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1 ifctsa Atti Medico Delegati dell emergenza preospedaliera fctsa.ch

2 Indice Introduzione Scopo degli algoritmi Condizioni d utilizzo Crediti I 4 sguardi - Valutazione primaria I 4 sguardi - Valutazione secondaria menclatura Adulto 1 Arresto cardiaco 2 Stato di coscienza alterato 3 Crisi epilettica / stato epilettico 4 ndrome coronarica acuta 4a Triage paziente STEMI 4b Fibrinolisi preospedaliera 5 Analgesia 6 Shock ipovolemico 7 Crisi asmatica / esacerbazione BPCO 8 Edema polmonare / scompenso cardiaco 9 Disturbo del ritmo e della conduzione 10 Reazione allergica 11 Trauma cranio-cerebrale / midollare 12 Stato di agitazione severa 13 Intubazione d urgenza 13a Intubazione d urgenza: indicazioni particolari te Pagina per note personali 14 Ipotermia 15 Ictus acuto 15a Pathway fibrinolisi 16 Parto extra ospedaliero 17 tuazioni particolari 18 Ustione 19 VNI (Oxylog 3000) 20 VNI (Boussignac/casco) 21 Intossicazione CO/CN Pediatria 31 Arresto cardiaco 32 Stato di coscienza alterato 33 Convulsione generalizzata in assenza di trauma 34 Analgesia 35 Crisi asmatica 36 Difficoltà respiratoria grave 37 Reazione allergica 38 Trauma cranico DIM 41 DIM primo equipaggio pretriage Tabelle diverse GCS-NACA-Cincinnati prehospital stroke scale APGAR Broselow e segni vitali pediatria Acronimi te Farmaci e diluizioni

3 Introduzione Questa è la prima versione elettronica della quinta revisione degli atti medico-delegati per l urgenza preospedaliera che era stata pubblicata nel Questa applicazione si propone quale ulteriore strumento per tutti gli addetti ai lavori che operano nel panorama del soccorso preospedaliero ticinese. tratta inoltre di una svolta storica nell ambito delle pubblicazioni della FCTSA che con questa prima applicazione inaugura un nuovo set di strumenti per gli operatori del soccorso sanitario. Questa edizione dal punto di vista strutturale è stata adattata alle nuove tecnologie, alla base rimane sempre il risultato di dell esperienza del personale che se ne serve quotidianamente, tenendo in debito conto le raccomandazioni internazionali e la bibliografia disponibile in materia. I diversi specialisti hanno fornito il loro contributo cercando un linguaggio comune che, ne siamo sicuri, contribuirà ulteriormente ad armonizzare e standardizzare le procedure applicate. Gli operatori sanitari prescrittori (direttori sanitari) non si ritengono responsabili per applicazioni da parte di personale non autorizzato. e collegio dei direttori sanitari della FCTSA La commissione medica (CM) è un istanza nominata dal Comitato della FCTSA. E composta da medici e da operatori che rappresentano le diverse discipline mediche, le strutture sanitarie stazionarie, i soccorritori professionisti (diplomati e specialisti) e gli insegnanti delle formazioni sanitarie. Il collegio dei direttori sanitari (CDS) rappresenta il gremio operativo degli operatori sanitari prescrittori ai sensi della legge sanitaria del Canton Ticino. Scopo degli algoritmi e degli atti medico delegati garantire al paziente in pericolo di vita un trattamento preospedaliero avanzato, omogeneo e unificato sulla base dei più recenti sviluppi e conoscenze della medicina preospedaliera; favorire l adozione di programmi di valutazione della qualità delle cure. Condizioni per l utilizzazione In riferimento alla legislazione esistente nel Canton Ticino i protocolli contenuti in questa pubblicazione possono essere applicati unicamente da personale con formazione professionale specifica nell urgenza, sulla base di un autorizzazione individuale scritta, di durata limitata nel tempo, da parte dell operatore sanitario prescrittore.

4 Crediti Membri della commissione Dr. Med. Beppe Savary, presidente del collegio Dr. Med. Luciano Anselmi, presidente FCTSA Il collegio dei direttori sanitari dei servizi di soccorsi preospedaliero Dr. Med. Michele Bonato Dr. Med. Davide Fadini Dr. Med. Renzo Rigotti Dr. Med. Romano Mauri Dr. Med. Michele Spinelli Dr.ssa Med. Emanuela Zamprogno g.ra Cinzia Cereda, rappresentante del settore formazione della FCTSA g. Mario Colferai, coordinatore formazione per soccorritori diplomati Scuola Specializzata Superiore in Cure Infermieristiche. Sviluppo software ifctsa DOS Group, Besazio ta degli autori: per la realizzazione dei diagrammi di flusso i seguenti schemi sono stati realizzati seguendo la norma ISO 5807 (2003). Informazioni sul conflitto d interesse I membri della commissione medica sono operatori sanitari impiegati presso i servizi di soccorso della FCTSA o l Ente Ospedaliero Cantonale. Gli inserti pubblicitari sono inseriti per il sostegno finanziario della stampa dei testi. La commissione medica Il collegio dei direttori sanitari e: Dr. Med. Brenno Balestra, Dr. Med. Luca Buetti, Dr.ssa. Med. Marilù Guigli, PD Dr. Med. Mattia Lepori, Dr. Med. Renato Tomasetti, Dr. Med. Luca Martinolli, Dr. Med. Christian Candrian. g. Mario Colferai vicedirettore Scuola Specializzata Superiore in Cure Infermieristiche. g. Vincenzo Gianini, rappresentante dei soccorritori professionisti Capo progetto consulenza metodologica, realizzazione grafica diagrammi di flusso: g. Daniel Pasquali Responsabile servizio qualità e ricerca della FCTSA.

5 Tecnica dei 4 sguardi: la scena e il luogo di cura Tempo 1 o sguardo Osservare scena Area evento Pericoli e ostacoli (evidenti-latenti) Vie di fuga Aiuto sul luogo mt. Area globale interno/esterno Reagire Informazioni rilevate Tipo di evento (DIM) Individuare paziente/i, eventi delittuosi, incidenti-infortuni, terreno, sostanze, numero coinvolti, percorso libero, spazi disponibili, astanti e loro segnalazioni, segnali... Proteggere team e scena Allarmare risorse - Anticipare evoluzione Definire avvicinamento scena Considerare l aiuto proposto 2 o sguardo Osservare luogo di cura Area cura Pericoli e ostacoli (evidenti-latenti) Vie di fuga Aiuto sul luogo Spazio a disposizione 1-5 mt. Area circoscritta interno/esterno Reagire Informazioni rilevate Spazio, eventi delittuosi, incidenti infortuni, terreno, sostanze, oggetti pericolosi, percorso libero, astanti, segnali... Proteggere team e scena Allarmare risorse Definire avvicinamento luogo Considerare l aiuto proposto Disposizione materiale Ruoli 3 o e 4 o sguardo

6 Tecnica dei 4 sguardi: valutazione primaria e secondaria Valutazione primaria Arrivo sul paziente Tempo 3 o sguardo 4 o sguardo AVPU ABCDE primario Valutazione secondaria ABCDE secondario Esame testa piedi Anamnesi: SAMPLE OPQRST La situazione mette in pericolo il paziente? La situazione impedisce la valutazione/trattamento del paziente? Pericolo di vita immediato/acr? Funzioni vitali minacciate? Altri disturbi o lesioni? Spostamento/ Evacuazione immediata Confermare SSU C- RCP A- Liberare vie aeree B- Ventilazione D- Defibrillazione 1 Confermare SSU A- Trattamento pervietà vie aeree B- Ossigenare/ventilare C- e farmaci D- Diagnosi differenziale E- Esposizione e protezione termica Log-roll Monitoraggio continuo Considera annullamento SSU SECONDI 3-5 MINUTI ALLARME Anamnesi S intomi e segni A llergie M edicamenti P atologie pregresse L ultima ingestione orale E vento prima dell accaduto Considerare non ricovero O nset (esordio) P alliation/provocation (alleviamento/peggioramento) Q uality (qualità) R adiation (irradiazione) S everity (intensità) T ime (tempo) Scegliere appropriato Monitoraggio Respirazione Polso/ritmo Cute e ricapillarizzazione SpO 2 Pressione arteriosa Glicemia GCS/ sensorio-motorio 4x4/Pupille Temperatura (etco 2 )

7 menclatura Accesso al paziente Inizio e fine Identifica eziologia Informazione rilevabile dalla situazione/anamnesi/esame NaCl 0,9% 500 ml Azione manuale, gesto terapeutico, somministrazione farmaci Direzione del processo domanda?? Decisione da intraprendere Somministrare con aggiunta di Glucosio al 5% Annotazioni, informazioni Collegamento con Identifica eziologia Trattamento/indicazioni attualmente non realizzabili Trattamento effettuato da soccorritore diplomato Trattamento effettuato da operatore specializzato (Medico Infermiere)

8 1. Arresto cardiaco adulto SI ABCDE 2 minuti Accesso al paziente n cosciente n respira o respirazione anomala (solo boccheggi) Attivare allarme Polso presente (in max 10")? NO C Iniziare RCP A Vie aeree B Ventilazione 2 minuti BLS in corso Ossigeno Monitor e defibrillatore collegati Verificare ritmo Cercare defibrillatore Verificare ritmo Erogare scarica se indicato Verificare ogni 2 minuti Se FV/TV defibrillare Terapia farmacologica Accesso venoso IV/IO Dopo secondo shock Adrenalina 1 mg ogni 2 cicli (3-5 min) Amiodarone 300mg ripetibile 150mg per FV/TV refrattaria Considerare supporto avanzato delle vie aeree Capnografia Trattamento post ROSC Qualità della RCP Premere forte (5 cm), rapidamente ( 100/min) e permettere una retrazione toracica completa Ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni toraciche Evitare una ventilazione eccessiva Ruotare il compressore ogni 2 minuti Paziente non intubato, rapporto compressioni ventilazioni di 30:2 Energia della scarica Bifasica: dose consigliata dal produttore ( J); se sconosciuta dose massima disponibile. Seconda dose e successive: dosi più elevate Monofasica: 360 J Terapia farmacologica Dose IV/IO adrenalina: prima dose dopo 2 a defibrillazione, 1 mg ogni 3 5 minuti Dose IV/IO amiodarone: prima dose bolo di 300 mg. 2 a dose di 150 mg Supporto avanzato delle vie aeree 8 10 insufflazioni/minuto con compressioni toraciche continue Cause reversibili Ipovolemia Tensione pneumotorace Ipossia Tamponata cardiaca Ioni idrog. (acidosi) Tossine Ipo/iperkaliemia Trombosi polmonare Ipotermia Trombosi coronarica Considerare DNAR/stop REA OBIETTIVI etco 2 / RCP 1,3-2 kpa mmhg ROSC: etco 2 4,5-5 kpa mmhg. PAsist. 90 mmhg Temp C. Glicemia >3 mmol/l SpO 2 94% e <100% ECG 12 derivate Considera trasporto CCT Ipotermia terapeutica PTCA Trattare le cause reversibili

9 2. Stato di coscienza alterato Accesso al paziente Identificare eziologia Ossigenoterapia SpO 2 94% Considerare ventilazione NaCl 0,9% 500 ml Misurare la glicemia Glicemia < 3 mmol/l? GLUCOSIO 40%, 20 ml IV/IO Ripetibile 2 x 20 ml IV se senza effetto Se via venosa non accessibile GLUCAGONE 1 mg IM Intossicazione medicamentosa con difficoltà respiratoria? BZDP oppiacei FLUMAZENIL fino a 0,5 mg IV/IO Solo se monointossicazione BZDP NALOXONE 0,1 mg IV Ripetibile ogni minuto fino a 0,8 mg In assenza di via venosa: 0,4 mg IM ripetibile 1x Misurare la temperatura Temperatura >38 0 C. considerare riduzione della temperatura eziologia => ev. autoprotezione GCS 8? Considerare intubazione Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto 13

10 3. Crisi epilettica/stato epilettico Accesso al paziente Contrazioni tonico-cloniche generalizzate/focalizzate Obnubilamento fino al coma Episodio testimoniato? Ossigenoterapia SpO 2 94% Considerare ventilazione NaCl 0,9% 500 ml Misurare glicemia < 3 mmol/l? GLUCOSIO 40%, 20 ml IV Ripetibile 2 x 20 ml IV se senza effetto Se IV non accessibile: GLUCAGONE 1 mg IM Crisi in corso? Profilassi delle ferite Se via venosa non accessibile: MIDAZOLAM 15 mg IM e considera IO Se ECLAMPSIA: aggiungere SOLFATO DI MAGNESIO 2 g bolus IV DIAZEPAM 5 mg IV Ripetibile 1 x 5 mg IV dopo 2' Nuovo episodio convulsivo o crisi persistente? Conferma SSU se persistente DIAZEPAM 5 mg IV Ripetibile 1 x 5 mg IV dopo 2' GCS 8 Considerare intubazione Ipnotico: MIDAZOLAM 0,05 0,2 mg/kg IV-IO 13 Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto

11 4 ndrome Coronarica Acuta Accesso al paziente Dolore toracico oppressivo, costrittivo, suggestivo d ischemia miocardica Manifestazione atipica: Dispnea, capogiri, nausea, vomito, dolori addominali Caratterizzare: Insorgenza, durata, irradiazione (OPQRST) Soccorritore 1 Soccorritore 2 Eseguire ECG 12 derivazioni Contattare MEU di servizio NO SE: Allergia, Antiaggreganti in terapia Ossigenoterapia SpO 2 94% - <100% NaCl 0,9% 500 ml ACIDO ACETILSALICILICO 500 mg IV NaCl 0,9% bolus 500/ 1000 ml NO SE: Viagra, Cialis, Levitra <24-48h. IMA Inferiore PA sist. 90 mmhg? NITROGLICERINA 0,8 mg SL ripetibile ogni 3-5 min (max 3x). con PAsist. 90 mmhg PA sist. 90 mmhg? Riempimento vascolare Bolus ADRENALINA 0,01 mg 0,1 mg IV Considera infusione (schema) Dolore persistente? MORFINA 2,5 5 mg IV ripetibile ogni 5' (fino 10 mg, max 20mg) con PAsist. 90 mmhg STEMI? Considera TROPISETRON 2mg IV CLOPIDOGREL 300 mg p.os LIQUEMINA 5000 U.I. IV PRASUGREL : 60 mg p.os NO se peso < 60 kg, età>75 anni e/o pregresso ictus: CLOPIDOGREL 600 mg p.os 4A 4B

12 4A Triage paziente STEMI Paziente trattato con 4 STEMI? Invio ECG H EOC di riferimento Invio ECG al CCT ambulanza arrivo CCT >70' Considera 4B Contattare PS - EOC n é necessario ritrasmettere ECG a PS EOC, il tracciato é in rete. Collegamento con cardiologo CCT tramite 144 Paziente accettato? Informazioni da trasmettere: Cognome me Data nascita ID MRX: es. SAM 1 Sesso ID ECG: ultime 6 cifre ANAMNESI A+R Orario/tipologia dolori tuazione attuale Considera elicottero (cave: notte/disponibilità immediata) Pz destinazione H di riferimento Pz destinazione CCT Considera contatto 144 per annuncio della DESTINAZIONE FINALE Continuare 4 Sorveglianza e trasporto Paz accolto da H - EOC Paz accolto dal CCT per terapia invasiva

13 4b Fibrinolisi pre ospedaliera STEMI ambulanza arrivo CCT >70' Tempo di trattamento e trasporto >90'? Intervallo inizio sintomi 3 ore? PA sistolica > 180 mmhg PA diastolica > 110 mmhg Differenza della pressione sistolica tra due arti > 15 mmhg Anamnesi di patologie strutturali del sistema nervoso centrale (Ictus >3 ore oppure < 3 mesi) Trauma cranico/facciale chiuso nei precedenti 3 mesi Recente (6 sett) trauma importante, intervento chirurgico (inclusa terapia oculare Laser) sanguinamento gastrointestinale/urogenitale Coagulopatie o sanguinamenti sotto trattamento anticoagulante RCP in corso da >10 minuti Donna gravida Gravi patologie sistemiche ( es: tumore in fase avanzata, grave patologia epatica o renale) Uno di questi elementi è presente (la fibrinolisi potrebbe essere controindicata)? TENECTEPLASE (Metalyse ) IV <60 kg = 30 mg (6000 UI) kg = 35 mg (7000 UI) kg = 40 mg (8000 UI) kg = 45 mg (9000 UI) 90 kg = 50 mg (10000 UI) 4A

14 5. Analgesia Accesso al paziente OPQRST Dolore SCA? Ossigenoterapia SpO 2 94% 4 NaCl 0,9% 500 ml Valutare intensità dolore SVA (ev. SVS) Cave pz. intossicato da: -alcool -benzodiazepine -oppiacei pz. grande obeso pz. anziano pz. con BPCO severa SVA 3 Pz. incarcerato e/o con accesso difficile alle vie aeree? Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto KETAMINA 0,25-0,5 mg/kg ripetibile ogni min. + MIDAZOLAM 1-2 mg IV (+ ATROPINA 0,5 mg IV ) MORFINA 2.5 mg IV se PA sist >= 90 mmhg ripetibile ogni 5' (max. 10 mg) SVA 6 o SVS >2 MORFINA 0.1 mg/kg e.v.(max 10 mg) se PA sist >= 90 mmhg e SpO 2 90% poi 2.5 mg IV ogni 5' (max 20 mg) oppure FENTANYL 1 µg/kg (max 2 µg/kg) Dolore persistente? 13 Considera anestesia generale dopo liberazione del paziente Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto FENTANYL 2 µg/kg TROPISETRON 2 mg IV Nausea/vomito? Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto 13 Considera anestesia generale dopo liberazione del paziente

15 6. Shock ipovolemico Accesso al paziente Ver 1.13 Obnubilamento, tachipnea, tachicardia, cute pallida, sudorazione fredda, riempimento capillare >2 sec., ipotensione arteriosa. Differenziare trauma. Posizione SUPINA Risalire alla causa EMOSTASI se possibile Considerare laccio emostatico Open book - dubbio d instabilità Trauma? Bacino INSTABILE? Cintura pelvica Solo trauma cranico? 11 LOG-ROLL Ossigenoterapia SpO 2 94% Via/e venosa/e grosso calibro - considera IO NaCl 0,9% flusso veloce PA sist. tra 80 e 90 mmhg Soluzioni calde Considerare giugulare esterna femorale Se eziologia: altro Shock persistente? Se eziologia: trauma e sospetta emorragia importante naca 4 ACIDO TRANEXAMICO 1 gr. IV in 100 ml NaCl Rallentare terapia INFUSIONALE Valutare parametri ogni 5 min. Continuare terapia infusionale Obiettivo: ridurre shock Valutazione costante Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto

16 7. Crisi asmatica / esacerbazione BPCO Accesso al paziente Tachipnea, dispnea, espirio prolungato, sibili in espirio fino al silent chest, posizione del paziente. POSIZIONE, TRANQUILLIZZARE, NON SEDARE Ossigenoterapia SpO 2 92% Considera Considera 19 INALAZIONI SALBUTAMOLO 5 mg ripetibile Se non possibile inalazione SALBUTAMOLO 0,5 mg SC/IM 20 NaCl 0,9% 500 ml METHYLPREDNISOLONE 125 mg IV Miglioramento sintomatologia dopo 10'? Considerare ADRENALINA INALAZIONI 2 mg oppure BOLUS 0.1 mg IV oppure 0.3 mg IM Continuare INALAZIONI Aggiungere IPRATROPIO BROMURO 0,5 mg METHYLPREDNISOLONE 125 mg IV SOLFATO DI MAGNESIO 2 g infusione lenta (20') di Gluc. 5% 100 ml Cave: ipotensione Miglioramento sintomatologia? Considerare intubazione Se paziente spossato/incosciente, SpO 2 < 75% 13 Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto Ipnotico: KETAMINA 2 mg/kg IV-IO Ventilazione a bassa frequenza e basso volume

17 8. Edema polmonare/ scompenso cardiaco Accesso al paziente Tachipnea, dispnea, rantoli umidi, posizione del paziente. POSIZIONE, TRANQUILLIZZARE, NON SEDARE Ossigenoterapia SpO 2 94% Considera PA 90mmHg? NO SE: VIAGRA/CIALIS/LEVITRA <24-48 h. NaCl 0,9% 500 ml veloce NITROGLICERINA 0,8 MG SL PA 90mmHg? NaCl 0,9% 500 ml Miglioramento sintomatologia? Riempimento vascolare Bolus ADRENALINA 0,01 mg 0,1 mg IV NITROGLICERINA 0,8 mg SL Ogni 5' se PA 90 mmhg MORFINA 2,5 5 mg IV lentamente Se PA sist 90 mmhg Ripetibile ogni 5 min. MAX 10 mg Considera ADRENALINA in infusione (schema) PA sist. >110 mmhg? Miglioramento sintomatologia? Considerare DINITRATO D ISOSORBIDE 2 mg IV ripetibile con PA sist >120 mmhg Considerare intubazione Se paziente spossato/incosciente, SpO 2 <75%, FR <10 PA sist <75 mmhg Considerare FUROSEMIDE 40 mg IV Considerare NITROGLICERINA 0,8 mg SL Ogni 5-10 min. se PA 90 mmhg Ipnotico: KETAMINA 2 mg/kg IV-IO Ventilazione a bassa frequenza e basso volume 13 Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto

18 9. Aritmie e disturbi della conduzione Accesso al paziente 1) Obnubilamento, tachipnea, tachicardia, cute pallida, sudorazione fredda, riempimento capillare >2 sec., ipotensione arteriosa. 2) Comparsa di dolori precordiali 3) Edema polmonare Ossigenoterapia SpO 2 94% NaCl 0,9% 500 ml ntomi causati dall aritmia? Valutare il Paziente non il MONITOR! FC < 60 bpm inadeguata alle condizioni cliniche? FC >150 BPM a QRS LARGHI? FC >150 BPM QRS STRETTI regolari? ATROPINA 0,5 mg IV NO SE: BAV II Mobitz II o BAV III EFFETTO DESIDERATO? ATROPINA 1 mg IV ripetibile max 3 mg CAVE: BAV II Mobitz II BAV III Pace transcutaneo: applicare placche (standby) EFFETTO DESIDERATO? Attivare pace transcutaneo SEDAZIONE MIDAZOLAM 0,05 mg/kg IV Considera analgesia con MORFINA EFFETTO DESIDERATO? ADRENALINA in infusione 2-10 g/min DILUIZIONE STANDARD Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto bolus SEMPRE seguito da 20 ml NaCl 0.9% *CARDIOVERSIONE J o equivalente bifasico sedazione: ETOMIDATE 0.1 mg/kg IV AMIODARONE 150 mg in Gluc. 5% 100 ml in 10' Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto Manovre vagali EFFETTO DESIDERATO? ADENOSINA 1 O bolus rapido 6 mg/ IV (1-3 ) ADENOSINA 2 O bolus rapido dopo 5 12 mg/iv n ritardare cardioversione EFFETTO DESIDERATO? Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto Considerare: CARDIOVERSIONE* oppure AMIODARONE 150 mg in GLUCOSIO 5% 100 ml in 10'

19 10. Reazione allergica Accesso al paziente Contatto con sostanze, punture imenotteri. Assunzione di sostanze / farmaci OPQRST Se possibile allontanare la causa (allergene) Reazione cutanea severa? Dispnea? PA sist. < 90 mmhg Shock anafilattico Ossigenoterapia SpO 2 94% Ossigenoterapia SpO 2 94% Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto Inalazioni con ADRENALINA 5 mg Iniezione IM ADRENALINA 0,5 mg Effetto desiderato? - IO NaCl 0,9% 1000 ml Iniezione IM ADRENALINA 0,5 mg NaCl 0,9% 1000 ml PA sist. > 90 mmhg? NaCl 0,9% 1000 ml Ventilazione sempre compromessa o arresto respiratorio? 13 Se accesso IV IO non possibile ADRENALINA 0,5 mg IM ADRENALINA 0,1 mg IV-IO ogni 1 minuto Obiettivo: ridurre shock CLEMASTINE 2 mg IV lentamente METHYLPREDNISOLONE 125 mg IV Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto

20 11. Trauma cranio-cerebrale / midollare Accesso al paziente Evento traumatico - infortunio Stabilizzazione della colonna Obiettivo PA sist. 90 mmhg NaCl 0,9% flusso veloce max 2000 ml Bolus ADRENALINA 0,01 mg 0,1 mg IV Considera ADRENALINA in infusione (schema) Ossigenoterapia SpO 2 94% Considerare ventilazione NaCl 0,9% 1000 ml PA sist < 90 mmhg? Posizione rialzata 30 0 se TCC Glicemia <3 mmol/l? GLUCOSIO 40%, 20 ml IV Ripetibile 2 x 20 ml IV se senza effetto Se via venosa non accessibile: GLUCAGONE 1 mg IM rmoventilazione etco 2 4,5-5 kpa mmhg 13 GCS 8? Frattura cranica palpabile Sospetta frattura base cranica (liquorrea) Para-/tetraplegia acuta Peggioramento di 2 punti GCS iniziale Sorveglianza e/o trattamento neurochirurgico? SORVEGLIANZA, ANNUNCIO PRECOCE E TRASPORTO IN CENTRO NEUROCHIRURGICO Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto

21 12. Stato di agitazione severa Accesso al paziente Disturbo della personalità Atteggiamenti inusuali e/o aggressivi Comportamenti d autodistruzione Patologie internistiche o trauma, Intox? Terapia possibile? Pericoloso per se stesso o per altri? Rifiuto del ricovero? Ricovero coatto Certificato medico obbligatorio / autorità tutoria Informare il paziente sul ricovero e diritto di ricorso Contattare medico n collaborante, aggressivo? Decisione sul ricovero Trasporto Considera Polizia Contatto verbale Tranquillizzare Sedazione necessaria? ALOPERIDOLO mg IM 2.5 mg < 60 kg e/o > 60 anni 5 mg kg e < 60 anni 10 mg > 80 kg e < 60 anni Se agitazione severa e sicurezza compromessa MIDAZOLAM mg IM Se reazione extrapiramidale DIPERIDENE 2,5-5 mg IM/IV Trasporto Considerare accompagnamento POLIZIA

22 13. Intubazione d urgenza Protezione delle vie aeree:. 2, 3, 11 Insufficienza respiratoria:. 7, 8, 10, trauma Stabilizzare la colonna cervicale se trauma Preossigenazione in respiro spontaneo o con ventilazione assistita/controllata Monitoraggio completo Manovra di Sellick dopo perdita di coscienza INDUZIONE RAPIDA FENTANYL 1-2 g/kg IV ETOMIDATE 0,3 mg/kg IV SUCCINILCOLINA 1,5 mg/kg IV Considerare LIDOCAINA 1,5 mg/kg IV KETAMINA 2 mg/kg. 7, 8, 11 MIDAZOLAM 0,05-0,2 mg/kg. 3 Se intubazione FALLITA dopo 3 tentativi e ventilazione con maschera impossibile considerare MASCHERA LARINGEA o CONIOTOMIA Ventilare per 60"-90" Intubare Cave: trauma cervicale Ventilazione controllata FiO 2 al 100% Calibro tubo: Uomo 8,5 hi-low Donna 8,0 hi-low Pediatria: vedi schema Gonfiare cuffia fino a tenuta stagna Controllare posizione del tubo (incluso etco 2 ) e fissare (! Stasi giugulare) EFEDRINA 10 mg IV ripetibile al bisogno Considera: NaCl 0,9% flusso veloce Ipotensione arteriosa? TCC e midollare PAsist. >90 mmhg Considera ADRENALINA 0,01 mg 0,1 mg IV Considera posa collare cervicale MIDAZOLAM 0,02-0,05 mg/kg VECURONIO 0,1 mg/kg oppure ROCURONIO 0,5 mg/kg MORFINA 0,1 mg/kg FENTANYL 2 mcg/kg Proseguire con algoritmo d origine

23 13a. Intubazione d urgenza Gestione del tubo OT Solo dopo aver controllato la corretta posizione del tubo OT interrompere la manovra di Sellick. E' consigliato l uso di fissatubi (attenzione alla stasi giugulare). Intubazione non riuscita Dopo ogni tentativo di intubazione procedere a ventilazione con maschera e pallone con ossigeno ad alto flusso per 60"-90" sotto Sellick È sconsigliata la ripetizione di dosi di succinilcolina Dopo tre tentativi non riusciti A. Ventilazione con maschera-pallone possibile: trasporto in ospedale B. Ventilazione non possibile e/o inefficace: Posa di una maschera laringea (LMA) Se inefficace: coniotomia Gestione delle vie aeree in pediatria (0-7 anni) Intubazione solo se autorizzazione personale specifica (esperienza e training regolare) Ventilazione con maschera-pallone possibile: trasporto in ospedale Ventilazione non possibile e/o inefficace: Dopo tre tentativi non riusciti di intubazione: Posa di una maschera laringea (LMA) Se inefficace: coniotomia

24 14. Ipotermia Esposizione prolungata Valutazione ambiente (vento) Sospetto ipotermia Considerare via venosa Infusioni calde Compresse calde Proteggere da ulteriore raffreddamento ACR? Ossigenoterapia SpO 2 94% Muovere con cautela Misurare temperatura Temp. Centrale >30 0 C.? Coscienza alterata? 1 Temp. Centrale >30 0 C.? n somministrare altri shock n somministrare farmaci IPO IV Trasportare in ospedale con circolazione extracorporea Pericolo di bronco aspirazione? Coscienza alterata? Bradicardia? 9 13 IPO III Pericolo di bronco aspirazione? Considerare intubazione Tremore? IPO I Bevande calde e zuccherate Movimenti isometrici IPO II 13 H con terapia intensiva Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto

25 Ver Ictus acuto Accesso al paziente 1) Inizio sintomi < 4.5h e 2) Cincinnati pre-h stroke scale ANORMALE < 4.5h e 3) sospetto crisi epilettica Ossigenoterapia SpO 2 92% e <100% Misurare pressione arteriosa Posizione a zero gradi 2 Le tre condizioni contemporaneamente Esordio obiettivato da testimone affidabile oppure, ultimo momento che è stato visto in condizioni neurologiche normali CAVE: non è l orario di ritrovamento Criteri ictus iperacuto? Considera per lisi 15A Dopo 2a misurazione a 10' PA sist. <110 mmhg? PA sist. > 220 mmhg bilaterale? NaCl 0,9% 1000ml Flusso veloce NaCl 0,9% 500ml Flusso lento LABETALOLO 10 mg IV ripetibile dopo 5' max 100 mg totale Obiettivo: PA 180/100 mmhg Glicemia < 3mmol/l GLUCOSIO 40%, 20 ml IV Ripetibile 2x20 ml IV se senza effetto Se IV non accessibile: GLUCAGONE 1 mg IM Nausea/vomito? TROPISETRON 2 mg IV Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto verso H di riferimento

26 15A Ictus iperacuto Pathway trombolisi Obiettivo < 90' ems-to-needle 15 Ver 5.13 Valutazione Pathway trombolisi Criterio 2 Criterio 1 Conferma inizio sintomi < 4,5h? A) CRITERI INCLUSIONE Valutare se nuovo deficit neurologico con impatto funzionale/ handicappante: PARESI FACCIALE (SEVERA E EVIDENTE) PARESI ARTI SUP. O INF. DISTURBO DELLA PAROLA DISTURBO DELLA VISTA/CAMPO VISIVO Almeno 1 criterio su 4 è presente? Criterio 3 Criterio 4 * mrankin considera la situazione antecedente l evento NIHSS 5 modificato 2? Oppure AFASIA e/o EMIANOPSIA? Età >18 anni e < 80 Oppure >80 anni e mrankin 0-2? B) CRITERI ESCLUSIONE Pz ricoverato in casa anziani con deficit cognitivo o comorbidità severe con impatto sul grado dipendenza (*mrankin >2) oppure Paziente con comorbidità severe o malattie terminali che comportano aspettativa di vita ridotta oppure Miglioramento COMPLETO del deficit (assenza afasia o emianopsia) oppure Operazione chirurgica maggiore <14 gg oppure Ictus ischemico < 6 settimane oppure Emorragia sistemica o intracranica < 6 settimane SCALA mrankin modificata Segnalare il tempo stimato di arrivo 0= assenza di sintomi 1= sintomi senza alcun handicap 2= minimo handicap ma completamente indipendente nelle attività quotidiane 3= handicap moderato (non completamente indipendente) ma puo camminare da solo 4= handicap importante con aiuto necessario per camminare e per l igiene personale 5= handicap severo con nursing continuo 6= decesso Uno di questi criteri è presente? Annuncio numero Urgenze PS OCL con parola chiave ICTUS IPERACUTO 15 Solo per trattamento non per destinazione Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto verso PS MED OCL con TAC/stroke Unit

27 16. Parto extraospedaliero Numero di gravidanze Settimana di gravidanza Perdita liquido amniotico Contrazioni (durata / frequenza) Sollevare parte dx del corpo (ca. 15º) Ossigenoterapia SpO 2 94% Premiti? (spinge) Prepararsi per il parto sul luogo NaCl 0,9% 1000 ml Prepara MATERIALE Pinze forbici per cordone Aspiratore Coperta isotermica Dispositivi per rianimazione neonatale Tocolitico! Considerare: via venosa NaCl 0,9% 1000 ml Considera EXOPRENALINA 1 mcg IV titrato max. 10 mcg Assistere la fase espulsiva Asciugare il neonato Supporto funzioni vitali (ABC) Valutare stato d adattamento neonato (APGAR) Trasporto con protezione termica del neonato CAVE: Emorragia postpartum della madre La placenta segue la madre Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto

28 17. tuazioni particolari Accesso al paziente valutazione Nausea vomito Iperventilazione TROPISETRON 2 mg IV Ripetibile 1x Rebreathing recupero CO 2 LORAZEPAM 1 mg SL ripetibile 1x Sorvegliare Annuncio precoce e trasporto

29 18. Ustione Tipologia dell esposizione del paziente Esplosione-Inalazione-Trauma Ossigenoterapia alto flusso Cave COHb sulla SpO 2 Tempo trascorso dall evento > 10'? Raffreddare con acqua 20 o max 10' Cave ipotermia Considerare set gel x ustionati Considerare raffreddamento Voce rauca, stridor, sibili insp., ronchi Ustione viso e circolare del collo Deposito di fuliggine oro-faringe Espettorato nero, vibrisse bruciate Inalazioni fumo? Intubazione PRECOCE 5 Shock? SVA 3 Superficie ustionata > 20%? Contatto PS per preparazione CYANOKIT 13 Traumatico? Considerare intossicazione da cianidi NaCl 0,9% 1000 ml 6 Via Venosa NaCl 0,9% nella prima ora ml=kg x % superficie ustionata 2 Superficie corporea bambino adulto 18% Considerare se togliere indumenti parte ustionata Usare guanti e materiale sterile di protezione Annotare ora dell evento 18% + 18% + Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto 13.5% 13.5% 18 % 18 Informazioni prearrivo: discutere operazioni di trasferimento da H di riferimento al centro specializzato seguendo le sue istruzioni Stadio I: epidermide rossa e dolente Stadio II: flittene, eritemi dolore intenso Stadio III: pelle carbonizzata, cartonata, insensibile

30 19. Ventilazione non invasiva VNI (Oxylog 3000 Dräger ) Indicazioni Esacerbazione BPCO Edema polmonare 7 8 Respiro spontaneo? Collaborante? 1 Consigli per l applicazione Fase iniziale: mantenere la maschera manualmente Supporto (ASB): aumentare supporto gradualmente Limitare perdite: cave consumi elevati (ideale 10 l/min) Controindicazioni assolute ACR o arresto respiratorio Ostruzione delle vie aeree superiori Trauma facciale Incapacità a proteggere le vie aeree (es: GCS <8) Bradipnea Pneumotorace sotto tensione Vomito, ostruzione intestinale NaCl 0,9% 500 ml Morfina 2,5-5 mg i/v Rivalutare collaborazione tentare applicazione VNI EPA Modo: CPAP+NIV FiO2 50%-100% PEEP 5-10 mmbar ASB 8-12 mmbar Trigger 3 L/min Regolare parametri di ventilazione Idealmente PEEP 5 per evitare iperinflazione dinamica BPCO Modo: CPAP+NIV FiO2 50%-100% PEEP 3-7 mmbar ASB 8-12 mmbar Trigger 3 L/min Obiettivo SpO 2 92% Considera: ASB da aumentare 1 mmbar per volta fino a 18 per OBIETTIVO VTe 6/ml/kg/min Sorveglianza efficacia a 15'-30' Migliora coscienza, FR e distress respiratorio? Sorveglianza, allora considera 13 Legenda ASB: Assisted Spontaneous Breathing CPAP: Continuous Positive Airway Pressure PEEP: Positive End Expiratory Pressure NIV: n Invasive Ventilation 7 8 Complicazioni Ingestione di aria con distensione gastrica Inalazione rigurgito gastrico Criteri per interrompere VNI Necessità d intubazione oro-tracheale e proteggere vie aeree Mancato raggiungimento obiettivi

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