Sede di Reggio Emilia Anno Domini MMXIV

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1 L Errore in Medicina Scuola Regionale di Formazione Specifica in Medicina Generale Sede di Reggio Emilia Anno Domini MMXIV Giuseppe Finzi Responsabile Day Hospital Dipartimentale Dipartimento Medico Polispecialistico Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

2 Definizione di errore Una omissione di intervento, o un intervento inappropriato, a cui consegue un evento avverso clinicamente significativo Quindi non tutti gli eventi avversi sono dovuti ad errore, ma solo quelli evitabili

3 Frequenza degli errori (pool di studi USA, UK, Australia) 3 7 % dei pazienti ricoverati % (0.3 1%) letali 70% (2 5%) evitabili Valutazione fatta su errori terapeutici

4 Errori di diagnosi (riscontro autoptico) % dei casi esaminati (USA, 2000) fino al 70% (UK, 1995) autopsie ridotte sui morti in Ospedale dall 82% nel 1959 a meno del 25% negli anni 2000

5 FONTI Le seguenti 4 slides sono ricavate da una rielaborazione di articoli del British Medical Journal; in particolare: BMJ Publ Group 1995:31-54 BMJ 1998:316:1154-7

6 Cause dell errore in Medicina CAUSE REMOTE: latent errors, errors waiting to happen CAUSE IMMEDIATE: active errors INSUFFICIENZA supervisor DEI CONTROLLI: no

7 LA CASCATA CHE PORTA ALL ERRORE Cause remote Cause immediate Condizioni di lavoro C O N T R O L L O E V E N T O A V V E R S O I N C I D E N T E

8 CAUSE REMOTE carico di lavoro eccessivo supervisione inadeguata ambiente o tecnologie inadeguate comunicazione inadeguata tra operatori competenza o esperienza inadeguate ambiente lavorativo stressante recente (rapido) cambio organizzativo struttura conflitto di obiettivi ( budget vs. assistenza)

9 CAUSE IMMEDIATE Omissione di intervento necessario Scarsa attenzione, negligenza Violazione di procedura diagnostico/terapeutica Inesperienza di procedure diagnostico/terapeutica Difetto di conoscenza (di malattia infrequente, di terapia nuova) Insufficiente competenza clinica (anamnesi, esame obiettivo, scelta esami, imaging etc.) Insufficiente capacità di fil rouge Prescrizione illeggibile, spiegazione insufficiente, interazioni non conosciute o ignorate

10 Imperizia Imprudenza Negligenza

11 Errore! Siamo sempre colpevoli?

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13 Difendersi è un diritto!

14 Epitoma Rei Militaris (Vegezio, IV sec. D.c.) SI VIS PACEM PARA BELLUM

15 La Medicina Difensiva: l abuso di accertamenti Giuro di scegliere il regime per il bene dei malati secondo le mie forze ed il mio giudizio. (Ippocrate, IV sec a.c.) Ama il prossimo tuo come te stesso. (Gesù Cristo, 33 d.c.) Ama il tuo malato, ma temi il suo avvocato! (Medico Difensivista, 2014 d.c.) G i u s e p p e F i n z i A z e n d

16 Definizione di abuso e accertamento ABUSO ab uso (uti) = usare male ACCERTARE ad certum (cernere) ire = andare alla scelta (della verità)

17 Dalla definizione al significato Da un punto di vista meramente linguistico l abuso di accertamenti può quindi derivare : - sia da un utilizzo improprio di accertamenti corretti (errore di interpretazione) - che dalla scelta propria di accertamenti inutili (errore di selezione) Attenzione: il linguaggio diventa legge (lege!)

18 Utilizzo improprio di accertamenti corretti: l Errore di Interpretazione Non è questo l ambito cui ci si riferisce solitamente parlando di abuso, in quanto l errore interpretativo è ritenuto errore tout court e come tale disciplinato dalle categorie di imperizia, imprudenza, negligenza

19 L errore interpretativo ti demolisce

20 La scelta propria di accertamenti inutili: l Errore di Selezione Questo è l ambito dell abuso di accertamenti, ovvero il ricorso ad esami, procedure, ricerche, che non sono utili ad accertare la verità, non utili cioè per una corretta diagnosi, ed il successivo percorso terapeutico che ne deriva

21 Quanto costa la Medicina Difensiva? 12 miliardi euro/anno!

22 Definizione di non utile Probabilmente la nostra definizione di non-utile non è univoca non indispensabile = potevi farne a meno! non necessario = dovevi farne a meno! superfluo = sapevi di dovere farne a meno! eccessivo = tutti sapevano che dovevi farne a meno! non cost-effective = ti era stato detto che dovevi farne a meno!

23 CHI definisce il non utile? non necessario + eccessivo + superfluo + non indispensabile = categorie mediche LINEE GUIDA non cost-effective = categoria amministrativa OBIETTIVI DI BUDGET E/O REGOLAMENTI

24 LINEE GUIDA Sono indicazioni procedurali di carattere scientifico che discendono da meta-analisi di trials clinici internazionali (Evidence Based Medicine EBM), e sono usualmente pubblicate dalle varie società scientifiche. Hanno valore indicativo, sebbene importante, ma non possono essere considerate cogenti sul singolo paziente. Possono rappresentare un baluardo difensivo per il Medico, quantomeno in termini di attenuante?

25 LINEE GUIDA Il rispetto delle linee guida può configurare per il Medico una diligenza specifica commisurata alla situazione affrontata? (quindi non la diligenza generica del buon padre di famiglia, ma quella di un professionista chiamato ad operare con competenze specifiche ed adeguate)

26 Possono le linee guida prevenire un ko?

27 Articolo 1176 del Codice Civile Diligenza nell adempimento Gazzetta Ufficiale 4 aprile 1942, n. 79 Nell adempiere l obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. Nell adempimento delle obbligazioni inerenti all esercizio di un attività professionale la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell attività esercitata.

28 Il decreto Balduzzi D.L. 158/2012 convertito con modifiche dalla L. 189/2012 Esclusione della responsabilità penale, per colpa lieve, se il medico si è attenuto alle linee guida Non variano le norme sul risarcimento civile, che può essere richiesto anche per colpa lieve La colpa lieve è solitamente compresa nelle polizze assicurative aziendali/sindacali

29 LA SENTENZA Tribunale di Cremona, sez. I Civile, sentenza i soggetti esercenti le professioni sanitarie ( ) che si siano attenuti alle linee guida o alle buone pratiche cliniche ( ) non rispondono penalmente per colpa lieve ( ) ma nella determinazione del risarcimento del danno si tiene debitamente conto della condotta( )

30 OBIETTIVI DI BUDGET - REGOLAMENTI Sono utilizzati solitamente per limitare l accesso a tecnologie ad alto costo a categorie selezionate di Medici (es. Specialisti vs MMG, 1 livello vs 2 o 3 ) o a contingentare l accertamento stesso. Pur derivando solitamente da accordi tra classe medica ed amministrazione sanitaria assumono valenza più economica che scientifica Sono legittimi?

31 REGOLAMENTI - BUDGET Può il Medico appellarsi al rispetto di un Regolamento Aziendale, Regionale, di Budget per giustificare il proprio comportamento?

32 O litighi con il DG o litighi con il PM!

33 Abuso di Accertamenti Il buon senso sovente non fa giurisprudenza, ma aiuta ad interpretare al meglio le leggi vigenti La area di incertezza odierna è tuttavia ampia, ed il senso di sicurezza dei Medici è in caduta libera (anche per la difficoltà di opporre una contro-denuncia a propria tutela) Il moltiplicarsi di regolamenti interni rischia di aumentare la probabilità di errore, inducendo a comportamenti automatici E indispensabile giungere ad un linguaggio comune

34 CONCLUSIONE L Abuso di Accertamenti, e tutta la Medicina Difensiva in genere, sono figli del progressivo allontanarsi tra loro delle Arti Nobili, e di una babelizzazione del linguaggio tra Professionisti (Medici, Magistrati, Avvocati, Giornalisti) che paiono cercare ognuno il proprio particulare. Questo non va a vantaggio di nessuno, ed abbattere questa Babele sta divenendo, per tutta la società, un obiettivo non rinviabile.

35 PROVOCAZIONE! E possibile pensare ad uno strumento legislativo che identifichi nelle LINEE GUIDA / EBM i criteri di DILIGENZA SPECIFICA commisurata al caso e limiti conseguentemente, tanto per fare un esempio, le libere escursioni di CTU e CTP?

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38 Ars Medica

39 L ARTE CHE PORTA ALLA VITTORIA Campionato Interregionale di Judo, categoria 30 kg. Bologna, 2 dicembre 2012 Medaglia d Oro Ludovica Finzi

40 un saluto temporaneo. Ciao a tutti da Lulù

41 GRAZIE PER L ATTENZIONE perché i saluti veri si fanno alla fine. Cena di Fine Corso Gennaio 2014