Con il contributio educazionale incondizionato di Pfizer Italia. Copyright. Lungotevere Michelangelo, Roma

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4 Con il contributio educazionale incondizionato di Pfizer Italia Copyright Lungotevere Michelangelo, Roma Tutti i diritti riservati.

5 Autori Christina Mueller-Mang, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Klaus Friedrich, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Michael Matzner, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Daniela Prayer, MD Professor Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Florian Wolf, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria V

6 Indice Christina Mueller-Mang, Daniela Prayer, Klaus M. Friedrich, Florian Wolf, Michael Matzner, Herwig Imhof Lesioni spinali - Classificazione di Magerl Fratture vertebrali - cause Frattura del dente dell epistrofeo Frattura da flessione del rachide cervicale Frattura da scoppio del rachide cervicale Frattura di Chance (frattura da cintura di sicurezza) Frattura di Jefferson Frattura di Hangman Trauma del midollo spinale Siringoidromielia Sublussazione anteriore Frattura del sacro da insufficienza Fenomeni da stress del rachide Fratture da stress nella spondilite anchilosante VI

7 Abbreviazioni ACE ADEM AFP A-P AVF c-anca CSF CT DD DEXA DISH DSA Enzima convertente l angiotensina Encefalomielite acuta disseminata Alfa-fetoproteina Antero-posteriore Fistola artero-venosa Anticorpi anticitoplasma dei polinucleati neutrofili Liquido cerebrospinale Tomografia computerizzata Diagnosi differenziale Dual-energy x-ray absorption Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa Angiografia digitale con sottrazione d immagine DWI Immagine pesata in diffusione FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosiotomografia ad emissione di positroni HIV MRI NSAID P-A PCR PD PET PNET Q-CT SPECT STIR TNF-α TSE Virus dell immunodeficienza umana Risonanza magnetica Farmaco antinfiammatorio non steroideo Postero-anteriore Polymerase chain reaction Densità protonica Tomografia ad emissione di positroni Tumore primitivo neuroectodermico TC quantitativa Tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo Short time inversion recovery Tumor necrosis factor α Turbo spin echo VII

8 Lesioni spinali Classificazione di Magerl Caratteristiche generali La gravità della lesione aumenta dal tipo A al tipo C, come si vede dalla suddivisione di ogni specifico tipo di frattura Le lesioni di tipo A e tipo B spesso si riscontrano contemporaneamente Oggi, la classificazione di Magerl è preferita alla classificazione delle tre colonne di Denis La struttura della classificazione di Magerl offre un indicazione più precisa sul grado di instabilità/stabilità della frattura rispetto alle classificazioni precedenti Soltanto le fratture da compressione senza coinvolgimento del muro somatico posteriore vengono classificate come definitivamente stabili L interessamento del muro somatico posteriore è spesso visualizzato con difficoltà nel radiogramma convenzionale Molti criteri dovrebbero essere presi in considerazione per stabilire l indicazione alla TC. Tipo A Meccanismo Compressione. Aspetti radiologici Ridotta altezza del corpo vertebrale Vertebra fissurata Distanza interpeduncolare aumentata Frammenti intraspinali. Tipo B Meccanismo Distrazione Caratteristiche radiologiche Aumentata distanza tra i processi spinosi Sublussazione o dislocazione delle faccette articolari Margine vertebrale posteriore anormalmente alto Fratture traversali Frammenti avulsi dagli angoli posteriori del corpo vertebrale. Tipo C Meccanismo Rotazione Caratteristiche radiologiche Vertebra dislocata lateralmente Asimmetria dei peduncoli Processi spinosi dislocati Fratture dei processi traversi Sublussazione monolaterale, dislocazione e/o frattura delle porzioni posteriori della vertebra Frattura costale monolaterale o dislocazione. Riferimenti bibliografici principali Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994;3:

9 Lesioni spinali Classificazione di Magerl A1 B1 C1 A2 B2 C2 A3 B3 C3 2 Fig. 1-3 Tipo A: A1 Fratture da impatto, stabili. A2 Fratture longitudinali, con separazione delle porzioni del soma sul piano sagittale (cleavage fractures), di solito stabili. A3. Fratture da scoppio, stabilità variabile. Tipo B: B1 Strappo del complesso legamentoso posteriore con coinvolgimento del disco, associato a lesione di tipo A. B2 Avulsione ossea e legamentosa posteriore con frattura del corpo vertebrale o del disco intervertebrale o associata a lesione di tipo A. B3 Strappo del disco intervertebrale associato a frattura o sublussazione dei processi articolari, con spondilolisi o dislocazione posteriore. Tutte le lesione di tipo B sono instabili. Tipo C: C1 Lesione di tipo A associata a rotazione. C2 Lesione di tipo B associata a rotazione. C3 Fratture con taglio rotazionale (shear fractures). Tutte le fratture comprese nel gruppo C sono altamente instabili.

10 Fratture vertebrali Cause Definizione Epidemiologia L incidenza annuale di fratture vertebrali in donne di età superiore a 70 anni è del 21%; dopo gli 80 anni è del 50% Le donne sono interessate due volte di più rispetto agli uomini. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi I sintomi vanno dal dolore circoscritto ai deficit neurologici più distali. Traumatica: Un trauma ad alta energia determina una frattura in un osso precedentemente sano. Osteoporotica: di entità lieve o anche i movimenti della normale attività quotidiana possono produrre fratture in un osso debole, osteoporotico. Le sedi maggiormente interessate riguardano i tratti medio e inferiore della colonna dorsale e il tratto lombare prossimale Vertebre di pesce o a forma di cuneo Collassi vertebrali possono riscontrarsi anche in altri tratti della colonna Presenza di gas intravertebrale Bande radiopache sulle limitanti somatiche vertebrali (formazione di callo osseo) Struttura ossea osteopenica. Maligna: Persino il normale esercizio fisico o i traumi di lieve entità possono causare fratture nelle vertebre la cui stabilità era già compromessa da un processo patologico maligno primitivo o secondario, come il mieloma multiplo o le metastasi. Frattura patologica: Frattura da carico normalmente inadeguato. Frattura da insufficienza: Frattura insorta su una struttura ossea anomala. Aspetti radiologici Frattura osteoporotica Indagini di scelta Radiografia convenzionale in proiezione A-P e laterale. RM (immagini pesate in diffusione, dove indicate). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Le sedi tipiche sono i tratti medio ed inferiore della colonna dorsale ed il tratto prossimale della colonna lombare Vertebre di pesce o a forma di cuneo I crolli vertebrali possono verificarsi in tutti i segmenti della colonna vertebrale Presenza di gas intravertebrale Bande radiopache sulle limitanti somatiche vertebrali (formazione di callo osseo) Struttura ossea osteopenica. Aspetti caratteristici in RM Diffuso edema della spongiosa ossea nelle fratture acute A volte si riscontra un alone di edema dei tessuti molli paravertebrali Intensità di segnale compatibile con quella dei fluidi Presenza di gas all interno del corpo vertebrale o nella sede delle faccette articolari L edema recede lasciando spazio al midollo adiposo che diviene, progressivamente, più rappresentato Elevato coefficiente di diffusione. Aspetti radiologici Frattura maligna Indagini di scelta Radiografia convenzionale in proiezione A-P e laterale. 3

11 Fratture vertebrali Cause Osteoporosi Banda ipointensa (T1) o iperintensa (T2, STIR) Osteoporosi Completa ipointensità (T1) o iperintensità (T2, STIR) Metastasi Tumore ed edema che si estende nei tessuti molli paravertebrali. Fig. 4 Confronto in RM tra fratture vertebrali osteoporotiche e metastatiche. Massa circoscritta evidenziata nell immagine in fase contrastografica. Edema disomogeneo L arco è quasi Edema sempre risparmiato omogeneo L edema si estende sino alla base dell arco Fig. 5 a-c Radiografia convenzionale (a). Frattura osteoporotica da compressione con deformazione vertebrale a cuneo. RM (STIR, sagittale) (b). Collasso vertebrale acuto con evidente edema. Radiografia di follow-up dopo vertebroplastica (c). RM (sequenze pesate in diffusione, dove indicate). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Una disomogenea radiopacità vertebrale rappresenta un segno di coinvolgimento metastatico Vengono interessati anche gli archi vertebrali Localizzazione atipica (fratture solitarie, in particolare sopra D7, sono sospette) Spesso, sul radiogramma in proiezione A-P, si riscontra una riduzione in altezza unilaterale del corpo vertebrale. Aspetti caratteristici in TC Massa dei tessuti molli focale o epidurale. Aspetti caratteristici in RM Massa solida che si estende oltre i margini vertebrali e che presenta enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto La compressione vertebrale spinge il tumore verso i tessuti molli paravertebrali, dando origine ad un bulging del muro somatico posteriore Il tumore è spesso distinguibile dall edema circostante Spesso asimmetrico Ridotto coefficiente di diffusione. 4

12 Fratture vertebrali Cause Aspetti clinici Presentazione tipica I sintomi clinici sono molto variabili Le fratture stabili possono rimanere asintomatiche Le fratture su base osteoporotica portano ad un incremento della cifosi dorsale. Complicanze In relazione alla sede del trauma, possono aversi sintomi neurologici severi, inclusa la paraplegia. Cosa interessa al clinico? Se la frattura è acuta o cronica Stabile o instabile Osteoporotica o metastatica Quali tecniche e metodiche di imaging devono essere utilizzate. Distinguere i pazienti a basso rischio da quelli con rischio elevato (Studio canadese Nexus): La valutazione radiologica è indicata nei pazienti con: Compromissione dello stato di coscienza. Intossicazione. Deficit neurologico. Sanguinamento cerebrale. Dolore dorsale mediano. Lesione distrattiva. Fratture multiple contigue. I pazienti a basso rischio dovrebbero soddisfare tutti e tre i criteri per i quali vengono considerati tali: Nessun fattore di alto rischio (età > 50 anni, trauma ad alto rischio, parestesie delle estremità). Presenza di fattori di rischio minore (incidente automobilistico minore, posizione seduta, assenza di dolore rachideo in sede mediana). Rotazione attiva del capo > 45 possibile in entrambi i versi. I pazienti ad alto rischio sono quelli che: Hanno subito un trauma ad alta energia (velocità > 50 km/h; caduta da un altezza superiore a 3 m). Hanno un età > 50 anni. Sono privi di coscienza. I pazienti ad alto rischio necessitano di una valutazione TC spirale! Opzioni terapeutiche Il trattamento dipende dai sintomi neurologici e dalla gravità della lesione Il trattamento conservativo è indicato per fratture stabili in assenza di complicanze neurologiche In tutti gli altri casi è indicata la terapia chirurgica con appropriata stabilizzazione vertebrale Procedure alternative includono la cifosectomia e la vertebroplastica. Riferimenti bibliografici principali Baur A., Dietrich O., Reiser M. Diffusion weighted imaging of bone marrow: current status. Eur Radiol. 2003;13: Daffner RH. Radiologische Diagnostik der Wirbelsaule. Stuttgart: Thieme

13 Frattura del dente dell epistrofeo Definizione Epidemiologia Le fratture del dente dell epistrofeo rappresentano circa l 11-13% di tutte le lesioni cervicali (nei bambini oltre il 75%) È la lesione più frequentemente diagnosticata nel rachide cervicale prossimale. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Causata da iperestensione, flessione estrema o, persino, da piegamenti laterali L osteoporosi predispone alle fratture di tipo II ed alla successiva mancata saldatura dei frammenti. Tipi di frattura in accordo alla classificazione di Anderson e d Alonzo: Tipo I (8%): Frattura obliqua attraverso l apice del dente con avulsione del legamento alare-stabile. Tipo II (59%): Frattura alla base del dente-instabile. Tipo III (33%): Frattura che si estende al corpo (frattura di C2) e può essere stabile o instabile (le fratture orizzontali localizzate nel terzo superiore sono più stabili delle fratture oblique che decorrono anteriormente nel terzo medio o inferiore). 6 Aspetti radiologici Indagini di scelta TC spirale multistrato (laddove si sospetti una frattura del dente). RM (nei casi in cui si sospetti una lesione midollare o vascolare). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Visualizzazione diretta della rima di frattura Mostra segni indiretti come la dislocazione del dente, specialmente posteriore La tumefazione dei tessuti molli prevertebrali rappresenta spesso il solo segno di frattura del dente (relativamente specifico, non molto sensibile). Aspetti caratteristici in TC TC spirale multistrato, acquisizione assiale a strato sottile (1 mm) Ricostruzioni sagittali e coronali con finestra per osso, ad alta risoluzione Rima di frattura Grado di dislocazione. Aspetti caratteristici in RM T1-pesate (sagittale e coronale): Visualizzazione della frattura e grado di dislocazione Integrità dei legamenti (specialmente i legamenti alari). T1-pesata, STIR (sagittale): Visualizzazione dell edema midollare e dell edema dei tessuti molli e/o visualizzazione delle lesioni dei tessuti molli circostanti Serve a distinguere una lesione acuta da una mancata saldatura cronica La RM può anche evidenziare reperti patologici del midollo spinale (edema, necrosi, sanguinamento, recisione della corda midollare) Avulsione dell arteria vertebrale.

14 Frattura del dente dell epistrofeo a Tipo I Tipo II Tipo III Fig. 6 a, b Frattura del dente. Diagramma schematico (a) della classificazione di Anderson e d Alonzo: tipi I, II e III. Radiografia convenzionale in proiezione laterale (b). Frattura del dente con importante dislocazione anteriore. Fig. 7 a, b TC di C1-C2 (ricostruzioni coronale a e sagittale b): frattura scomposta del dente (tipo II, classificazione di Anderson e d Alonzo). 7

15 Frattura del dente dell epistrofeo Aspetti clinici Presentazione tipica Dolore cervicale I sintomi neurologici sono rari Il 41% dei pazienti presenta anche lesioni craniche, facciali o in altre sedi La maggior parte dei pazienti non riesce a passare dalla posizione supina alla posizione eretta senza l aiuto delle mani. Complicanze Compressione dell arteria vertebrale con sintomi del tronco cerebrale; molto raramente lesioni del midollo dovute a fratture comminute con dislocazione dei frammenti. Opzioni terapeutiche Tipo I: Quattro settimane di immobilizzazione. Tipo II: Nei casi in cui la lesione sia instabile è indicata l osteosintesi per evitare l insorgenza di mielopatia. Tipo III: Le lesioni stabili sono immobilizzate mediante un halo brace e successivamente con un corsetto. Le lesioni instabili richiedono una fissazione chirurgica. Diagnosi differenziale Fisiologica fusione a anni Os odontoideum Sinostosi subdurale Sublussazione nell artrite reumatoide Pseudoartrosi secondaria ad una frattura Mancata saldatura dell apice del processo odontoideo. Non vi è tumefazione dei tessuti molli, tipico aspetto da rotondo a ovale e con superficie liscia. Non vi è storia di trauma, assenza di segni clinici. Può persistere sino all adolescenza. Il dente viene eroso da un processo artritico che porta ad una sublussazione e ad una possibile instabilità. Positività anamnestica. Alone sclerotico. 8 Riferimenti bibliografici principali Burke JT, Harris JH. Acute injuries of the axis vertebra. Skel Radiol 1989;18: Silberstein M, Hennessy 0. Prevertebral swelling in cervical spine injury: identification of ligament injury with MRI. Clinical Radiology 1992;46:

16 Frattura da flessione del rachide cervicale Definizione Epidemiologia Rappresenta circa il 46% delle lesioni della colonna cervicale. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Deriva dalla massima flessione della colonna cervicale Massima estensione degli elementi vertebrali posteriori e compressione degli elementi anteriori Spesso associata ad ernia del disco anteriore. I più importanti tipi di fratture da flessione sono: Frattura a cuneo anteriore: rappresenta la forma meno grave di lesione da flessione Avulsione di un frammento dal margine anteriore della limitante somatica superiore con margine posteriore intatto Un trauma ad alta energia può dar luogo ad una vertebra a cuneo e può coinvolgere il margine posteriore. Frattura a goccia (teardrop fracture): Durante la flessione, un frammento triangolare che ha la forma di una goccia si stacca dalla porzione antero-inferiore del corpo vertebrale Questa è di solito associata ad uno strappo del legamento longitudinale posteriore Sebbene il margine posteriore non sia interessato, la lesione è instabile È spesso causa di paraplegia Si riscontra nel 70% dei casi nel tratto distale del rachide cervicale (C5). Sublussazione anteriore o dislocazione: La lacerazione del complesso legamentoso posteriore o l avulsione del legamento dal corpo vertebrale causa la dislocazione anteriore di un segmento vertebrale rispetto a quello adiacente più caudale La stabilità dipende dalla severità dell angolazione e dalla traslazione. Aspetti radiologici Indagini di scelta TC multistrato Acquisizioni assiali sul rachide cervicale con spessore di strato da 1 a massimo 3 mm e successive ricostruzioni sagittali. Nel caso in cui siano sospettate lesioni al midollo spinale o al complesso legamentoso. RM. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Compressione del corpo vertebrale Alterato allineamento Tumefazione dei tessuti molli prevertebrali (un normale aspetto dei tessuti molli non esclude la presenza di una frattura) Avulsione del margine anteriore della limitante somatica superiore in una frattura a cuneo anteriore Avulsione del margine anteriore della limitante somatica inferiore in una frattura a goccia Nella sublussazione anteriore o nella dislocazione, un corpo vertebrale è dislocato anteriormente dando origine ad un gap tra i processi spinosi e causando una articolazione incompleta tra le faccette articolari. La vertebra sublussata può essere dislocata anteriormente. 9

17 Frattura da flessione del rachide cervicale Fig. 8 a, b Diagramma schematico (a). Frattura a cuneo anteriore con rottura del legamento longitudinale posteriore, stenosi del canale midollare e compressione del midollo spinale. Radiografia convenzionale del rachide cervicale in proiezione laterale (b). Frattura a goccia con ampliamento dello spazio tra le faccette articolari. 10 Fig. 9 a, b TC del rachide cervicale (volume rendering, a coronale e b sagittale). Frattura a goccia di C6 con dislocazione posteriore del corpo vertebrale. Per visualizzare meglio la lesione, le rispettive slices anteriori al piano d interesse sono state rimosse.

18 Frattura da flessione del rachide cervicale Aspetti caratteristici in TC I reperti riscontrati con l esame radiografico convenzionale sono anche visualizzati alla TC, anche se con una sensibilità di gran lunga maggiore Sono utili le ricostruzioni sagittali. Aspetti caratteristici in RM Sequenze pesate in T1 e T2 STIR: vengono visualizzate sia la frattura che il grado di dislocazione Può essere valutata l integrità del complesso legamentoso Sono rilevabili edema e/o sanguinamento del midollo spinale. Aspetti clinici Presentazione tipica Trauma coerente con i reperti rilevati all imaging Dolore cervicale importante I sintomi neurologici possono essere presenti o assenti. Complicanze Lesioni del midollo spinale con sintomi neurologici distali. Opzioni terapeutiche Dipendono dai sintomi neurologici e dal grado della lesione L halo è indicato in assenza di sintomi neurologici È indicata la decompressione immediata quando sono presenti compressione del midollo spinale e sintomi neurologici. Riferimenti bibliografici principali Burke JT, Harris JH. Acute injuries of the axis vertebra. Skel Radiol 1989;18: Galanski M, Wippermann B, Stamm G, Bazak N, Wafer A. Kompendium der traumatologischen Röntgendiagnostik. Berlin: Springer

19 Frattura da scoppio del rachide cervicale Definizione Epidemiologia Rara Rappresenta solamente l 1,5% di tutte le lesioni spinali. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Causata da un impatto con compressione puramente assiale (come in un salto da una grande altezza) Si verifica prevalentemente nel tratto toraco-lombare, sebbene tali lesioni possano riscontrarsi anche nella porzione distale della colonna dorsale I sintomi neurologici sono presenti quando frammenti ossei si dislocano all interno del canale midollare È instabile quando è interessato il muro somatico posteriore della vertebra Frattura da compressione. Tipi di fratture: Frattura da scoppio incompleta: frattura che coinvolge prevalentemente il margine anteriore della limitante somatica superiore e la porzione sottostante del corpo vertebrale Frattura da scoppio/fissurate: È di solito bisegmentaria, le zone di scoppio del corpo vertebrale sono combinate con le fissure fractures delle altre zone del corpo vertebrale. Frattura da scoppio completa: Distruzione completa dell intero corpo vertebrale Perdita di capacità di portata di carico assiale. 12 Aspetti radiologici Indagini di scelta TC multistrato: procedura diagnostica primaria nel politrauma severo. Negli altri casi, sono sufficienti le radiografie convenzionali in duplice proiezione. RM: nei casi in cui siano presenti sintomi neurologici. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Ridotta altezza vertebrale Può essere direttamente visualizzata una rima di frattura verticale e/o orizzontale Aumentata distanza interpeduncolare Nel rachide cervicale, il segmento rachideo sede del trauma può mostrare una lieve cifosi valutabile all esame radiografico in proiezione laterale Bulging completo o parziale del muro somatico posteriore della vertebra (spesso difficile da visualizzare su una radiografia convenzionale). Aspetti caratteristici in TC TC multislice assiale, a strato sottile (rachide cervicale: 1 mm; rachide dorsale e lombare: 3 mm) Ricostruzioni sagittali e coronali sia con finestra per le parti molli che con finestra per osso ad alta risoluzione Le immagini mostrano gli stessi segni che si rilevano alla radiografia convenzionale Sono meglio evidenziati sia la rima di frattura che la posizione del frammento posteriore rispetto al canale midollare Sono visualizzati i frammenti ossei e gli ematomi epidurali.

20 Frattura da scoppio del rachide cervicale a Fig. 10 a, b Diagramma schematico della frattura da scoppio (a). MPR TC, coronale, di D12 (b). Rima di frattura verticale con dislocazione laterale bilaterale. Frattura da impatto della vertebra caudale. Fig. 11 a, b Radiografia convenzionale del tratto di passaggio toraco-lombare (A-P, a). Frattura a scoppio completa di L1. L altezza del corpo vertebrale è ridotta e la distanza interpeduncolare risulta marcatamente aumentata. Radiografia convenzionale in proiezione laterale (b). Significativa riduzione d altezza della porzione anteriore del soma vertebrale con bulging del muro somatico posteriore. 13

21 Frattura da scoppio del rachide cervicale Fig. 12 a-c TC di D12 (ricostruzione sagittale) (a). Frattura da scoppio completa con compressione del sacco durale. TC (b coronale e c assiale). Frattura della limitante somatica inferiore associata a marcata stenosi del canale midollare. 14

22 Frattura da scoppio del rachide cervicale Aspetti caratteristici in RM Sequenze pesate in T1 e in T2 STIR Indicata solamente nei casi in cui la TC non riesca a dimostrare reperti patologici correlabili con la sintomatologia neurologica L intensità di segnale e l altezza vertebrale sono ridotte nelle immagini pesate in T1 La vertebra è iperintensa nelle sequenze T2 STIR Ematoma prevertebrale Presenza di sangue nel canale midollare Contusione midollare (edema e tumefazione). Aspetti clinici Presentazione tipica Altamente variabile. Dipende dalla severità della lesione Storia di trauma Dolore rachideo circoscritto Può essere presente radicolopatia o mielopatia. Complicanze Deficit neurologici variabili, inclusa la paraplegia. Cosa interessa al clinico? La posizione dei frammenti vertebrali rispetto al canale midollare I possibili rischi di complicanze neurologiche secondarie. Opzioni terapeutiche Terapia conservativa funzionale per fratture stabili non dislocate Trattamento chirurgico per le lesioni con deficit neurologici, lesioni instabili e fratture spinali nella spondilite anchilosante Osteosintesi dei frammenti Fusione spinale. Riferimenti bibliografici principali Galanski M, Wippermann B, Stamm G, Bazak N, Wafer A. Kompendium der traumatologischen Röntgendiagnostik. Berlin: Springer 1999 Kinzl L, Arand M, Fleischmann W. Trauma der Wirbelsäule. In Kinzl L. Traumatologie, 2nd ed. Munich: Urban und Schwarzenberg 1993 Lomoschitz F. Bildgebung bei Wirbelsäulenverletzungen Diagnostic Imaging. Wien Med Wochenschr 2001;151:

23 Frattura di Chance (Frattura da cintura di sicurezza) Definizione Epidemiologia Meno comune delle fratture da scoppio o da compressione. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Frattura vertebrale orizzontale e/o lacerazione orizzontale dei tessuti molli, specialmente a livello della giunzione toraco-lombare (D11-L3). Classico meccanismo della lesione (basato sulla classificazione di Denis): compressione della colonna anteriore (terzo anteriore del corpo vertebrale e legamento longitudinale anteriore) e distrazione della colonna media (terzo posteriore del corpo vertebrale e legamento longitudinale posteriore) e della colonna posteriore (archi vertebrali, faccette articolari, processi spinosi e processi traversi) come risultato di una iperflessione anteriore sulla cintura di sicurezza di una automobile che agisce da fulcro. Aspetti radiologici Indagini di scelta TC con ricostruzioni sagittali e coronali Rappresenta la tecnica diagnostica più attendibile in fase pre-operatoria e nella diagnostica differenziale tra frattura di Chance, frattura da scoppio o frattura da compressione. Caratteristiche generali La distanza tra i processi spinosi è aumentata o i processi spinosi sono fratturati a livello della frattura principale Spesso, la vertebra fratturata presenta una deformazione a cuneo con riduzione d altezza della porzione anteriore del corpo ed è, inoltre, presente una cifosi focale secondaria. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale È di solito la modalità iniziale di studio. Le radiografie dovrebbero essere eseguite in almeno due proiezioni. Radiogrammi supplementari sotto carico o in proiezioni oblique vengono eseguiti nel caso in cui si ritiene siano necessari. Aspetti caratteristici in TC Per valutare meglio l estensione della frattura, in particolare la colonna posteriore. Aspetti caratteristici in RM Per evidenziare fratture distinte (edema del soma vertebrale e rima di frattura distinta) Per rilevare rotture dei legamenti longitudinali (in particolare, risulta spesso interessato il legamento longitudinale posteriore) e dei legamenti interspinosi Per mostrare contusioni midollari. Aspetti clinici 16 Presentazione tipica Sintomatologia dolorosa secondaria ad un trauma ad alta velocità. Opzioni terapeutiche È, di solito, indicato il trattamento chirurgico.

24 Frattura di Chance (Frattura da cintura di sicurezza) Fig. 13 a, b Una bambina di 10 anni con dolore al rachide lombare dopo un incidente stradale accaduto due giorni prima. Radiografia convenzionale del rachide lombare (in proiezione laterale a e obliqua b). Rima radiotrasparente che decorre orizzontalmente attraverso il processo spinoso, la lamina e la porzione posteriore del corpo della terza vertebra lombare. La rima si restringe dalla porzione posteriore all anteriore: frattura di Chance di L3. Diagnosi differenziale Frattura da compressione Frattura da scoppio Frattura da taglio Lesione distrattiva Dovuta a forze assiali con o senza flessione; postraumatica, osteoporotica o patologica, secondaria a tumore. Dovuta a forze assiali; frattura verticale, normale distanza tra i processi spinosi. Dovuta a forze trasversali; tutte e tre le colonne sono discontinue, olistesi. Dovuta a distrazione verticale o iperestensione; tutte e tre le colonne sono discontinue, distrazione e/o olistesi. Riferimenti bibliografici principali Ross JS, Brant Zawadzki M, Moore KR. Diagnostic Imaging Spine. Salt Lake City: Amirsys

25 Frattura di Jefferson Definizione Epidemiologia Fratture di C1: Rappresenta circa il 6% di tutte le fratture vertebrali. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Anomala pressione dei condili occipitali sull atlante con la testa in estensione Frattura da compressione Si verifica, spesso, in associazione all avulsione del legamento trasverso dell atlante Instabile Frattura da scoppio dell atlante. Classificazione delle fratture dell atlante: Tipo 1: Frattura dell arco anteriore dell atlante Frattura da estensione Normalmente stabile Spesso associata a frattura del dente. Tipo 2: Frattura dell arco posteriore dell atlante Tipica frattura da estensione La compressione tra l occipite e C2 dell arco posteriore dell atlante è responsabile della frattura Frattura stabile. Tipo 3: Frattura di Jefferson Frattura degli archi anteriore e posteriore dell atlante. Aspetti radiologici Indagini di scelta TC multislice: rappresenta la prima tecnica d indagine nel paziente politraumatizzato o nel caso in cui ci sia un forte sospetto di frattura Radiografia convenzionale del rachide cervicale. RM: la prima tecnica d indagine nel caso sia sospettata una instabilità dei legamenti. La TC multistrato è indicata quando le radiografie convenzionali sono equivoche o rilevano una dislocazione delle masse laterali. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Le rime di frattura vengono visualizzate direttamente Dislocazione delle masse laterali dell atlante Offset nelle articolazioni atlanto-assiali laterali La radiografia convenzionale in proiezione laterale può mettere in evidenza una tumefazione dei tessuti molli anteriori. Aspetti caratteristici in TC TC multislice con spessore di strato di 1-2 mm Valutazione con opportune finestre per osso e per tessuti molli Precisa dimostrazione della frattura, esatta localizzazione della lesione e rilievo delle complicanze. Aspetti caratteristici in RM Sequenze pesate in T1 e T2 STIR, in sezione assiale e coronale Visualizzazione dell edema in fase acuta Visualizzazione di lesioni legamentose. Aspetti clinici 18 Presentazione tipica Dolore in corrispondenza del tratto prossimale del rachide cervicale.

26 Frattura di Jefferson Tipo I Fig. 14 Diagramma schematico delle fratture dell atlante. Tipo II Massa laterale di C1 dislocata lateralmente Distanza aumentata Fig. 15 Diagramma schematico dei segni radiografici nelle fratture dell atlante. Gradino Differenza > 5 mm = rottura del legamento Fig. 16 Radiografia convenzionale in proiezione A-P (a). Trauma severo del rachide cervicale, segno dell offset. Le masse laterali risultano dislocate lateralmente. TC di C1-C2 (assiale; b), frattura di Jefferson Tipo 3. 19

27 Frattura di Jefferson Complicanze Sono comuni lesioni simultanee ad altre vertebre cervicali Instabilità legamentosa Guarisce, di solito, senza complicanze In seguito a terapia esclusivamente conservativa, si possono verificare dislocazioni recidivanti con ampliamento dell anello di C1 e, inoltre, malattie degenerative post-traumatiche dell articolazione. Cosa interessa al clinico? La lesione è stabile o instabile? Sono coinvolte altre vertebre? Opzioni terapeutiche Tipo 1 e 2: Fratture stabili Immobilizzazione con collare per 4-6 settimane. Tipo 3: di solito, immobilizzazione con halo brace per 10 settimane Può essere indicata una riduzione con procedura open ed una fissazione interna con viti e placche attraverso un approccio anteriore o posteriore. Diagnosi differenziale Divisione apparente delle masse laterali Varianti congenite Tali reperti vengono facilmente fraintesi nei bambini al di sopra di 4 anni di età. Le fratture di Jefferson sono rare nei bambini. Alterata fusione degli archi vertebrali o altre varianti normali o patologiche. Pseudo rime di frattura sono meno chiaramente definite e/o sclerotiche. Riferimenti bibliografici principali Galanski M, Wippermann B, Stamm G, Bazak N, Wafer A. Kompendium der traumatologischen Röntgendiagnostik. Berlin: Springer 1999 Scharen S, Jeanneret B. Atlas fractures. Orthopäde. 1999; 28:

28 Frattura di Hangman Definizione Epidemiologia Rappresenta la seconda lesione più comune del rachide cervicale dopo la frattura del dente dell epistrofeo (approssimativamente il 7% delle lesioni). Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Al giorno d oggi è, in genere, causata da un incidente automobilistico. La fronte colpisce il parabrezza o il volante e, immediatamente dopo, si verifica una estrema estensione del tratto superiore del rachide cervicale (trauma da decelerazione) L estensione estrema da sola avviene quando si subisce un tamponamento da parte di un altro veicolo, in assenza di un poggiatesta Un elevato momento flettente agisce sulle deboli connessioni dell arco vertebrale Spondilolistesi traumatica di C2 Frattura dell istmo Frattura dei peduncoli. Classificazione di Effendi: Tipo 1: Fratture dell arco, bilaterali e non scomposte (potenzialmente instabili). Tipo 2: Diastasi nell arco con angolazione tra C2 e C3 > 10 (instabile). Tipo 3: Distanza tra C2 e C3 che eccede i 3,5 mm (instabile, strappo completo del disco e dei legamenti longitudinali). Aspetti radiologici Indagini di scelta TC spirale: rappresenta la principale tecnica d indagine nel paziente politraumatizzato o nel caso in cui ci sia un forte sospetto clinico di frattura Radiografia convenzionale del rachide cervicale. RM: la principale tecnica d indagine nel caso sia sospettata una instabilità dei legamenti. La TC spirale è indicata quando le radiografie convenzionali non sono dirimenti. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Il piano di frattura decorre obliquamente dalla porzione antero-inferiore alla postero-superiore Questo aspetto determina una difficoltà nell individuare le fratture composte I frammenti avulsi dal margine antero-inferiore di C2 o dal margine antero-superiore di C3 indicano uno strappo del legamento longitudinale anteriore Uno slittamento anteriore di C2 rappresenta un segno di instabilità da rottura delle connessioni fibrose tra disco e legamento Fat C2 sign (la limitante somatica inferiore di C2 appare allungata sulla limitante somatica superiore di C3, una illusione creata da un frammento vertebrale che rimane in situ mentre il resto di C2 si disloca). Aspetti caratteristici in TC TC multislice con spessore di strato di 1-2 mm Valutazione con opportune finestre per osso e per tessuti molli Ricostruzioni multiplanari Le fratture sono facilmente dimostrate, così come la dislocazione, la quale è un se- 21

29 Frattura di Hangman a Faccetta articolare superiore Processo articolare inferiore Fig. 17 a, b Diagramma schematico della frattura di Hangman (a). Radiografia convenzionale in proiezione laterale (b). Frattura di Tipo I di C2 in una bambina di 7 anni. 22 Fig. 18 a, b Radiografia convenzionale in proiezione laterale (a). Frattura di Hangman Tipo III. C2 è dislocato anteriormente e l interspazio C2-C3 è ampliato anteriormente. I peduncoli di C2 sono fratturati. L allineamento posteriore è venuto meno. Anche l arco dell atlante è fratturato. TC di C2 (assiale) (b). Frattura di Hangman.

30 Frattura di Hangman gno di rottura delle connessioni fibrose tra disco e legamento Tumefazione dei tessuti molli anteriormente a C2. Aspetti caratteristici in RM Dove indicato, si eseguono sequenze pesate in T1 e T2 STIR sui piani sagittale, assiale e coronale Principalmente utile per visualizzare lesioni legamentose L edema è ben evidente nelle sequenze T2 STIR Le sequenze pesate in T1 possono dimostrare la frattura. Aspetti clinici Presentazione tipica Appropriata anamnesi Dolore localizzato in corrispondenza del tratto prossimale del rachide cervicale I sintomi neurologici sono rari (al massimo nel 25% dei casi) poiché in questa regione il canale midollare è relativamente ampio. Complicanze Lesione simultanea a carico di C1 o dell arteria vertebrale Instabilità con sintomi neurologici tardivi I sintomi dipendono dal danno neurologico Può verificarsi degenerazione articolare secondaria. Cosa interessa al clinico? Se la lesione è stabile o instabile. Opzioni terapeutiche Tipo 1: Sei settimane di immobilizzazione con collare. Tipo 2: Casi selezionati possono essere immobilizzati per sei settimane con un halo brace, altrimenti è indicata la fissazione diretta dell arco con vite di Judet. Tipo 3: Fissazione anteriore (o antero-posteriore) di C2-C3 con un graft osseo interposto e placca da osteosintesi. Diagnosi differenziale Pseudosublussazione Circa il 20% di tutti i bambini di età superiore agli 8 anni di età mostra un fisiologico slittamento di C2 o anche di C3. L allineamento dei processi spinosi e delle lamine rimane conservato. Non vi è tumefazione dei tessuti molli. Riferimenti bibliografici principali Effendi B, Roy D, Cornish B, Dussault RG, Laurin CA. Fractures of the ring of the axis. J Bone Joint Surg 1981;63B: Galanski M, Wippermann B, Stamm G, Bazak N, Wafer A. Kompendium der traumatologischen Röntgendiagnostik. Berlin: Springer 1999 Samaha C et al. Hangman's fracture: the relationship between asymmetry and instability. J Bone Joint Surg [Br] 2000;82:

31 Trauma del midollo spinale Definizione Epidemiologia I danni al midollo spinale si verificano nel 10-30% delle lesioni della colonna spinale Nel trauma del rachide cervicale predominano le lesioni dei tessuti molli senza coinvolgimento osseo La frequenza delle lesioni del rachide cervicale aumenta in senso cranio-caudale. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi La maggior parte delle lesioni spinali è costituita da lesioni legamentose piuttosto che da lesioni ossee o midollari. Queste portano ad una sindrome distrofica simpatica riflessa post-traumatica Le lesioni primitive del midollo spinale sono direttamente proporzionali all entità del trauma I danni secondari derivano dall edema, dai disturbi circolatori o dall emorragia che insorge tardivamente Lo shock spinale è rilevato abbastanza spesso nei giovani atleti Lo shock spinale deriva da una completa e reversibile perdita della capacità di conduzione con sintomi caratteristici Nessun sinonimo Classificazione: Shock spinale = concussione spinale = neuroaprassia: Completa e temporanea, ma assolutamente reversibile, perdita delle funzioni del midollo spinale che può includere una sindrome completa del midollo cervicale o una sindrome della corda spinale anteriore o posteriore con sintomi caratteristici che dipendono dalla sede della lesione. Contusione spinale: Transitoria compressione del midollo spinale. Compressione del midollo spinale: Impingement persistente. 24 Aspetti radiologici Indagini di scelta La RM dovrebbe essere la principale indagine diagnostica da eseguire nel caso in cui si supponga l esistenza di una lesione spinale (Attenzione: Segni clinici e rilievi di imaging possono rendersi manifesti anche alcuni giorni dopo l evento traumatico!). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Non significativi. Aspetti caratteristici in TC TC spirale della colonna cervicale con spessore di strato massimo di 2 mm Ricostruzioni nei piani sagittale e assiale Dimostra direttamente lesioni ossee del rachide cervicale e la possibile causa del danno midollare Può dimostrare la dislocazione discale. Aspetti caratteristici in RM Sequenze STIR, pesate in T1 e T2 Sequenze assiali T2-pesate nei segmenti interessati Precisa localizzazione e visualizzazione del danno midollare (edema, emorragia, dislocazione discale) Dimostra lesioni legamentose (edema nelle immagini STIR, T2-pesate) Nello shock spinale, il midollo

32 Trauma del midollo spinale Fig. 19 a, b RM del rachide cervicale (a) (sagittale, T2). Lieve edema del midollo spinale. Marcata iperintensità di segnale alla base del dente. Frattura del dente di tipo II (b) (sagittale, T2). Contusione focale, iperintensa, nel midollo spinale. Rottura dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore. Fig. 20 a, b RM del rachide cervicale (a) (sagittale, T1). Non vi è distruzione ossea. Riscontro casuale di un os odontoideum (b) (sagittale, T2). Minima iperintensità di segnale del midollo spinale a livello di C1 in rapporto ad una contusione midollare. 25

33 Trauma del midollo spinale spinale può, occasionalmente, mostrare un aspetto lievemente tumefatto e iperintenso per un breve tratto Nella contusione i reperti riscontrati includono una tumefazione ed un midollo spinale chiaramente edematoso (iperintensi nelle immagini STIR). Aspetti clinici Presentazione tipica Variabile Paralisi improvvisa o paresi con deficit sensoriali variabili In molti casi, si riscontra un insorgenza tardiva dei sintomi (alcuni giorni dopo il trauma) Disfunzione vescicale La sindrome della corda anteriore comporta dolore, iperestesia e paresi di braccia e mani. Complicanze Perdita della regolazione centrale Insufficienza respiratoria Ileo paralitico Atonia vescicale Danno neurologico permanente. Opzioni terapeutiche Stabilizzazione di lesioni instabili Decompressione di stenosi focali Terapia con steroidi ad alte dosi. Prognosi Lo shock spinale è completamente reversibile entro 72 ore La prognosi dello shock spinale e della compressione è molto variabile e dipende da molti fattori Si devono attendere sequele tardive qualora i sintomi non migliorino entro quattro settimane. Diagnosi differenziale Midollo spinale reciso Emorragia del midollo spinale Reperti clinici e di imaging. La RM può rilevare la presenza di sangue e dei suoi prodotti di degradazione ma, al più presto, solo dopo ore dopo l insorgenza della lesione! Le sequenze pesate in diffusione possono essere di aiuto. Riferimenti bibliografici principali Jörg J, Menger H. Das Halswirbelsäulen und Halsmarktrauma. Deutsches Ärzteblatt 1998;21:

34 Siringoidromielia Definizione Accumulo intramidollare di liquido cerebro-spinale derivante da una dilatazione del canale centrale (idromielia) o da una cavitazione paracentrale (siringomielia); queste condizioni spesso sono presenti simultaneamente e risultano, quindi, indistinguibili l una dall altra Siringobulbia: Estesa al midollo allungato. Siringomielia comunicante: Si verifica nel 14% dei casi Interessamento del IV ventricolo, associata ad idrocefalia. Malformazioni congenite: malformazione di Chiari I, encefalocele, sindrome di Dandy-Walker, cisti. Meningite. Emorragia intraspinale. Siringomielia non comunicante: Si verifica nel 65% dei casi Non è presente comunicazione con il IV ventricolo. Malformazione di Chiari I. Aracnoidite spinale. Tethered cord. Tumori cistici degenerativi (ependimomi, astrocitomi). Siringomielia atrofica (siringomielia ex vacuo). Perdita di parenchima post-traumatica o post-infartuale. Medesima incidenza in entrambi i sessi Picco di età anni. Aspetti radiologici Indagini di scelta RM. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Malformazioni ossee vertebrali associate: Fusione atlanto-occipitale, spina bifida, deformità di Klippel-Feil Modificazioni ossee secondarie: Scoliosi, dilatazione del canale spinale, degenerazione e/o distruzione delle faccette articolari. Aspetti caratteristici in TC Visualizzazione dettagliata delle modificazioni ossee Mielo-TC: nei casi in cui sia controindicata la RM Ingrossamento del midollo spinale Riempimento della siringa nelle immagini acquisite tardivamente. Aspetti caratteristici in RM Caratteristiche generali: Immagini assiali e sagittali pesate in T1 e T2. Studio del flusso liquorale (al rispettivo livello o negli altri spazi liquorali). Valutazioni contrastografiche sono indicati nei casi dubbi per escludere tumori. Completa valutazione del midollo spinale: dal tratto cervicale, incluso il forame magno (per escludere una malformazione di Chiari), al tratto lombare. RM cerebrale per escludere una malformazione cerebrale. 27

35 Siringoidromielia Fig. 21 a, b Spasticità, più pronunciata sul lato sinistro, esordita alcuni anni dopo un trauma spinale. RM della regione cervico-dorsale (T2, sagittale). Cavità intramidollare che si estende da D2 a D6, più ampia a livello di D5 (particolare, b). 28 T1: Focale alterazione di segnale del midollo spinale con aspetto da tubulare a lobulato, solitamente isointensa rispetto al CSF, parzialmente settata. Il segnale è, a volte, iperintenso rispetto al CSF per incremento del contenuto proteico Il midollo spinale può essere disteso. T2: Focale alterazione di segnale del midollo spinale, di solito isointensa rispetto al CSF. L attività pulsatile del fluido contenuto all interno della siringa produce dei vuoti di segnale, un reperto di importanza prognostica in quanto, queste lesioni, rispondono bene alla creazione di uno shunt. Aspetti clinici Presentazione clinica Deficit sensoriali dissociati (spesso, perdita di sensibilità al dolore ed alla temperatura) Dolore radicolare Debolezza degli arti, senso di rigidità alle gambe Atrofia muscolare degli arti superiori Artropatia neurogenica,

36 Siringoidromielia Fig. 22 RM di D5 (T2, assiale). Cavità eccentrica sul lato sinistro, a livello di D5. Una fine struttura lineare si estende dal midollo spinale alla dura madre, tethering post-traumatico. Fig. 23 RM del rachide cervicale (T1, sagittale) in un uomo di 27 anni, asintomatico. Alterazione di segnale ipointenso e longitudinale a livello di C7. Fig. 24 Stesso paziente della Fig. 23 (T2, sagittale). Alterazione di segnale iperintensa. Fig. 25 Stesso paziente della Fig. 23 (sagittale, T1 con m.d.c.). Non si rileva anomalo enhancement. Non è presente la malformazione di Chiari I. Diagnosi finale: siringa tipica. 29

37 Siringoidromielia scoliosi progressiva Sintomi del tronco encefalico nel caso in cui la lesione si estenda al romboencefalo. Opzioni terapeutiche Il trattamento è riservato alle siringhe sintomatiche Laminectomia decompressiva e siringotomia (mielotomia postero-laterale per drenare la siringa nello spazio subaracnoideo) Shunt della siringa Aspirazione percutanea (Attenzione: la siringa può rifornirsi) Ventricolostomia terminale: nelle siringhe lombari, il filum terminale viene aperto per creare una comunicazione tra il ventricolo terminale e lo spazio subaracnoideo I pazienti con siringa posttraumatica rispondono particolarmente bene al trattamento chirurgico. Prognosi Dipende dalla causa sottostante e dalla gravità dei sintomi neurologici. Diagnosi differenziale Tumore cistico o componente tumorale. Riferimenti bibliografici principali Brodbelt AR. Syringomyelia and the arachnoid web. Acta Neurochirurg (Wien) 2003; 145: Brugieres P et al. CSF flow measurement in syringomyelia. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: Di Lorenzo N et al. Adult syringomyelia: classification, pathogenesis and therapeutic approaches. J Neurosurg Sci 2005;49:

38 Sublussazione anteriore Definizione Epidemiologia Dislocazione mono o bilaterale delle faccette articolari che accompagna oltre il 50% di lesioni spinali del tratto cervicale Si verifica, di solito, a livello C4-C6 In circa il 35% dei casi è presente una frattura associata. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Rottura traumatica del complesso legamentoso cervicale posteriore (principalmente i legamenti interspinosi e la capsula, in misura minore il legamento longitudinale posteriore), con o senza fratture ossee associate Inclinazione anteriore di una vertebra rispetto alla rispettiva vertebra caudale, che incrementa la distanza tra i processi spinosi Incompleta articolazione delle faccette articolari ( faccetta saltata di solito unilateralmente in casi più gravi con blocco) La vertebra sublussata può essere dislocata anteriormente Flessione e rotazione. Classificazione: Dislocazione unilaterale della faccetta: Iperflessione e rotazione Rottura dei legamenti interspinosi, della capsula e della rispettiva faccetta articolare. Dislocazione bilaterale delle faccette: Iperflessione con distrazione Rottura dei legamenti interspinosi Rottura di entrambe le capsule articolari delle articolazioni intervertebrali Rottura del legamento longitudinale posteriore Rottura dell anulus fibroso. Aspetti radiologici Indagini di scelta La TC spirale è indicata all inizio di un percorso diagnostico di un politrauma con importanti sintomi clinici Altrimenti saranno sufficienti valutazioni radiografiche convenzionali in due proiezioni (non con paziente supino perché i segni potrebbero essere mascherati) La RM mostra i legamenti e possibili lesioni del midollo spinale. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Ipercifosi segmentaria (brusca interruzione della lordosi cervicale) Incremento della distanza tra i processi spinosi ( a ventaglio ) Disallineamento focale delle faccette articolari sul radiogramma in proiezione laterale Lieve ampliamento posteriore o restringimento anteriore dello spazio intersomatico interessato Può essere presente una minima dislocazione anteriore (1-3 mm). Aspetti caratteristici in TC TC spirale del rachide cervicale (spessore di strato di 1 mm) Le ricostruzioni sagittali risultano molto utili Visualizzazione diretta della dislocazione delle faccette Dislocazione anteriore del processo articolare rispetto alla vertebra adiacente più caudale (segno della doppia faccetta) Visualizzazione della lesione ossea. 31