Appunti su. Autismo a cura di Flavia Caretto. fcaretto@libero.it. Caratteristiche dell Autismo

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1 Appunti su Autismo a cura di Flavia Caretto fcaretto@libero.it Caratteristiche dell Autismo AUTISMO: cos è? Il mio modo di essere era completamente incomprensibile agli occhi di chi mi circondava. Toccavo continuamente ogni cosa; tastavo con le dita gli incavi delle bottiglie, i braccioli del divano e le maniglie delle porte, strofinavo il palmo della mano sui corrimano curvi. Sentivo la necessità di toccare tutte queste cose perché avevo bisogno delle loro curve e rotondità ma nessuno, intorno a me, immaginava che fosse questo tipo di bisogno a provocare in me quel comportamento. Per loro dimostravo unicamente di essere strana e a volte irritante, ma io non pensavo affatto di essere né strana né irritante. Sapevo solo che ciò che facevo era una necessità, per me, d importanza vitale. Però, agli occhi degli altri, tutto questo non meritava alcun rispetto. (Gunilla Gerland, Una persona vera Phoenix: Roma). Autismo: cosa significa? Sindrome è un insieme di sintomi ovvero di segni osservabili (nel caso dell autismo: di comportamenti) Compromissione qualitativa dell interazione sociale Compromissione qualitativa della comunicazione Modalità di comportamento, interessi ed attività ristretti, ripetitivi e stereotipati Esordio: prima dei tre anni per almeno una delle aree della triade Autismo: chi decide di cosa si tratta? L Organizzazione Mondiale della Sanità OMS Attraverso l ICD 10 Autismo infantile L American Psychiatric Association APA Attraverso il DSM IV Text Revision 1

2 Disturbo Autistico F84.0 DSM IV- TR: cos è? Il DSM IV TR, manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali, è un testo redatto da una commissione di esperti nominata dall APA Associazione Americana degli Psichiatri Elenca le definizioni dei disturbi mentali che incontrano il consenso degli psichiatri e della comunità scientifica internazionale Per ogni disturbo, descrive i sintomi e le linee guida per formulare una corretta diagnosi Disturbo autistico: in che cornice si colloca? Disturbi Mentali Disturbi diagnosticati nell infanzia, nella fanciullezza o nell adolescenza Disturbi pervasivi dello sviluppo Disturbo autistico Il primo gruppo di sintomi: Interazione sociale A. marcata compromissione nell uso di svariati comportamenti non verbali, come lo sguardo diretto, l espressione mimica, le posture corporee, e i gesti che regolano l interazione sociale B. incapacità di sviluppare interazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppo C. mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone (per esempio non mostrare, portare, né richiamare l attenzione su oggetti di proprio interesse) D. mancanza di reciprocità sociale o emotiva Il secondo gruppo di sintomi: Comunicazione A. ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato (non accompagnato da un tentativo di compenso attraverso modalità alternative di comunicazione come gesti o mimica) B. in soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità di iniziare o sostenere una conversazione con altri C. uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo o linguaggio eccentrico D. mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione sociale adeguati al livello di sviluppo Il terzo gruppo di sintomi: Repertorio di interessi A. dedizione assorbente a uno o più tipi di interessi ristretti e stereotipati anomali o per intensità o per focalizzazione 2

3 B. sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici C. manierismi motori stereotipati e ripetitivi (battere o torcere le mani o il capo, o complessi movimenti di tutto il corpo) D. persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti Criteri per la diagnosi Devono essere presenti almeno 2 criteri per l interazione sociale 1 criterio per comunicazione 1 criterio per il repertorio di interessi L esordio deve avvenire prima dei tre anni Diagnosi differenziale Autismo: cosa significa compromissione qualitativa? Ritardo Mentale profilo di sviluppo cosiddetto ritardato ma omogeneo Autismo profilo di sviluppo disomogeneo oltre che (quasi sempre) ritardato manifestazioni e disturbi associati Ritardo Mentale Profilo di sviluppo irregolare Capacità verbali più deboli di quelle non verbali Possono essere presenti isole di abilità Il linguaggio espressivo può essere superiore alle abilità di comunicazione Sintomi comportamentali (aggressività, iperattività, autolesionismo ) Risposte bizzarre a stimoli sensoriali Disturbi dell alimentazione Disturbi del sonno Anomalie dell umore e dell affettività Paure, fobie In adolescenza, nelle persone con buon funzionamento, può comparire la depressione condizioni mediche associate Sintomi o segni neurologici aspecifici (es: riflessi primitivi, ritardato sviluppo della dominanza di lato ) 3

4 Condizione neurologica o altra condizione medica generale (es: Sindrome dell x fragile, Sclerosi Tuberosa ) Nel 25% dei casi si sviluppano convulsioni caratteristiche collegate all età Nei neonati e nella prima infanzia Difficoltà a stare in braccio Mancanza di attenzione condivisa Mancanza di contatto visivo Mancanza di sorriso e reciprocità sociale Mancanza di risposta alla voce dei genitori Apparente sordità Movimenti stereotipati o attività ripetitive Difficoltà nel gioco Difficoltà o avversione al contatto fisico o alle manifestazioni d affetto CARATTERISTICHE DA ZERO ATRE ANNI Sviluppo affettivo Ridotte espressioni del viso, ambigue, non rivolte ad altri, non sorriso sociale, raro sguardo sociale, rara reciprocità verso estranei Processi sensoriali, attenzione, autoregolazione Ipersensibilità uditiva, resistenza al contatto fisico, evitamento di alcuni cibi, alta soglia al dolore, scarso orientamento visivo, attenzione e dedizione a caratteristiche sensoriali dell oggetto, ipo o iper responsività a stimoli sociali e non Prassie e imitazione Difficoltà di imitazione di sequenze di azioni a significato Comprensione Mancata risposta al nome, bassa comprensione della gestualità Modalità comunicative Mancanza dell uso dello sguardo per la comunicazione, scarso babillage, scarso uso dei gesti, uso della mano dell adulto per chiedere Intenzionalità comunicativa Non attenzione congiunta (8-12 mesi), scarsa intenzionalità e iniziativa, mancanza del gesto di indicazione, comunicazione limitata a funzioni strumentali, non condivisione Gioco sociale Scarso orientamento sociale e attenzione condivisa Gioco con oggetti Mettere in bocca oggetti, non giochi di finzione, giochi ripetitivi Caratteristiche motorie e comportamenti ripetitivi o stereotipati Ritardo nello sviluppo motorio (28% di bambini fra 0-18 mesi), posture particolari, goffaggine, problemi di pianificazione motoria, miglioramento delle prestazioni se contestualizzate e finalizzate, stereotipie e ritualismi Da Watson et al, Autismo e disturbi dello sviluppo, 2, 3, 2004, pp Nei bambini in età prescolare 4

5 Prendere la mano dell adulto per ottenere oggetti Difficoltà nello sguardo diretto Nell adolescenza Repentine variazioni dei problemi di comportamento Maggiore disponibilità all interazione Negli adulti Attenuazione dei problemi di comportamento caratteristiche collegate al genere Il disturbo è da quattro a cinque volte maggiore nei maschi che nelle femmine Le femmine con questo disturbo hanno più possibilità di avere un ritardo mentale grave prevalenza 5 casi su (da 2 a 20 casi su ) Le statistiche sono, al momento attuale, le più diverse ed ampie, comprendendo le condizioni dello spettro autistico decorso Esordio prima dei tre anni Presentazione dei sintomi fin dalla nascita Regressione dopo il primo anno (fra i 12 e i 21 mesi) Il decorso è continuo Una piccola percentuale riesce, in età adulta, a vivere e a lavorare in maniera indipendente Un terzo riesce a raggiungere una parziale indipendenza I restanti necessiteranno di cure ed assistenza per tutta la vita familiarità Il 5% dei fratelli ha maggiori probabilità di presentare il disturbo autistico Ci sono maggiori rischi (imprecisata la percentuale) che i fratelli presentino altri tipi di disturbi Le persone dotate hanno antecedenti familiari (percentuali non precisate) diagnosi differenziale Disturbo di Rett Disturbo disintegrativo dell infanzia Disturbo di Asperger Schizofrenia Mutismo selettivo 5

6 Disturbo dell espressione del linguaggio Ritardo mentale Disturbo da movimenti stereotipati Disturbo misto dell espressione e della ricezione del linguaggio cosa non è? Non è una malattia, bensì gli autismi rappresentano le conseguenze di differenti malattie (o condizioni patologiche) Non deriva da un cattivo rapporto fra la madre e il bambino, benché molti genitori vengano fortemente provati dalla presenza di un figlio con autismo Non è una psicosi, ma una forma di handicap Non è sinonimo di isolamento, benché l isolamento possa essere uno dei sintomi, ovvero una conseguenza dei disturbi più frequentemente osservati nell autismo Definizione di autismo: considerazioni critiche sui manuali I manuali internazionali descrivono i sintomi, ovvero i comportamenti osservabili, non ciò che è sotto o dietro i sintomi, ovvero pensieri emozioni Nonostante il miglioramento progressivo dei criteri della diagnosi differenziale, i manuali internazionali non aiutano a discriminare fra autismi diversi INFO La bibliografia sulla diagnosi e valutazione dell autismo è vastissima! Fondamentale il DSM IV TR, a cura dell APA, edito da Masson Per chi può cercare in internet, i siti sono numerosissimi! Per una ricerca mirata sui siti italiani: Il sito di Autismo Italia, curato da Donata Vivanti, che mette in link con Autismo Europa ed altri di rilevanza nazionale ed internazionale Il sito dell ALS di Mondovì, curato da Maurizio Arduino, che ha fatto una selezione dei siti tecnici più rilevanti in Italia 6

7 AUTISMO La storia e gli approcci I precursori Bleuler Nel 1911 Eugen Bleuler, medico svizzero, definisce autismo il ritiro in se stessi delle persone affette da schizofrenia Kanner Nel 1943, sulla rivista americana The Nervous Child, definisce l autismo come una sindrome, avendo studiato per 5 anni, presso il John Hopkins Hospital, 11 bambini che presentavano alcune caratteristiche comuni: isolamento autistico attività ed espressioni ripetitive sviluppo anomalo del linguaggio Asperger Nel 1944 pubblica in lingua tedesca la sua tesi di abilitazione alla docenza, in cui fornisce una descrizione di bambini con fenomeni di comportamento ed espressivi che danno luogo a difficoltà nell integrazione sociale. Include casi con danni organici ed altri che sfumano nella normalità. Il saggio non trova alcuna diffusione fino al 1981, anno in cui viene discusso in un lavoro di Lorna Wing. Oggi viene indicata con il nome di Asperger una sindrome per descrivere persone autistiche dotate. Bettelheim Fin dagli anni 40 parla di autismo come psicosi infantile, utilizzando concetti psicoanalitici e focalizzando l origine del disturbo nelle prime relazioni madre - bambino. Nel 1967 pubblica La fortezza vuota (it. 76) sintesi del suo lavoro presso l Università di Chicago. Nell affrontare l origine delle situazioni - limite nella prima infanzia, si può subito dire che la patologia della madre è sovente assai grave e che in molti casi il suo comportamento verso il figlio offre un esempio particolarmente significativo di rapporti interpersonali anomali. Ma ciò non prova affatto che sia la madre a creare la situazione autistica, né che i suoi tratti patologici specifici possano spiegare quelli del bambino 7

8 la comunicazione ha inizio con la suzione. Le cose possono cominciare a mettersi male persino a questo stadio precoce dell azione e dell interazione che è alla base della formazione della personalità. Il neonato, a causa del dolore o disagio e angoscia che ciò gli procura, o perché interpreta male i sentimenti e le azioni della madre, o perché al contrario valuta correttamente i sentimenti negativi di questa nei suoi confronti, può staccarsi da lei e ritirarsi dal mondo. Dal canto suo la madre, o perché frustrata nei sentimenti materni o a cagione della propria ansia, può reagire, invece che con dolce insistenza, con la collera o con l indifferenza proprio in ragione del fatto che si sente ferita. Questo, a sua volta, si presta a creare nuova angoscia nel bambino Ogni rifiuto in questo senso tende ad indebolire l impulso del neonato ad osservare l ambiente che lo circonda e ad agire su di esso, e in assenza di tale impulso la personalità non può svilupparsi Bruno Bettelheim, da La fortezza vuota: l autismo infantile e la nascita del sé, 1967, it 1978 (Garzanti, 1990, pag 55-56) L approccio psicodinamico e la psicoanalisi Presupposti teorici storici Coincidenza iniziale fra autismo e psicosi Utilità della psicoterapia Presenza di un disturbo della relazione madre - figlio Principali esponenti Bettelheim, Tustin Malher Anna Freud Mezzi Psicoterapia Con la madre (Malher) In una situazione di separazione dai familiari (Tustin) Autismo psicogeno o biologico? Fin dal 66 compaiono le prime ricerche sui fattori eziologici. Negli anni 70 e 80 la ricerca comincia a dimostrare che numerosi bambini con autismo presentano dei danni organici I precursori Timbergen Zappella Nel 1973 premio Nobel per l etologia, Timbergen osserva i comportamenti di avvicinamento ed allontanamento dei bambini con autismo e riferisce l origine del processo al contesto socio - culturale. La concezione del conflitto motivazionale è ripresa in Italia da Zappella (1987). 8

9 AERC terapia di attivazione emotiva e reciprocità corporea - Approccio etodinamico Esponente: Michele Zappella - Siena Antecedenti storici e presupposti teorici Holding Approccio etologico Possibilità di integrazione con altri approcci e metodiche finalità Mettere il bambino in uno stato di forte motivazione a collaborare Migliorare in tempi brevi il tipo di relazione genitore figlio sviluppando una sintonia emotiva Possibile guarigione Mezzi Attivazione emozionale Modellamento dei familiari Valutazione Portage Osservazione diretta tramite specchio unidirezionale La terapia familiare sistemica Presupposti teorici storici Coincidenza fra autismo e psicosi Coinvolgimento del nucleo familiare nella genesi e nel mantenimento della problematica Necessità di coinvolgimento dell intera famiglia nella terapia Esponenti: Selvini Palazzoli Sorrentino Cancrini DSM Nel DSM I (1950) e nel DSM II (1968) l autismo non viene identificato come disturbo distinto. Nel DSM III (1980) l autismo viene descritto secondo i quattro criteri tratti da Kanner: ridotte relazioni sociali comunicazioni ritardate e devianti interessi limitati insorgenza prima dei 30 mesi I precursori Rutter Insieme con Schopler, nel 1978 rivede i criteri della diagnosi. Basandosi su numerose ricerche precedenti, nel 1983 formalizza l ipotesi che alla base dell autismo ci sia un disturbo cognitivo 9

10 Schopler Nel 1966, con il sostegno del Ministero dell Educazione, in Nord Carolina viene varato un programma di trattamento psicoeducativo in cui i genitori funzionano da coterapeuti. Alla morte di Kanner, Schopler dirige il Journal of Autism. Nel 1980 Schopler e coll. pubblicano un saggio in cui definiscono le linee guida dell intervento psicoeducativo. Durante gli anni 60, la ricerca ha dimostrato come l interpretazione fino ad allora data dell autismo fosse incompleta e deviante. L incapacità dimostrata dai bambini autistici a sviluppare relazioni appropriate, persino durante l infanzia, era solo un aspetto del loro problema di base. Esistevano anche difficoltà a percepire in modo appropriato ( ), a comprendere e a comunicare ( ). Parallelamente ad una accresciuta comprensione dei deficit del bambino, si arrivò ad una migliore comprensione dei genitori. La ricerca ha dimostrato... La ricerca ha dimostrato che costoro non erano dissimili, in ciò che sentivano e soffrivano, dai genitori di bambini affetti da altri tipi di handicap ( ). Al contrario, avevano le stesse speranze, frustrazioni e lotte, con una importante differenza: in più si trovavano ad avere fra le mani un bambino estremamente difficile, che non rispondeva nei modi in cui l esperienza, basata magari su altri figli, aveva loro insegnato Eric Schopler, da Strategie educative nell autismo, valutazione e trattamento individualizzati per operatori e genitori per bambini con disturbo della comunicazione 1980, it (pag. 4) L approccio psicoeducativo Precursori: Maria Montessori (!) Principi Riconoscimento dell autismo come condizione di diversità e di specificità Riconoscimento della pervasività del disturbo Riconoscimento della necessità di accordo fra le diverse figure di accudimento e in particolare fra operatori e famiglia Riconoscimento della necessità di modalità specifiche di valutazione e di intervento psicoeducativo e/o abilitativo Finalità Miglioramento della qualità della vita e aumento dell indipendenza e della capacità di autodeterminazione Componenti Uso di procedure del tipo valutazione intervento valutazione Obiettivi esplicitabili e condivisibili Strategie educative specifiche e individualizzate Previsione di modalità di collaborazione L approccio psicoeducativo in Europa: l Olpleidingscentrum Autisme di Anversa Fondatore: Theo Peeters Principi 1. Adattamento nei due sensi 2. Collaborazione con i genitori 3. Diagnosi e valutazione 4. Adattamento dell ambiente 5. Applicazione di strategie educative 10

11 6. Accento sul positivo 7. Formazione dei professionisti come generalisti 8. Controllo sperimentale dei risultati L attualità: la diagnosi DSM Il DSM III R (1987) identifica sedici criteri per l autismo, rendendo così più complesso e preciso il procedimento di decisione diagnostica. Seguono il DSM IV e il DSM IV Text Revised, che specificano alcuni sintomi e precisano i criteri della diagnosi. il comportamentismo Lovaas Nel 1990 viene pubblicato in Italia L autismo: psicopedagogia speciale per autistici di Ivar Loovas. Il libro descrive dettagliatamente le basi dell intervento comportamentale per i bambini con autismo. Nella copertina dell edizione italiana è riportata un immagine del film Rain Man. ABA Applied Behavior Analysis e Early Intervention Project Esponente: Ivar Lovaas (Los Angeles, California) Finalità: aiutare i bambini a vivere nel mondo reale Presupposti teorici storici Comportamentismo Approccio sperimentale (necessità di misurazioni e verifiche) Principi di precocità, intensività, pervasività Insegnamento sistematico e intensivo di abilità tramite Scelta di comportamenti semplici Esplicitazione e chiarezza delle istruzioni Uso di aiuti Adozione di procedure a piccoli passi e graduali Utilizzo di schemi di rinforzamento L attualità: la rivoluzione cognitiva Baron - Cohen, Leslie & Frith Nel 1985 postulano l assenza di una teoria della mente nelle persone con autismo, riferendosi alla difficoltà delle persone con autismo ad attribuire pensieri e sentimenti a sé stessi o ad altri. 11

12 Frith Nel 1989 (it. 1996) pubblica: Autism: explaining the enigma in cui fornisce una esposizione di ciò che accade in una mente autistica. Si parla di teorie della mente, di coerenza centrale, di funzioni esecutive. Altri approcci T.E.D. Terapie d échange et developpement Metodo Delacato Comunicazione Facilitata Training uditivo Floortime di Grenspan Comunicazione Aumentativa e Natural Aided Language Musicoterapia Terapia assistita da animali (ippoterapia, delfinoterapia ) Uso di farmaci non convenzionali Terapie alimentari L attualità: la ricerca medica L autismo come danno neurologico Negli anni 90 è ormai accettata dalla comunità scientifica la definizione di autismo come conseguenza di diversi tipi di danno neurologico Dopo anni di frustrazioni a causa della schiera confusa di manifestazioni - e dei modelli confusi di ereditarietà - i ricercatori hanno cominciato a trovare il primo buonsenso di questi schemi partendo dalle loro basi biologiche. Gli studi comportamentali fanno strada, spiegando chiaramente i deficit sociali e cognitivi che contraddistinguono il disturbo. Neuroanatomisti hanno cominciato ad identificare le anormalità della struttura cerebrale, e, più di recente, studi di tomografia hanno fornito indicazioni verso schemi di circuiti difettosi I ricercatori credono che responsabili di molti di questi problemi siano dei geni, forse 20, che possono interagire con fattori scatenanti ambientali ancora sconosciuti. Nello stesso tempo, le prove sembrano indicare problemi con lo sviluppo cerebrale prima della nascita e durante l infanzia. Sebbene i fattori genetici giochino chiaramente un ruolo maggiore, è stato postulato un numero di altre cause e di cofattori potenziali, includendo i vaccini, l esposizione alle tossine, le infezioni, i problemi immunologici e metabolici... Qualunque siano le cause, la speranza dei ricercatori è di trovare il modo per identificare i bambini autistici prima o subito dopo la nascita, anche con test genetici o marcatori biologici come le proteine prodotte dal sangue, così che si possano iniziare il più presto possibile i trattamenti comportamentali, quando essi sembrano avere più probabilità di successo. 12

13 Una cura per l autismo, tuttavia, è una prospettiva remota. Da Science, monografia sull autismo, vol. 294, 5 ottobre 2001, tradotto nel Bollettini dell ANGSA Modello medico e terapia farmacologica Il modello medico implica un enfasi sull eziologia o sui meccanismi causali sottostanti l autismo. Si fonda sulla ricerca dei meccanismi causali e dei meccanismi specifici correlati alle tecniche di trattamento identificati come cura o guarigione Attualmente, la ricerca sta facendo grandi passi nell identificazione dei meccanismi alla base dell autismo, che non sono però ancora del tutto noti Non esiste, al momento attuale, una cura medica (preventiva, farmacologica ) risolutiva L intervento farmacologico nei D.P.S. deve essere considerato uno strumento che renda più efficace l intervento psicoeducativo e riabilitativo Obiettivo della terapia farmacologica è quello del controllo di manifestazioni sintomatiche che possono influenzare negativamente la qualità della vita e gli altri interventi terapeutici Poiché non si può curare il disturbo autistico, ma unicamente i suoi sintomi più invalidanti, si rischia di incorrere in una politerapia che rappresenterebbe un bombardamento farmacologico Attualmente, pertanto, l indicazione è quella dell utilizzo di farmaci limitato alle fasi acute e mirato alla riduzione di sintomi specifici, in accordo con il trattamento psicoeducativo La cultura dell autismo: tutto comincia con un film! RAIN MAN Nel 1988 esce il film che porta l interesse del pubblico sull autismo. La locandina del film viene riportata sia sull edizione italiana del libro di Lovaas (1990) che su un numero monografico della rivista Risposte (1993) La cultura dell autismo: l autismo visto da dentro Grandin Nel 1986 Temple Grandin pubblica: Emergence: Labelled autistic. Si tratta del primo racconto dall interno dell autismo, in cui l autrice parla di sé stessa e del suo modo di percepire il mondo, mettendo l accento sul pensiero visivo. Nel 2001 viene tradotto in italiano Pensare in immagini e altre testimonianze della mia vita di autistica Williams Nel 1992 Donna Williams pubblica Nessuno in nessun luogo. Gerland Nel 1999 viene tradotto in italiano Una persona vera di Gunilla Gerland. Diverse persone con autismo ad alto funzionamento cominciano a tenere conferenze su se stesse. Alcuni artisti con autismo 13

14 chiedono di essere considerati semplicemente artisti. Arti, media e autismo Dopo il successo del film Rain Man i media cominciano ad occuparsi di autismo, in genere per drammatici fatti di cronaca o per diffondere notizie sensazionali (e falsate ) Oltre a diversi film con personaggi con una diagnosi più o meno esplicita di autismo, vengono pubblicate anche opere letterarie Grande successo, nel 2003, del lavoro di Marc Haddon, pubblicato in Italia da Einaudi La cultura dell autismo: le testimonianze dei genitori A partire dagli anni 60 i genitori, singolarmente o in associazione, cominciano a far sentire la loro voce sull autismo. Clara Claiborne Park, ne L assedio (1967) narra i primi otto anni di Jessy, sua figlia. Aggiorna il racconto nell 82 e nel 2001 pubblica Via dal nirvana: vita con una figlia autistica In Italia negli ultimi anni compaiono numerose testimonianze a cura dell Associazione di genitori ANGSA, e alcune pubblicazioni, come Io e Gabriele di Gianfranco Vitale, e Il nostro Autismo quotidiano: storie di genitori e figli di Carlo Hanau e Daniela Mariani Cerati L ultima pubblicazione interessante è George e Sam. i genitori - professionisti Alcuni genitori cominciano ad essere professionalmente impegnati con l autismo. Prima fra tutti Lorna Wing, medico inglese madre di un soggetto autistico e fondatrice della NAS, pubblica nel 1971 (it. 74, Armando) I bambini autistici: una guida per i genitori. Laxer, Trehin, De Clerq, Vivanti e molti altri scrivono e tengono conferenze a fianco, e a volte contro i professionisti non - genitori. Nell introduzione italiana al libro di Schopler (1991), Hanau definisce congiura del silenzio la mancata diffusione in Italia e in Francia dei programmi di pedagogia speciale Le associazioni dei genitori (1) Nel 1985 viene fondata, in Italia, L ANGSA, Associazione Nazionale Genitori Soggetti Autistici. 14

15 Dal 1989 l ANGSA entra a far parte dell Associazione Internazionale Autisme Europe che unisce i rappresentanti delle organizzazioni di genitori di tutta Europa. Attualmente, è un associazione federativa Le associazioni dei genitori (1) Nel 1999 viene fondata Autismo Italia, membro effettivo dell Associazione Autisme Europe, di cui condivide gli scopi e le modalità operative. Pubblica il bollettino Informautismo e organizza conferenze con lo scopo di contribuire alla diffusione di corrette informazioni sull autismo. Presentazione dell ANGSA, dal bollettino n e L ANGSA, sulla base della moderna interpretazione della Sindrome Autistica come conseguenza di danni organici, ritiene necessario abbandonare le vecchie e false ipotesi sull origine dell autismo, come quelle psicoanalitiche, sistemiche, dinamiche ed etologiche, che pretendono l esistenza di un autismo psicogeno non organico. Di conseguenza vanno radicalmente cambiate le strategie di intervento ancora in atto in alcune parti del paese. Occorre superare le soluzioni di pura assistenza e applicare le strategie di pedagogia speciale. Presentazione di AUTISMO ITALIA, dal bollettino 1 genn AUTISMO ITALIA pensa che le persone autistiche meritino molto di più che l impegno esclusivo e il sacrificio dei propri familiari: il rispetto della propria vulnerabilità e dignità come persone, il diritto a cure adeguate basati su approcci accreditati dalla comunità scientifica internazionale. Per questo motivo ha scelto di non incoraggiare le concezioni e le metodologie non accreditate o screditate a livello internazionale, e di coordinare gli sforzi delle associazioni locali e di tutti coloro che hanno a cuore il futuro della persone autistiche è attiva l associazione delle persone con sindrome di asperger, che pubblica nel suo sito materiale molto utile ad insegnanti, ad altri genitori e ai clinici Approcci, filosofie, modelli e cultura dell autismo Due modelli fondamentali Modello medico Modello psicoeducativo 15

16 La cultura dell autismo genitori persone con autismo operatori Approcci Psicodinamico Organicista Evolutivo Comportamentale Cognitivista... Filosofie Sperimentale Empirista Umanistica Validazione sperimentale dei trattamenti Al momento attuale, nessun trattamento per l autismo è pienamente validato da un punto di vista sperimentale Ciò è dovuto a: La difficile relazione fra scienza, pseudoescienza, antiscienza Il divario fra la ricerca e la clinica Tuttavia, attualmente alcune modalità di trattamento vengono riconosciute come più vicine a criteri verificabili, altre meno, altre per nulla Politiche sociali e implicazioni per l intervento Quale/i intervento/i deve essere sostenuto con politiche sociali e fondi pubblici? Chi risponde a questa domanda? SERVIZI PER L AUTISMO Servizi orizzontali Famiglia Scuola Abilitazione Tempo libero Servizi verticali dal bambino all adulto 16

17 Analisi dei bisogni Bisogni della persona con autismo, della famiglia, dei caregiver Bisogni della comunità Bisogni della famiglia e dei caregiver Screening e orientamento Comprensione, aiuto e supporto emotivo Informazioni generali sull autismo Diagnosi e valutazione Supporto educativo Aiuto e supporto operativo nella gestione della vita quotidiana Bisogni del bambino Comprensione e rispetto delle caratteristiche personali Aiuto psicoeducativo Bisogni dell adolescente e dell adulto Comprensione e rispetto delle caratteristiche personali e adeguatezza delle proposte all età Prospettive per il futuro Casa Lavoro Tempo libero Servizi specialistici Servizi per la persona per la famiglia per i caregiver Servizi per la comunità Principi dei servizi Comprendere l autismo (formazione!) Adattare l ambiente Prevedere una valutazione Preparare al futuro 17

18 Utilizzare e/o fornire strategie educative Servizi specialistici per la comunità Prevenzione, screening e orientamento Sensibilizzazione e informazione Formazione Tirocini e stage Volontariato formato Ricerca Servizi specialistici per la persona, per la famiglia, per i caregiver Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile Servizio ambulatoriale Servizio diurno Week end Soggiorni Residenza e luogo di vita Lavoro e occupazione Tempo libero e sport La scuola come servizio La scuola, in Italia, è un anello fondamentale per l intervento pubblico a favore del bambino con autismo e della sua famiglia Programmi di stato in USA North Carolina Indiana Delaware Virginia Chapel Hill TEACCH Center in North Carolina: Programma TEACCH TEACCH Treatment and education of Autistic and Communication Handicaped Children È un programma politico, ovvero l organizzazione dei servizi per le persone con autismo e per le loro famiglie realizzato nella Carolina del Nord (USA) 18

19 Prevede una presa in carico globale Sia in senso orizzontale che verticale, ovvero in ogni momento della giornata, in ogni periodo dell anno e per tutta l esistenza: Un intervento globale per un disturbo globale Dispone di: 6 Centri di diagnosi 6 Centri di auto a domicilio Numerose classi speciali presso le scuole Posti di lavoro per gli adulti Tutti i servizi sono collegati fra loro Un programma TEACCH non si può quindi comprare o applicare singolarmente Tutt al più si potranno organizzare programmi educativi strutturati secondo il modello del programma TEACCH In Europa, la maggior parte delle classi specializzate per bambini autistici e dei Centri di inserimento al lavoro o residenziali per adulti sono attualmente organizzati sul modello del programma TEACCH L Olanda e i paesi scandinavi hanno realizzato strutture di presa in carico globale e continuativa sul modello della Carolina del Nord Programma TEACCH: finalità Il programma ha come fine lo sviluppo del miglior grado di autonomia nella vita personale, sociale e lavorativa, attraverso l uso di strategie educative che potenzino le capacità della persona con autismo Programma TEACCH: presupposti I presupposti, che risalgono agli inizi degli anni 60, sono: Coinvolgimento e collaborazione con i familiari Diagnosi basata sul DSM e sull ICD 10 e valutazione specifica Uso di strategie educative specifiche ed individualizzate (Eric Schopler) Programma TEACCH: principi I familiari sono una risorsa indispensabile Le persone con autismo devono essere aiutate in maniera speciale a sviluppare le loro capacità, sfruttando i punti di forza, le predisposizioni, le potenzialità L insegnamento si baserà pertanto sulle abilità emergenti 19

20 La comunicazione necessita di chiarificazione, in genere di tipo visuospaziale, ma comunque individualizzata Il programma individuale deve basarsi su: Una diagnosi corretta Una valutazione funzionale e dello sviluppo Una individualizzazione di obiettivi e procedure Principi dei servizi (secondo il modello TEACCH in Europa) 1. Adattamento nei due sensi 2. Collaborazione con i genitori 3. Diagnosi e valutazione 4. Adattamento dell ambiente 5. Applicazione di strategie educative 6. Accento sul positivo 7. Formazione dei professionisti come generalisti 8. Controllo sperimentale dei risultati (Theo Peeters) Programma TEACCH: strategie di intervento Strutturazione Dello spazio Del tempo Del materiale di lavoro L aiuto Il rinforzo La generalizzazione la strutturazione Visibilità Concretezza Comprensibilità Prevedibilità non Rigidità 20

21 la strutturazione dello spazio Risponde alla domanda dove? Spazi dedicati Lavoro individuale Riposo Attività in gruppo Tempo libero Spazi identificabili e organizzati contrassegnati Con materiale dedicato e organizzato la strutturazione del tempo Risponde alle domande quando? e per quanto tempo? visualizzazione e spazializzazione del tempo Schema della giornata Agenda Calendario Comunicazione visualizzata della durata di ogni attività (es: quantità di oggetti invece che quantità di minuti, come colorare x forme invece che per x minuti ) la strutturazione del materiale Risponde alla domanda che cosa? Materiale autoesplicativo Schema di lavoro Etero-organizzazione (vs auto-organizzazione) Visualizzazione della sequenza di azioni l aiuto Risponde alla domanda come? AIUTO VISIVO Guida fisica Indicazione gestuale Suggerimento verbale Supervisione il rinforzo 21

22 Risponde alla domanda perchè? Uso della motivazione, delle preferenze e delle attività gradite Alternanza Dal R estrinseco al R intrinseco la generalizzazione Come utilizzare nel mondo reale un abilità acquisita durante l insegnamento Collaborazione fra le figure di accudimento nella definizione degli obiettivi nella stesura del programma Utilizzo di modalità coerenti Di relazione Di comunicazione Programmazione della generalizzazione fin dalla scelta degli obiettivi l approccio ai problemi di comportamento il problema di comunicazione fa parte della triade sintomatologica che caratterizza l autismo Un sistema di comunicazione deficitario conduce le persone con autismo ad esprimere le proprie necessità in forme che possono essere ritenute inappropriate Non sono i comportamenti problematici, bensì le difficoltà di comunicazione che caratterizzano l autismo I comportamenti problematici sono messaggi È necessario leggere questi messaggi e consegnare alla persona con autismo una modalità alternativa di espressione Le attività per l autismo in Italia La asl di Mondovì pubblica un elenco sempre aggiornato dei Centri specialistici nazionali Associazioni Indirizzi utili In Italia, però, non esiste un programma di stato né un coordinamento degli interventi mentre sono molto attive le associazioni di genitori Esempio di passi per un progetto per l autismo Obiettivi Utenti 22

23 Valutazione Personale Orari Formazione Linee guida teoriche Attività Collaborazione con i familiari Ambienti, arredi, materiali Le Buone Prassi In tutto il mondo, associazioni di genitori e professionisti si adoperano da anni per trovare vie legali ed economiche che garantiscano il rispetto delle cosiddette buone prassi che garantiscano una corretta informazione sulle caratteristiche dell autismo, sulle cause, sulle terapie che garantiscano il rispetto dei diritti delle persone con autismo (carta dei diritti) in Italia, si vedano le LINEE GUIDA della SINPIA edite da Erickson Carta dei diritti delle persone autistiche Le persone con autismo devono poter godere degli stessi diritti e privilegi della popolazione europea nella misura delle proprie possibilità e del proprio miglior interesse. La carta dei diritti delle persone autistiche è stata adottata come risoluzione formale del Comitato per gli affari sociali del Parlamento Europeo nel maggio Questi diritti devono essere valorizzati, protetti e applicati in ogni stato attraverso una legislazione appropriata. Dovrebbero essere tenute in considerazione le dichiarazione statunitensi sui Diritti dei Disabili Mentali (1971) e sui Diritti delle Persone Handicappate (1975), nonché le altre dichiarazione dei Diritti dell'uomo; in particolare, per quanto le persone autistiche, si dovrebbe includere quanto segue. diritti IL DIRITTO per le persone autistiche a una vita piena e indipendente nella misura delle proprie possibilità. IL DIRITTO per le persone autistiche a una diagnosi e una valutazione clinica precisa, accessibile e imparziale. IL DIRITTO per le persone autistiche ad una educazione accessibile e appropriata. IL DIRITTO per le persone autistiche o i propri rappresentanti a partecipare a ogni decisione riguardo al proprio futuro e, per quanto possibile, al riconoscimento e al rispetto dei propri desideri. IL DIRITTO per le persone autistiche ad una abitazione accessibile e appropriata. IL DIRITTO per le persone autistiche alle attrezzature, all'aiuto e alla presa in carico necessaria a condurre una vita pienamente produttiva, dignitosa e indipendente. IL DIRITTO per le persone autistiche di un reddito o ad uno stipendio sufficiente a provvedere al proprio sostentamento. IL DIRITTO per le persone autistiche a partecipare, per quanto possibile, allo sviluppo o alla gestione dei servizi realizzati per il loro benessere. IL DIRITTO per le persone autistiche a consulenze e cure accessibili e appropriati per la propria salute mentale e fisica e per la propria vita spirituale, cioè a trattamenti e cure mediche accessibili, qualificati e somministrati soltanto a ragion veduta e con tutte le precauzioni del caso. IL DIRITTO per le persone autistiche a una formazione corrispondente alle proprie aspirazioni e a un lavoro significativo senza discriminazione o pregiudizi; la formazione professionale e il lavoro dovrebbero tener conto delle capacità e delle inclinazioni individuali. IL DIRITTO per le persone autistiche a mezzi di trasporto accessibili e alla libertà di movimento. IL DIRITTO per le persone autistiche ad aver accesso ad attività culturali, ricreative e sportive e a goderne pienamente. 23

24 IL DIRITTO per le persone autistiche a godere e usufruire di tutte le risorse, i servizi e le attività a disposizione del resto della popolazione. IL DIRITTO per le persone autistiche ad avere relazioni sessuali, compreso il matrimonio, senza coercizione o sfruttamento. IL DIRITTO per le persone autistiche (o i propri rappresentanti) alla rappresentanza e all'assistenza giuridica e alla piena protezione dei propri diritti legali. IL DIRITTO per le persone autistiche a non dover subire la paura o lo minaccia di un internamento ingiustificato in ospedale psichiatrico o in qualunque altro istituto di reclusione. IL DIRITTO per le persone autistiche a non subire maltrattamenti fisici o abbandono terapeutico. IL DIRITTO per le persone autistiche a non ricevere trattamenti farmacologici inappropriati o eccessivi. IL DIRITTO per le persone autistiche (o i propri rappresentanti) all'accesso ad ogni documentazione personale in campo medico, psicologico, psichiatrico o educativo.. Essere autistici non significa non essere umani, ma essere diversi. Quello che è normale per altre persone non è normale per me e quello che io ritengo normale non lo è per gli altri. In un certo senso sono mal equipaggiato per sopravvivere in questo mondo, come un extraterrestre che si sia perso senza un manuale per sapere come orientarsi. Ma la mia personalità è rimasta intatta. La mia individualità non è danneggiata. Ritrovo un grande significato nella vita e non ho desiderio di essere guarito da me stesso. Concedetemi la dignità di ritrovare me stesso nei modi che desidero; riconoscete che siamo diversi l uno dall altro, che il mio modo di essere non è soltanto una versione guasta del vostro. Interrogatevi sulle vostre convinzioni, definite le vostre posizioni. Lavorate con me per costruire ponti tra noi. Jim Sinclair INFO Per info sui servizi esistenti in Italia, la panoramica più esauriente è contenuta nel sito della Asl di Mondovì, curato da Maurizio Arduino: le slide sul programma TEACCH sono state ricavate dalle info fornite dal sito La carta dei diritti è pubblicata sul sito dell associazione Autismo Italia Per la Division TEACCH consultare oppure i numerosi testi pubblicati in italiano che riportano il nome di Eric Schopler fra gli autori Per info sul Delaware Autistic Program, vedere Schopler & Mesibov, apprendimento e cognizione nell autismo, McGraw Hill, oppure Per info su The Autism Program of Virginia vedere Per info sul Children s Special Health Care Services Program of Indiana vedere Le dispense sono tratte dalle lezioni del Master on line sull Autismo dell Università di Roma Tor Vergata La ASL di Mondovì ha pubblicato anche un elenco di servizi cartaceo La rivista Autismo dell Erickson pubblica esempi di buone prassi Le associazioni di genitori ANGSA e Autismo Italia pubblicano dei bollettini seri ed aggiornati. Info sono reperibili nei siti e 24

25 I testi sull approccio TEACCH sono quelli di Schopler e di Peeters (vedi Bibliografia essenziale) Le migliori informazioni sulle buone prassi nazionali si trovano sulle LINEE GUIDA della SINPIA edite da Erickson I comportamenti problematici nell autismo e in altre forme di difficoltà comunicative Parte 1. Significato e definizione Il paese straniero L ipotesi comunicazionale L ipotesi comunicazionale riguarda quei comportamenti che è possibile mettere in relazione con la presenza di un interlocutore, come: tira calci (a qualcuno), morde (qualcuno) ecc Per tale motivo, questi comportamenti vengono anche definiti comportamenti con funzione comunicativa oppure comportamenti relazionali I comportamenti problematici sono messaggi, ovvero: i comportamenti che avvengono in un contesto relazionale svolgono la funzione di comunicazioni per quelle persone che non sono in grado di esprimere altrimenti, in maniera socialmente condivisa ed accettabile, la stessa funzione comunicativa Un altra lingua! La sala d attesa oppure la discoteca L ipotesi autoregolatoria L ipotesi autoregolatoria (o percettiva) riguarda quei comportamenti come le stereotipie, alcune forme di ecolalia, alcune forme di autolesionismo, che non sembrano influenzati dalla presenza di un interlocutore e che sembrano essere una necessità, un bisogno o un piacere in se per la persona Per tale motivo, tali comportamenti vengono anche definiti comportamenti non relazionali apparentemente non finalizzati oppure 25

26 intrinsecamente rinforzanti o rinforzati positivamente in modo automatico I comportamenti problematici apparentemente non finalizzati avvengono in situazioni soggettivamente troppo povere o troppo ricche di stimoli, o che non possono essere fruite cognitivamente, e sono l espressione delle particolarità sensoriali, percettive e cognitive proprie dell autismo Secondo l ipotesi autoregolatoria, il comportamento può avere tre diverse funzioni: Sensoriale: produce un effetto interessante (es: lo sfarfallio delle mani che produce giochi di luce) Omeostatica: ristabilisce l equilibrio in risposta a situazioni di stimolazione troppo alta o troppo bassa (es: rumore eccessivo, assenza di attività) Organica: produce piacere fisico (es: rilascio di sostanze simili agli oppiacei nell autolesionismo) La ricerca della funzione In realtà, la ricerca della funzione del comportamento spesso mette in luce il fatto che un comportamento può assolvere a più funzioni, a volte sia relazionali che non, e spesso la funzione relazionale o comunicativa può aggiungersi ad un comportamento originariamente intrinsecamente rinforzante Un esempio: le funzioni dell ecolalia (Prizant, 1983) Non finalizzata espressioni ecolaliche prodotte senza apparente intenzione e spesso in stato di elevata attivazione emozionale Dialogica e.e. usate per riempire il proprio turno nel corso di un interazione verbale, per dire comunque qualcosa senza avere capito bene la richiesta dell altro Dichiarativa e.e. usate per denominare oggetti, azioni o locazioni (accompagnate da gesti dimostrativi) Reiterativa e.e. usate come ausilio all attività di elaborazione mentale delle informazioni, seguite da una frase o un azione indicante la reale comprensione dell espressione ripetuta Autoregolatoria e.e. che servono a regolare le proprie azioni, prodotte dunque in sincronia con l attività motoria Affermativa e.e. usate per comunicare una risposta affermativa di una frase precedente Di richiesta e.e. usate per chiedere oggetti o l azione di altre persone L ipotesi percettiva Un altro modo di vedere! una lingua diversa un diverso modo di entrare in contatto con il mondo DIVERSITÀ! non minorazione! 26

27 in un certo senso, sono mal equipaggiato per sopravvivere in questo mondo Jim Sinclair, da Theo Peeters, Autismo Infantile I cattivi comportamenti Non mi sto comportando male. Sono autistico Comportamenti problematici: cosa sono Si definiscono problematici quei comportamenti che: Interferiscono con l apprendimento e con lo sviluppo in generale Possono provocare danni alla persona stessa che li emette, ad altri o ad oggetti Sono considerati inaccettabili da un punto di vista sociale Comportamenti problematici: cosa NON sono Non vengono considerati problematici quei comportamenti che, per quanto particolari o bizzarri Non interferiscono con lo sviluppo sociale, cognitivo ed affettivo della persona Non creano danni a lei, ad altri o ad oggetti Comportamenti problematici: la definizione operativa La definizione operativa riguarda i comportamenti osservabili, che devono essere definiti in maniera tale che chiunque osservi deve potersi trovare d accordo sul fatto che il comportamento è stato emesso o meno. Ad esempio: Tira calci Sputa Rovescia una sedia Si colpisce con il palmo della mano aperta sulla guancia Si colpisce con il pugno chiuso destro sulla tempia destra mentre morde la mano sinistra sotto l attaccatura del pollice La definizione operativa riguarda i comportamenti osservabili, mentre non riguarda: Classi di comportamenti (comportamenti sociali aggressivi ecc ) Ipotesi sulle motivazioni (comportamenti che derivano da frustrazione gelosia ecc ) Giudizi (comportamenti più o meno adeguati negativi ecc ) 27

28 I comportamenti problematici nell autismo e in altre forme di difficoltà comunicative parte 2. Valutazione Comportamenti problematici: la valutazione Valutazione quantitativa (quante volte?) Rilevazione della frequenza Valutazione qualitativa (perché?) Analisi funzionale Comportamenti problematici: altre modalità di valutazione Rilevazione tramite check list (quali comportamenti?) Quadro generale dei comportamenti problema (adattato da Rojahn et al., 2001; in Ianes e Cramerotti, 2002) Scala di valutazione delle stereotipie (adattato da Rojahn et al., 2000; Rojahn et al., 2001; in Ianes e Bramerotti, 2002) La valutazione quantitativa dei comportamenti problematici A cosa serve? Aiuta a comprendere la rilevanza del problema Aiuta a comprendere se esistono momenti, orari o situazioni maggiormente problematiche nella giornata Consente di verificare la riduzione del comportamento grazie all intervento mettendo in relazione il prima e il dopo Consente di verificare che sia proprio l intervento che sta funzionando (e non altre variabili) Come si fa? Si conta il comportamento, ovvero la cosiddetta unità funzionale del comportamento Il conteggio si può fare secondo diverse modalità (in genere si campiona il tempo ) e si riporta su schede Il conteggio fatto viene riportato su grafico Esistono particolari modalità di identificare la frequenza che rispondono ad esigenze diverse di ricerca (disegno sperimentale), e quindi tipi particolari di schede e grafici (es: scatterplot) La cosa più sensata, è utilizzare la modalità più agile e utile 28

29 Gli elementi fondamentali La linea di base : il conteggio dei comportamenti prima dell intervento La fase di intervento: il conteggio dei comportamenti durante l intervento La sospensione dell intervento: il conteggio dei comportamenti a intervento ultimato (o, temporaneamente, come verifica dell efficacia dell intervento) Il follow up: il conteggio dei comportamenti dopo un certo tempo dalla fine dell intervento (come verifica del mantenimento dei risultati) La valutazione qualitativa dei comportamenti problematici A cosa serve? Serve a cogliere i rapporti fra il comportamento problematico della persona e l ambiente che lo circonda E quindi a definire il senso ovvero la funzione comunicativa di quel comportamento Come si fa? La valutazione qualitativa dei comportamenti problematici si fa attraverso L analisi funzionale Analisi funzionale A Antecedenti: Tutto ciò che viene prima o precede il comportamento B, ovvero Data, orario, situazione Persone presenti Attività in corso Cosa fa l interlocutore subito prima del comportamento B B Comportamento: Il comportamento problematico C Conseguenze: Tutto ciò che segue il comportamento B, ovvero Cosa cambia nell ambiente Cosa fa l interlocutore subito dopo il comportamento B La Scheda di analisi funzionale A-B-C Antecedenti comportamento conseguenze 29

30 Analisi funzionale Cosa cambia fra gli antecedenti e le conseguenze? La persona fugge o si sottrae o fa cessare una situazione antecedente (in questo caso l antecedente si definisce avversivo ) Il comportamento problematico produce una chiara variazione nella risposta dell interlocutore, procurando alla persona che lo emette: Attenzione, particolari risposte comunicative o relazionali Accesso ad attività in cui la persona si impegna di frequente oppure accesso ad oggetti (in questo caso la conseguenza si definisce rinforzante ) Qual è la FUNZIONE del comportamento? Attenzione! La funzione è relativa a quella persona in quella situazione e può variare nel tempo e in situazioni diverse. Nessun comportamento ha una funzione fissa ovvero nessun comportamento ha sempre lo stesso senso Il Rinforzo: che cos è? (1) Si definisce rinforzo qualunque risposta che, seguendo un comportamento, ne determina un aumento della frequenza nel tempo e pertanto MANTIENE il comportamento Attenzione! Rinforzo NON equivale a qualcosa che piace! Il concetto di rinforzo non è esplicativo, ma solo descrittivo! Il concetto di rinforzo NON equivale ad un giudizio di valore, mentre è un etichetta descrittiva tratta dalle teorie dell apprendimento Il termine rinforzo negativo non ha niente a che fare con l uso comune e inappropriato che se ne fa! Si definisce rinforzo+ positivo quella conseguenza che aggiunge qualcosa (attenzione, comunicazione, oggetti, attività, ecc ) alla situazione antecedente Si definisce rinforzo- negativo quella conseguenza che fa cessare la situazione antecedente (che in tal caso viene definita avversiva) 30