Ricerca sui DRG o valutazione del finanziamento ospedaliero?

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1 Documento di posizione del gruppo Helsana Ricerca sui DRG o valutazione del finanziamento ospedaliero? Il 21 dicembre 2007, le Camere federali hanno deciso una revisione della Legge sull'assicurazione malattie (LAMal) per la modifica del finanziamento ospedaliero. Il Consiglio federale ha deciso l'entrata in vigore al 1 gennaio 2009 delle modifiche necessarie delle ordinanze. Fino all'entrata in vigore della revisione della legge nel 2012, il finanziamento delle prestazioni ospedaliere stazionarie continuerà a dipendere dal fatto se sono eseguite in ospedali pubblici o privati. I costi di un trattamento stazionario nel reparto comune di un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico sono assunti da due attori: da una parte dalla mano pubblica (i cantoni o i comuni) e dall'altra dagli assicuratori malattia. Gli assicuratori malattia devono assumersi al massimo il 50 per cento dei costi d'esercizio computabili. L'assunzione dei costi effettiva varia tuttavia notevolmente da cantone a cantone. Gli investimenti sono completamente a carico della mano pubblica. Per contro, le prestazioni degli ospedali privati sono finanziate integralmente dagli assicuratori malattia (finanziamento monistico). Anche per i sistemi tariffari attualmente sussistono grandi differenze: sono ad esempio impiegati forfait per giorno, forfait per reparto o sistemi di conteggio basati sulle diagnosi. Questa varietà nella tariffazione rende impossibile qualsiasi confronto tra gli ospedali. Regole del nuovo finanziamento ospedaliero A partire dal 2012, le prestazioni stazionarie erogate dagli ospedali figuranti negli elenchi saranno assunte dai cantoni per almeno il 55 per cento e dagli assicuratori malattia per al massimo il 45 per cento. Nel nuovo finanziamento è previsto che gli assicuratori malattia finanzino dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS), oltre ai costi d'esercizio, anche gli investimenti. In questo modo l'aoms viene gravata ancora di più. La nuova regola vale sia per gli ospedali pubblici sia per gli ospedali privati riportati nell'elenco cantonale degli ospedali. Tale nuova regola vale, per le prestazioni LAMal dispensate negli ospedali pubblici e privati, sia per gli assicurati di base sia per le persone che hanno stipulato un'assicurazione per il reparto semiprivato o privato. Poiché finora la quota cantonale per le cure negli ospedali privati non veniva pagata, si prevedono uno sgravio delle assicurazioni integrative e una diminuzione del sovvenzionamento trasversale dell'aoms. Forfait per caso basati sulle diagnosi Un'ulteriore novità importante è il finanziamento degli ospedali in base alle prestazioni, ossia con il sistema dei forfait per caso basati sulle diagnosi. La varietà delle tariffe scompare e si assiste a un vero e proprio cambio di paradigma: per un determinato trattamento stazionario, gli ospedali ricevono un importo fisso, che non dipende dai costi effettivi dei singoli ospedali (cosiddetto principio di copertura dei costi), bensì dalla media delle spese per quel determinato trattamento. In questo modo si passa da un finanziamento orientato all'oggetto a un finanziamento orientato al soggetto. Il denaro segue il paziente e non più gli ospedali e gli ospedali saranno costretti a dispensare le cure in modo più economico. Un altro obiettivo dei forfait per caso è di creare trasparenza. Poiché tutti gli ospedali saranno remunerati sulla base di strutture unitarie in tutta la Svizzera, sarà possibile

2 confrontarli. La legge prevede esplicitamente che le tariffe ospedaliere facciano riferimento alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. Anche le nuove prescrizioni per i cantoni per la pianificazione degli ospedali avranno delle conseguenze. Il nuovo finanziamento ospedaliero non comporta solo nuove direttive per la pianificazione degli ospedali, una remunerazione basata sulle prestazioni e l'impegno per un coordinamento intercantonale: gli elenchi degli ospedali non fungeranno più da filtro per l'ammissione all'aoms, bensì da meccanismo di distribuzione dei fondi di finanziamento. Tutti gli ospedali che il cantone pone sul proprio elenco ricevono anche i fondi cantonali. L'inclusione degli ospedali privati comporta quindi maggiori oneri per i cantoni rispetto a oggi. Revisione della legge con conseguenze? Una modifica così radicale del finanziamento ospedaliero può avere effetti notevoli sul sistema sanitario e sulle strutture di approvvigionamento. Il nuovo finanziamento ospedaliero duale e fisso può provocare un trasferimento delle prestazioni tra il settore stazionario e quello ambulatoriale. Contrariamente ai trattamenti stazionari, quelli ambulatoriali sono finanziati con il sistema monistico, ossia solo dagli assicuratori malattia. Anche se le cure ambulatoriali sono molto più convenienti di quelle stazionarie, il differente finanziamento fa sì che le prestazioni ambulatoriali sono più costose per gli assicuratori, il che può portare a decisioni economicamente sbagliate. Il nuovo finanziamento ospedaliero modificherà la possibilità degli ospedali privati di accedere al mercato. Se un cantone intende mantenere costante il suo carico finanziario, non metterà gli ospedali privati sull'elenco degli ospedali. Attualmente i costi d'investimento degli ospedali pubblici e sussidiati dall'ente pubblico sono finanziati esclusivamente dai cantoni. Gli ospedali privati non devono assumersi solo i propri investimenti, ma anche eventuali deficit dovuti all'esercizio dell'ospedale. In questo contesto gli ospedali pubblici sono sostenuti dal cantone. Si deve dunque fare in modo che la presa in considerazione degli investimenti nelle tariffe abbia un effetto soprattutto sul comportamento relativo agli investimenti degli istituti pubblici. La remunerazione delle cure stazionarie con forfait per caso basati sulle diagnosi è tuttavia anche fonte di numerosi timori: ad esempio dimissioni anticipate dagli ospedali con trasferimento ad altri istituti, che non sono pronti ad affrontare una tale situazione o che hanno condizioni di lavoro peggiori per il personale ospedaliero. La LAMal esige un'analisi degli effetti Con l'articolo 21 capoverso 1 LAMal, il legislatore ha sancito nella legge, già alla sua introduzione nel 1996, che il Consiglio federale deve sorvegliare l'applicazione dell'assicurazione malattia. Esso ha delegato tale competenza all'ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Per valutare i vari e complessi effetti della legge, con l'articolo 32 dell'ordinanza sull'assicurazione malattie (OAMal) è stato conferito un relativo mandato all'ufsp. Il primo capoverso di tale articolo recita: "L'UFSP, in collaborazione con gli assicuratori, i fornitori di prestazioni, i Cantoni e rappresentanti del campo scientifico, procede a studi scientifici sull'esecuzione e gli effetti della legge." L'UFSP ha eseguito tale incarico per il nuovo finanziamento ospedaliero nel settembre del In una prima fase è stato messo a concorso esternamente uno studio di fattibilità e sviluppo di un concetto per una valutazione del nuovo finanziamento ospedaliero

3 La valutazione ha lo scopo di esaminare gli obiettivi di politica sociale e concorrenziale nonché l'applicazione e gli effetti della legge tenendo soprattutto conto della qualità e dell'economicità delle prestazioni dell'aoms. La valutazione deve fornire una visione d'insieme sulle attività previste in tale settore, esaminare la fattibilità della valutazione in relazione ai quesiti centrali quali la situazione dei dati e le opzioni per uno studio di concetto e, su tale base, elaborare un concetto di valutazione con proposte per sottoprogetti. Lo studio va concluso entro la primavera 2010, affinché si possano iniziare eventuali lavori in tempo utile prima dell'introduzione delle nuove disposizioni di legge nel Un aspetto essenziale è che i rispettivi indicatori vengano rilevati anticipatamente, affinché possano essere confrontati con i risultati delle misurazioni effettuate con il nuovo regime. Piano dell'fmh per la ricerca valutativa sullo SwissDRG Anche la Federazione dei medici svizzeri (FMH) si è attivata. In vista dell'introduzione dello SwissDRG, a metà settembre 2009 ha presentato un piano per una ricerca valutativa. 2 Per l'fmh si tratta di un piano globale perché deve contenere tutti i quesiti della ricerca sull'approvvigionamento nel settore sanitario svizzero che hanno acquisito una particolare importanza in occasione della prevista attuazione dello SwissDRG. Ci si concentra dunque su una valutazione integrale del passaggio ai forfait per caso unitari e basati sulle diagnosi e non sugli effetti complessivi del nuovo finanziamento ospedaliero. Il piano distingue tre livelli: Sicurezza dei pazienti e qualità dell'approvvigionamento In questo livello si tratta soprattutto di misurare, con indicatori provenienti dalla statistica medica degli ospedali e dalla statistica degli ospedali dell'ufficio federale di statistica (UST), la variazione della durata delle degenze ospedaliere, i tassi di morbilità per determinati interventi eseguiti stazionariamente o l'accesso agli ospedali. Situazione delle categorie professionali interessate Per esaminare le variazioni dell'attratività delle professioni mediche ospedaliere, la qualità delle possibilità di perfezionamento e la complessità dei casi o delle condizioni o dei carichi di lavoro, si ricorre alle rispettive statistiche dell'fmh o si eseguono rilevamenti specifici. Il sistema sanitario in toto Tale aspetto è esaminato con statistiche dell'ust e con rilevamenti ad hoc. A tale livello ci si concentra su questioni quali le variazioni negli interventi ambulatoriali, la chiusura o l'unione di ospedali, i costi sanitari o la suddivisione delle tecnologie di punta tra i vari ospedali. L'FMH esige che si inizi subito con tali lavori, affinché i dati si possano essere rilevati ancora prima dell'introduzione dello SwissDRG. Pertanto la ricerca valutativa va avviata entro al più tardi il 1 gennaio La posizione di Helsana È positivo che l'ufsp intenda analizzare gli effetti del nuovo finanziamento ospedaliero. Il nuovo orientamento del settore ospedaliero stazionario può avere conseguenze che vanno corrette. Solo ricerche scientifiche consentono di individuare la complessità degli effetti per poterli in seguito eventualmente correggere. Eseguire prima una valutazione è il modo di procedere giusto per poi potere operare in maniera mirata. Il piano dell'fmh si limita per contro a esaminare solo i possibili effetti, su settori selezionati, causati dal passaggio allo SwissDRG. Tuttavia, per Helsana il passaggio alla nuova tariffa non è il vero punto chiave della revisione della LAMal. Molto più importante è scoprire quali saranno gli effetti dell'intero nuovo finanziamento ospedaliero. Ad esempio, per 2 (tedesco) (francese)

4 l'approvvigionamento della popolazione è più importante sapere come i cantoni decideranno in merito agli elenchi degli ospedali. Quali ospedali figureranno infine negli elenchi cantonali? In tale contesto è anche più importante sapere come gli ospedali saranno confrontati quando si tratterà di definire le tariffe. Il piano dell'fmh non si occupa però di tale questioni. In altre parole: tale piano non contiene le ipotesi essenziali che potrebbero essere esaminate nelle ricerche. Il passaggio allo SwissDRG è soltanto un passaggio a una nuova struttura tariffaria, come già avvenuto spesso in passato, ad esempio con i forfait per caso basati sulle diagnosi secondo il sistema APDRG. Il vero problema è costituito tuttavia dalle nuove regole di finanziamento. L'FMH elenca vari indicatori che bisognerebbe misurare. Tra di essi vi sono anche indicatori che non necessitano più di un'ulteriore ricerca nell'ambito di un programma a parte. Ad esempio gli spostamenti dall'ambito stazionario a quello ambulatoriale e viceversa. Con i risultati delle ricerche non si avanzerebbe più rispetto a dove si è oggi perché il problema è noto da anni. Il nocciolo del problema è costituito dalle differenti tariffe applicate nel settore stazionario e ambulatoriale e dal finanziamento ospedaliero duale. Questo problema deve essere risolto, non ci si deve limitare a eseguire ricerche. Tuttavia il piano dell'fmh propone di misurare indicatori che vale veramente la pena prendere in considerazione e che, anzi, avrebbero dovuto essere esaminati già da molto tempo. Ad esempio il monitoraggio dell'accesso all'approvvigionamento, ad esempio, tramite i periodi d'attesa. È inammissibile che ciò non avvenga ancora sistematicamente se si considera che i cantoni hanno il mandato di garantire l'approvvigionamento sanitario. Per i seguenti motivi, non è chiaro chi sia il destinatario effettivo delle proposte: 1) SwissDRG SA può discutere sulle misure di accompagnamento. Tuttavia attualmente ha soltanto l'incarico di sviluppare e gestire strutture tariffarie unitarie per il settore stazionario. In tale contesto, in sede di presentazione al Consiglio federale delle proposte per le strutture tariffarie, è giusto effettuare stime sui costi, sulla quantità e sugli spostamenti. Ma le stime non hanno molto a che fare con la ricerca; 2) molte proposte dell'fmh fanno parte dei classici compiti di garanzia della qualità, che sono di competenza dell'anq (Association nationale pour le développement de la qualité dans le hôpitaux et le cliniques); 3) le proposte dell'fmh sono, in buona parte, classiche valutazioni della legge, che l'ufsp sta per iniziare. I doppioni vanno evitati; 4) vengono esaminate questioni, come ad esempio le condizioni di lavoro, che rientrano tra i classici compiti di categoria; 5) il difetto di base è che non si tiene per nulla conto dei cantoni. L'approvvigionamento compete sia oggi ma anche in futuro ai cantoni. Pertanto è anche loro compito monitorare l'approvvigionamento. Nonostante lunghissime linee guida e ordinanze dettagliate, finora non si è fatto praticamente nulla in tale contesto, il che però sarebbe molto importante per garantire l'approvvigionamento. L'importanza e il ruolo plurimo dei cantoni in relazione al nuovo finanziamento ospedaliero sono troppo forti e possono condurre a sviluppi errati. Tale aspetto dunque deve essere assolutamente oggetto di una ricerca valutativa; 6) sono menzionate molte fonti di dati, ma non quelle degli assicuratori. Tuttavia, proprio per analizzare le questioni che non si limitano alle catene di trattamento, i dati degli assicuratori sono gli unici disponibili in Svizzera.

5 Da tali riflessioni emerge che, con il suo piano di una ricerca valutativa, l'fmh propone una base interessante per discutere sui possibili effetti della nuova struttura tariffaria SwissDRG e raccoglie la rispettiva letteratura. Questi elementi del piano confluiranno sicuramente nella valutazione dell'ufsp. Però il piano non tiene conto delle domande decisive per gli anni dopo il Osservazione: la relativa pubblicazione esterna si trova nelle riviste SIR medical, 5/6 (2009), pag. 6 segg., o SAR, 3/4 (2009), pag. 12 segg. (