EMORRAGIE SUBARACNOIDEE SPONTANEE (ESA)

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1 EMORRAGIE SUBARACNOIDEE SPONTANEE (ESA) Particolare forma di ictus emorragico caratterizzato da spandimento di sangue negli spazi subaracnoidei Alvaro Andreoli Neurochirurgia Ospedale Bellaria-Maggiore Bologna

2 EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA ) RELATIVAMENTE RARE: 3-5% di tutti gli stroke Incidenza non variata negli ultimi 40 aa (non attuata una prevenzione efficace) Outcome rimane estremamente grave : -- 15% morte improvvisa o comunque prima di raggiungere l ospedale. -- Mortalità globale 40-50% -- Nel 50% dei sopravvissuti il 50% avrà sequele neurologiche o psichiche SOGGETTI GIOVANI ED IN BUONA SALUTE; ENORME IMPATTO SOCIALE ED ECONOMICO

3 EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA ) 85% dei casi da rottura di un aneurisma cerebrale; 10% sine materia; 5% da MAV, fistole durali, dissezioni arteriose - Massima frequenza: aa - 1,6 volte più frequente nelle donne - INCIDENZA 6-16 casi/ abitanti/anno In Italia: I dati sulla incidenza sono scarsi: molto diversa da regione a regione: diversa epidemiologia? Differente attenzione? EMILIA ROMAGNA : si presume nuovi casi l anno

4 ESA: OUTCOME ESTREMAMENTE GRAVE CAUSE DEI CATTIVI RISULTATI - DANNO DIRETTO DELLA EMORRAGIA: prevenzione - RISANGUINAMENTO - VASOSPASMO - IDROCEFALO (fase acuta e cronica) - TRATTAMENTO CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE - COMPLICANZE MEDICHE( Iponatriemia, Diabete insipido.) - CRISI EPILETTICHE (precoci o tardive) Dovremo agire su tutte queste cause attraverso una corretta gestione clinico organizzativa

5 EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA ) - GESTIONE DELL ESA: PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO - PREVENZIONE DELL ESA

6 ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO L ESA è SEMPRE una EMERGENZA: Anche nei casi apparentemente meno gravi può rapidamente evolvere in esito fatale o con sequele invalidanti come per lo Stroke Ischemico DOBBIAMO PREDISPORRE IDONEI E SPECIFICI PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI PER UNA RAPIDA DIAGNOSI E TRASFERIMENTO in Centri che abbiano i mezzi idonei per il loro trattamento

7 ESA: DIAGNOSI CLINICA CLASSIFICAZIONE DI HUNT HESS? CLASSIFICAZIONE DI WFNS? FORME PIU GRAVI: Compromissione stato di coscienza (30% dei casi) Stabilizzazione, parametri vitali TC Cerebrale: ESA diffusa ESA con idrocefalo ESA con Ematoma intracerebrale (Diagnosi di aneurisma) IMMEDIATO TRASFERIMENTO DELLE IMMAGINI E DEL PAZIENTE IN REPARTO PROVVISTO DI NEUROCHIRURGIA E NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA

8 ESA: DIAGNOSI CLINICA FORME MENO GRAVI: 70% dei casi FONDAMENTALE UNA CORRETTA ED IMMEDIATA DIAGNOSI E TRATTAMENTO: Il 20-40% delle ESA fatali è stato preceduto da una emorragia minore rimasta misconosciuta o diagnosticata come emicrania, artrosi cervicale, Cefalea (1/3 dei casi è l unico sintomo, non necessariamente nucale), vomito, rigor nucalis talvolta estremamente modesti Emorragie Sentinella In oregiorni si ha un risanguinamento : in ¼ dei casi con esiti devastanti. INDISPENSABILE PERTANTO: -SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti), Medici di base, Medici di PS ed infermieri di PS (corretta assegnazione al al triage). Formazione specifica per le le ESA sentinella. - NON SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA - VISITA NEUROLOGICA nelle cefalee inabituali?

9 ESA: DIAGNOSI CLINICA FORME MENO GRAVI: 70% dei casi FONDAMENTALE UNA CORRETTA ED IMMEDIATA DIAGNOSI E TRATTAMENTO: Il 20-40% delle ESA fatali è stato preceduto da una emorragia minore rimasta misconosciuta o diagnosticata come emicrania, artrosi cervicale, Cefalea (1/3 dei casi è l unico sintomo, non necessariamente nucale), vomito, rigor nucalis talvolta estremamente modesti Emorragie Sentinella In ore- giorni si ha un risanguinamento : in ¼ dei casi con esiti devastanti. INDISPENSABILE PERTANTO: -SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti), Medici di base, Medici di PS ed infermieri di PS (corretta assegnazione al triage). Formazione specifica per le ESA sentinella. - NON SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA - VISITA NEUROLOGICA nelle cefalee inabituali?

10 ESA: DIGNOSTICA STRUMENTALE CT SENZA MEZZO DI CONTRASTO EVENTUALE RACHICENTESI Quando e come va eseguita? Cosa chiedere al laboratorio? ANGIO-TC (Ruolo di questo esame) ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche 3D) Quando è necessaria? Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i parametri per decidere se è preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare? Studio angiografico negativo per malformazioni: Quando va ripetuta? Ripetere Angio, AngioTC o entrambi?, Anche Studio RMN del Rachide Cervicale? RUOLO DEL DOPPLER TRANSCRANICO RMN?

11 ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO FASE PRE OSPEDALIERA FASE OSPEDALIERA CENTRI DI PRIMO LIVELLO CENTRI DI SECONDO LIVELLO ORGANIZZAZIONE IN RETE (ANCHE TELEMATICA)

12 ESA: FASE PREOSPEDALIERA CORRETTA DIAGNOSI DI ESA CLASSIFICAZIONE CLINICA CONDIVISA CONTROLLO DELLA PA TRASPORTO RAPIDO IN PS PROVVISTO DI CT CEREBRALE IN H 24.( Non necessariamente il più vicino). ANAMNESI FARMACOLOGICA.

13 ESA: FASE OSPEDALIERA CENTRI DI PRIMO LIVELLO STABILIZZAZIONE PARAMETRI VITALI CONFERMA DIAGNOSI CLINICA (Grado H.H. o WFNS). Visita neurologica? TC CEREBRALE SENZA MDC ( Classificazione di Fisher): -- ESA (talvolta estremamente modesta); -- ESA con associato ematoma -- ESA con associato idrocefalo -- Ematoma (sedi caratteristiche) -- TC normale (Emorragia modesta e/o CT a distanza dall episodio acuto). ANGIO-TC? EVENTUALE RACHICENTESI? COLLEGAMENTI TELEMATICI (dati clinici e strumentali) con Centri provvisti di Neuroradiologia e Neurochirurgia. INIZIO TERAPIA ANTIFIBRINOLITICA? Per prevenzione risanguinamento. Antifibrinolitici iniziati immediatamente subito dopo la diagnosi e protratti non oltre 72 ore ed associati a Ca antagonisti? Non dati definitivi. GARANTIRE UN TRASPORTO IMMEDIATO AD UN CENTRO DI SECONDO LIVELLO

14 ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO REQUISITI : Idonea distribuzione territoriale Collegamento telematico fra loro e gli ospedali con Pronto Soccorso e CT in H24 Presenza di un team Neurochirurgico e Endovascolare con ampia esperienza e che collaborino realmente. Anestesisti e Rianimatori dedicati

15 ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO: CT di controllo se variata la clinica ANGIO-TC ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche 3D) Quando è necessaria? - Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i parametri per decidere se è preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare? TRATTAMENTO CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE. Neurochirurgico in H24. Endovascolare in H24? Studio angiografico negativo per malformazioni. Quando va ripetuta? Ripetere Angio, AngioTC o entrambi?, Anche Studio del Rachide Cervicale? DOPPLER TRANSCRANICO RMN?

16 ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO CONFERMA / VARIAZIONE SITUAZIONE CLINICA (Grado H.H. o WFNS) CT di controllo se variata la clinica ANGIO-TC (Ruolo di questo esame) ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche 3D) Quando è necessaria? - Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i parametri per decidere se è preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare? - Studio angiografico negativo per malformazioni. Quando va ripetuta? Ripetere Angio, AngioTC o entrambi?, Anche Studio del Rachide Cervicale? TRATTAMENTO CHIRURGICO IN EMERGENZA DI EVENTUALE EMATOMA INTRACEREBRALE VOLUMINOSO O DI IDROCEFALO SCOMPENSATO TEAM PLURIDISCIPLINARE PER PIANIFICAZIONE TRATTAMENTO DELL ANEURISMA(chirurgico o endovascolare) TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL ANEURIRMA in H24. Endovascolare in H24? ADEGUATA ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E RIANIMATORIA FORMAZIONE SPECIFICA DEI PROFESSIONISTI con protocolli condivisi

17 ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO PREVENZIONE RISANGUINAMENTO: terapia antifibrinolitica? Chirurgia ultra early? CONTROLLO E TRATTAMENTO DEL VASOSPASMO: Doppler transcranico, Calcioantagonisti,Terapia endovascolare CONTROLLO E TRATTAMENTO IDROCEFALO TRATTAMENTO IN TERAPIA INTENSIVA O SUBINTENSIVA (AREE DEDICATE): Iponatriemia, Diabete insipido; Crisi epilettiche.

18 RUOLO DELL ANESTESISTA/INTENSIVISTA Necessità di un pool di anestesisti rianimatori particolarmente esperti nelle varie fasi: TRASPORTO FASE OPERATORIA O ENDOVASCOLARE Fase di induzione Gestione sanguinamenti intra operatori Gestione occlusione temporanea dei vasi GESTIONE POST OPERATORIA: Vasospasmo Edema cerebrale Alterazioni elettrolitiche Crisi Epilettiche..

19 ESA: gravi sequele motorie e/o cognitive nel 30% dei casi. FONDAMENTALI PROTOCOLLI PER UN RAPIDO ACCESSO AI TRATTAMENTI RIABILITATIVI

20 ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE: Medici di medicina Generale Centrale operativa 118 Medici ed Infermieri di Emergenza-Urgenza Neurologi Neurochirurghi Neuroradiologi / Radiologi Anestesisti / Rianimatori Medici recupero e rieducazione funzionale

21 PREVENZIONE DELL ESA

22 PREVENZIONE DELL ESA CAMPAGNE DI SENSIBILIZZAZIONE Trattamento e correzione dei fattori di rischio che favoriscono la formazione e rottura dell aneurisma: ipertensione fumo abuso alcool e droghe. Gestione degli aneurismi ancora integri (INCIDENTALOMI) : E indicato uno screening? Quando è indicato un loro trattamento?

23 ANEURISMI CEREBRALI INTATTI INCIDENTALOMI PATOLOGIA MOLTO FREQUENTE STUDI AUTOPTICI STUDI ANGIOGRAFICI Prevalenza % ANGIO TC ANGIO RMN 2-33 % PREVALENZA PIU PREVALENZA PIU ATTENDIBILE In Italia milioni di persone Angio TC-Angio RM: diagnosi sempre più frequente.

24 ANEURISMI NON ROTTI (STUDIO ISUIA) PAZIENTE TIPO Donna: 75% Età media: 55 anni Fattori di rischio Fumatrice: 72% Ipertesa: 39% Storia familiare: 20%

25 Patologia potenzialmente molto pericolosa: RISCHIO DI ROTTURA: CON QUALE FREQUENZA? DATI EPIDEMIOLOGICI: PREVALENZA ANEURISMI NON ROTTI: 2-3% (in Italia 1-2 milioni di persone) INCIDENZA ESA: 10 casi/ abitanti/anno (in Italia nuovi casi/anno) La maggior parte degli aneurismi non va incontro a rottura

26 In caso di ROTTURA Le conseguenze sono drammatiche Il 12 % non arriva in ospedale. Quasi il 50% muore entro un mese. Della metà restante, il 25 % ha deficit neurologici permanenti. Diagnosi e trattamento di un aneurisma intatto: grande opportunità

27 Aneurismi intatti Rischio Rischio di di rottura Rischio Rischio del del trattamento MA TRATTAMENTO NON PRIVO DI COMPLICANZE: QUINDI NON PROPONIBILE IN TUTTI I CASI MA SULLA BASEDI: CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: ETA, CONDIZIONI GENERALI CARATTERISTICHE DELL ANEURISMA» DIMENSIONI» LOCALIZZAZIONE» MORFOLOGIA ESPERIENZA PERSONALE E DELLA STRUTTURA (più che dati della letteratura). SCELTA CONSAPEVOLE DEL PAZIENTE

28 Fragilità di parete

29 ANEURISMI CEREBRALI NON ROTTI SCREENING Nella popolazione generale non indicato. Indicato in alcuni quadri sindromici. Indicato in caso di familiarità importante.

30 ANEURISMI CEREBRALI NON ROTTI Prevalenza nettamente più elevata in alcuni quadri sindromici: ADPKD (15%) Coartazione aorta (10%) Ehlers-Danlos tipo IV Marfan syndrome Neurofibromatosi tipo 1 Sclerosi tuberosa Telangectasia ereditaria emorragica Sindrome di Klinefelter Sindrome di Noonan Alpha-1-antitrypsin deficiency Alpha-glucosidase deficiency Associazione con MAV: % < 5% Studio ISUIA In alcuni casi indicato screening.butler W. E.: Neurosurgery 38: ,1996. Connolly H M : Mayo Clinic Proc:2003

31 ANEURISMI CEREBRALI INTATTI PREVALENZA / FAMILIARITA 1. Prevalenza 4 volte più alta (9-11%) in presenza di due o più familiari di I grado con storia di ESA o aneurismi. INDICATO SCREENING Raaymakers T W,Neurology,1998; Ronkainen A: Lancet, Prevalenza 2 volte più alta (4%) in presenza di un solo familiare con storia di ESA o aneurismi. NON INDICATO SCREENING N Engl J Med 341: ,1999

32 ANEURISMI NON ROTTI. SE NON TRATTATI VI E CONTROINDICAZIONE A TERAPIA CON: ANTICOAGULANTI?: NO. IN LETTERATURA NON EVIDENZA DI AUMENTATO RISCHIO DI ROTTURA, MA NETTO PEGGIORAMENTO DELLA PROGNOSI IN CASO DI ESA. (Rinkel, Stroke,, 1998) ASPIRINA?: NO. NON EVIDENZA DI AUMENTATO RISCHIO DI ROTTURA. Riduzione effetti VSP dopo ESA. (Juvela( Juvela, Stroke, 1993).

33 MONITORAGGIO REGISTRO REGIONALE: INCIDENZA, TIPO DI TRATTAMENTO; RISULTATI ESA DA ANEURISMI ANEURISMI NON ROTTI

34 GRAZIE

35 FORMAZIONE CONTINUA OPERATORI CENTRI DI II LIVELLO TRATTAMENTO CHIRURGICO: aneurismi complessi, giganti, necessità di bypass extra intracranico TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE Continua evoluzione Tecniche complesse(stent; Remodelling). ADEGUATA ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E RIANIMATORIA

36 ESA: TRASPORTO PRIMARIO : dal territorio al PS con CT in H24 SECONDARIO: dal centro di primo livello al Centro di riferimento provvisto di Neurochirurgia e Neuroradiologia Interventistica ORGANIZZAZIONE IN RETE (ANCHE TELEMATICA)

37 ESA: TRATTAMENTO OBIETTIVI: PREVENZIONE RISANGUINAMENTO rappresenta la principale causa di mortalità e morbilità (molto frequente nelle prime ore) Criteri per un rapido inquadramento diagnostico di ESA (come nello stroke ischemico) Trasferire, in emergenza, tutte le ESA in centri idonei al loro trattamento Attento e immediato controllo della PA Trattamento farmacologico con antifibrinolitici iniziati immediatamente subito dopo la diagnosi e protratti non oltre 72 ore ed associati a Ca antagonisti? Non dati definitivi. Trattamento Chirurgico o endovascolare early o ultraearly in Centri idonei

38 TRATTAMENTO ESA RETE ORGANIZZATIVA SUL MODELLO DELLO STROKE DI CUI LE ESA FANNO PARTE FATTORE TEMPO: integrazione in rete anche telematica di tutti i professionisti coinvolti TECNOLOGIE: scambio informazioni ed immagini TRASPORTI IN EMERGENZA efficaci: chiari protocolli per la centralizzazione FORMAZIONE SPECIFICA DEI PROFESSIONISTI con protocolli condivisi