TECNICHE CHIRURGICHE DI STABILIZZAZIONE DEL RACHIDE LOMBARE

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1 TECNICHE CHIRURGICHE DI STABILIZZAZIONE DEL RACHIDE LOMBARE Mauro Pluderi U.O. Neurochirurgia Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

2 Conseguenza della patologia degenerativa del rachide può essere la compressione delle strutture nervose: trattamento chirurgico decompressivo. A volte il risultato della degenerazione è l instabilità, e la semplice decompressione non è risolutiva, anzi può indurre un peggioramento. In tali casi vi è indicazione ad intervento decompressivo associato a stabilizzazione.

3 CENNI STORICI (1) > Hibbs e Albee, al New York Orthopedic Hospital, eseguirono il primo intervento di fusione rachidea. La procedura prevedeva la sovrapposizione di processi spinosi, lamine vertebrali ed elementi articolari con grafts ossei prelevati localmente > MacKenzie-Forbs, a Montreal, propose un intervento che prevedeva la scheletrizzazione del versante corticale dei processi spinosi e delle lamine, in modo da generare flogosi e successiva saldatura degli elementi.

4 CENNI STORICI (2) > Kleinberg utilizzò per la prima volta grafts da ossa di bovino per la fissazione del rachide > Ghormley, della Mayo Clinic, propose l utilizzo di prelievi autologhi dalla cresta iliaca come fonte per i grafts ossei da utilizzare nelle fissazioni > Mercer, ad Edimburgo, e Jenkins pubblicarono i primi interventi di fissazione lombare per via anteriore in pazienti con spondilolistesi.

5 CENNI STORICI (3) 1943 e > Toumey, alla Lahey Clinic di Boston, e King, a San Francisco, proposero l utilizzo di ganci metallici interpeduncolari per migliorare la stabilità delle fissazioni per via posteriore > Jaslow, a New Bedford in Massachusetts, eseguì il primo intervento di fusione intersomatica posteriore, mediante posizionamento di grafts ossei intersomatici > Cloward, ad Honolulu, pubblicò i dati di un ampia serie di interventi con la propria versione della tecnica introdotta da Jaslow.

6 APPROCCI CHIRURGICI: Posteriore Anteriore

7 APPROCCIO POSTERIORE: Riservato ai casi nei quali non siano presenti deficit neurologici anche se il canale vertebrale appare ridotto di più del 50% o sia presente una cifosi con un angolo minore di 50.

8 APPROCCIO ANTERIORE: Riservato a lesioni che non interessano il complesso osteolegamentoso dell arco posteriore o in caso di disgregazione del corpo vertebrale con stenosi sintomatica del canale spinale.

9 FISSAZIONE LOMBARE POSTERO-LATERALE(1): Prima procedura introdotta di fissazione lombare. Incisione mediana con scheletrizzazione delle lamine vertebrali e della porzione postero-laterale del segmento rachideo da fissare. Caricamento laterale dei muscoli posteriori che si inseriscono ai processi trasversi e posizionamento in situ di grafts ossei autologhi (prelevati dalla spina iliaca) o eterologhi.

10 FISSAZIONE LOMBARE POSTERO-LATERALE(2): L ossificazione dell innesto osseo si completa in 3-4 mesi. Grafts posizionati nella porzione postero-laterale perché più vascolarizzata. Buon risultato di fissazione senza modificazione della fisiologia del rachide se i segmenti fissati sono meno di 3.

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12 PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion): Incisione lombare mediana di 4-7 cm con scheletrizzazione delle lamine vertebrali a più livelli. Laminectomia ed esposizione di sacco durale e radici lombari. Trazione mediale del sacco durale con accesso alla porzione posteriore dei corpi vertebrali e dei dischi intervertebrali. Rimozione del disco intervertebrale e fissazione mediante mezzi di fissazione (cages + viti e barre).

13 SVANTAGGI PLIF: Trazione di sacco durale e radici lombari con rischio di lesione.

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16 ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion): Incisione addominale (sinistra) con spostamento laterale dei muscoli addominali e del peritoneo. Mobilizzazione dei vasi addominali (Aorta, Cava, Iliache) eventualmente con l ausilio di un Chirurgo Vascolare. Scheletrizzazione della porzione anteriore dei corpi vertebrali e dei dischi intervertebrali, discectomia e fissazione mediante mezzi di fissazione (cages posizionate per via anteriore).

17 ALIF: Tecniche alternative di ALIF, sono la ALIF con minilaparotomia e la tecnica ALIF endoscopica.

18 SVANTAGGI ALIF: Rischio di lesione del plesso ipogastrico con possibile eiaculazione retrograda (1-3% dei casi). Rischio di lesione dei vasi addominali (1-15% dei casi). Rischio di ernie ed atonie addominali.

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20 MEZZI DI FISSAZIONE: Mezzi di fissazione intersomatici Protesi somatiche Viti interpeduncolari + barre Dispositivi distanziatori interspinosi

21 Mezzi di fissazione intersomatici: Attualmente utilizzate cages intersomatiche con diverse forme (cilindrici, ad anello, rettangolari, a pallottola) in titanio, carbonio/peek,, tantalio ma in passato si utilizzavano innesti ossei autologhi prelevati dalla spina iliaca. Utilizzati anche dischi intersomatici artificiali (posizionati per via anteriore).

22 Cages intersomatiche cilindriche

23 Schema di posizionamento cage intersomatica per via anteriore

24 Rx post-operatorie che dimostrano buon posizionamento di cages a livello L5-S1

25 Cages intersomatiche rettangolari

26 Allografts ossei

27 Disco intersomatico artificiale e suo posizionamento per via anteriore

28 Protesi somatiche: Utilizzate per la stabilizzazione di uno o più segmenti quando è richiesta l asportazione di uno o più corpi vertebrali (lesioni espansive/sostitutive, gravi burst fractures...).

29 Protesi somatica espandibile

30 Protesi somatiche espandibili

31 Viti interpeduncolari + barre: Utilizzate per la stabilizzazione di uno o più segmenti vertebrali possono essere utilizzate da sole o con l aggiunta di cages o protesi somatiche. Le viti vengono inserite nei peduncoli di due o più segmenti spinali consecutivi e vengono connesse tra loro da barre in modo da fissare saldamente il segmento interessato.

32 Viti interpeduncolari

33 Viti interpeduncolari e barre

34 Applicazione di viti interpeduncolari e barre

35 Distrazione dopo posizionamento di viti interpeduncolari

36 Modello di fissazione lombare mediante viti interpeduncolari + barre e cages intersomatiche

37 Rx di fissazione lombare mediante viti interpeduncolari + barre e cages intersomatiche

38 Barre di Harrington

39 Politrauma con frattura instabile rachidea

40 Politrauma con frattura instabile rachidea fissata mediante barre di Harrington

41 Dispositivo Interspinoso Ammortizzante

42 Frattura somatica L1

43 Frattura somatica L1

44 Trattamento con viti interpeduncolari + barre

45 Lesione osteolitica somatica

46 Lesione osteolitica somatica

47 Fissazione mediante protesi somatica e viti + barre

48 Stenosi del canale con instabilità trattata con PLIF e viti + barre

49 Stenosi del canale con instabilità trattata con PLIF e viti + barre

50 GRAZIE PER L ATTENZIONE