Trattamento dell ernia discale cervicale: dalla fusione intersomatica alla protesi di disco. Luciano Mastronardi

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Ortensia Gioia
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1 Trattamento dell ernia discale cervicale: dalla fusione intersomatica alla protesi di disco. Luciano Mastronardi

2 Introduzione Patologie del rachide cervicale Diagnosi Linee di trattamento Domande e risposte

3 Patologia degenerativa del rachide cervicale Incidenza Annuale Uomini 6.5/ Donne 4.6/ a) Ernia cervicale molle: età media anni b) Spondilo-disco-artrosi: età media anni livello 15% 30% C5-C6 C6-C7 altri liv 55%

000 a) Ernia cervicale molle: età media 45-54 anni b)

4 Introduzione Patologie del rachide cervicale Diagnosi Linee di trattamento Domande e risposte

5 Patologia degenerativa del rachide cervicale 1. Rachide cervicale superiore (C1-C2) (RARA) a) artrite reumatoide b) spondilite anchilosante 2. Rachide cervicale inferiore (C3-C7) a) ernia discale molle (EDC) ± spondilosi b) mielopatia spondilo-disco-artrosica c) ossificazione del legamento longitudinale post. d) ossificazione del legamento longitudinale ant.

6 Ernia discale: definizione Definizione Fuoriuscita (erniazione) posteriore del nucleo polposo attraverso una lacerazione dell'annulus fibroso, con compressione di 1 o + radici dei nervi spinali e/o del midollo. Cause LOAD 1. Usura" e "degenerazione" del disco 2. Traumi cervicali con colpo di frusta

compressione di 1 o + radici dei nervi spinali e/o del midollo.

7 Vari gradi dell ernia del disco Protrusion e (bulging) Ernia Sublegamento sa Ernia ESPULSA

8 Ernia discale: definizione in rapporto alla posizione 1. mediane, 2. paramediane, 3. intraforaminali, nel canale di coniugazione 4. extraforaminali, migrate fuori del

9 Introduzione Patologie del rachide cervicale Diagnosi Linee di trattamento Domande e risposte

10 EDC: clinica Radicolopatia (oltre 90%) Mielopatia Mielo-radicolopatia

11 EDC: esame neurologico in rapporto alla sede

12 Diagnosi elettrofisiologica b) EMG/ENG arti superiori (dubbi clinici e/o radiologici di livello) b) Potenziali evocati ascendenti e discendenti (sospetto di compressione midollare)

13 Diagnosi radiologica a) Rx dirette A-P, laterali, oblique e dinamiche b) RMN cervicale (sensibilità 100%): I scelta c) TC mirata, con ricostruzioni multiplanari (MPR) Iniezione di mdc IR: aumenta la sensibilità a 98%

14 EDC + osteofitosi: RMN Ernia C4-C5 sin Ernia : T1 isointensa o liev. iperintensa T2 ± ipointensa Osteofiti : T2 ++ ipointensi

15 EDC + osteofitosi: RMN Ernia C5-C6 sin

16 Introduzione Patologie del rachide cervicale Diagnosi Linee di trattamento Domande e risposte

17 b) chirurgico EDC: Trattamento Analogamente alle ernie lombari, ma con proporzioni diverse, il trattamento può essere: a) conservativo: (collare, FKT, medica) clinica 2 mesi ca 40% regressione spontanea 40-60% riassorbimento alla RMN

essere: a) conservativo: (collare, FKT, medica) clinica 2

18 EDC: indicazioni al trattamento chirurgico Parametri clinici: a) dolore + deficit congrui con il livello b) solo dolore: : wait & watch almeno 2 mesi: intervento se il dolore persiste o peggiora

19 EDC: trattamento chirurgico Via di approccio: Anteriore: EDC medio laterali (microdiscectomia + fusione intersomatica) tecnica usata più comunemente b) Posteriore (Scoville): EDC intra-extraforaminali

20 EDC: altri trattamenti chirurgici Plating anteriore (sintesi rigida) riservato a traumi, oncologia e degenerativo multilivello/complesso Nucleoaspirazione percutanea poco diffusa

21 Fusione cervicale anteriore (FCA) intersomatica Necessaria o no? Il meglio lo fa comunque la natura, ma qualcosa dipende da noi (A. Schopenhauer) Osso autologo o cages?

22 Principali obbiettivi dei materiali sostitutivi dell osso (cages( cages) ) per la FCA a) Evitare le complicanze legate al prelievo osseo b) ) Fornire un immediato supporto biomeccanico c) ) Ristabilire la normale altezza foraminale d) Ridurre i rischi di collasso/estrusione dell innesto

23 Evoluzione delle cages: modulo elastico Titanio Titanio a) Metalli non-mr compatibili b) Titanio c) Carbonio d) polyetheretherketone (PEEK) e) (Riassorbibili) Riassorbibili Carbonio PEEK Futuro?

24 Modulo Elastico (ME)* di vari materiali usati per impianti vertebrali (cage, viti, barre, etc.) 250 Giga Pascal Acciaio Titanio Carbonio Osso Corticale PEEK Osso dalaminaosso Spongioso *ME: capacità di un determinato materiale di essere deformato elasticamente, tornando alla sua forma e/o posizione iniziale dopo rimozione del carico. ME + elevato maggiori le forze richieste per deformare temporaneamente il materiale.

25 Nostra esperienza con innesto composito Gabbia in PEEK supporto biomeccanico immediato + ateriali favorenti l osteoconduzione - Osso autologo ( bone packing quando sufficiente) - Idrossiapatite granulare di corallo - Soluzione-gel contenente osso eterologo deantigenato - Idrossiapatite tricalcio-fosfato premodellata Integrazione ossea a distanza: FUSIONE

26 Agosto Dicembre pz con patologia disco-artrosica cervicale (da C3-C4 a C7-T1) 78 casi : 1 livello 19 casi : 2 livelli 116 cages impiantate Sex: : 54 M, 43 F Età: : media 45.4 aa

27 Risultati 1 - In tutti i casi immediato miglioramento clinico 2 - Nessun effetto collaterale collegato all impianto 3 - Mai necessaria una revisione chirurgica 4 - Dimissione entro la seconda giornata post-op

28 Outcome a distanza (follow-up minimo: 18 mesi) 1 - Risultato clinico molto buono in >90% 2 - Mantenimento nel tempo della lordosi cervicale 3 - Mai collasso, frattura o estrusione dell impianto 4 - Mai reazione infiammatoria dei corpi contigui

29 Caso 1 73F, non-fumatrice, grave tetrapares. Ernia discale C3-C4 post-traumatica + stenosi cervicale multisegmentale. 1 mese postop MN Postop mesi dopo: Decompressione, sione & lordosi linicamente: netto miglioramento ella tetraparesi T1 T2

30 Caso 2 41M, fumatore, Cervicobrachialgia dx Ernia discale C6- C7 6m postop: fusione RMN postop 9m dopo: decompressione, fusione & lordosi

31 34F, fumatrice, cervicobrachialgia dx Ernia discale C5-C6 Caso 3 Figure 2 RMN Preop 6m postop dettaglio Controllo Rx 6m postop: lordosi & fusion

32 Caso 4 52F, cervicobrachialgia dx + lieve mielopatia Ernia discale C5-C6 + osteofitosi 1 mese postop 3 mesi postop Iniziale riassorbimento osteofitario

33 Fusione cervicale: cage in PEEK 1. immediato supporto biomeccanico, 2. riacquisizione della fisiologica lordosi 3. fusione ossea dopo 6-12 mesi,

34 Nonostante la discectomia per via anteriore seguita dalla fusione intervertebrale sia efficace nel controllo della sintomatologia e nella remissione del quadro neurologico, numerosi sono gli studi sui possibili effetti negativi a distanza.

35 Hilibrand et al. J Bone Joint Surg Am 81: , pazienti: discectomia cervicale per via anteriore + fusione con osso autologo (FCA): degenerazione del segmento adiacente associato a nuovi sintomi da radicolopatia - incidenza annuale: 2,9% - incidenza a 10 anni: 25% in 2/3 (16% del totale): reintervento!

36 Nostra serie 97 casi trattati nel periodo In 17 casi degenerazione sintomatica del segmento adiacente (17.5%) In 5 pazienti è stato necessario un secondo intervento (5.1%)

37 I possibili? cambiamenti a carico degli spazi adiacenti ad una FCA costituiscono: 1. evoluzione naturale della patologia discale degenerativa oppure 2. processo degenerativo accelerato dagli effetti biomeccanici della fusione

38 ARTROPLASTICA CERVICALE Ricostruzione del disco intervertebrale mediante protesi discale mobile mantenimento motilità ed allineamento vertebrale primi tentativi negli anni 50 Szpaski M et al. Eur Spine J 11 (Suppl 2): S65-S84, 2002

39 TIPI DI PROTESI

41 Reclutamento pazienti: nostro protocollo 1. Ernia cervicale molle ; 2. Giovane età (<50 anni); 3. Almeno 2mesi di ter. conservativa in assenza di deficit; intervento precoce in presenza di deficit motori; 4. Livello: C4-C5, C5-C6, C6-C7; 5. Patologia ad un solo livello; 6. NO mielopatia; 7. NO spondilosi; 8. NO ernie post-traumatiche; 9. NO malattie sistemiche invalidanti (insuff. renale, epatica, cardiaca, cancer, diabete grave, coagulopatie)

42 RISULTATI PRELIMINARI 1. Nei 9 casi operati decorso postop. regolare con miglioramento/scomparsa dei sintomi. 2. In 1 caso necessario un secondo intervento per complicanze legate alla procedura. 3. A distanza tutti i pz. hanno valutato soggettivamente il risultato come buono o molto buono,, con mantenimento della fisiologica lordosi.

43 Ernia molle C5-C6 sin RMN preoperatoria

44 Rx Laterale neutra eseguita la mattina Successiva l interv. A/P

45 Flessione

46 Estensione

47 Conclusioni Seguendo le necessarie indicazioni, la protesi mobile cervicale rappresenta il futuro della chirurgia dell ernia discale cervicale molle.

48 Introduzione Patologie del rachide cervicale Diagnosi Linee di trattamento Domande e risposte

49 Per ulteriori informazioni o per visitare il nostro centro: Luciano Mastronardi mastro@tin.it oppure Contatto

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