Obesità: trattamento multidisciplinare ed educazione alimentare infantile

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1 Obesità: trattamento multidisciplinare ed educazione alimentare infantile Corsi di formazione professionale per medici, nutrizionisti, psicologi ed insegnanti Diretto e coordinato dal prof. Luca Pecchioli Le basi psicopatologiche dell obesità Psicopatologia diagnosi e terapia dei disturbi alimentari Dott. Alberto D Argenio Responsabile del Servizio di Psichiatria e Psicoterapia del Centro per la Terapia dell Obesità e del Sovrappeso Istituto Neurotraumatologico Italiano INI Grottaferrata - Roma 1

2 1. EMOTIVITA E SOVRAPPESO p NEUROREGOLAZIONE DELL APPORTO ALIMENTARE p PSICOPATOLOGIA DELL OBESITA p VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE p DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE p TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA DELL OBESITA p INTERVENTO PSICOTERAPICO SUL PAZIENTE OBESO p APPENDICE : CLASSIFICAZIONE DSM IV TR DEI DISTURBI ALIMENTARI E CORRELATI CON IL SOVRAPPESO p BIBLIOGRAFIA p.47 2

3 EMOTIVITA E SOVRAPPESO: DUE REALTA CLINICHE CORRELATE L obesità è stata spesso considerata nel passato una variante morfologica dell essere umano più che una malattia vera e propria. L evoluzione dell epidemiologia e della medicina preventiva ha dimostrato al contrario come l obesità sia invece un importante fattore di rischio per molti e rilevanti processi patologici di tipo internistico. L incremento del benessere economico unito a uno stile alimentare ipercalorico ha reso l obesità una delle più importanti malattie sociali del mondo occidentale. Sebbene molti dei meccanismi coinvolti nella regolazione della assunzione alimentare non siano ancora completamente conosciuti, di certo si è compreso come l obesità sia un problema multifattoriale e complesso e che pertanto deve essere trattato in maniera integrata e plurispecialistica che riconosce diverse anime cliniche ed eziopatogenetiche. L esperienza clinica e gli studi in letteratura ci chiariscono quanto sia rilevante il coinvolgimento degli aspetti emotivi nella quasi totalità dei pazienti in soprappeso e quanto il disagio psicologico sia spesso alla base dei comportamenti alimentari aberranti più che secondario alla percezione del proprio aspetto fisico. La frequente presenza di sintomi ansiosi e depressivi spesso misconosciuti e sottovalutati è comune a molti soggetti in soprappeso e viene esorcizzata dal paziente attraverso una polarizzazione sul cibo che assume una valenza ansiogena e gratificatoria. Praticamente constante è la presenza di alterazioni psichiatriche 3

4 rilevanti in molti i soggetti con problemi di discontrollo delle abitudini alimentari in senso binge bulimico. Questi pazienti tendono a ingerire in un tempo relativamente breve grandi quantità di cibo ( le cosiddette abuffate ) in risposta a stimoli emotivi vissuti in maniera disfunzionale. A questi comporatmenti seguono assai frequentemente depressione del tono dell umore e sensi di colpa che conducono nel caso della bulimia nervosa alla messa in atto di condotte compensatorie attuate per neutralizzare gli effetti della assunzione calorica sul peso. Il trattamento del paziente obeso non può dunque prescindere da una approfondita valutazione psichiatrica specialistica attraverso al quale possano essere individuate le basi emotive del problema che spesso costituiscono l ostacolo principale alla riuscita di un corretto programma dietetico e comportamentale del paziente in sovrappeso. 4

5 NEUROREGOLAZIONE DELL APPORTO ALIMENTARE L assunzione di cibo è regolata da diversi fattori sia di origine esogena (quantità e qualità del cibo disponibile, influenze ambientali di tipo psicologico, culturale e religioso) che endogena, che comprendono segnali ormonali, nervosi e metabolici che agiscono grazie all integrazione di circuiti specializzati che integrano informazioni di origine sia periferica che centrale. TAB. 1 PRINCIPALI REGOLATORI DELL ASSUNZIONE ALIMENTARE Stimolatori GABA Galanina Glicocorticoidi Noradrenalina Neuropeptide Y (NPY) Oppioidi PP PYY Inibitori Bombesina Catecolamine CCK CRF Insulina Centrale Leptina Serotonina Somatostatina Le informazioni esogene ed endogene vengono integrate a livello cerebrale a livello dell ipotalamo. Il meccanismo utilizzato per l insieme degli stimoli è tutt ora oggetto di studi il cui obiettivo è quello di valutare come possa l ipotalamo tradurre l insieme degli stimoli esogeni in un unico segnale efferente che regola l inizio e la fine dell assunzione del cibo. Si preferisce parlare di aree ipotalamiche in sostituzione della classica concezione che vedeva nell ipotalamo la sede del centro della sazietà e del centro della fame. L area ipotalamica è costituita da un insieme di neuroni aggregati a formare i nuclei ipotalamici e da una complessa rete nervosa che riceve afferenze da regioni visive, limbiche e motorie. Dalle terminazioni delle cellule dell ipotalamo vengono rilasciati molteplici neurotrasmettitori e neuropeptidi che regolano l introito di cibo. Il controllo dell introduzione alimentare risulterebbe dalla interazione tra fattori ad 5

6 azione favorente (neuropeptide Y, noradrenalina, GABA, peptici oppioidi ecc.) e fattori inibenti (serotonina, CRF, prostaglandine) che interagiscono secondo un modello a cascata; su questo sistema di tipo centrale si inserisce un meccanismo periferico responsabile dell invio di segnali ormonali e nervosi provenienti da tratto gastroenterico e da altri distretti (si pensi all azione svolta dall insulina, dagli steroidi e dagli ormoni tiroidei, ad esempio). Di fatto di tutti i peptici e i neurotrasmettitori dalla cui interazione deriva la tendenza biologica all assunzione o meno di cibo il più potente stimolatore è rappresentato dal Neuropeptide Y (NPY). Tratteremo ora singolarmente i principali regolatori dell appetito descrivendone il meccanismo d azione e le caratteristiche biochimiche. 1. NEUROPEPTIDE Y : è un polipeptide di 36 aminoacidi che fa parte della famiglia dei polipeptidi pancreatici ed è stato isolato per la prima volta da Tatemoto et al. nel dal cervello del maiale. E localizzato in diverse sedi del cervello: è presente in elevate concentrazioni nella corteccia e nel corpo striato; alti livelli si trovano inoltre in strutture libiche quali l amigdala, con certezza è stato isolato anche nell uomo sia nei nuclei adrenergici e noradrenergici che proiettano verso l ipotalamo, sia nei neuroni propri dell ipotalamo; è presente inoltre nel tronco encefalico. I livelli di NPY (del quale sono stati isolati e recettori specifici denominati Y1, Y2 e Y3 2 ) subiscono oscillazioni circadiane con picchi significativi all inizio del periodo diurno e notturno. E stato peraltro dimostrato che la somministrazione di NPY nei ventricoli cerebrali 3,4 provoca un notevole aumento dell appetito in ratti sazi sia maschi che femmine, unito a ad un aumento dell assunzione di cibo durante la notte. Tutti gli studi che hanno confrontato la risposta alimentare all NPY 6

7 rispetto a quella di altri stimolatori noti dell appetito (catecolamine, galantina, oppioidi ecc.) 5 hanno chiaramente dimostrato che l NPY è il più potente stimolatore della fame e che nella maggioranza dei casi l azione dei vari regolatori inibente o stimolante avviene attraverso proprio la regolazione della secrezione dell NPY. 2) SEROTONINA : nel sistema nervoso centrale dei mammiferi, la serotonina (5-HT) svolge un ruolo fondamentale nella regolazione dell assunzione alimentare, determinata dalle numerose vie serotoninergiche localizzate a livello ipotalamico, prevalentemente nella porzione ventro-mediale. In particolare, si ritiene che la maggior parte delle fibre serotoninergiche liberino la 5-HT regolando il comportamento alimentare con effetti tonici piuttosto che con bruschi cambiamenti 6. La serotonina avrebbe in sintesi le seguenti funzioni: determina un insorgenza precoce del segnale di sazietà 7 prolunga la durata del pasto riduce la quantità totale di alimenti ingeriti riduce l appetibilità del cibo e in particolare dei carboidrati aumenta l ingestione delle proteine A differenza delle anfetamine la serotonina non sopprime direttamente l appetito ma ha un ruolo neuroregolatore sui meccanismi di fame e sazietà in gran parte determinata dalla inibizione della neurosecrezione del NPY OPPIOIDI : gli oppioidi endogeni svolgono un ruolo di rilievo nei complessi meccanismi che regolano l assunzione di cibo. Il naloxone provoca una riduzione dell apporto di cibo 9, riducendo il numero di pasti giornalieri, in particolare gli antagonisti degli oppioidi riducono l appetibilità e quindi l introduzione dei cibi grassi. In realtà non vi sono dati certi e definitivi sugli esatti meccanismi attraverso i quali gli oppioidi modulano l assunzione del cibo, anche se i dati 7

8 recenti hanno chiarito come vi siano importanti relazioni tra il sistema delle endorfine e vie NPY-ergiche 10 che diverrebero il tramite verosimile della azione stimolante l appetito degli oppioidi endogeni. 4. LEPTINA : il peso corporeo è regolato da meccanismi fisiologici di controregolazione che determinano una riduzione dell apporto di cibo quando si verifica un aumento di peso. E stata formulata ipotizzato che l accumulo lipidico generi dei segnali per il cervello che informano che il corpo è in sovrappeso o comunque è obeso : una delle molecole coinvolte in tale segnale è il prodotto del cosiddetto gene dell obesità (gene OB) che è stato recentemente clonato sia nel topo sia nell uomo 11 e prende il nome di leptina. L esperienza acquisita sulle cavie di laboratorio (i topi tendevano a ipoalimentarsi e a dimagrire quando gli veniva somministrata leptina) ci ha portato a ritenere che la leptina agisce sulla regolazione del metabolismo influenzando diversi paramentri quali la sensazione di fame, il consumo energetico e la temperatura corporea. La proteina legandosi al suo recettore ipotalamico inibisce direttamente il rilascio del Neuropeptide Y dall ipotalamo stesso 12. Numerosi studi hanno poi evidenziato come la leptina svolga una azione complessa con glicocorticoidi 13 e insulina con la quale specificamente può agire in maniera concorrenziale e/o sequenziale sulla riduzione dell apporto alimentare sempre attraverso l inibizione dell NPY nell ipotalamo. Attraverso tecniche istochimiche e di ibridizzazione in situ nel tessuto adiposo di soggetti umani magri e obesi si è vista una massiccia sovraespressione del gene OB nei soggetti in notevole sovrappeso. Questo dato introduce il concetto di leptino resistenza 14 a livello ipotalamico in alcune forme di obesità. In altre parole la grande quantità di tessuto adiposo porta ad un incremento del livello plasmatico di leptina nel tentativo di operare un viraggio nell ipotalamo del metabolismo verso una forma di dispendio energetico e di ridotto introito calorico. Nell ipotalamo, tuttavia, non si verifica l evento previsto probabilmente a causa di una resistenza verso il prodotto del gene OB. I 8

9 meccanismi molecolari della leptino resistenza non sono ancora completamente noti, le ipotesi più accreditate sono le seguenti : - alterazioni strutturali del recettore della leptina - (più verosimile) mutazioni puntiformi del gene della leptina 15 (come si verifica nei topi ob/ob di laboratorio) per cui la proteina tradotta sarebbe meno efficace. Queste ipotesi sono certamente affascinanti e degne di approfondimento da parte dei ricercatori ma a tutt oggi non sono state ancora descritte mutazioni del gene ob umano. Tale meccanismo patogenetico è dunque teoricamente possibile ma è poco verosimile che possa realizzarsi nella maggioranza dei casi di obesità umana. 9

10 PSICOPATOLOGIA DELL OBESITA Da alcuni anni a questa parte la letteratura scientifica si è arricchita di numerosi lavori riguardanti i soggetti obesi e in soprappeso, a testimoniare un crescente interesse generale della classe medica per gli aspetti psicopatologici dell intero ambito dei disturbi alimentari, interesse inizialmente focalizzato in maniera esclusiva sulla anoressia e sulla bulimia nervosa. Nel corso degli anni le diverse scuole di pensiero hanno variamente interpretato l eziopatogenesi psicologica dell obesità e dei comportamenti di over eating in generale. La scuola psicanalitica freudiana accomuna per causalità l obesità agli altri disturbi del comportamento alimentare e ritiene che il sovrappeso derivi da un mancato o insoddisfacente superamento della fase orale dello sviluppo psicosessuale: il paziente obeso dunque conserverebbe come sua principale zona erogena la bocca e utilizzerebbe il cibo come strumento di piacere con modalità consolatoria e di appagamento 16. Nella elaborazione del pensiero Junghiano riguardo agli archetipi e ai complessi, i pazienti obesi vivono la loro incapacità di risolvere il loro problema e di non riuscire ad esercitare la volontà in maniera continuativa e definitiva come un fenomeno di Ombra che potremmo definire in maniera forse semplicistica ma abbastanza efficace come la parte ignota del Sè in cui vengono a rifugiarsi pensieri e visioni conflittuali e negativi, in gran parte sconosciuti. Queste istanze se non accettate possono costituire un fardello pesante che impedisce l evoluzione psichica e la trasformazione dell individuo. Il soggetto obeso è quindi dominato e schiacciato dal peso del suo problema alimentare e tende ad ignorarlo e a relegarlo nell Ombra dalla quale comunque, se non affrontato adeguatamente, il rapporto col cibo emerge con tutta la sua grave e importante ambiguità (croce e delizia, appagamento e punizione). Molto interessante e ampiamente discussa è l ipotesi della Hilde Bruch 17 la quale sottolinea l importanza nella genesi dei disturbi della condotta alimentare di tipo over eating l incapacità delle figure genitoriali di riconoscere adeguatamente i bisogni del 10

11 bambino. Il cibo diventa il principale strumento di risposta alle diverse esigenze del figlio che, ricevendo il cibo in modo indipendente dai suoi bisogni, diventerà poco capace da un lato di riconoscere le proprie sensazioni di sazietà e fame e dall altro ricorrerà al cibo passivamente ogni qual volta provi sensazioni sgradevoli. I genitori tenderebbero, inoltre, a riversare sul figlio tutta una serie di angosce e desideri frustrati, caricandolo di aspettative superiori spesso alle sue capacità. Molti studi svolti da autori di scuola psicosomatica evidenziano la presenza tra gli obesi di importanti tratti alexitimici 18, ovvero di una struttura di personalità caratterizzata dalla scarsa capacità di esprimere verbalmente le proprie emozioni e di vivere in modo empatico le relazioni interpersonali. Va peraltro sottolineata la tendenza da parte di molti soggetti obesi a reagire agli eventi stressanti o emotivamente elicitanti mediante la monomorfa assunzione di quantità più o meno ingenti di cibo inrepretabile come modalità patologica di espressione delle emozioni 19. Di fatto è opinione comune tra i ricercatori e i clinici che la popolazione in sovrappeso e più specificamente quella obesa sia più vulnerabile e predisposta allo sviluppo di una condizione psichiatrica maggiore, con particolare riferimento ai disturbi dell umore e d ansia 20. La presenza di disagio emotivo è in molti casi non solo effetto ma anche causa dei comportamenti che determinano l incremento ponderale. Si viene a creare, dunque, un circolo vizioso che incrementa sempre più l entità del problema determinando una difficoltà ingravescente nello stabilire un intervento conservativo ed efficace. Molti lavori in letteratura evidenziano anche come i soggetti che si sottopongono per lunghi periodi della loro vita a regimi alimentari restrittivi, non associati a supporto psicologico e esercizio fisico, tendono ad essere più distraibili nelle normali attività quotidiane, a suddividere rigidamente i cibi in accettabili o da rifiutare, ad avere generalmente una bassa autostima e conseguentemente, sono decisamente più vulnerabili nei confronti degli stimoli ed influenzamenti provenienti dall ambiente (Stunkard et al., 1992)

12 Una chiave di lettura essenziale alla descrizione dei comportamenti alimentari della popolazione obesa ci viene fornita dall opera di Gerard Apfeldolfer 22, psichiatra e psicoterapeuta francese, che ha individuato tre tipologie o pattern di pazienti: 1. gli IPERFAGICI PRANDIALI : questi individui tendono a mangiare grandi quantità di cibo durante i pasti. Si distinguono in golosi, che amano la convivialità, il cibo e tutto quello che ne permette una assunzione il più possibile appagante, riuscendo ad apprezzare dei pasti consumati senza voracità anche le più sottili caratteristiche ; e i divoratori, che tendono invece a privilegiare la quantità sulla qualità e mangiano più velocemente dei golosi, senza peraltro perdere il controllo sulla quantità. Spesso questa modalità alimentare è egosintonica, talvolta nasconde delle istanze gratificatorie che hanno la finalità di appagare e compensare situazioni di disagio emotivo più o meno marcato. 2. i GRIGNOTTEURS: per grignottage o nibbling si intende il piluccare piccole quantità di alimenti spesso molto calorici (dolci, cibi grassi) durante la giornata. Spesso questo comportamento costituisce col tempo un vero e proprio modello alimentare della persona. In genere il grignoteur mangia lentamente e apprezza quello che sta mangiando, tuttavia spesso il suo comportamento alimentare avviene in risposta a noia, malesseri fisici vari e può avere valore ansiolitico. 3. i BINGE EATERS : l alimentazione incontrollata è caratterizzata da comparsa di crisi di voracità durante le quali il soggetto ingerisce grosse quantità di cibo in poco tempo in risposta spesso a situazioni o eventi che provocano disagio emotivo. A differenza della bulimia nervosa, nel disturbo da alimentazione incontrollata i pazienti non utilizzano tecniche evacuative volte a compensare l abuso alimentare. E la condizione più patologica delle tre e maggiormente correlata alla presenza di importanti alterazioni della sfera affettiva. Come frequentemente avviene nelle condizioni psicopatologiche, possiamo ritrovare nello stesso paziente caratteristiche di tutte e tre le categorie proposte da Apfeldolfer. 12

13 Più frequentemente nel corso della storia clinica dei nostri pazienti possiamo ritrovare la tendenza ad una evoluzione peggiorativa e patologica dei disturbi non trattati, a testimonianza di una sempre maggiore valenza della valutazione psichiatrica dell obesità. 13

14 VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Sempre più diffuse per la loro utilità quantitativa, l oggettività dei risultati e soprattutto la confrontabilità dei dati ottenuti nei diversi individui, i test psicometrici, le interviste strutturate psichiatriche e il diario alimentare hanno una crescente importanza sulla valutazione del comportamento alimentare. Nel seguente capitolo cercheremo di analizzare brevemente questi strumenti di valutazione, pur tenendo a sottolineare e ribadire l importanza della interazione col paziente e del colloquio clinico che resta a mio giudizio il momento centrale dell esercizio psicodiagnostica in terapia. A. TEST PSICOMETRICI Al fine di superare le difficoltà nella raccolta della anamnesi specifica sul comportamento alimentare, si è diffuso negli ultimi anni l impiego di valutazioni psicometriche (in particolare autosomministrate) che permettono di misurare l atteggiamento verso il cibo ed il comportamento alimentare ottenendo risultati numerici. L esito del test può poi essere valutato sulla base di valori di riferimento. Una raccolta di dati numerici offre informazioni importanti per il completamento della anamnesi clinica, per l evoluzione dei comportamenti nel tempo e per verificare l efficacia della terapia. Ovviamente i dati numerici ottenuti dai test sono di fondamentale importanza per tutti coloro che intendono svolgere attività di ricerca sul campo dei disturbi del comportamento alimentare. Mi preme sottolineare in questa sede come i test possono essere utilizzati soltanto se sono stati adeguatamente validati, cioè eventualmente tradotti dalla lingua originale e sottoposti a una serie di verifiche che ne dimostrano la validità : - Coerenza Interna : grado di correlazione esistente tra i punteggi dei singoli items e il punteggio totale del test. 14

15 - Stabilità Test- Retest : in un test affidabile, non ci saranno risultati troppo dissimili in uno stesso test somministrato a uno stesso individuo a distanza di tempo dalla prima compilazione. - Stabilità inter operatore : i risultati di un test valido effettuato su uno stesso individuo non cambiano col cambiare dell operatore che esegue la misurazione. - Struttura fattoriale : verifica attraverso analisi statistiche se un test è omogeneo o misura diverse grandezze contemporaneamente (sottoscale). - Validità concorrente : un test efficace deve essere correlabile con altri test che misurano la stessa grandezza o entità correlate. - Validità divergente : un test valido è anche specifico e dunque non dovrebbe mostrare correlazioni con grandezze non correlate con ciò che si vuole valutare. - Validità predittiva: misura la capacità di predire il decorso, la prognosi, la risposta alla terapia o altri parametri significativi dal punto di vista clinico. Come detto, la quasi totalità dei test psicometrici utilizzati nello studio di comportamenti alimentari è rappresentata da questionari autosomministrati, liste di domande alle quali il paziente risponde da solo; ad ogni domanda corrisponde un punteggio, che viene utilizzato nel calcolo del risultato finale del test. Si tratta di strumenti molto pratici, di facile compilazione e adatti a ampi studi di popolazione. Questi questionari, tuttavia, hanno vari limiti, tra i quali ricordiamo la possibilità che i termini possano essere fraintesi, che il soggetto possa non comprendere il senso di ciò che si vuole sapere, oppure che il soggetto possa fornire volontariamente informazioni errate. Per questo motivo, i test non possono mai essere utilizzati da soli per la formulazione di diagnosi cliniche circostanziate. Nella tabella che segue, sono elencati i principali strumenti psicodiagnostici utilizzati nel mondo per la valutazione del comportamento alimentare dei soggetti obesi. La maggior parte di questi sono stati sviluppati e validati tra la fine degli anni 15

16 80 e la prima metà degli anni novanta, periodo in cui si è preso coscienza dell impatto e della gravità dei disturbi alimentari psicogeni. PRINCIPALI QUESTIONARI DI VALUTAZIONE PSICOMETRICA DELL OBESITA BSQ Binge Scale Qustionnaire Hawkins and Clamant, BT Bulimia Test Smith and Thelen, BES Binge Eating Scale Gormally et al., BITE Bulimic InvestIgation Test Of Edimburg Henderson et al., ESI Eating Simptoms Inventory Whitaker et al., QEWP-R Quest. on Eating and Weight Pattern- R Spitzedr et al., DIET Dieter s Inventory of Eating Temptations Shlundt et al., SDS Situation Based Dieting Self Efficacy Scale Stotland et al., SAM Situational Appetite Measure Stanton et al., 1990 ESES Eating Self Efficacy Scale Glynn and Rudermann, TFEQ Three Factor Eating Questionnaire Stunkard and Messick, EAT Eating Attitude Test -40 Garner et al., 1982,1983 EDI -2 Eating Disorder Inventory- 2 Garner et al., FFS Forbidden Food Survey Ruggiero et al., ECQ Eating Related Characteristic Questionnaire Mehrabian,

17 B. TEST DI VALUTAZIONE DELL IMMAGINE CORPOREA Questi test rappresentano un altra importante area di valutazione dell obesità. La veridicità nella valutazione della immagine corporea e le sue ripercussioni sullo stato d animo del soggetto possono fornire importanti informazioni non solo dal punto di vista psicopatologico ma anche sulla natura delle motivazioni che possono spingere il soggetto a decidere in maniera congrua e determinata di voler cambiare il proprio aspetto. I test specifici possono essere distinti in tre categorie principali: a) misurazioni percettive, che valutano il grado di accuratezza della percezione di parti del proprio corpo b) indici soggettivi, che valutano gli aspetti affettivi e cognitivi del disturbo dell immagine corporea c) valutazione del comportamento evitante di fronte a situazioni problematiche (ad esempio situazioni di esposizione al giudizio degli altri). Il questionari più ampiamente utilizzato a tutt oggi è il Multidimensional Body Self Questionnaire (Brown et al., ) nel quale vengono esplorati il grado di soddisfazione per il proprio peso e taglia corporea, la preoccupazione per il proprio aspetto nella sua globalità e gli aspetti cognitivi e comportamentali che riflettono l importanza della propria immagine per l individuo. C. INTERVISTE STRUTTURATE Le interviste strutturate sono strumenti di approfondimento che si sono diffusi ampiamente negli ultimi anni nello studio dei disturbi della condotta alimentare. Si tratta di una successione di domande preordinate che l intervistatore deve rivolgere al paziente, classificando ciascuna risposta entro uno schema preordinato. A differenza delle interviste semistrutturate, l operatore non ha margini di libertà nella riformulazione delle domande ma le frasi da utilizzare sono impostate rigidamente così come le eventuali domande accessorie di approfondimento. L effettuare una 17

18 intervista strutturata rispetto a un questionari dà delle informazioni più approfondite e dettagliate, riduce l impatto della insincerità deliberata e un approfondimento delle situazioni dubbie, fattori che determinano la possibilità di formulare diagnosi circostanziate. La lunghezza nell effettuare queste interviste e la necessità di personale addestrato alla somministrazione ne limita l uso rispetto ai questionari nella pratica psicodiagnostica. INTEVISTE STRUTTURATE PER LO STUDIO DEI DCA (tradotte in Italiano e validate) SCID Structured Clinical Inteview for DSM III R Stitzer et al., 1987 SCID 2 Structured Clinical Inteview for DSM IV APA, 1995 EDE 12.0 Eating Disorder Examination Cooper and Fairburn, D. DIARIO ALIMENTARE Ampiamente utilizzato nell ambito del monitoraggio dietetico, il diario alimentare può essere impiegato anche per la valutazione della compliance della terapia farmacologica e dei vissuti emotivi correlati all assunzione del cibo. L analisi di un diario alimentare compilato con coerenza e veridicità può certamente essere uno strumento importante per il monitoraggio del paziente in ambito dietetico e psicoterapeutico, andando anche ad agire sulla motivazione al cambiamento. 18

19 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Come più volte affermato nei capitoli precedenti, il problema dell obesità si articola in maniera varia e importante con le patologie psichiatriche. In alcuni casi, come detto, il disagio psicologico deriva ed è secondario alle conseguenze fisiche del sovrappeso con vissuti di vergogna ed indegnità che influenzano lo stato d animo del paziente che si sente brutto e diverso dagli altri. Questi sentimenti negativi possono determinare a loro volta un ulteriore peggioramento dei comportamenti alimentari : il paziente in un certo senso si sente sempre più senza speranza e tende a lasciarsi andare, entrando in una circolo vizioso frustrante e distruttivo. I dati della letteratura scientifica e l esperienza clinica quotidiana evidenziano tuttavia che nella maggioranza dei casi i soggetti obesi sono affetti primariamente da un disturbo della sfera affettiva che amplifica e determina i comportamenti alimentari che sono alla base del suo sovrappeso 20. Possiamo sintetizzare schematicamente quattro situazioni tipo di fronte alle quali possiamo trovarci lavorando con i pazienti obesi: 1. paziente con problemi d ansia per lo più generalizzata che tendono a esorcizzare queste problematiche con il cibo che viene utilizzato per allentare la tensione. Il paziente tende per lo più a piluccare in risposta alla tensione nervosa e nei momenti di stress emotivo senza accorgersi in molti casi della quantità di cibo ingerito al di fuori dei pasti. 2. soggetto con problemi della sfera affettiva riconducibili a depressione del tono dell umore : in questi casi i pazienti utilizzano il cibo in maniera gratificatoria e consolatoria con frequenti abusi alimentari caratterizzati il più delle volte dalla presenza di dolci e alimenti particolarmente ricchi di calorie. 3. ingestione di grosse quantità di cibo in risposta o meno ad attivazioni emotive negative : il soggetto affetto da questa condizione (binge eating disorder) assume grandi quantità di cibo in poco tempo (abbuffate) senza far ricorso successivamente a condotte evacuative. 19

20 4. presenza di ricorrenti episodi di abuffate con perdita di controllo riguardo alla quantità di cibo ingerita seguite da condotte di tipo evacuativo al fine di impedire l aumento del peso. Questi comportamenti possono esitare in una vera e propria condizione di bulimia nervosa. Come frequentemente avviene per i disturbi dell emotività i confini tra le diverse condizioni non sono mai netti, motivo per il quale possiamo trovare le caratteristiche delle manifestazioni sopra citate presenti contemporaneamente nello stesso individuo o in fasi diverse della sua patologia. In alcuni casi tra l altro oltre alla presenza di comorbidità tra diverse condizioni psicopatologiche, non è possibile giungere a una precisa diagnosi psichiatrica categoriale secondo i criteri delle classificazioni internazionali (DSM IV 41,ICD ) pur riconoscendo a rilevanza della sofferenza della persona che esaminiamo. Per tale ragione una valutazione attenta delle dimensioni psicopatologiche, ovvero degli elementi psicologici alterati dei pazienti (rabbia, impulsività, umore depresso, ansia, scarsa tolleranza alle frustrazioni, spesso riscontrabili negli obesi), può aiutarci notevolmente nella valutazione e nelle modalità dell intervento che intendiamo compiere. Andiamo adesso a definire le caratteristiche dei principali disturbi del comportamento alimentare citando anche l anoressia nervosa, dal momento che talvolta nella storia clinica di molte pazienti bulimiche sono presenti fasi di sporche caratterizzate dalla presenza di sintomi e comportamenti tipicamente anoressici. BINGE EATING DISORDER Il disturbo da alimentazione incontrollata, inserito nella categoria disturbi della alimentazione non altrimenti specificati del DSM, è un quadro clinico caratterizzato dalla frequente comparsa di crisi di voracità durante le quali il paziente assume grandi quantità di cibo in poco tempo, senza far ricorso successivamente, a comportamenti di tipo evacuativo. L elemento caratteristico del disturbo è la perdita di controllo 20