo e dopo venite da noi. In caso debba essere eseguito un test di compatibilità tra liquido seminale e muco cervicale, quando il muco sarà stato prelevato il vostro partner dovrà prenotare uno spermiogramma presso il nostro Laboratorio di Medicina della Riproduzione al numero , con sollecitudine perché la parte b) dell esame va realizzata entro due settimane dal prelievo del muco. 5) TAMPONE VAGINALE E SPERMIOCOLTURA Possono essere eseguiti all Ambulatorio di Microbiologia, all interno dell Ospedale Vecchio, da lunedì a venerdì in orario senza necessità di prenotazione, presentandosi allo sportello con impegnativa per tampone vaginale ed endocervicale (ricerca micoplasma e clamidia) con eventuale antibiogramma. 6) TEST FIBROSI CISTICA Per prenotare il test della fibrosi cistica dovete telefonare in Pediatria - Genetica al n dalle ore 8.30 alle ore dal lunedi al venerdi, specificando di essere pazienti del Centro Sterilità della Clinica Ostetrica. 7) CARIOTIPO L analisi del cariotipo va prenotato al numero dalle ore alle ore dal lunedi al venerdi. L esito deve essere ritirato personalmente dalla coppia e portato in visione ai medici insieme a tutti gli altri accertamenti richiesti. Pagina 20 di 25

21 Condizioni di accesso alle procedure di I e II Livello (Delibera Giunta Regione Veneto n. 822 del ) Età di accesso delle coppie: - età femminile fino al compimento di 50 anni - età maschile fino al compimento di 65 anni Numero di cicli così determinato: - n 4 cicli di trattamento di I livello (AIH-IU o IUI) nei limiti di dosaggio previsti dalla Nota AIFA 74 - n 3 cicli di trattamento di II livello (FIVET e ICSI) (pazienti arrivate ad eseguire il pick up) nei limiti di dosaggio previsti dalla Nota AIFA 74. Gazzetta Ufficiale n. 113 del , p. 27 Determinazione dell'agenzia Italiana del Farmaco del Modifica alla nota 74 La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore ai 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a 30 mul/ml trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ipogonadismo-ipogonadotropo con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 mui/ml. Numero dei cicli erogabili ( Regione Veneto Prot.n del ) Il provvedimento decorre dalla data del 1 luglio 2011 e, per il principio generale di irretroattività dell azione amministrativa, i cicli erogati prima di tale data NON possono concorrere alla determinazione del numero massimo stabilito nell atto giuntale. Erogazione delle prestazioni nei confronti di pazienti provenienti da altre regioni italiane ( Regione Veneto Prot.n del ) Le prestazioni PMA, inserite nel nuovo Nomenclatore Tariffario, così come per altre prestazioni di altre branche, sono LEA Aggiuntivi Regionali. In attesa di conoscere le determinazioni in merito, da parte delle altre regioni italiane circa l accettazione o meno del nuovo tariffario regionale ambulatoriale, le prestazioni ambulatoriali in parola NON possono quindi essere oggetto di compensazione in seno alla mobilità interregionale. Pagina 21 di 25

22 Costi economici dell intera procedura Prestazioni di LABORATORIO ticket Delibera Giunta R.V.* sull impegnativa n / Selezione nemaspermica per migrazione o su gradiente 7, Liquido seminale spermiogramma 4, Liquido seminale test vitalità eosina test 7, Anticorpi antispermatozoo adesi (ASA) 8, Capacitazione materiale seminale 13, Fecondazione in vitro ICSI/FIVET 36, Per prestazioni riconosciute dal SSR Regione Veneto n.822 del (n 1 impegnativa per: FIVET / ICSI e trasferimento embrioni): pagamento Ticket di 36,15 a carico di: - pazienti residenti in Veneto - pazienti non residenti in Veneto purché in possesso di autorizzazione scritta della USL di appartenenza degli stessi. I pazienti non residenti in Veneto e sprovvisti di autorizzazione scritta della USL di rispettiva appartenenza, dovranno farsi carico dei costi totali: - 600,00 per il trattamento FIVET/ICSI; - 200,00 per il Transfer Embrioni. Crioconservazione di cellule e tessuti per 1 anno 33, (La crioconservazione dei gameti ha durata annuali ; l eventuale rinnovo necessita di consenso scritto firmato dai pazienti). Prestazioni di AMBULATORIO ticket Delibera Giunta R.V.* sull impegnativa n / I costi a carico della paziente riguardano: --Esami preparatori per la diagnosi e per l esecuzione tecniche PMA (costo variabile a seconda degli esami ritenuti necessari per una corretta diagnosi delle cause di infertilità) --Esami Ematochimici Ormonali in corso di trattamento (1-2 impegnative, ciascuna comprendente al massimo 8 dosaggi ) 36, Monitoraggio Ecografico Follicolare ed IUI (comprendente 7 monitoraggi e la procedura di IUI ) 36, visita ginecologica per sterilità 20, Visita di controllo 14, visita andrologica 20, Visita di controllo andrologica 14, Visita e colloqui successivi 14, Consulenza psicologica 19, Ecografia ovarica ( monitoraggio follicolare ) 23, Prelievo ovocitario 36, Inseminazione intrauterina 36, Trasferimento di embrioni 36, Farmaci di sostegno alla fase luteale : Prescrivibili a carico del SSN, Fascia A Pagina 22 di 25

23 *Delibera Giunta Regione Veneto n del 5 Agosto 2011 A partire dal 06/08/2011, la Regione Veneto applica una maggiorazione sui ticket sanitari : -di 10,00 sulle ricette di specialistica ambulatoriale, ai soggetti non esenti con reddito complessivo lordo maggiore o uguale a ,00; -di 5,00 ai soggetti non esenti appartenenti a nuclei familiari con reddito complessivo lordo inferiore a ,00, condizione che dovrà essere autocertificata. La prestazione, dal punto di vista amministrativo, e` solo ospedaliera e comprende la consulenza ginecologica dell'equipe, il monitoraggio ecografico, la prosectio seminis arricchita e il trasferimento degli spermatozoi in utero. Se il ciclo dovesse essere cancellato il costo delle prestazioni ospedaliere è invariato. Le ricevute di pagamento del ticket dovranno essere presentate al personale del Centro di Fisiopatologia della Riproduzione il mattino dell inseminazione. Le prestazioni ospedaliere vanno pagate presso gli appositi sportelli siti al piano seminterrato della Clinica Ginecologica ed Ostetrica. Qualora ci fossero variazioni del ticket del pacchetto "prestazioni ospedaliere, le modifiche dell'importo saranno comunicate alle coppie prima di iniziare il percorso dell inseminazione intrauterina. Nel Couselling verrà altresì prospettata la possibilità di ricorrere, in alternativa, a procedure di adozione o di affidamento ai sensi della Legge 4 maggio 1983, n. 184 e successive modifiche. Ogni riferimento normativo è comunque compreso nella Legge n. 40 del 19 Febbraio 2004, in materia di PMA e nelle Linee Guida PMA D.21 Luglio 2004 (GU n.191 del ), nel D. 4 Agosto 2004 (GU n.200 del ), nelle Linee Guida PMA D. 11 Aprile 2008 (GU n. 101 del ). Pagina 23 di 25

24 Riferimenti telefonici Centro di Fisiopatologia della Riproduzione Prenotazione consulenze ambulatoriali (CUP) (con impegnativa del medico di base con la seguente dicitura: Visita Ginecologica per sterilità di coppia ) Prenotazione Consulenze Ambulatoriali (CUP) lunedì-venerdì ore Equipe medica lunedì-venerdì ore Laboratorio: prenotazione spermiogrammi lunedì-giovedì ore Annuncio inizio mestruazioni lunedì-venerdì ore Prenotazione appuntamento per la consegna del piano terapeutico lunedì-venerdì ore Risultati e prosecuzione trattamenti lunedì-venerdì ore Psicologa lunedì-venerdì ore FAX URGENZE NOTTURNE e FESTIVE Il Medico di Guardia Pagina 24 di 25

25 RIFERIMENTI LEGISLATIVI E NORMATIVI - Legge 19 febbraio 2004 n 40 (GU n 45 del ) - Decreto legge 6 novembre 2007 n DGR n 658 del 4 Marzo Allegato 1 al DGR n 658 del 4 Marzo Direttiva 2004/23/CE del parlamento Europeo e del Consiglio del 31 marzo Direttiva 2006 /17/CE della Commissione dell 8/2/ Direttiva 2006/86/CE della Commissione del 24/10/ Decreto legge 19- agosto 2005 n 191, attuazione della direttiva 2002/98/CE - Decreto legge n 16 - Sentenza Corte Costituzionale 8 Maggio 2009 n Decreto 21 Luglio 2004 (GU SG n 191 del ) Linee Guida PMA - Decreto 4 Agosto 2004 (GU n 200 del ) Norme in materia di PMA - Decreto 11 Aprile 2008 (GU n 101 del ) Linee Guida PMA - Disposizione Regione Veneto DGRV n 4450 del 28/12/ Delibera Regione Veneto n 822 del 14/06/ Delibera Regione Veneto n 859 del 21/06/ Delibera Regione Veneto n 1380 del 05/08/ Nota AIFA 74 Pagina 25 di 25