T.C. con carico assiale (Axial Loaded-CT) della colonna lombare Studio pre- e post-operatorio

Transcript

1 T.C. con carico assiale (xial Loaded-CT) della colonna lombare Studio pre- e post-operatorio R. CRTOLRI, G. RGENTO, M. ORTENZI, P. CRDELLO, R. PETTI, S. ONI U.O. di Neuroradiologia, Dipartimento di Radiologia, Ospedale elcolle; Viterbo Introduzione La valutazione diagnostica funzionale della colonna lombosacrale in cui siano state posizionate delle strumentazioni è, se possibile, ancora più complessa dello studio dinamico basale per una serie di ragioni: 1 - in primo luogo la possibile interferenza degli strumenti inseriti sulle acquisizioni di Tomografia Computerizzata (TC) o di Risonanza Magnetica (RM), specie in caso di grandi impianti metallici; 2 - le stesse difficoltà che si trovano in genere nella definizione dell instabilità in Pazienti non o- perati sono presenti, e verosimilmente maggiori, nel caso di spine operate. Nel tentativo di valutare sia la possibilità di definizione diagnostica che l eventuale grado di correzione del quadro pre-operatorio sono stati effettuati controlli mediante xial Loaded - Computer Tomography (L-CT) in alcuni Pazienti già valutati pre-operativamente e sottoposti a differenti procedure chirurgiche. Materiali e metodi Negli ultimi tre anni sono stati selezionati tredici Pazienti, portatori di instabilità lombare. I Pazienti, 8 femmine e 5 maschi, di età variante da 30 a 57 aa. (media 44) sono stati sottoposti ad L-CT sia prima che dopo intervento di correzione dell instabilità con differenti tecniche chirurgiche, tutte comunque comportanti il posizionamento di strumenti all interno della colonna. lcuni Pazienti sono giunti alla prima osservazione dopo essere stati sottoposti ad intervento convenzionale, non fissativo. I tipi di intervento effettuati sono stati di diverso tipo, con l uso di differenti tipi di strumenti: - Fusione posteriore in 4 Pazienti; - Posizionamento di molle a memoria di forma in 1 Paziente; - Cages e viti in 1 Paziente; - Cages solamente in 2 Pazienti; - DYNESIS in 2 Pazienti; - DIM in 2 Pazienti. Gli esami L-CT sono stati eseguiti sia pre- che post-operativamente secondo la tecnica standardizzata già descritta in precedenti lavori 1,2 attraverso l uso del Compressore ssiale (xial Loader, MIKI Manufacturing Co. Srl, Vicenza). Tutti gli esami post-operatori sono stati eseguiti dopo 2-15 mesi dall intervento: i follow-up più brevi nei Pazienti con DIM; i più lunghi nei Pazienti in cui è stata effettuata una fissazione posteriore e/o il posizionamento di cages. Il tempo medio di follow-up è stato di 9 mesi. Risultati In tutti i Pazienti esaminati è stato possibile ottenere una buona valutazione del tratto lombare 271

2 Tomografia computerizzata con carico assiale (xial Loaded-CT) della colonna lombare R. Cartolari Figura 1 ) Ricostruzione sagittale mediana, esame basale. ulging di L4-L5 e protrusione discale mediana di L5-S1. Evidente affastellamento dei processi spinosi, con contatto fa i processi spinosi di L4 ed L5. ) Ricostruzione sagittale mediana, dopo somministrazione di carico assiale ortostatico (L-CT). Lieve accentuazione delle protrusioni L4-L5 e, soprattutto, L5-S1; a quest ultimo livello, evidente movimento paradosso di L5, con apertura posteriore dello spazio intersomatico (ed interspinoso) L5-S1. esaminato, con possibilità di valutazione di tutti gli elementi delle diverse Unità Funzionali Spinali (UFS), sia nello studio statico che in quello funzionale (cine L-CT) (figure 1-4). In particolare l utilizzazione di ricostruzioni 3D, sia di superficie (Surface Shadowing Display - SSD) che di volume (Volume Rendering - VR) e l uso di trasparenze hanno permesso di minimizzare gli artefatti Hounsfield, che creano notevoli problemi nella valutazione delle immagini assiali, nei Pazienti trattati con viti peduncolari. L organizzazione delle immagini pre e post-carico in sequenze cine ha permesso di valutare il grado di spondilodesi raggiunto, e la situazione dei livelli adiacenti l intervento. Discussione I problemi diagnostici che una colonna trattata con mezzi di sintesi pone sono: 1 - Valutazione della stabilità del (i) segmento (i) fissato (i); 2 - Stabilità interna dell impianto; 3 - Stabilità dei livelli adiacenti; 4 - Grado di correzione della instabilità in precedenza valutata. L L-CT nei Pazienti non operati è sempre stata in grado di dimostrare la presenza di alterazioni, anche minime, nei rapporti intersomatici e le modificazioni provocate nelle strutture discali e ligamentose dal carico assiale 1,2. Figura 2 ) Immagine 3D-SSD, vista posteriore, esame basale, stessa Paziente della figura 1. La colonna lombare è in asse. Sotto-livellamento articolare a tutti i livelli, particolarmente evidente in L4-L5, con affastellamento dei processi spinosi. ) Dopo somministrazione di carico assiale, comparsa di atteggiamento scoliotico destro-convesso, con ulteriore sotto-livellamento articolare in L3-L4 ed L4-L5. Sopra-livellamento (paradosso) dei processi articolari di L5, con ampliamento dello spazio interspinoso L5-S1. 272

3 Figura 3 ) Stessa paziente delle figure precedenti, dopo posizionamento di DIM in L4-L5; ricostruzione sagittale mediana. Ripristino dello spazio interspinoso L4-L5. Immodificati i bulging di L4-L5 ed L5-S1. ) Stessa Paziente, L-CT, ricostruzione sagittale mediana. Non si rilevano modificazioni in L4-L5; permane movimento paradosso L5-S1, con accentuazione della protrusione discale. Un analoga sensibilità si è dimostrata in tutti i casi valutati post-operativamente. Per quanto riguarda la valutazione dei movimenti intersomatici residui dopo fusione, goldstandard è considerata la mancanza di movimenti intersomatici residui. Nella nostra opinione la sensibilità dell L-CT nella valutazione funzionale delle UFS è superiore agli altri esami diagnostici disponibili e per tale ragione consideriamo normale la possibilità di apprezzare la persistenza di qualche movimento dell ordine di 1 mm od addirittura inferiore, nel caso di fissazioni posteriori rigide. Tale reperto è a nostro giudizio compatibile con la compliance elastica dei mezzi di sintesi. In caso di fusioni intersomatiche (PLIF), la persistenza di minimi movimenti residui è verosimilmente in relazione alla non ancora completa fusione intersomatica, che in genere avviene mesi dopo l intervento 4,5, e quindi in tempi mediamente successivi a quelli della nostra osservazione. In ogni caso abbiamo osservato la persistenza di qualche movimento, anche minimo, in Tutti i Pazienti trattati con impianti rigidi. l contrario la persistenza di qualche movimento è normale nei casi in cui sia stato impiegato uno strumentario intrinsecamente elastico, come nei casi di Dynesis, DIM e delle molle a memoria di forma. Nei Pazienti operati con Dynesis, è stato possi- Figura 4 ) Stessa Paziente delle figure precedenti, 3D SSD, vista posteriore; fra L4 ed L5 è presente DIM. Lo spazio interspinoso L4-L5 è ripristinato. Permane modesto sotto-livellamento dei processi articolari in L4-L5; invariato il sotto-livellamento articolare in L5-S1. ) Dopo somministrazione di carico assiale (L-CT), la colonna rimane in asse, con correzione dell instabilità rotatoria in precedenza descritta (Figura 2). Sostanzialmente immodificato il movimento paradosso L5-S1. 273

4 Tomografia computerizzata con carico assiale (xial Loaded-CT) della colonna lombare R. Cartolari Figura 5 ) Immagine 3D SSD, vista posteriore, esame basale. Fra L4 ed L5 è stato posizionato DYNESIS. I rapporti articolari ed interspinosi sono conservati; la colonna lombare è in asse. ) Dopo somministrazione di carico assiale (L-CT) sono sostanzialmente immodificati tutti i rapporti intersomatici. É valutabile il lieve accorciamento e messa in tensione dei cordini regolatori di tensione. sparenze. Per stabilità interna di una impianto definiamo la possibilità di spostamenti interni allo strumento impiantato (per es. movimenti di cages entro lo spazio intersomatico o abnormi movimenti di viti interpeduncolari). In questa casistica non abbiamo osservato alcun caso di instabilità interna dei sistemi adottati. In Letteratura è riportata l incidenza di aumentato moto delle UFS adiacenti quella(e) operata(e), come forma di compenso alla limitazione del moto che si è ottenuta con la fissazione 5. Come prevedibile abbiamo osservato un qualche grado di aumentato moto ai livelli adiacenti l impianto nei casi di fissazione rigida (fissabile valutare non solo la correzione del grado di instabilità precedentemente identificato, ma anche di osservare in vivo il modo in cui lo strumento dissipa il carico attraverso gli spacers ed i tensionatori di cui è formato, soprattutto nelle immagini 3D (Figure 5-6 ). In un modo in qualche modo simile il DIM offre una resistenza elastica al carico assiale; come nel caso del Dynesis soprattutto le immagini 3D consentono una valutazione intuitiva del modo in cui i carichi vengono dissipati (figure 1-4) nche nel caso di molle a memoria di forma la persistenza di qualche movimento residuo è ben valutabile soprattutto nelle immagini 3D con tra- Figura 6 ) Immagine 3D Volume Rendering (VR) dello stesso volume, in situazione basale; con questa tecnica di resa, si possono i- dentificare gli spacers elastici che circondano i cordini del DYNESIS. ) L-CT, immagine 3DVR; analogamente a quanto visualizzabile nella figura 5 è valutabile l azione ammortizzante degli spacers del DYNESIS. 274

5 zione posteriore; cages), mentre nei casi di fissazione elastica la ipermobilità dei livelli adiacenti era, prevedibilmente, meno evidente o nulla. Il grado di correzione dell instabilità è stato sempre ben valutabile ed in genere raggiunto, anche se in misura differente, da tutti i sistemi utilizzati. Conclusione In tutti i casi di questa serie, se pur limitatamente al piccolo numero di pazienti selezionati, l L-CT è sempre stata in grado di visualizzare correttamente la colonna strumentata ed è sempre stato possibile valutare con esattezza anche i più piccoli movimenti residui. nche in presenza di grandi impianti metallici, come nel caso delle fissazioni posteriori, attraverso l uso di ricostruzioni sagittali e di elaborazioni 3D con trasparenze, è stato sempre possibile ottenere immagini sufficientemente chiare del tratto lombare esaminato. D altra parte l aspetto funzionale dell indagine (il carico assiale) ha sempre consentito una buona valutazione delle vie di trasmissione e dissipazione del vettore assiale fornito e del modo in cui agisce la strumentazione applicata. L L-CT si propone come esame unico, di scelta nello studio della colonna strumentata, in alternativa alla necessità di utilizzare numerosi e- sami diagnostici come proposto da altri utori 3,5. Ulteriori studi su campioni di popolazione più ampi sono comunque necessari per la conferma e l ulteriore definizione di tutti i reperti descritti. ibliografia 1 Cartolari R: Functional evaluation of the lumbar spine with xial Loaded Computed Tomography (L-CT) and Cine L-CT. Rivista di Neuroradiologia 10: , Cartolari R, rgento G et l: xial Loaded Computed Tomography (L-CT), and Cine L-CT. Rivista di Neuroradiologia 11: , Dupuis PR, Yong-Hing K et l: Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine 10: , Kaech DL, Jinkins JR et l: Microsurgical lumbar spondylodesis with intervertebral fusion cages. Rivista di Neuroradiologia 11: , Kaech DL, Jinkins JR: Clinicoradiological assessment after disc cage implantation. Rivista di Neuroradiologia 12: , Dr Roberto Cartolari U.O. di Neuroradiologia Dipartimento di Radiologia Ospedale elcolle Strada Sanmartinese Viterbo 275